Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
281
бронха используется трубка Макин-
тоша – Литердела. При слишком
глубоком введении трубки может
быть перекрыто устье верхнедоле-
вого бронха.
5.3.3. Тампонада и блокада
бронхов
Тампонада и блокада бронхов
применяется для защиты здоровых
отделов легкого при операциях, со-
провождающихся выделением боль-
шого количества мокроты, при нали-
чии бронхиальных свищей, на высоте
легочного кровотечения.
Позволяет
надежно защищать здоровое легкое
(или отделы легких) от попадания в
них патологического содержимого,
создает условия для адекватной ИВЛ
при меньшем сопротивлении дыха-
тельных путей. Для выполнения там-
понады или блокады бронхов кроме
обычных принадлежностей для ин-
тубации нужно иметь дыхательный
бронхоскоп, набор проводников и
бронхоблокаторов, электроотсос с
катетерами. Тампонаду
бронха осу-
ществляют с помощью марлевой
тесьмы или поролоновой пломбы-
обтуратора. Для блокады бронхов
предложены различные блокаторы,
большинство из которых представ-
ляет собой модификацию блокатора
Мэджилла (рис. 110). Ими можно
блокировать как главные, так и доле-
вые бронхи. При отсутствии специ-
ального оснащения для кратковременной окклюзии бронха можно ис-
пользовать катетер Фогарти
.
Рис. 109. Эндобронхиальные
трубки Ровенстайна для
однолегочного наркоза
Рис. 110. Бронхоблокаторы:
А – Мэджилла; Б – Томпсона
282
5.3.4. Осложнения эндобронхиальной интубации
Наиболее часто возникают осложнения травматического характе-
ра при интубации и экстубации в виде повреждения кончиком трубки
или крючками (для упора на бифуркацию трахеи, например, в трубке
Карленса), слизистой трахеи, голосовых связок. При чрезмерном разду-
вании эндбронхиально манжетки возможен разрыв бронха. Современ-
ные двухпросветные трубки из поливинилхлорида менее
опасны, в них
отсутствуют крючки. Дыхательные осложнения возникают в связи со
смещением, перегибом, сдавлением или закупоркой трубки. Возможны
разрывы манжет, грыжевых выпячиваний. Для профилактики осложне-
ний необходим постоянный контроль положения трубки (тампона, бло-
катора), особенно при смене положения больного, при ответственных
манипуляциях хирурга, а также своевременная санация дыхательных
путей.
5.4. Методы оперативного восстановления проходимости
дыхательных путей
5.4.1. Коникотомия (крикоконикотомия, крикотиреотомия,
интеркрикотиреотомия, ларингостомия и др.)
Показания: опасная для жизни обструкция на уровне голосовой щели
и выше, невозможность выполнить трахеостомию или недостаток време-
ни на ее срочное выполнение. Обтурация может быть вызвана инород-
ным телом, отеком, травмой, спазмом или параличом голосовых связок.
Сущность операции заключается в пересечении конусовидной связки
между щитовидным и перстневидным хрящами.
Определить перстневидно-щитовидную мембрану сравнительно
легко, опускаясь пальцами по средней линии от верхней вырезки щито-
видного хряща. Обнаруживаем впадину между нижним краем щитовид-
ного и передней дугой перстневидного хрящей, которая соответствует
расположению мембраны. У детей и женщин, а также при возрастном
ожирении щитовидный хрящ контролируется
хуже. В этих случаях по
срединной линии шеи обнаруживают выступающий перстневидный
хрящ, выше которого находится мембрана. Голосовые связки гортани
расположены несколько краниальнее мембраны и при коникотомии не
повреждаются.
Техника операции: под лопатки подкладывается валик высотой
10–15 см, голова больного максимально разогнута назад. Большим и
средним пальцами фиксируют гортань за боковые поверхности
щито-
283
видного хряща. Указательным пальцем определяют мембрану, над ко-
торой делают поперечный разрез кожи около 1,5 см. Через кожный раз-
рез пальцем упираются в мембрану и по ногтю, касаясь его плоскостью
скальпеля или коникотома рассекают и вскрывают просвет трахеи. В
примитивных условиях через отверстие в трахею вводят любую име-
ющуюся под рукой трубку
, обеспечивая доступ воздуха. При исполь-
зовании специального коникотома вслед за рассечением мембраны по
трепану-троакару в просвет трахеи проводится канюля и коникотом
убирается. Кровотечение при коникотомии, как правило, минимальное.
Как только минует опасность асфиксии, необходимо произвести трахе-
остомию.
Осложнения коникотомии: ранение задней стенки гортани и пище-
вода, инфицирование и некроз
хрящей гортани с развитием стеноза.
Профилактикой осложнений является минимальное, не более 2–3 дней,
нахождение трубки в перстнещитовидной мембране.
5.4.2. Трахеотомия и трахеостомия (горлосечение)
Показания: асфиксия обтурационная (попадание в гортань сгустков
крови, инородных тел), стенотическая (сдавление трахеи гематомой,
эмфиземой, инородными телами, злокачественными новообразования-
ми, воспалительным отеком при ранениях, дифтерии) и аспирационная.
В этих
случаях трахеостомия представляет собой неотложное вмеша-
тельство, которое обязан провести каждый врач в любой обстановке
для спасения жизни больного. Помимо этого, показаниями служат: не-
обходимость длительной ИВЛ, облегчение туалета дыхательных пу-
тей, неустранимая иным путем обструкция на уровне гортани и выше,
наличие бульбарных расстройств с нарушением кашлевого рефлекса,
уменьшение анатомического мертвого
пространства и дыхательного со-
противления у больных с хроническими неспецифическими заболева-
ниями легких. По рекомендации симпозиума по актуальным вопросам
трахеотомии и трахеостомии наложение трахеостомы показано у по-
страдавших с повреждениями челюстно-лицевой области в сочетании
с тяжелой черепно-мозговой травмой, с утратой сознания и угнетением
дыхания, которым необходимы длительная искусственная
вентиляция
легких и систематическое дренирование трахеобронхиального дерева.
Трахеостому иногда приходится накладывать пострадавшим при тяже-
лых огнестрельных ранениях с отрывом верхней и нижней челюстей.
Наложение трахеостомы может потребоваться у больных после обшир-
ных тяжелых операций (иссечение раковой опухоли корня языка и дна
284
полости рта). У таких больных из-за нарушения глотания и сниженного
кашлевого рефлекса, рассечения мышц дна полости рта происходит за-
падание языка, затекание в трахею крови, слюны, скопление большого
количества мокроты. В настоящее время назначение трахеостомии для
ДИВЛ пересматривается в пользу назотрахеальной интубации. Изме-
нился и характер выполнения трахеостомии: она перестала
быть ме-
тодом реанимации, выполняется чаще в условиях стационара, в более
спокойных условиях с предварительной интубацией трахеи и под вну-
тривенной анестезией.
Техника операции: положение больного на спине с валиком в под-
лопаточных областях. Голову запрокидывают назад в строго срединном
положении. При выраженной асфиксии такое положение усиливает уду-
шье. В
подобных случаях операцию следует начинать с прокалывания
трахеи толстой иглой, через которую до вскрытия трахеи под давлением
вводят кислород или воздух. Иногда трахеостомию приходится делать
при полусидячем положении больного с запрокинутой головой. По от-
ношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю, ниж-
нюю и среднюю трахеостомию, когда он смещается либо вниз
, либо
вверх или пересекается с тщательным гемостазом. В реанимационной
практике наиболее часто используется нижняя трахеостомия, так как
при этом нет опасности повреждения щитовидного и перстневидного
хрящей, голосового аппарата и первого кольца трахеи, что может при-
вести к стенозу гортани и нарушению фонации. Перешеек щитовидной
железы нередко располагается высоко, особенно у
детей, и низведение
его для верхней трахеостомии затруднено. Повреждение перешейка мо-
жет сопровождаться сильным кровотечением.
Нижняя трахеостомия
Хирург располагается слева от больного. Вертикальный разрез дли-
ной 6–8 см проводят по средней линии от грудинной вырезки вверх. Он
ускоряет выполнение операции. Некоторые хирурги предпочитают по-
перечный разрез кожи на уровне II–III кольца трахеи. При
его исполь-
зовании уменьшается возможность инфицирования тканей выделения-
ми из канюли. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и
собственную фасции шеи. В надгрудинном клетчаточном пространстве
смещают вниз к грудине яремную венозную дугу, защищая ее крючком.
По зонду рассекают третью фасцию шеи и края ее разреза вместе с длин-
ными мышцами гортани
крючками разводят в стороны, обнажая претра-
хеальное пространство. Клетчатку перед трахеей проходят тупым путем,
смещая в сторону а. и v. thyreoidea ima. Ранение этих сосудов, особенно
285
артерии, дает сильное кровотечение, а повреждение вен шеи может со-
провождаться воздушной эмболией. В нижнем углу раны может приле-
жать плечеголовной ствол, повреждение которого бывает смертельным.
Бескровно разделяя ткани, достигают стенки трахеи ниже перешейка
щитовидной железы. Необходимо постоянно контролировать пальцем
положение трахеи, чтобы она не сместилась в сторону. Тупым крючком
перешеек
отодвигают вверх. Обнажают 2–3 кольца трахеи. Чрезмерно
скелетировать трахею не рекомендуется, чтобы не нарушать кровоснаб-
жение ее хрящей. Однозубыми крючками фиксируют трахею, для чего
вкалывают в нее между кольцами два крючка по бокам от средней ли-
нии или одним из крючков подхватывают перстневидный хрящ. Если
трахеотомических крючков нет, кольцо надо прошить
двумя шелковыми
лигатурами, которые служат держалками. Хирург берет в правую руку
скальпель, укладывая на боковую поверхность лезвия указательный па-
лец с таким расчетом, чтобы свободным от пальца был лишь кончик ножа
протяжением не более 1 см. То же можно обеспечить обматыванием лез-
вия скальпеля марлей. Это делается для того, чтобы случайно не
рассечь
заднюю стенку трахеи. Перед вскрытием трахеи тщательно останавлива-
ют кровотечение и осушают операционную рану. Быстрым движением
скальпеля рассекают 2–3 кольца трахеи, не погружая кончик его более чем
на 0,5–1 см (опасность повреждения задней стенки трахеи и пищевода). В
раскрытую трахеорасширителем или кровоостанавливающим зажимом
Бильрота рану трахеи вводят трахеотомическую канюлю. У детей
целе-
сообразнее использовать кровоостанавливающий зажим типа «Москит».
Трахеорасширитель или зажим удаляют. Во избежание повреждения хря-
щевых колец при введении канюли щиток ее вначале должен находиться
в сагиттальном направлении. Только после того, как конец канюли войдет
в трахею, щиток ее переводят во фронтальную плоскость. Канюля сво-
бодно проводится кзади и вниз, достигая
щитком уровня кожи (рис. 111).
При правильном положении канюли дыхание приобретает характерный
свистящий оттенок, становится ровным, асфиксия устраняется. При
вскрытии трахеи может возникать кашлевой рефлекс из-за раздражения
слизистой, что свидетельствует о сквозном рассечении передней стенки.
Для его подавления целесообразно ввести в трахею несколько капель 2%-
го раствора лидокаина. Рану ушивают. Канюлю
фиксируют полосками
марли, подвязанными к ушкам ее щитка и обведенными вокруг шеи. Узел
должен легко развязываться. У больных, нуждающихся в длительной
реанимации и канюленосительстве, рекомендуют подшивать края кож-
ной раны к краям рассеченной трахеальной стенки отдельными швами
286
из хромированного кетгута или викрила. Некоторые хирурги предпочи-
тают горизонтальный разрез трахеи между кольцами по В.И. Воячеку.
Его разумнее употреблять у больных с короткой и толстой шеей. Сде-
лать трахеостомию в раннем возрасте не так легко, так как трахея мала, а
расширенные вены и малое операционное поле еще более увеличивают
трудность трахеостомии. Канюля, слишком низко введенная в трахею,
выскальзывает из нее и застревает нижним концом в мягких тканях шеи,
а место разреза дыхательного горла может оказаться за грудиной после
возвращения трахеи в нормальное положение, когда шея будет согнута.
Следует учитывать, что у детей первых лет жизни трахея короткая, поэто-
му
трахеостома не должна располагаться ниже IV кольца трахеи, так как
дистальным концом трахеостомической трубки может травмироваться
«шпора» трахеи (Калашников Р.Н., Мышкин Е.Н., Байрамов Б.М., 1983).
Верхняя трахеостомия
Кольца трахеи рассекают выше перешейка щитовидной железы. Хи-
рург располагается справа от больного. Разрез длиной 4–6 см проводят по
средней линии шеи от
кадыка вниз. Рассекают кожу, подкожную клетчат-
Рис. 111. Трахеостомия:
А – положение больного с запрокинутой головой; Б – варианты оперативного доступа к
трахее; В – место разреза трахеи: 1 – коникотомия, 2 – верхняя трахеостомия, 3 – ниж-
няя трахеостомия; Г – этапы трахеостомии: 1 – рассечение белой линии шеи, 2 – ли-
ния рассечения перстнещитовидной связки (внутренностной фасции шеи), 3 – верхняя
трахеостомия, рассечение колец трахеи, смещение перешейка щитовидной железы вниз,
4 – расширение отверстия трахеорасширителем,
введение канюли, 5 – фиксация канюли
тесемками на шее
287
ку, поверхностную и собственную фасции. Расположенную по средней
линии срединную вену шеи смещают в сторону или перерезают после
перевязки. Шейный апоневроз рассекают по желобоватому зонду, тупо
раздвигают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы и раз-
водят крючками в стороны. В поперечном направлении пересекают фас-
цию, являющуюся связкой, фиксирующей перешеек щитовидной железы
к перстневидному хрящу. Перешеек тупым крючком отводят вниз и об-
нажают кольца трахеи. Острие ножа должно быть направлено в сторону
перстневидного хряща, иначе возможно ранение перешейка железы и
идущих сверху него ветвей верхних щитовидных артерий. Дальнейшая
тактика хирурга ничем не отличается от нижней трахеостомии. Опера-
цию заканчивают наложением сближающих кожных
швов на края раны.
Для предупреждения подкожной эмфиземы не следует герметизировать
кожу вокруг трахеостомической канюли и пришивать ее щиток к коже.
Канюлю закрепляют двумя марлевыми завязками, продетыми в отвер-
стия щитка трубки. Под щиток подкладывают разрезанную до половины
стерильную марлевую салфетку, которую необходимо менять каждые 4–5
часов по мере загрязнения, промокания. Кожу
вокруг трахеостомы сма-
зывают цинковой мазью для предупреждения мацерации от выделений.
Как только в просвете внутренней канюли скапливается слизь и пленки,
ее извлекают для очищения. При наличии трахеостомы больной не может
кашлять, так как нормальный механизм кашля становится невозможным.
В бронхах накапливается мокрота, которую необходимо удалять сте-
рильным катетером каждые 60–90
минут. Удаление трахеостомической
трубки (деканюлизацию) производят по клиническим показаниям, пред-
варительно убедившись, что больной может нормально дышать через го-
лосовую щель. Стому стягивают полоской липкого пластыря. Она, как
правило, закрывается самостоятельно через 7–10 дней. При фенестрации
трахеи у онкологических больных «окно» в трахее должно соответство-
вать размеру трахеостомической канюли. Края кожной раны
заворачива-
ют внутрь и сшивают со слизистой оболочкой трахеи.
Ошибки, опасности и осложнения трахеостомии
Они допускаются в процессе операции вследствие нескольких при-
чин: аномальное расположение сосудов; слабые знания топографиче-
ской анатомии; излишняя поспешность хирурга; ненадежный гемостаз
в ране; недооценка возможности тубулярного стеноза грудного отдела
трахеи после длительной интубации трахеи.
а)
кровотечение из плечеголовного ствола, общей сонной артерии
(она может быть склеротически изменена и похожа на трахею), самой
288
нижней артерии щитовидной железы, вен шеи. Кровотечение может ос-
ложниться асфиксией вследствие затекания крови в трахею и бронхи,
аспирационной пневмонией, ранение вен – воздушной эмболией;
б) ранение вилочковой железы у детей, перешейка щитовидной же-
лезы, перстневидного хряща, задней стенки трахеи, стенки пищевода,
введение канюли в подслизистое пространство;
в) при продольном разрезе разведенные
канюлей в стороны кольца
трахеи сближаются задними концами и мембранозная стенка образует
шпору, суживая просвет трахеи;
г) эмфизема средостения и подкожная эмфизема развиваются вслед-
ствие несоответствия диаметра трахеостомической канюли и размеров
отверстия в трахее, когда разрез ее стенки превышает диаметр трубки,
а кожная рана ушита наглухо. В этом случае при
выдохе часть возду-
ха проникает в рыхлую клетчатку переднего средостения и подкожную
клетчатку. Ошибочное введение канюли в претрахеальное клетчаточное
пространство.
Пневмоторакс: для диагностики его необходима обзорная рентгено-
графия грудной клетки в ближайшие часы после трахеостомии. Напря-
женная подкожная эмфизема не купируется подкожным введением игл с
широким просветом, так как значительный объем
воздуха скапливается
в межмышечных пространствах. Эффективны разрезы на передней и
боковой поверхностях груди длиной 5–6 см в зоне наибольшего ско-
пления воздуха. Под местной инфильтрационной анестезией рассекают
кожу, подкожную клетчатку и грудную фасцию. Зажимом тупо прони-
кают в межмышечные клетчаточные пространства и выпускают воздух,
каналы дренируют полутрубками. На рану накладывают повязку
с рас-
твором антисептика. Рана заживает вторичным натяжением или приме-
няют вторичные швы.
Напряженная эмфизема средостения требует экстренного дрени-
рования переднего медиастального клетчаточного пространства через
поперечный разрез в яремной ямке длиной 3–4 см. Операция может
быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией. После
рассечения кожи, подкожной клетчатки и лигирования сосудов строго
по средней
линии (ориентируясь по шейному отделу трахеи) продоль-
но рассекают пластинки второй и третьей фасции шеи и тупо разводят
грудино-подъязычные мышцы. Прощупав трахею, вскрывают претра-
хеальную фасцию. Указательным пальцем формируют каналы непо-
средственно за рукояткой грудины и по передней поверхности трахеи
по возможности глубже. Образованные каналы дренируют перфориро-
289
ванными трубками диаметром 0,6–0,8 см. Рану шеи заполняют тампо-
ном с раствором антисептика;
д) канюли должны быть разной длины, чтобы их конец каждый раз
прилегал к разным участкам слизистой трахеи (Горбунов В.А., 1999);
е) невозможность введения канюли при рубцово-воспалительном ту-
булярном стенозе грудного отдела трахеи;
ж) после трахеостомии и трахеотомии в
послеоперационном пе-
риоде возможны осложнения: воспалительные изменения слизистой
оболочки трахеи, развитие пролежней, инфицирование трахеобронхи-
ального дерева, возможность возникновения
хондритов, перихондритов, аррозии сосудов,
рубцового стеноза трахеи и деформации дыха-
тельной трубки (рис. 112).
В.Л. Кассиль и соавт. (1997) предлагают сле-
дующую модификацию трахеостомии. Кольца
трахеи прошивают двумя шелковыми лига-
турами, которые служат
держалками. Между
ними рассекают скальпелем два кольца трахеи
(лучше второе и третье). От верхнего и ниж-
него концов вертикального разреза в горизон-
тальном направлении рассекают межхряще-
вые промежутки в обе стороны на 0,4–0,5 см.
Образуются две «створки», которые легко
разводятся и пропускают канюлю с манжетой
(рис. 113). Лигатуры, держащие створки, отсе-
кать
не следует. Их выводят наружу – они зна-
чительно облегчают смену канюли в течение
первых 5–7 суток после операции. Больным, у
Рис. 113. Схема разреза
трахеи при трахеостомии
(по Кассиль В.Л.,
Лескин Г.С,
Выжигина М.А., 1997)
Рис. 112. Механизм возникновения деформации (стеноза)
трахеи
290
которых предполагается длительное использование канюли (нахожде-
ние в трахее более 1 месяца), рекомендуется подшивать края разреза
трахеи к краям кожной раны. Канюлю закрепляют, обведя вокруг шеи
больного две марлевые или матерчатые полоски, продетые в отверстия
щитка трахеостомической трубки. Их следует завязывать между собой
не на задней, а на боковой поверхности шеи узлом
, который легко раз-
вязывается.
Чрескожная трахеостомия
Методика чрескожной дилятационной трахеостомии вошла в кли-
ническую практику с конца 80 – начала 90-х годов XX века. Методика
предложена для наложения трахеостомы пациентам отделений реани-
мации и интенсивной терапии, в первую очередь в ситуациях, когда пла-
нируется длительная ИВЛ. Преимущества интенсивной терапии боль-
ных с использованием
трахеостомы следующие:
требуется меньшая степень седации, облегчается активизация па-
циентов, возможен самостоятельный прием пищи;
более легкая адаптация к различным режимам ИВЛ, облегчается
перевод на самостоятельное дыхание;
возможность обеспечить качественный уход за ротовой полостью,
проводить санацию ТБД.
Трудоемкость стандартной методики и досточно высокая вероят-
ность развития серьезных осложнений (см
. выше) ограничивает её
использование в практике отделений реанимации. Применение чрез-
кожной дилятационной методики позволяет избежать недостатков от-
крытого метода трахеостомии. Метод основан на хорошо известной
большинству анестезиологов-реаниматологов методике Сельдингера.
Первоначально в просвет трахеи между кольцами через иглу-канюлю
вводится проводник, по которому создается канал для проведения тра-
хеостомической трубки.
Создание канала происходит либо с помощью
серии дилятаторов возрастающего диаметра (методика Сигли), одним
конусовидным дилататором, либо с помощью специального зажима
(методика Григса). Затем по проводнику вводится трахеостомическая
трубка. В отличие от стандартной методики не происходит рассечения
колец трахеи, значительно меньше повреждаются претрахеальные тка-
ни, сосуды и кожа.
Преимущества чрезкожной дилятационной
трахеостомии:
процедура выполняется на месте, т.е. в палате интенсивной тера-
пии;
количество занятого персонала до 2 человек;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана