Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
181
Передний отдел эпидурального пространства очень узок вследствие
тесного соприкосновения позвоночного канала с твердой мозговой обо-
лочкой. Она подкреплена здесь фибриозными волокнами, которые про-
никают из задней. В шейном отделе эпидуральное пространство в пе-
реднебоковых участках отсутствует или только намечается, а в грудном
и поясничном не превышает 1–2 мм. Поэтому наиболее емкими (около
9/10 всего объема) являются задненаружные его отделы.
Ширина заднебокового отдела эпидурального пространства варьи-
рует на различных уровнях позвоночного столба, что объясняется по-
степенным отделением дурального мешка из-за его конусообразного
сужения. Она изменяется также в местах физиологических утолщений
спинного мозга. Вследствие этого наибольшие размеры эпидурального
пространства в шейном отделе позвоночника наблюдаются
на уровне
С
3
1–1,5 мм, в грудном отделе на уровне Th
4
2,5–5 мм, в поясничном
отделе на уровне L
2
5–8 мм. Эпи-
дуральное пространство заполнено
жировой клетчаткой, уплотняющей-
ся там, где через нее проходят кро-
веносные, лимфатические сосуды и
корешки нервных волокон. Артерии
эпидурального пространства непо-
стоянны в своем количестве (от 2 до
17), относительно невелики по кали-
бру и протяженности. Они проника-
ют через межпозвоночные отверстия
и размещаются глубоко в переднебо
-
ковых отделах эпидурального про-
странства, что не создает опасности
их повреждения при правильном вы-
полнении пункции (рис. 66).
Вены объединяются в венозное
сплетение, образующее густую сеть
на всем протяжении эпидурально-
го пространства. В нем различают
передний и задний отделы с хоро-
шо выраженными продольными и
поперечными анастомозами. Вены
эпидурального пространства широко
анастомозируют с наружными веноз-
Рис. 66. Схематическое
изображение распила
позвоночного столба
в горизонтальной плоскости
(Гешелин С.А., 1988):
1 – наружная пластинка твердой мозго-
вой оболочки спинного мозга; 2 – вну-
тренняя пластинка твердой мозговой
оболочки спинного мозга; 3 – паутин-
ная оболочка; 4 – белая соединительная
ветвь; 5 – симпатический узел; 6 – пе-
редний корешок; 7 – спинно-мозговой
узел; 8 – задний корешок; 9 – подпау-
тинное пространство; 10 – субдураль-
ное пространство; 11 – эпидуральное
пространство
182
ными сплетениями, окружающими позвоночник. Венозная сеть эпиду-
рального пространства, не имеющая клапанов и обладающая большой
резервной емкостью, может легко расширяться при повышении веноз-
ного давления. Повышение внутригрудного или внутрибрюшного дав-
ления при кашле, натуживании приводит к шунтированию крови из вен
грудной или брюшной полости в тонкостенные вены эпидурального
пространства, что уменьшает
его объем. При этом вводимый раствор
анестетика распространяется более широко, охватывая большее количе-
ство спинно-мозговых сегментов. От объемной скорости венозного кро-
вотока будут зависеть степень всасывания анестезирующего раствора в
сосудистое русло, эффективность и длительность эпидуральной блока-
ды. Вены эпидурального пространства могут быть легко травмированы,
особенно если игла вводится не
строго по средней линии. Диаметр их
может быть столь велик, что игла для эпидуральной пункции или кате-
тер могут проникнуть непосредственно в их просвет.
Спинно-мозговые корешки расположены в боковых отделах эпи-
дурального пространства. Передние (двигательные, эфферентные) и
задние (чувствительные, афферентные) корешки располагаются сег-
ментарно, окружены твердой мозговой оболочкой, пересекают эпиду
-
ральное пространство и соединяются в межпозвоночном отверстии, об-
разуя спинно-мозговые нервы. Твердая мозговая оболочка этого участка
истончается до тонкого эпиневрия, окружающего их. Спинальные ган-
глии, принадлежащие задним корешкам, у взрослых располагаются в
шейном отделе в наружной части межпозвоночных отверстий, в груд-
ном отделе – в области межпозвонковых отверстий, а в
поясничном и
крестцовом – внутри эпидурального пространства. Эпидуральное про-
странство сообщается с паравертебральным через межпозвонковые от-
верстия, вследствие чего может происходить утечка анестезирующего
вещества.
Пункция эпидурального пространства
В зависимости от направления продвижения иглы различают сре-
динный и боковой способы пункции эпидурального пространства
(рис. 67, 68).
Срединный способ. Положение больного: спину следует немного
выгнуть
назад, голову опустить так, чтобы подбородок касался груди,
а предплечья и кисти свободно свисали вдоль бедер. Возможно поло-
жение лежа на боку с приведенными к животу ногами, как при спинно-
мозговой пункции. Для анестезии применяют две иглы – первую для
183
подкожных инъекций, вторую для
проведения пункции. После обра-
ботки поля антисептиками и местной
анестезии 3–4 мл 0,5%-го раствора
новокаина по срединной линии вво-
дят иглу типа Туохи с мандреном
между остистыми отростками и про-
двигают ее по направлению к твер-
дой мозговой оболочке через кожу
с клетчаткой, надостную, межости-
стую и желтую
связки, после чего
проявляется потеря сопротивления.
В поясничном отделе игла распо-
лагается параллельно остистым от-
росткам или слегка наклонно к ним.
По мере перехода к вышележащим
межпозвонковым промежуткам игле
следует придать наклонное положе-
ние. Это обусловлено особенностями
расположения остистых отростков
грудных позвонков, которые направ-
лены вниз и кзади (угол наклона
иглы
в среднегрудном отделе достигает
50–70°) (рис. 69). Когда игла войдет
в толщу связок, извлекают мандрен и
присоединяют шприц с анестезирую-
щим раствором. Медленно и плавно
проводят иглу глубже, поддерживая
одной рукой павильон иглы, а дру-
гой надавливая на поршень шприца.
При правильном положении и про-
движении иглы, когда ее конец про-
никает в эпидуральное пространство,
поршень «проваливается», вводимый
раствор вытекает свободно (при-
знак потери сопротивления). Пери-
дуральное пространство находится
на глубине 4–4,5 см от поверхности
кожи. У тучных больных это рассто-
Рис. 67. Положение больного при
пункции эпидурального или суба-
рахноидального пространства (по
Щелкунову В.С., 1976) и анатомо-
топографические ориентиры:
1 – остистый отросток Тh
12
; 2 – задне-
гребешковая линия, на уровне L
4
Рис. 68. Способы пункции эпиду-
рального пространства:
1 – срединный; 2 – парамедиальный
(Щелкунов В.С., 1976)
184
яние возрастает на 1,5–2 см (Пащук
А.Ю.,1987). Появление теплой про-
зрачной жидкости из иглы свидетель-
ствует о проколе твердой мозговой
оболочки. Это вынуждает удалить
иглу и повторить пункцию на другом
уровне. Положение скоса иглы зави-
сит от угла, который образует игла с
продольной осью спинно-мозгового
канала. В грудном и шейном
отделах
позвоночного столба скос иглы дол-
жен быть обращен к твердой мозго-
вой оболочке (Лунд, 1975), чтобы
уменьшить вероятность ее перфора-
ции. Можно для безопасности введе-
ния иглы воспользоваться шприцем
с изотоническим раствором хлорида
натрия и пузырьком воздуха в нем.
Пока конец иглы проходит через связ-
ки, поршень шприца при надавлива-
нии пружинит, раствор продвигается
очень медленно, а пузырек воздуха сжимается. Когда игла проникает
в эпидуральное пространство, сопротивление уменьшается, поршень
легко продвигается вперед и введение раствора не деформирует пузы-
рек воздуха (рис. 70). После изъятия иглы место прокола герметизиру-
ют полосками бактерицидного пластыря.
Рис. 70. Техника пункции эпидурального
пространства
Боковой доступ. При боковом способе вкол иглы с мандреном про-
изводят на 1,5–2 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего
Рис. 69. Направление иглы
при пункции эпидурального
пространства в грудном (А)
и поясничном (Б) отделах
185
края остистого отростка и направляют ее под углом 15° к сагиттальной
линии и 135° к продольной оси спинно-мозгового канала. Прокалывают
кожу, подкожную клетчатку и желтую связку, достигая иглой поверхно-
сти позвоночника у основания остистого отростка. Из иглы извлекают
мандрен и присоединяют шприц, содержащий раствор. Способы иден-
тификации попадания иглы в эпидуральное пространство
те же. Боко-
вой доступ представляет свободу расположения иглы в направлении к
эпидуральному пространству, так как ее продвижению не препятствует
тесно расположенные остистые отростки позвонков, которые затрудня-
ют пункцию срединным доступом в грудном отделе.
2.2.5. Эпидуральная анестезия
Термины – «перидуральная», «эпидуральная», «экстрадуральная»
анестезия являются синонимами, но в соответствии с принятой номен-
клатурой (
РNA) решено именовать анестезию «эпидуральной». Введе-
ние анестетика в эпидуральное пространство является одним из вариан-
тов нейроаксиальной анестезии.
Показания: 1. Оперативные вмешательства на нижних отделах
брюшной полости, на нижних конечностях, органах малого таза, про-
межности; 2. Оперативные вмешательства у пациентов с тяжелой со-
путствующей патологией (ожирение, сердечно-сосудистые и легочные
заболевания, поражение
почек и печени, трудные верхние дыхательные
пути); 3. Обезболивание в родах и при оперативном родоразрешении;
4. С целью устранения послеоперационного болевого синдрома; 5. Тя-
желые сочетанные скелетные повреждения (множественные переломы
ребер, костей таза, нижних конечностей); 6. Компонент интенсивной
терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости (при ста-
бильности гемодинамики и отсутвии тяжелого сепсиса); 7. Борьба с
хроническим
болевым синдромом.
Преимущества эпидуральной анестезии: 1. Создает возможность
достижения строго сегментарной анестезии, обеспечивающей ограни-
ченную блокаду симпатической нервной системы и минимальное на-
рушение функций организма. 2. Обеспечивает медленное снижение ар-
териального давления. 3. Дает возможность поддерживать аналгезию в
послеоперационном периоде. 4. Реже возникают осложнения (головные
боли, тошнота, рвота, задержка мочеиспускания, менингизм, арахнои-
диты), чем
при спинно-мозговой анестезии. 5. Обеспечивает раннюю
активизацию больных.
Место пункции эпидурального пространства зависит от нужного
уровня анестезии.
186
Таблица 11
Место пункции эпидурального пространства
Область операции Место пункции
Грудь Th
II
– Th
III
Верхняя половина живота Th
VII
– Th
VIII
Нижняя половина живота Th
X
– Th
XI
Малый таз L
I
– L
II
Нижние конечности и промежность L
III
– L
IV
В целях послеоперационного обезболивания эпидуральная анесте-
зия может применяться при торакальных (пункция на уровне Th
5
–Th
7
)
и абдоминальных операциях (Th
5
– Th
12
). После операции на нижних
конечностях и органах малого таза для устранения болей блокаду про-
изводят на уровне L
1
– L
4
.
Противопоказания абсолютные: шок, выраженная гиповолемия,
сепсис (угроза гемодинамической нестабильности), воспалительные
заболевания кожи в области предполагаемой эпидуральной пункции,
коагулопатии, лечение антикоагулянтами, нежелание больного подвер-
гаться эпидуральной анестезии, аллергическая реакция или повышен-
ная чувствительность к местным анестетикам.
Противопоказания относительные: деформация позвоночника, за-
трудняющая пункцию эпидурального пространства, артериальная ги-
потензия, заболевания нервной
системы, деменция, отсутвие контакта
с пациентом.
Осложнения: выраженная гипотония, брадикардия, расстройства
дыхания при попадании анестезирующего вещества в субарахноидаль-
ное пространство при проколе твердой мозговой оболочки; возмож-
ность инфицирования эпидурального пространства (эпидурит); острая
интоксикация при передозировке или введении анестетика в вену эпи-
дурального пространства; неврологические нарушения из-за поврежде-
ния иглой
нервных образований, спазма или тромбоза артерий спинного
мозга, повреждения вен эпидурального пространства и сдавливающего
действия, гематомы, боль в месте пункции (межостистый лигаментоз),
аллергические реакции, анафилактический шок, токсические реакции
на местные анестетики. Из других осложнений могут встретиться: за-
держка мочи, тошнота, рвота, парестезии, травматический радикулит,
связанный с повреждением корешков иглой, гнойный менингит
.
187
Выполнение эпидуральной пункции требует высокой точности. Сле-
дует отказаться от данного вида обезболивания при чрезмерных усили-
ях при продвижении иглы, при возникших сомнениях в ее расположе-
нии, при парастезиях или признаках прямого раздражения нерва.
Катетеризация эпидурального пространства
Пункцию эпидурального пространства иглой с диаметром ее вну-
треннего просвета 1–2 мм производят по тем
же правилам. При прове-
дении толстой иглы следует принять
все меры предосторожности, чтобы
не повредить твердую мозговую обо-
лочку, ориентируясь на признак «по-
тери сопротивления». Убедившись в
правильном расположении иглы, по-
ворачивают ее так, чтобы срез распо-
лагался в краниальном направлении
(рис. 71). Через внутренний просвет
иглы с использованием направителя
вводят
полиамидный катетер, про-
никновение которого через кончик
иглы в эпидуральное пространство
ощущается появлением легкого со-
противления. Отметив этот момент,
осторожными поступательными дви-
жениями вводят катетер еще на 5–7
см (эпидуральный катетер имеет на
своей поверхности несмываемую
маркировку по длине каждые 10 мм
с выделением каждого 5-сантиметро-
вого участка). В случае появления со-
противления можно преодолеть его с
помощью введения 5–10 мл физио-
логического раствора, который рас-
ширит эпидуральное пространство,
после чего повторяют введение кате-
тера. Если часть катетера уже вошла
в эпидуральное пространство, извле-
чение его в обратном направлении
недопустимо, так как катетер может
Рис. 71. Техника пункции
и катетеризации эпидурального
пространства:
А – иглой проходят кожу, подкожную
клетчатку и поверхностную фасцию,
вводят раствор местного анестетика;
Б – дальнейшее продвижение иглы
встречает определенное сопротивле-
ние; В – после прокола желтой связки
сопротивление уменьшается, раствор
анестетика слегка оттесняет твердую
мозговую оболочку спинного мозга;
Г – в эпидуральное пространство через
иглу вводят катетер
188
быть отсечен острым краем среза иглы (при необходимости извлекать
катетер вместе с иглой). Стараясь не сместить катетер, извлекают иглу,
присоединяют к катетеру адаптер с щелчковым соединением и анти-
бактериальный фильтр. Катетер крепится к коже специальным самокле-
ящимся фиксатором (модификации различны) или липким пластырем.
Катетер может быть ошибочно введен в субарахноидальное про
-
странство при незамеченном проколе твердой мозговой оболочки, а
также через отверстие в твердой мозговой оболочке при обратном вы-
ведении иглы в эпидуральное пространство. Для контроля возможного
поступдения ликвора по катетеру наружный конец её опускают ниже
уровня пункции. В редких случаях катетер может проникнуть в субду-
ральное пространство – истечение ликвора не
происходит, но введение
анестезирующего вещества повлечет за собой развитие спинальной
анестезии.
Боковой способ пункции эпидурального пространства для катетери-
зации имеет преимущества перед срединным. В этом случае катететр не
проникает через надостную и межостистую связки, которые остаются
в стороне, а располагается в мягких тканях, проходя только через жел-
тую связку. Вследствие этого
при движениях больного он подвергается
меньшей травматизации, что особенно важно в условиях длительной
катетеризации.
Для успешного выполнения катетеризации эпидурального простран-
ства и профилактики осложнений кроме необходимой квалификации
врача требуется правильный подбор инструментов.
Наиболее часто для пункции ЭП используют иглы Туохи с изогну-
тым концом размером 16–18 G. Эти иглы имеют определенные преиму-
щества по сравнению с классическими иглами Крауфорда. В частности,
отмечаются более четкие тактильные ощущения при проколе желтой
связки, меньше риск перфорации твердой мозговой оболочки. Длина
иглы, как правило, стандартная 80–90 мм, онако для тучных больных
требуются удлиненные иглы до 110 мм.
Специальные шприцы утраты сопротивления со свободно скользя-
щим поршнем облегчают идентификацию эпидурального
пространства.
Шприц может заполняться воздухом или физиологическим раствором с
пузырьком воздуха в зависимости от предпочтений врача. Чувствитель-
ность пробы «утраты сопротивления» выше при использовании специ-
альных шприцов по сравнению со стандартными. Это особенно важно
для специалистов, не обладающих большим опытом в проведении дан-
ной манипуляции.
189
При выборе эпидурального катетера важно учитывать следующие
детали: наличие маркировки по длине обеспечивают точность проведе-
ния катетера на нужную глубину; оптимальная жесткость кончика – до-
статочно жесткий для беспрепятственной установки и мягкий, чтобы не
перфорировать сосуды; наличие дополнительых боковых отверстий в
катетере для равномерного распределения анестетика; сохранение про-
ходимого просвета при растяжениях
и перегибах катетера; биологиче-
ская инертность материала катетера, что особенно важно при катетери-
зации на длительный срок.
При введении препаратов в ЭП необходимо использование бактери-
ально-вирусных фильтров, подсоединенных к катетеру, что позволяет
существенно снизить риск инфекционных осложнений. Сократить вре-
мя подготовки к проведению эпидуральной катетеризации, повысить
уровень безопасности процедуры
позволяет использование одноразо-
вых эпидуральных наборов, которые содержат все необходимые для
манипуляции инструменты. Для предотвращения смещения и перегиба
катетера в месте выхода его из спины пациента успешно применяются
специальные фиксаторы. На коже устройство закрепляется при помощи
липкого самоклеющегося слоя, катетер фиксируют жестким пластико-
вым замком.
Спинально-эпидуральная анестезия
Спинально-эпидуральная анестезия
сравнительно недавно попол-
нила арсенал регионарных видов обезболивания. Предложенная P.
Brownride к 1981 году, она значительно повысила оперативность и адек-
ватность интратекальной анестезии при обширных оперативных вме-
шательствах в общей и сосудистой хирургии, урологии, акушерстве,
травматологии и ортопедии.
Техника спинально-эпидуральной анестезии
Односегментный метод. После пункции эпидурального простран-
ства иглой Туохи через ее
просвет вводится спинальная игла размером
25–26 G и пунктируется субарахноидальное пространство, в которое
вводится раствор местного анестетика (рис. 72). После этого спиналь-
ная игла удаляется и в эпидуральное пространство вводится катетер.
Для успеха спинального компонента анестезии важно, чтобы конец
спинальной иглы выступал из среза иглы Туохи на 10–12 мм. Следу-
ет учитывать, что узкий
канал спинальной иглы требует длительного
ожидания появления ликвора, что является признаком идентификации
попадания иглы в субарахноидальное пространство. При использова-
190
нии игл 29 G и тоньше приходится
активизировать этот процесс с помо-
щью осторожной аспирации ликвора
шприцем. После развития спиналь-
ной анестезии возникают трудности
в идентификации положения эпиду-
рального катетера с помощью тест-
дозы местного анестетика. В связи с
этим необходимо дробно наращивать
эпидуральную анальгезию до дости-
жения необходимого уровня. При
введении иглы
Туохи спинальная
игла на выходе изгибается и прока-
лывает твердую мозговую оболочку
под углом, что увеличивает вероят-
ность попадания эпидурального ка-
тетера в субарахноидальное про-
странство. Чтобы уменьшить такую
вероятность, спинальную иглу следу-
ет вводить, предварительно повернув иглу Туохи по оси на 180 градусов
от ее стандартного положения при эпидуральной катетеризации.
Суще-
ствуют специальные иглы Туохи для проведения комбинированной спи-
нально-эпидуральной анестезии: с боковым отверстием «back eyes» по
наружнему краю изгиба дистального конца иглы и двухпросветная игла
Туохи.
Двухсегментный метод. Спинальная и эпидуральная анестезии осу-
ществляются в разных межостистых промежутках. Сначала выполняет-
ся пункция и катетеризация эпидурального пространства, оценивается
эффект тест-дозы,
затем ниже на соответствующем уровне выполняется
спинальная анестезия. В случае необходимости расширения зоны ане-
стезии эпидурально дробными дозами вводят растворы местного ане-
стетика (5–8 мл 2%-го раствора лидокаина). Характерно, что расшире-
ние зоны анестезии на один сегмент требует меньшей дозы анестетика,
чем при обычной эпидуральной анестезии. Преимущества спинально-
эпидуральной анестезии: она позволяет
получить спинальный блок и
быстро начать оперативное вмешательство; для спинальной анестезии
изначально может быть использована более низкая доза анестетика (ми-
нимизация нежелательных физиологических эффектов); продление при
необходимости анестезии как во время операции, так и в послеопера-
Рис. 72. Техника трех вариантов
односегментарного уровня
спинально-эпидуральной
анестезии:
вверху – введение спинальной иглы че-
рез иглу Туохи; в центре – модифици-
рованная игла Туохи «back-eyes»; вни-
зу – модифицированная игла Туохи для
спинально-эпидуральной анестезии
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана