Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
ние канюли требует хирургического вмешательства, если применялась
ВА-ЭКМО. Если канюляция была произведена с помощью проводника
и без лигирования сосуда, то после удаления канюли необходимо лишь
наложить кожный шов.
Отлучение от ЭКМО возможно после восстановления функции лег-
ких и/или сердца. На протяжении 6–24 часов постепенно снижают про-
изводительность ЭКМО каждый час
на 5–10 % до 25 % не менее 250 мл/
мин. Затем остановка на 5–10 мин. Оценка кардиореспираторной функ-
ции и принятие решения. Деканюляция, сосудистая реконструкция.
1.11. Катетеризация легочной артерии
и ангиопульмонография
Показания: с целью уточнения гемодинамических нарушений и уста-
новления функционального риска операции; тромбэмболия легочной
артерии; для уточнения диагноза аномалии развития легких; опухоли
легких. Катетеризацию и контрастное исследование легочной артерии
выполняют в специально оборудованной операционной для ангиогра-
фических исследований. Рентгеновское изображение через электрон-
но-оптический усилитель передается на телевизионный экран и виде
-
омагнитофон. Для чрескожного введения катетера по Сельдингеру или
А Б В
Рис. 23. Схемы подключения ЭКМО к сосудистому руслу
(медиосфера)
62
через специальный интрадюсер (интродуктор) используют бедренную
или подключичную (реже – яремную вену). Катетер последовательно
проводят через верхнюю или нижнюю полую вену, правое предсердие
и желудочек в легочной ствол, правую или левую легочную артерию. В
процессе катетеризации записывают кривую внутриполостного давле-
ния, берут пробы крови для исследования содержания газов. С помо-
щью специального
катетера с термопарой измеряют сердечный выброс.
Контрастное вещество при ангиопульмонографии вводят в легочный
ствол или избирательно в легочные артерии с помощью аппаратов для
автоматических инъекций с программным управлением. Метод позво-
ляет получить объективные данные о сосудах малого круга, документи-
ровать локализацию эмбола при тромбэмболии легочного ствола. Через
катетер проводят фибринолитическую
терапию.
Осложнения: желудочковые экстрасистолы в момент проведения ка-
тетера через правый желудочек; перфорация стенки легочного ствола
концом катетера; «размокание» конца катетера при длительном нахож-
дении его в сосуде, что может привести к спонтанному заклиниванию и
инфаркту участка легкого (Буланова Е.Л., Воробьев П.А., 1996 ).
Установка катетера Свана – Ганца в легочной артерии
Показания: шок, оперции на сердце и грудной аорте. Катетер уста-
навливают для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и эф-
фективности инфузионно-трансфузионной терапии.
Нормальные значения гемодинамических параметров, измеряемых с
помощью катетера Свана – Ганца (Мун М., Францидес К., 1998):
Центральное венозное давление (ЦВД)3–7 см вод. ст.
Давление в легочной артерии:
– Систолическое 20–30 мм рт. ст.
– Диастолическое 7–12 мм рт. ст.
– Среднее 10–16 мм рт. ст.
Давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) 8–12 мм рт. ст.
Сердечный выброс (минутный объём сердца) 4–6,5 л/мин.
Сердечный индекс (отношение сердечного выброса к площади по-
верхности тела) 2,8–3,6 л/мин/м
-2
Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) 800–
1400 дин. с. см
-5
Сопротивление сосудов малого круга кровообращения100–300
дин. с. см
-5
.
Примечание: сопротивление сосудов малого круга кровообраще-
ния = (среднее давление в легочной артерии – ДЗЛА) × 80 сердечный
выброс.
63
ЦВД – показатель давления наполнения правого желудочка. Он по-
зволяет оценить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии.
ЦВД ниже 5 см вод. ст. указывает на гиповолемию, ЦВД выше 14 см
вод. ст. свидетельствует о гиперволемии или слабости миокарда право-
го желудочка.
ДЗЛА – показатель эффективного объема циркулирующей крови
(ОЦК), т.е. отношение ОЦК к емкости сосудистого
русла. ДЗЛА соот-
ветствует конечно-диастолическому давлению левого желудочка. ДЗЛА
ниже 6 мм рт. ст. указывает на гиповолемию, выше 20 мм рт. ст. сви-
детельствует о гиперволемии или слабости левого желудочка. Данные,
полученные с помощью катетера Свана – Ганца, следует сопоставлять с
клиническими показателями – они определяют тактику лечения.
Методика установки катетера в легочную артерию
. Перед введе-
нием катетера Свана – Ганца в сосудистое русло все каналы заполняют
физиологическим раствором, проверяют баллончик, манометр и мони-
тор. Катетер проводят в верхнюю полую вену, используя технику катете-
ризации подключичной и внутренней яремной вены. После проведения
катетера в верхнюю полую вену баллончик заполняют физиологическим
раствором: за продвижением кончика катетера
с баллончиком следят по
кривой давления на экране монитора. Отрицательные волны низкого дав-
ления в верхней полой вене совпадают с дыхательным циклом. В правом
предсердии появляются положительные волны, синхронные сердечному
циклу. При продвижении катетера в правый желудочек регистрируются
высокоамплитудные колебания давления, соответствующие систоле и
диастоле. В легочной артерии сохраняются амплитудные
колебания дав-
ления, но давление, в отличие от правожелудочковой кривой, не снижа-
ется до нуля. Катетер осторожно продвигают вперед по легочному стволу
до резкого снижения амплитуды кривой давления. В этой точке измеряют
ДЗЛА. Аспирируют физраствор из баллончика, вытягивают катетер на 5
см. Вновь медленно заполняют баллончик и повторно устанавливают ка-
тетер в
«точке заклинивания», повторно измеряют ДЗЛА. До следующего
измерения давления баллончик освобождают от физиологического рас-
твора. После стабилизации гемодинамики и восстановления перфузии
тканей катетер Свана – Ганца удаляют.
1.A. Артериальная система
Краткий экскурс в нормальную и топографическую анатомию мы
ограничиваем описанием лишь магистральных сосудов.
64
1.A.1. Грудная аорта
Восходящая аорта начинается расширением – луковицей аорты (синус
Вальсальвы), которая располагается на уровне тел Th VII–VIII позвонков.
Идет направо вверх кпереди и переходит в дугу аорты. Длина восходя-
щей части аорты (расстояние от наружного, правого кармана до места
отхождения плечеголовного ствола, измеренное по хорде) составляет
8,5–11 см, калибр в среднем отделе равен 3–4,5
см. Восходящая аорта
расположена внутри перикарда. Дуга аорты – участок от начала плече-
головного ствола до ее перешейка. Направляясь справа и спереди назад,
имеет длину 5–6 см, диаметр 1,7–3 см. Размеры дуги аорты зависят от
степени ее развернутости. Наиболее часто встречается кососагитталь-
ное положение. Верхняя точка дуги аорты располагается на 2,5 см ниже
яремной вырезки
, проецируется на середину рукоятки грудины. Высота
стояния дуги аорты сзади колеблется от уровня тела II грудного позвонка
(высокое положение), что соответствует верхнему краю рукоятки груди-
ны, до тела V грудного позвонка (нижнее положение), что соответствует
хрящу IV ребра. Среднее положение соответствует телу III грудного по-
звонка и хрящу III ребра. От дуги аорты последовательно отходят
3 ветви:
плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии.
Дуга аорты на уровне IV грудного позвонка переходит в нисходящий от-
дел аорты, диаметр его равен в среднем 2,5 см. От нисходящего отдела
грудной аорты отходят ветви бронхиальных артерий, пищеводные и пе-
рикардиальные ветви, межреберные и верхние диафрагмальные артерии.
1.A.2. Брюшная аорта
Брюшная
аорта начинается на уровне ХII грудного позвонка и окан-
чивается на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, разделяясь
на правую и левую общие подвздошные артерии. Общая ее протяжен-
ность 20–30 см, диаметр 1,5–2 см. Расположена впереди позвоночника,
несколько левее его. По мере отхождения ветвей ширина брюшной аорты
постепенно уменьшается. Справа от аорты располагается нижняя
полая
вена. Непосредственно под диафрагмой на уровне ХII грудного позвонка
от передней полуокружности брюшной аорты отходят нижние диафраг-
мальные артерии, направляющиеся вверх к диафрагме и надпочечни-
кам. Сзади на уровне I–IV поясничных позвонков отходят четыре пары
поясничных артерий, направляющихся к поясничным мышцам и отда-
ющих спинно-мозговую ветвь. На высоте ThХII –LI
от аорты отходит
короткий чревный ствол (1–3 см), диаметром 1 см, проецируется тотчас
ниже верхушки мечевидного отростка по средней линии. Разветвляет-
65
ся на левую желудочную, селезеноч-
ную и общую печеночную артерии.
Они обеспечивают кровоснабжение
желудка, печени, желчного пузыря,
двенадцатиперстной кишки, подже-
лудочной железы и селезенки. Верх-
няя брыжеечная артерия начинается
от передней полуокружности брюш-
ной аорты на уровне LI–LII, длина ее
до 6 см, калибр – 0,5 см. Разветвля-
ется справа от аорты, обеспечивая
кровоснабжение двенадцатиперстной
кишки, поджелудочной железы, тон-
кого и частично толстого кишечника.
На уровне I–II поясничного позвонка
от аорты тотчас под устьем верхней
брыжеечной артерии с двух сторон
отходят средние надпочечниковые
артерии. По обеим сторонам на уров-
не LI–II ответвляются почечные ар-
терии: правая обычно отходит выше
левой и длиннее ее. Диаметр их равен
0,45 см
. На высоте LII–III от передней
стенки аорты ответвляются артерии
яичка или яичников протяженностью
до 30 см и диаметром 0,8 мм. Нижняя брыжеечная артерия, кровоснаб-
жающая толстый кишечник, начинается на уровне LIII–IV на 5–6 см
проксимальнее бифуркации аорты. Длина ее колеблется от 4 до 22 см,
диаметр 0,2 см (рис. 24).
1.A.3. Размеры артерий человека
(данные Михайлова С.С., 2011; Сапина М
.Р., 2012)
Таблица 6
Название артерии Длина Диаметр
Восходящая аорта 4–6 см 25–30 мм
Дуга аорты 5–6 см 30–35 мм
Венечные артерии сердца
левая 5–17 мм
правая 4,5–15 мм
4–5 мм
2,2– 6 мм
Рис. 24. Ветви брюшной аорты:
1 – нижние диафрагмальные арте-
рии; 2 – чревный ствол с его ветвями
(печеночной, левой желудочной и се-
лезеночной артериями); 3 – верхняя
брыжеечная артерия с ее ветвями (под-
вздошно-ободочной, правой ободочной
и средней ободочной артериями); 4 –
нижняя брыжеечная артерия с ее вет-
вями (левой ободочной, сигмовидной и
верхней прямокишечной артериями)
66
Название артерии Длина Диаметр
Внутр. грудная артерия 3,5–5 см 2–4 мм
Плечеголовной ствол 3–5 см 38 мм
Правая общ. сонная арт. 6–12 см
Левая общая сонная арт. 9–16 см
Наружная сонная артер. 2–5 см 5–12 мм
Лицевая артерия 1–5,4 см 3–4 мм
Внутр. сонная артерия 5 см 8–11 мм
Подключичная артерия 10–13 мм
Лучевая артерия 21–28 см 4–5 мм
Грудная аорта 20–30 см 13–29 мм
Брюшная аорта 20–23 см 15–45 мм
Общая печеночная арт. 2–5 см 5–7 мм
Верхняя брыж.
артерия 12–40 см 4–13 мм
Нижняя брыж. артерия 5–13 см 1,3–2,2 мм
Почечные артерии 3,5–8 см 3,5–9.6 мм
Общие подвзд. артерии 5–10 см 11–12 мм
Бедренная артерия 30 см 8–12 мм
Глубокая артерия бедра 6–8 см 5–7 мм
Подколенная артерия 16–18 см 12–15 мм
1.А.4. Пункция и катетеризация артерий
Показания: пункция и катетеризация артерий производятся для пря-
мой регистрации артериального давления, введения рентгеноконтраст-
ных веществ при артериографии, повторных исследований биохими-
ческого состава артериальной крови, регистрации газов крови и КЩС,
определения сердечного выброса, при проведении искусственного
кровообращения, для длительной регионарной лекарственной терапии,
с целью создания
артериовенозного шунта. Введенные в артерию ле-
карственные вещества, минуя такие важнейшие барьеры, как печень и
почки, попадают непосредственно в воспалительный очаг и позволяют
получить высокий терапевтический эффект при малых дозах введения,
например, при нагноении ран, гнойном поражении крупных костей и
суставов. При лечении заболеваний нижних конечностей используют
Продолжение таблицы 6
67
различные варианты внутриартериального введения препаратов: чре-
скожную пункцию бедренной артерии, катетеризацию магистральной
артерии по Сельдингеру, открытую пункцию и катетеризацию маги-
стральной артерии после ее обнажения, катетеризацию магистральных
артерий через их второстепенные ветви. Для пункции и катетеризации с
целью предупреждения возможных осложнений надо использовать пре-
жде всего лучевую артерию, затем плечевую и
в последнюю очередь –
бедренную артерию.
Техника чрескожной пункции артерии
Чрескожная пункция возможна в тех участках, где артерия распо-
ложена близко к поверхности и кости и не прикрыта нервными ствола-
ми. Кожа и подкожная клетчатка инфильтрируются раствором местного
анестетика, что обеспечивает безболезненность пункции и предупреж-
дает спазм артерии. Для пункции артерии пользуются
иглой с коротким
скосом и внешним поперечником
1,2 мм. Для более свободного мани-
пулирования иглу следует насадить
на небольшой (2–6 см
3
) шприц со
стеклянным поршнем, что позволит
избежать кровоизлияния при проколе
артерии. В начале под острым 45–50°
углом прокалывают кожу, затем фик-
сируют концом иглы пульсирующую
артерию и пунктируют. Когда игла
проникает в просвет артерии, кровь
тотчас под давлением начнет запол-
нять шприц, выталкивая поршень.
Для обеспечения точности попада-
ния иглы артерия
во время пункции
фиксируется пальцем левой руки
(рис. 25).
Выбирая направление иглы, руко-
водствуются осязанием пульсирую-
щей стенки сосуда. При большой тол-
щине подкожной жировой клетчатки
бывает трудно определить положение
артерии, в таких случаях ориентиру-
ются на положение свободного конца
иглы (рис. 26). Если пунктировать ар-
Рис. 25. Положение рук
при пункции артерии
Рис. 26. Колебания наружного
(свободного) конца иглы
при различных положениях её п
о отношению к артерии:
1 – игла справа от артерии; 2 – игла
слева от артерии; 3 – игла точно над
артерией
68
терию иглой срезом вверх, то делать
это следует под острым углом, ина-
че игла может проколоть обе стенки
(двойной прокол). Вначале передняя
стенка артерии, оказывая сопротив-
ление игле, прогибается и приближа-
ется к задней стенке. В дальнейшем
небольшое усилие, приложенное
к игле, окажется достаточным для
двойного прокола артерии (рис. 27).
В
этом случае при осторожном извлечении иглы можно также фиксиро-
вать момент попадания среза в просвет артерии. После извлечения иглы
место пункции прижимают ватным шариком в течение 5–10 минут, что-
бы предупредить образование гематомы, или накладывают давящую
повязку. Техника пункции лучевой артерии. Кисть разогнута и уложена
в положении супинации на валик. Ориентируясь на
проекцию артерии
(пульсовую точку в лучевой бороздке предплечья), под острым углом
прокалывают кожу, клетчатку и фасцию, стенку артерии, продвигая ко-
нец иглы в краниальном направлении. Чрескожную пункцию бедренной
артерии проводят на проекции ее пульсации под паховой складкой, на-
правляя иглу против кровотока почти тангенциально к расположению
артерии. Бедренную артерию пунктировать
легче, но ее травма может
сопровождаться серьезными и опасными осложнениями. Кроме того,
можно ошибочно пунктировать бедренную вену, расположенную ря-
дом, которой передается пульсация артерии. Для пункции подмышеч-
ной артерии руку отводят и поднимают над головой, вследствие чего
подмышечная впадина располагается почти параллельно плоскости
стола, на которой лежит больной. На вершине
подмышечной впадины
определяют пульсацию подкрыльцовой артерии, пунктируют, направ-
ляя иглу к центру.
Чрескожная пункция общей сонной артерии. Показания: введе-
ние рентгеноконтрастных веществ при ангиографии головного мозга,
внутриартериальное введение лекарственных веществ. Положение
больного: лежа на спине с запрокинутой назад головой с валиком под
плечевым поясом. II и III пальцы левой руки устанавливают
по про-
екции артерии, намеченная точка пункции должна находиться между
ними. Специальную иглу длиной в 5–8 см с просветом 1–1,2 мм и сре-
зом в 35° под острым углом проводят через кожу и подкожную клет-
чатку. Иглу переводят в вертикальное положение и пальцами левой
Рис. 27. Положение иглы
при проколе стенки артерии:
А – неправильное; Б – правильное
69
руки фиксируют артерию, предупреждая смещение во время пункции.
Пульсация артерии передается игле и ощущается врачом. Под неболь-
шим углом к стенке коротким движением прокалывают артерию. По-
явление струи алой пульсирующей крови свидетельствует о правильно
проведенной пункции. В просвет иглы вводят мандрен с закрепленным
концом, игла переводится в пологое положение и продвигается
по току
крови на 2 см.
Ошибки и осложнения: прокол задней стенки, множественные от-
верстия в стенке при неоднократной пункции, появление обширной
гематомы; повреждение блуждающего нерва, симпатического ствола,
спазм артерии, каротидная эпилепсия при пункции вблизи каротидного
синуса.
Чрескожная пункция и катетеризация по Сельдингеру. После
чрескожного проникновения иглы в артерию при пункции
через нее в
просвет сосуда проводят проводник, прижимают его марлевым шари-
ком, удаляют иглу и по проводнику вводят в артерию катетер. Пункцию
артерии с последующей катетеризацией можно провести под контролем
зрения после обнажения артерии или ее боковой ветви путем послойно-
го рассечения тканей над нею. Катетер, находящийся в просвете арте-
рии, нужно промывать раствором гепарина, заполнять его и закрывать
заглушкой.
1.А.5. Внутриаортальная и внутриартериальная
катететризация
Показания: 1) проведение датчика в брюшную аорту для инвазивно-
го мониторинга гемодинамики PiCCO, для рентгенангиографического
исследования и лечения сосудов сердца, головного мозга, почек. конеч-
ностей; 2) для длительной инфузии лекарственных средств в аорту или
ее ветви (селективно) с
целью создания максимальной их концентрации
в очаге поражения при онкологических заболеваниях, гнойно-деструк-
тивных поражениях органов брюшной и грудной полостей, конечно-
стей, при разлитом перитоните, деструктивном панкреатите, с целью
тромболизиса при тромбозах, тромбоэмболиях и облитерующих забо-
леваниях артерий. При внутриартериальном введении проникновение
лекарства в ткани ввиду высокой концентрации его в
крови бывает бо-
лее быстрым. По сравнению с внутривенным путем введения при вну-
триартериальном минуются тканевые фильтры: легкие, печень, почки, в
которых происходят задержка, разрушение и выведение лекарственных
веществ. Это важно, так как чем быстрее вещество переходит из крови
в ткани, тем меньше оно связывается с белками плазмы (рис. 28).
70
Чаще для катетеризации аорты
используют бедренную и плечевую
артерии. Катетеризация аорты через
бедренную артерию может осущест-
вляться путем: а) введения катетера
ретроградно через второстепенную
боковую ветвь; б) введения катетера
в сосуд после его обнажения через
прокол или разрез его стенки; в) чре-
скожной катетеризации по Сельдин-
геру. Для продолжительной инфузии
катетеризация
аорты осуществляется
через бедренную артерию с преиму-
щественным использованием поверх-
ностной надчревной артерии. Это дик-
туется следующими соображениями:
1) при зондировании магистрального
сосуда надо обеспечить минимальное
травмирование его интимы во избежа-
ние внутриартериального тромбоза;
2) при нахождении катетера в крупной
артерии трудно предупредить образо-
вание гематомы в зоне его введения и
возможные инфекционные осложнения; 3) по окончании инфузии необ-
ходимо предотвратить кровотечение из артерии. Детям до 13–14 лет кате-
теризацию через боковые ветви проводить нельзя из-за слишком малого
диаметра ветвей (Лубенский Ю.М., 1981). Чтобы создать достаточную
концентрацию лекарственных веществ во всех органах брюшной поло-
сти, катетер должен быть введен до уровня диафрагмы.
Техника
обнажения и катетеризации артерий. Лучевую артерию
в нижней трети предплечья наиболее удобно обнажать при срочных и
плановых оперативных вмешательствах, так как она располагается по-
верхностно. Проекционная линия проводится в положении супинации
предплечья от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча
(или середины локтевой ямки) до пульсовой точки артерии (шиловид-
ного
отростка лучевой кости) (рис. 29). Проводят разрез кожи, подкож-
ной клетчатки, поверхностной фасции длиною 5–6 см по проекции ар-
терии. Крючками расширяют рану, по желобоватому зонду вскрывают
собственную фасцию и обнажают лучевую артерию с сопровождаю-
Рис. 28. Схема длительной
перфузии лекарственных веществ:
А – с помощью дозатора; Б – с помо-
щью шприца-автомата
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана