Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
без массажа) и появление спонтанной сердечной деятельности с повы-
шением диастолического АД более 20 мм рт. ст.
1.2.3. Этапы (уровни) сердечно-легочной реанимации
Выделяют два последовательных уровня оказания реанимационной
помощи.
Начальный, базовый этап (basic life support, BLS)
Предназначен для неспециалистов и оказавшихся на догоспиталь-
ном этапе специалистов здравоохранения.
Этот уровень включает в себя классическую последовательность
СЛР, которая в стандарте 2010 года обозначается как C–A–B (а не
A–B–C, как было принято ранее).
За последние годы возможности уровня BLS были расширены за
счет проведения на догоспитальном этапе электроимпульсной терапии
(ЭИТ) при помощи автоматических наружных дефибрилляторов (АНД).
Важно осознавать, что BLS является начальным этапом квалифициро-
ванного уровня.
Продвинутый, квалифицированный этап (Advanced life support, ALS)
Обеспечивает действия специалистов здравоохранения в подготов-
ленных условиях и подразумевает возможность дифференциальной диа-
гностики и дифференцированного лечения обратимых причин, включая
дифференцированную ЭИТ, фармакотерапию, обеспечение послереани-
мационной терапии (церебропротекция, церебральная реанимация) при
восстановлении спонтанного кровообращения.
Начальный уровень реанимации взрослых (adult BLS)
Для оценки сознания следует, убедившись в собственной безопас-
ности (отсутствие известных поражающих
факторов), аккуратно потря-
сти пострадавшего, обратиться к нему с простым вопросом.
После диагностики остановки кровообращения у взрослых (не-
специалистам не рекомендуют оценивать пульсацию!) сразу же вызы-
вают помощь (звонок 03, 01, 112, диспетчер должен давать активные
указания, как проводить СЛР!) и начинают компрессии грудной клетки.
Прекардиальный удар признан неэффективным.
Перстнещитовидная
компрессия (прием Селлика) признана неэф-
фективной.
Восстановительное положение
При наличии дыхания у человека, находящегося в бессознательном
состоянии, его следует перевести в восстановительное положение
22
(recovery position, рис. 6) и контролировать его состояние до прибытия
специализированной помощи. Перевод в восстановительное положение
недопустим при возможности повреждения шейного отдела позвоноч-
ника.
Ключевые приемы СЛР
Компрессии грудной клетки (С – circulation)
При ВОК необходимо сразу же вызвать на помощь и начать ком-
прессии грудной клетки (рис. 7).
Руки должны быть расположены
на геометрическом центре груд-
ной клетки, пальцы скрещены, локти разогнуты.
Сверху – доминирующая рука, пальцы скрещены. Руки устанавлива-
ются на геометрический центр груди. Сила давления должна обеспечи-
вать амплитуду движения грудины 5 см. Массаж начинается с 30 ком-
прессий с частотой не менее 100 в минуту.
У младенца компрессии могут выполняться одним или несколькими
пальцами
, одной рукой, а у детей старшего возраста – двумя руками.
Частота компрессий – не менее 100 в минуту (!), но и не более 120
раз в минуту.
Грудная клетка должна вдавливаться на глубину 5 см и полностью
высвобождаться, обеспечивая эластическую отдачу.
Рис. 6. Восстановительное положение
Восстановительное положение (recovery position) предупреждает аспираци-
онные и позиционные осложнения при сохранении спонтанного кровообра-
щения и дыхания у больных без сознания (European Resuscitation Council)
23
Компрессии производят в течение 18 секунд (30 компрессий), по-
сле чего восстанавливают проходимость дыхательных путей и делают
два вдоха. Таким образом, при соотношении компрессии : вентиляция
30 : 2 у взрослых обеспечивается рекомендованная в 2010 году после-
довательность C–A–B (компрессии (circulation) – дыхательные пути
(airways) – дыхание (breathing)).
Восстановление проходимости дыхательных путей (A – airways)
Может осуществляться при помощи мануальных
приемов, напри-
мер, «тройного приема», включающего (рис. 8):
1) запрокидывание головы,
2) выдвижение нижней челюсти (создание прогении),
3) открывание рта.
Помните, выдвижение челюсти – самый эффективный компонент
«тройного приема»! При подозрении на повреждение шейного отдела
позвоночника запрокидывать голову нельзя, транспортировка прово-
дится в шейном воротнике (автодорожные травмы, ныряльщики, спор-
тивная травма и
проч.).
Для восстановления проходимости дыхательных путей также ис-
пользуют ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды, ларингеальные
маски (LMA) и ларингеальные трубки (рис. 9).
Рис. 7. Компрессии грудной клетки (European Resuscitation Council)
24
А Б
Рис. 8. Методы восстановления проходимости дыхательных путей
А – «Тройной прием» включает открывание рта, запрокидывание головы и
выдвижение (подъем) нижней челюсти. Разгибание шеи не выполняется
при подозрении на травму шейного отдела позвоночника!
Б – при восстановлении проходимости дыхательных путей у младенца го-
лова должна находиться в «нейтральном положении». Запрокидывание и
избыточное давление на дно полости рта может усугубить обструкцию
!
Рис. 9. Инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей
(А, Б) установка ротоглоточного воздуховода; (В, Г) установка ларингеальной маски;
(Д, Е) установка Combitube. Для надежной защиты дыхательных путей необходима
интубация трахеи!
25
Интубация трахеи – наиболее надежный метод, который не только
восстанавливает проходимость дыхательных путей, но и защищает их
от попадания агрессивных сред.
Запомните!
При инструментальном поддержании проходимости дыхательных
путей (интубации) компрессии и вентиляция производятся асинхронно.
Компрессии – 100–120/мин, вентиляция – 8–10 вдохов в минуту. Таким
образом, отношение 30 : 2 (или 15 : 2 у детей) не имеет значения!
Вентиляция (B – breathing)
Вентиляция
должна обязательно производиться у детей и новорож-
денных с учетом того, что основной причиной ОК в этих группах яв-
ляется гипоксия. Может выполняться методами «рот в рот» или «рот в
нос», а также при помощи лицевой маски и мешка Амбу. Объем вдоха
у взрослых 600–1200 мл, давление на вдохе не более 20
см вод. ст. (рас-
крытие пищеводного сфинктера!). Нужно обеспечить полный выход
газа при выдохе (соотношение «вдох : выдох» 1 : 2).
1.2.4. Hands-onlyTM (кардиоцеребральная) реанимация
В 2010 году AHA рекомендовала новый подход к СЛР в негоспи-
тальных условиях для выполнения непрофессионалами, получивший
название «недыхательная реанимация» (cardio-cerebral resuscitation,
CCR).
В основе метода лежит утверждение о крайне низкой эффективно-
сти вентиляции у
взрослых пациентов с коронарогенными нарушени-
ями (!). Кроме того, попытки неквалифицированной ИВЛ отвлекают
от выполнения жизненно важных компрессий, создают риск раздутия
желудка и регургитации, вызывают у оказывающего помощь страх за-
ражения контагиозными заболеваниями, что может резко снижать эф-
фективность реанимации.
Хотя этот подход, заключающийся в проведении на догоспитальном
этапе компрессий с полным
отказом от проведения попыток вентиля-
ции методом «рот в рот» или «рот в нос», и не одобрен Европейским
реанимационным советом (ERC), нельзя не признать его оправданность
в условиях отечественного здравоохранения.
Мы рекомендуем использовать этот подход не только на догоспи-
тальном этапе при проведении реанимации непрофессионалами, но
и во время внутрибольничной реанимации,
выполняемой младшим и
средним персоналом в неоснащенных отделениях общего профиля до
прибытия реанимационной бригады.
26
Запомните!
Реанимация без проведения ИВЛ (CCR) не может использоваться
при гипоксической остановке кровообращения (например, утопление),
а также у детей. В этих ситуациях сохраняется классическая последова-
тельность A–B–C.
Квалифицированный уровень реанимации взрослых (adult ALS)
Последовательность действий при проведении квалифицированной
СЛР показана на рисунке 10. На этом уровне (этапе) СЛР обеспечивают
проведение дифференцированной электроимпульсной терапии (кардио-
версия и
кардиостимуляция), фармакологической терапии (фармаколо-
гическая кардиоверсия при ЖТ/ФЖ, коррекция электролитных наруше-
ний), развертывание мероприятий послереанимационной терапии.
Как и в случае с базовым этапом СЛР (BLS), необходимо сильно
(≥ 5 см) и часто (≥ 100/мин) нажимать на грудную клетку с обеспечени-
ем ее полной отдачи, интервалы между сжатиями должны быть сведены
к
минимуму.
Возможно использование полуавтоматических и автоматических
устройств для компрессии (например, LUCAS
TM
, AutoPulse
TM
), однако
их преимущества требуют дальнейших исследований.
Запомните!
Нельзя допускать избыточной вентиляции легких – гипокапнии (за
исключением случаев закрытой ЧМТ и дислокации головного мозга).
Нельзя допускать гипероксии (оптимальная SpO
2
94–98 %), осо-
бенно на фоне острых нарушений мозгового или коронарного кровоо-
бращения.
Реаниматологи меняются каждые две минуты.
Пациент, как правило, интубирован (или установлена ларингеаль-
ная маска), поэтому вентиляция является асинхронной (при отсутствии
трубки соотношение «сжатия : вдохи» – 30 : 2).
В стандартах СЛР 2010 рекомендовано обязательное использова-
ние капнографии (измерение концентрации CO
2
в экспираторном воз-
духе) для мониторинга эффективности СЛР (если значение P
ET
CO
2
< 10
мм рт. ст., необходимо усилить компрессии / улучшить СЛР).
При инвазивном мониторинге АД на фоне эффективной СЛР диа-
столическое АД должно быть выше 20 мм рт. ст.
Признаки эффективности СЛР и восстановления спонтанного
кровообращения (ROSC)
Появление пульсации на крупных артериях, регистрация АД.
27
Рис. 10. Алгоритм квалифицированной СЛР (Adult ALS) взрослых
28
Рис. 11. Алгоритм квалифицированной СЛР (Pediatric ALS) у детей
(пациенты младше 8 лет) (American Heart Association, 2010, с модификациями)
ФЖ – фибрилляция желудочков, ЖТ – желудочковая тахикардия, БПЭА – беспульсовая
электрическая активность, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, в/к – внутрикостно,
в/в –внутривенно, ЭИТ – электроимпульсная терапия
29
Восстановление спонтанной двигательной активности (иногда су-
дороги).
Сужение зрачков (если не вводился атропин).
Порозовение кожных покровов.
Возобновление кровотечения (если была травма).
Появление попыток дыхания и сердечных тонов.
Рис. 12. Алгоритм квалифицированной терапии брадикардии (без остановки
кровообращения) у взрослых
30
Резкое устойчивое повышение значений P
ET
CO
2
(обычно ≥ 40 мм
рт. ст.).
Появление кривой АД при инвазивном мониторинге.
Рис. 13. Алгоритм квалифицированной терапии тахикардии с пульсом
(без остановки кровообращения) у взрослых
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана