Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
231
ся воздух, слюна. Иглу извлекают и через другую в околощитовидную
и околососудистую клетчатку вводят раствор антибиотиков широкого
спектра действия.
4.4. Блокада переднего средостения (загрудинная блокада)
Показания: закрытые повреждения грудной клетки (с целью профи-
лактики и борьбы с шоком), ранения средостения и его органов, неку-
пируемая боль при инфаркте миокарда и стенокардии, астматический
статус 1–2 степени. Положение больного: на спине, под спину подкла-
дывается плоская подушка. После анестезии кожи и подкожной клет-
чатки в области яремной вырезки
грудины, отступая на 1–1,5 см кверху
от нее по средней линии, вводят иглу длиной 15–18 см, изогнутую под
углом 90°. Кончик иглы должен скользить по задней поверхности груди-
ны строго в сагиттальной плоскости
вслед за струей новокаина на глубину
5 см. Одновременно контролируют
ход иглы аспирирующими движени-
ями поршня – не проникла ли игла в
сосуд? Вводят 60–80 мл подогретого
до 30° 0,25%-го раствора новокаина
(рис. 82). Ошибки и осложнения: при
отклонении иглы от средней линии
грудины она может попасть не в пе-
реднее средостение, а в плевральную
полость, просвет сосудов.
4.5. Внутрибрюшная блокада чревных нервов по Брауну
Срединная лапаротомия. Печеночным шпателем или рукой припод-
нимают левую долю печени, оттягивают книзу желудок, чтобы обеспе-
чить натяжение малого сальника. Указательным пальцем левой руки
через натянутый малый сальник определяют отчетливую пульсацию
брюшной аорты над стволом чревной артерии. Прижимая палец к ХII
грудному позвонку, раздвигают им аорту (влево) и нижнюю полую
вену
(вправо). По пальцу проводят к передней поверхности ХII грудного по-
звонка длинную иглу. Чтобы не вводить раствор новокаина в переднюю
связку позвоночника и костную ткань позвонка, иглу немного оттяги-
вают на себя. Если в шприц при аспирации не поступает кровь, вводят
50–70 мл 0,5%-го раствора новокаина. После инъекции 1–2 мл нужно
Рис. 82. Новокаиновая блокада
средостения
232
повторить аспирацию, чтобы убедиться, что игла не попала в вену. Рас-
твор новокаина омывает чревные нервы. Противопоказания: выражен-
ный спаечный процесс, рубцовые изменения в зоне малого сальника и
задней поверхности желудка, метастазы в лимфатические узлы вокруг
чревного ствола, чрезмерное отложение клетчатки, у резко истощенных
больных лиц с неустойчивой нервной системой,
при гипотонии. Ос-
ложнения: падение артериального давления, интоксикация новокаином
при случайном введении его в кровяное русло.
4.6. Блокада круглой связки печени
Показания: острый панкреатит, острый холецистит. Блокада прово-
дится при оказании первой врачебной помощи и дальнейшем лечении.
Целью ее является блокада афферентной ноцицептивной импульсации
в зоне повреждения или воспаления поджелудочной железы и воздей-
ствие на эфферентную импульсацию для снижения спазма гладкой му-
скулатуры внутренних органов живота, протоков пищеварительных же-
лез, кровеносных
сосудов. Блокада устраняет парез кишечника, снижает
внешнюю секрецию поджелудочной железы, усиливает мочеотделение.
Сведения о круглой связке печени см. в разделе «Пупочная вена». По-
ложение больного: на спине. Техника: строго по средней линии на 3–4
см выше пупка через тонкую иглу обезболивают кожу. Меняют иглу на
более толстую и длинную, которой прокалывают
белую линию живо-
та. Предпосылая продвижению иглы раствор новокаина, в клетчатку
круглой связки печени медленно вводят 250–300 мл 0,25%-го раствора
новокаина или тримекаина. Место нахождения кончика иглы соответ-
ствует прикреплению связки к передней брюшной стенке.
Новокаин диффузно пропитывает не только предбрюшинную клет-
чатку и круглую связку печени, но и ложе желчного
пузыря, печеноч-
но-двенадцатиперстную и печеночно-желудочную связки, головку
поджелудочной железы. Противопоказания: наличие рубцов в эпига-
стральной области и правом подреберье, грыжи белой линии живота,
непереносимость новокаина.
4.7. Поясничная (паранефральная) блокада
по А.В. Вишневскому
Показания: травмы органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, рефлекторная анурия, динамическая кишечная непро-
ходимость, парез желудочно-кишечного тракта, печеночно-почечная
233
недостаточность, почечная колика, спазм и атония мочеточников, ожо-
ги туловища и нижних конечностей, гемотрансфузионный шок, об-
литерирующий эндартериит, синдром длительного сдавления, трофи-
ческие язвы нижних конечностей. Положение больного: на боку, под
поясницу подкладывают валик диаметром в 15 см. Нога, на которой
лежит больной, согнута под углом в 90° в коленном и тазобедренном
суставах, подтянута к животу; верхняя – вытянута. Определив кон-
цом левого указательного пальца самое податливое место в углу, об-
разованном ХII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей
туловище, через тонкую иглу 0,25%-м раствором новокаина образу-
ют желвак. Через него длинную иглу (до 12 см) с надетым шприцом
направляют строго перпендикулярно к коже в
глубину тканей на 5–7
см, посылая впереди иглы раствор анестетика. Проводя иглу через
мышцы и задний листок околомышечной фасции, хирург испытывает
сопротивление тканей. Игла должна удерживаться на установленном,
определенном уровне при давлении на поршень и во время смены
шприца. Иначе она легко достигает почечной паренхимы, которая во
время дыхательных движений может
значительно повреждаться с об-
разованием околопочечной гематомы. Для этого можно наложить на
иглу стерильный кровоостанавливающий зажим на уровне кожи. Ког-
да игла проникает в околопочечное клетчаточное пространство, рас-
твор начинает свободно распространяться между листками фасции.
Улавливают момент, когда из нее перестанут показываться капли рас-
твора: «сухая игла» при снятии шприца. Убедившись
, что в шприц не
поступает кровь, вводят 60–100 мл теплого 0,25%-го раствора ново-
каина. При правильном проведении околопочечной блокады раствор
новокаина достигает почечного, солнечного, брыжеечного сплетений,
чревных нервов, обеспечивая анестезию. Больной в течение 1–2 часов
должен соблюдать постельный режим (рис. 83).
Ошибки и опасности: 1) если продвигать иглу не перпендикулярно
к поверхности кожи, то
игла может попасть в брюшную полость или в
просвет кишки: при отсасывании в шприц будет поступать газ с кало-
вым запахом и кишечное содержимое. Иглу надо извлечь, а через дру-
гую в околопочечную клетчатку ввести большие дозы антибиотиков
широкого спектра действия; 2) если игла пронзила паренхиму почки,
введение новокаина затрудняется, возникает
боль, из иглы поступает
новокаин с примесью крови. Иглу надо на 1 см подтянуть обратно.
После повторного контроля можно продолжить введение раствора но-
вокаина.
234
4.8. Блокада узлов пограничного симпатического ствола
Показания: болевые синдромы, нарушения кровообращения и тро-
фические расстройства. Каждый из симпатических узлов имеет зону
преимущественной сегментарной иннервации, несмотря на широкие
перекрытия за счет соседних симпатических ганглиев. Верхний шей-
ный узел принимает участие в иннервации одноименной половины го-
ловы и лица больше, чем звездчатый, и иннервирует преимуществен-
но артерии среднего
калибра. Звездчатый узел кроме симпатической
иннервации головы, лица и шеи иннервирует более крупные сосуды и
связан с симпатической иннервацией руки. Второй грудной узел более
тесно связан с симпатической иннервацией верхней конечности, второй
поясничный – нижней конечности. Это определяет часто выбор узла
симпатической цепочки при блокаде.
4.8.1. Блокада верхнего шейного узла
Показания: острый
спазм мозговых сосудов. Положение больного:
на спине с повернутой в противоположную сторону головой. Под шей-
но-грудной отдел позвоночника укладывают валик. На уровне угла ниж-
ней челюсти у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы
указательным и средним пальцами левой руки определяют пульсацию
Рис. 83. Паранефральная новокаиновая блокада:
1 – точка введения инъекционной иглы; 2 – XII ребро; 3 – поч-
ка; 4 – длинная мышца спины
235
внутренней сонной артерии и фиксируют ее. Иглу с насаженным шпри-
цом, анестезируя при этом ткани, проводят до кости под углом 45° к
сагиттальной плоскости. Убедившись в отсутствии крови после аспира-
ции медленно вводят 10–15 мл 0,5%-го раствора новокаина. Появление
синдрома Горнера свидетельствует о правильной методике блокады.
4.8.2. Блокада звездчатого узла
Показания: спазм сосудов
в бассейне позвоночной, общей и вну-
тренней сонной артерии. Положение больного: на спине с валиком под
лопатками. Голова повернута в противоположную сторону. На уровне
щитовидного хряща указательным пальцем левой руки отводят кнару-
жи сосудисто-нервный пучок шеи и нащупывают в глубине тканей на
поперечном отростке VI шейного позвонка «сонный бугорок». По
паль-
цу проводится игла до соприкосновения с бугорком.
Иглу извлекают на 1–2 мм, отклоняют ее павильон краниально и
после контрольного отсасывания вводят 5–8 мл 1%-го раствора ново-
каина. Контролем правильности выполнения блокады служит развитие
синдрома Горнера. Осложнения: раздражение острием иглы звездчато-
го узла до наступления его анестезии может повлечь остановку сердца;
ранение
позвоночной или общей сонной артерии; пристеночной плев-
ры, верхушки легкого.
4.8.3. Блокада грудных симпатических узлов
Показания: синдром Рейно, тромбоваскулит, невриты верхних ко-
нечностей. Обычно проводят блокаду II грудного узла. Положение
больного: сидя спиной к хирургу. Анестезия кожи. Иглу длиной 6–7 см
вкалывают перпендикулярно коже на 3 см кнаружи от вершины ости-
стого отростка
II грудного позвонка и продвигают в сагиттальной пло-
скости до поперечного отростка позвонка. Извлекают частично иглу
и продвигают снова, обходя поперечный отросток сверху или снизу.
Вводят 10–15 мл 1%-го раствора новокаина. Об эффекте блокады судят
по появлению тепла в руке и синдрома Горнера. Осложнения: ранение
плевры и легкого (сопровождается кашлем больного); проникновение
иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга и введение в
ликвор анестетика из-за чрезмерно развитых бухт дурального мешка
может сопровождаться развитием высокой спинальной анестезией с
острыми нарушениями дыхания и кровообращения, что потребует не-
медленного развития мер сердечно-легочной реанимации.
236
4.8.4. Блокада поясничных симпатических узлов
Показания: сосудистые заболевания и трофические расстройства в
области нижних конечностей, каузалгии. Наиболее часто производят
блокаду II поясничного узла, который является центральным симпати-
ческим коллектором для нижних конечностей. Положение больного:
сидя, согнувшись вперед. Способ Лериша: Находят остистый отросток
II поясничного позвонка. Отступя на 3–4 см кнаружи от него,
вкалыва-
ется игла до поперечного отростка (глубина тканей 3–4 см). Игла об-
ходит отросток сверху или снизу и продвигается еще на глубину 3–4
см, чтобы она соприкасалась с боковой поверхностью позвонка своим
срезом. Оттянув иглу на 1–2 см, направляют ее кнаружи на глубину 1–2
см до ощущения потери контакта с костью. Вводят 10–15 мл 1%-го рас
-
твора новокаина.
Список литературы
1. Анатомия человека / под ред. М.Р. Сапина. – 3-е изд. – М.: Меди-
цина, 2009.– Т. 1.– 608 с.; Т. 2.– 496с.
2. Гостищев В.К. Общая хирургия / В.К. Гостищев. – М.: ГЭОТАР
МЕД, 2013. – 727 с.
3. Заболевания вегетативной нервной системы: руководство для вра-
чей / под ред. А.М. Вейна. – М.: Медицина, 1991.– 623 с.
4. Коновалов А.Н. Атлас нейрохирургической
анатомии / А.Н. Коно-
валов, С.М. Блинков, М.В. Пуцилло. – М.: Медицина, 1990.– 335 с.
5. Крылова Н.В. Вегетативная нервная система: учеб. пособие /
Н.В. Крылова, И.А. Искренко. – М.: Изд-во Университета Дружбы На-
родов, 1988. – 50 с.
6. Кузин М.И. Местное обезболивание / М.И. Кузин, С.Ш. Харнас. –
2-е изд
. – М.: Медицина, 1992.– 224 с.
7. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга / А.В. Лившиц. – М.: Ме-
дицина, 1990. – 350с.
8. Лобко П.И. Вегетативная нервная система: атлас / П.И. Лобко,
Е.П. Мельман, П.Г. Денисов. – Минск: Вышейш. шк., 1988.– 271 с.
9. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание / А.Ю. Пащук. – М.: Ме-
дицина, 1987.– 154 с.
10.
Руководство по анестезиологии / под ред. А.А. Бунятяна – М.:
Медицина, 1994.– 655 с.
237
Глава 5
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
К органам дыхания относятся: нос, гортань, трахея, бронхиальное
дерево с альвеолами, плевральные мешки. Наружный нос имеет корень,
расположенный между глазницами, и спинку, обращенную вниз. Ниж-
няя часть носа, где два носовых отверстия – ноздри и перегородка носа,
называется верхушкой. В образовании наружного носа принимают уча-
стие две носовые кости и хрящи. Хрящи
имеются в перегородке носа
и дополняют переднюю часть сошника. Нижним краем хрящ носовой
перегородки соединяется с мягкими тканями. Крылья носа содержат
3–4 тонкие пластинки эластичных хрящей, соединенных перепончатой
соединительной тканью и покрытых мимическими мышцами. Носовая
полость формируется наружным носом и костями лицевого черепа. Она
условно разделяется на преддверие и собственно полость
носа. Пред-
дверие выстлано плоским эпителием, покрыто короткими волосками,
задерживающими пылевые частицы. Слизистая оболочка носа содер-
жит обильную сеть кровеносных и лимфатических сосудов, много сли-
зистых желез. Носовая перегородка нередко искривлена и делит носо-
вую полость на две неравные половины, каждая из них сообщается с
наружным носовым отверстием и хоаной.
Хоаны сообщают каждую
носовую полость с носоглоткой. С помощью нижней, средней и верх-
ней носовых раковин в каждой половине носа формируются нижний,
средний и верхний носовые ходы. В нижний носовой ход открывается
носослезный канал, в средний – пазухи верхней челюсти, лобной кости,
передние ячейки решетчатой кости, в верхний – пазуха клиновидной
кости, задние
ячейки решетчатой кости.
Гортань располагается у взрослого человека между IV–VI шейными
позвонками по средней линии шеи. Вверху она граничит с подъязычной
костью, внизу продолжается в трахею, сзади сращена с клетчаткой, со-
общается с полостью глотки, спереди покрыта мышцами, фасциями и
кожей. Хрящи гортани. Щитовидный хрящ располагается впереди дру-
гих хрящей. Он
состоит из двух пластинок, соединенных друг с другом
под углом. У мужчин угол щитовидного хряща равняется почти 90°, а у
женщин он тупой – 110°. На верхнем крае щитовидного хряща имеется
верхняя вырезка, на нижнем – нижняя вырезка. На его правой и левой
пластинках находятся верхние и нижние рога. Последние имеют сустав-
ные площадки для
сочленения с перстневидным хрящем. Перстневид-
238
ный хрящ окружен с боков и спереди щитовидным хрящем и напоминает
по своей форме перстень. Обращенная кпереди часть имеет форму узкой
дуги, кзади хрящ расширен в виде пластинки. На более выступающих
боковых частях ее верхнего отдела имеются парные суставные поверхно-
сти для соединения с черпаловидными хрящами, над которыми размеща-
ются рожковидные
и клиновидные хрящи. Надгортанник расширенным
концом обращен вверх, а суженным стеблем прикрепляется к щитовид-
ному хрящу. Он легко сгибается при закрытии входа в гортань. Вход в
гортань ограничен надгортанником, с боков – черпалонадгортанными
складками и сзади – черпаловидными хрящами с вырезкой между ними.
Полость гортани делят на три этажа: преддверие – от надгортанника
до
связок преддверия, представляющих собой складки слизистой оболочки
на боковых стенках органа (между связками имеется щель); межсвязоч-
ное пространство – от связок преддверия до голосовых связок, содержа-
щих в себе m. vocalis и следующих от точек, расположенных на внутрен-
ней поверхности угла щитовидного хряща на 7–9 мм ниже его вырезки,
к черпаловидным хрящам. Между связками
преддверия и голосовыми
связками на боковых поверхностях гортани имеются карманы Морганьи,
направленные своим дном вверх. Слизистая оболочка карманов снабжена
большим количеством желез, вырабатывающих слизь для смачивания го-
лосовых связок. Между голосовыми связками имеется голосовая щель –
самое узкое место гортани. Затем следует подсвязочное пространство.
Кровоснабжается гортань верхними и нижними гортанными артерия-
ми. Иннервируется гортань верхними и нижними гортанными нервами.
Верхние гортанные нервы отходят от пучкового утолщения блуждающих
нервов на уровне II шейного позвонка, иннервируют перстнещитовидные
мышцы и слизистую глотки и гортани выше голосовых связок. Нижний
гортанный нерв является также ветвью блуждающего: слева он огибает
дугу аорты – спереди, снизу и сзади; справа – подключичную артерию
.
Эти ветви возвращаются к гортани между трахей и пищеводом. Иннерви-
руют все остальные мышцы, слизистую ниже голосовых связок. Двусто-
ронний паралич их ведет к асфиксии.
Трахея служит для проведения воздуха в легкие и располагается
на шее и в грудной полости впереди пищевода. Длина трахеи у муж-
чин 10–15 см, у женщин 9–10
см, диаметр 12–13 мм. В направлении
сверху вниз просвет трахеи немного суживается. Продольный разрез
трахеи бывает веретенообразным, коническим, воронкообразным, ци-
линдрическим или в форме песочных часов. Начинается на уровне VI
шейного позвонка от перстневидного хряща гортани и заканчивается
239
ветвлением на два главных бронха на уровне V–VI грудного позвонка.
Шейная часть трахеи короче, чем грудная. Спереди к ее начальной ча-
сти прилежит перешеек щитовидной железы, в грудной части впереди
располагаются вилочковая железа, плечеголовной артериальный ствол,
левая общая сонная артерия, левая плечеголовная вена. Грудная часть
трахеи с боков граничит с плевральными мешками
. Основу трахеи со-
ставляют 18–20 хрящевых полуколец, которые на стороне, обращен-
ной к пищеводу, соединяются волокнистой соединительной тканью.
Эта ткань составляет перепончатую стенку, занимая 1/4 окружности
трахеи. Хрящевые полукольца соединяются между собой кольцевыми
связками. Кольцевые связки и перепончатая стенка содержат гладкие
мышечные волокна, которые сокращаясь, уменьшают просвет и длину
трахеи. Длительное перерастяжение
этих мышц при ИВЛ может при-
водить к избыточному пролабированию задней стенки и вызывать экс-
пираторный стеноз. В области деления трахеи в ее просвет выдается
шпора (выступ, киль, карина), отклоненная в левую сторону, поэтому
проход в правый бронх шире. Слизистая оболочка покрыта мерцатель-
ным многорядным эпителием с многочисленными слизистыми желе-
зами
. Кровоснабжение трахеи осуществляется ветвями нижней щито-
видной артерии и внутренней грудной артерии по сегментарному типу
с малым количеством коллатералей. Об этом необходимо помнить при
выполнении хирургических вмешательств и длительной ИВЛ, так как
продолжительная ишемия может вызвать сегментарный некроз (Зенгер
В.Г., Наседкин А.Н, 1991). Область бифуркации трахеи и ее нижний
от-
дел получают ветви из бронхиальных артерий.
Главные бронхи – правый и левый – образуют бифуркацию трахеи
и асимметрично расходятся в стороны. Правый бронх отклоняется от
средней линии на 25°, имеет длину до 3 см и ширину 20 мм. Его ос-
нову составляют 4– 5 хрящевых полуколец. Левый бронх отходит от
трахеи под углом 45°, имеет длину 5 см, ширину
14 мм, 9–12 полуколец.
Главные бронхи покрыты слизистой оболочкой, имеющей мерцатель-
ный эпителий, слизистые железы, хорошо развитый фиброзный слой с
гладкими мышцами.
Легкие по своей форме напоминают половину конуса. Они повторя-
ют в основном форму плевральных мешков, но не всюду. Так, задняя
граница легких и плевры практически совпадают друг с другом. Перед-
няя граница легкого несколько не доходит до плевральной, это более ти-
пично с левой стороны. При глубоком вдохе разница отмеченных границ
значительно сглаживается. Нижняя граница легких проходит на 3–4 см
240
выше нижней границы плевры – создается реберно-диафрагмальный
синус плевры. На медиальной поверхности висцеральная плевра не по-
крывает ворота легких, а спускается ниже их к диафрагме в виде дупли-
катуры под названием легочных связок. Легкие имеют три поверхности:
наружную, или реберную, внутреннюю, или средостенную, и нижнюю,
или диафрагмальную. За счет борозд правое
легкое делится на три доли,
левое – на две. Проекция основной борозды на коже следует косо от
остистого отростка III грудного позвонка к месту перехода VI ребра в
хрящ. Для добавочной долевой щели правого легкого наносят еще ли-
нию, следующую по IV ребру от средней подмышечной линии до груди-
ны. Эти линии позволяют определить
положение долей легких. Правый
и левый легочные бронхи в воротах легких делятся на долевые бронхи.
Все долевые бронхи проходят под крупными ветвями легочной арте-
рии за исключением правого верхнедолевого бронха, который распо-
лагается над артерией. Долевые бронхи разделяются на сегментарные,
которые последовательно делятся в форме неправильной дихотомии до
9–10-го порядка,
заканчиваясь дольковым бронхом диаметром около
1 мм. В каждом легком насчитывается до 500 дольковых бронхов.
В стенке всех бронхов имеются хрящевые кольца и спиральные пластин-
ки, укрепленные коллагеновыми и эластическими волокнами и череду-
ющиеся с мышечными элементами. В слизистой оболочке бронхеаль-
ного дерева богато развиты слизистые железы. При делении долькового
бронха возникают
концевые бронхиолы диаметром 0,3 мм, которые уже
лишены хрящевой основы и выстланы однослойным призматическим
эпителием. Концевые бронхиолы, последовательно разделяясь, форми-
руют бронхиолы первого и второго порядка, в стенках которых хорошо
развит мышечный слой, способный перекрыть просвет бронхиол. Они,
в свою очередь, разделяются на респираторные (дыхательные) бронхио-
лы 1, 2 и 3-го порядка. Для респираторных
бронхиол характерным явля-
ется наличие сообщений непосредственно с альвеолярными ходами. Ре-
спираторные бронхиолы сообщаются с 15–18 альвеолярными ходами,
стенки которых образованы альвеолярными мешочками, содержащими
альвеолы. Дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхио-
лы, а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы лег-
кого складываются в ацинус легкого (альвеолярное дерево).
Бронхолегочные сегменты представляют
часть паренхимы, куда вхо-
дят сегментарный бронх и артерия. На периферии сегменты сращены
друг с другом и четких прослоек соединительной ткани не содержат.
Каждый сегмент имеет конусовидную форму, верхушка которого обра-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана