Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
261
5.2.4. Назотрахеальная интубация с применением
прямой ларингоскопии
Этот вариант интубации трахеи широко используется в челюстно-
лицевой хирургии и отделениях интенсивной терапии. Для срочной
чаще используют оротрахеальную интубацию, которая технически
выполняется легче. Для плановых целей у реанимационных больных
предпочтение отдают назотрахеальной интубации.
Преимущества назотрахеальной интубации:
меньший дискомфорт у больного в сравнении
с оротрахеальной
интубацией позволяет сократить дозы седативных средств при прове-
дении ИВЛ;
Рис. 97. Интубация трахеи через
рот без ларингоскопа
(«по пальцу»)
Рис. 96. Интубация новорожденного
Приподнимание плеч новорожденного облегчает интубацию. Ука-
зательный палец, введенный в рот, предупреждает боковые движе-
ния головой
262
облегчаются глотание и гигиеническая обработка полости рта и
ротоглотки; трубка фиксируется надежнее,
случайная экстубация менее вероятна.
Недостатки назотрахеальной интубации:
более сложное выполнение по сравнению с оротрахеальной инту-
бацией;
использование более тонкой и длинной трубки повышает сопро-
тивление дыхания;
трудность проведения катетеров и фибробронхоскопов для сана-
ции ТБД;
вероятность возникновения риносинуситов.
Учитывая повышенную опасность травмы слизистой носа и носо-
глотки, для интубации через нос используют трубки из термопластич-
ного материала, предварительно подогревая их в воде с температурой
35–40 °С. Перед введением тщательно смазывают (опрыскивают эмуль-
сией из шпрея) 1%-й дикаиновой (лидокаиновой) мазью на глицерино-
вой основе.
При искривлении носовой перегородки одна половина носа бывает
заужена и может представить непреодолимое препятствие для проведе-
ния трубки. В связи с этим перед назотрахеальной интубацией нужно
проверить раздельно свободу носового дыхания через обе половины
носа. Если появилось сомнение в проходимости носовых ходов, прово-
дят предварительную диагностическую катетеризацию носовых ходов.
За 20–30 минут
до интубации в избран-
ную половину носа попеременно вводят
капли (или осуществляют инсуфляции
аэрозоля шпреем) местного анестетика
(лидокаин, тримекаин, дикаин). За ру-
бежом с этой целью используют кокаин,
который наряду с анестезирующим об-
ладает сосудосуживающим эффектом
эфедрина, адреналина, нафтизина, га-
лазолина и т.п. Больному придают гори-
зонтальное положение с
запрокинутой
головой. Интубационную трубку (как
правило, ее размер идентичен тому, ко-
торый используется для оротрахеальной
интубации или может быть на один раз-
мер меньше) вводят в нижний носовой
Рис. 98. Назотрахеальная ин-
тубация трахеи под контролем
прямой ларингоскопии
263
ход срезом к носовой перегородке для
минимальной травматизации слизистой.
По мере продвижения в носоглотку ее
разворачивают в соответствии с изгибом
и при появлении конца трубки в рото-
глотке под контролем прямой ларинго-
скопии вводят его в трахею (рис. 98).
Чтобы обеспечить попадание кончика
трубки во вход в трахею, используют
изменения положения головы
и пере-
мещения гортани путем наружных ее
смещений в нужном направлении. Бо-
лее оперативно это можно осуществить
в условиях прямой ларингоскопии с
помощью интубационных щипцов Мейджилла (рис. 99). Назотрахе-
альная интубация до недавнего времени широко использовалась для
продленной интубации трахеи у реанимационных больных как альтер-
натива трахеостомии. Однако в дискуссии о
предпочтении одного из
этих методов для продленной интубации начинает преобладать такти-
ка ранней трахестомии. При кратковременных или имеющих быструю
обратимость коматозных состояниях (черепно-мозговая травма, острые
отравления) можно избежать трахеостомии. Однако при травмах ли-
цевого скелета, переломах основания черепа предпочтение отдается
трахеостомии. Длительно стоящие назотрахеальные трубки вызывают
реактивный ринит, нарушают дренирование
носовых пазух, могут стать
причиной развития гнойного риносинусита, вторичного минингита, ге-
нерализации инфекции. Вот почему в ситуациях, где прогнозируется
необходимость длительной (свыше 1–2 недель) интубации трахеи или
продленной ИВЛ, отдают предпочтение ранней трахеостомии.
5.2.5. Назотрахеальная интубация вслепую
Показана в плановых ситуациях у больных, которым невозможно
выполнить оротрахеальную интубацию и прямую ларингоскопию при
аномалиях развития лица и шеи, анкилозе нижнечелюстных суставов
(рис. 100). Для осуществления интубации этим путем нужно обеспе-
чить общую или местную анестезию. Наиболее благоприятное положе-
ние больного с запрокинутой головой, при этом шея несколько согнута.
В одну из ноздрей вводят изогнутую интубационную трубку и осторож-
но продвигают ее по носовому ходу
в носоглотку и к входу в гортань.
Рис. 99. Интубация трахеи
через нос с помощью
ларингоскопа и интубационных
щипцов
264
При этом через наружный конец труб-
ки прослушивается дыхательный шум,
под контролем которого на вдохе труб-
ку проводят в трахею. Для облегчения
интубации анестезиолог кладет левую
руку снаружи на область гортани боль-
ного, где отчетливо ощущаются движе-
ния конца трубки, и легким движением
приподнимает гортань. При интубации
через нос вслепую могут
наблюдаться
отклонения конца трубки кпереди, кза-
ди или в боковые стороны. Отклонение
кпереди обычно имеет место при чрез-
мерно запрокинутом положении голо-
вы или слишком крутом изгибе трубки
(рис. 101). В этом случае конец трубки
упирается в переднюю спайку голосовых
связок. Бывают случаи попадания конца
трубки в valecula epiglottis. Боковые от-
клонения трубки
, препятствующие ее
продвижению, зависят от дивергенции
носовых ходов. Отклонение трубки кза-
ди и попадание в пищевод, как правило,
связаны с недостаточным запрокидыва-
нием головы или изгибом трубки. Ис-
правление положения конца трубки во
всех случаях достигается выведением ее
на 2–3 см, изменением наклона головы
больного и повторной интубацией. Про-
хождение трубки
через голосовую щель
сопровождается появлением резких ды-
хательных шумов через трубку и кашля, исчезновением фонации.
5.2.6. Интубация трахеи в сознании
При выполнении интубации трахеи общая анестезия не всегда имеет
преимущества. В определенных случаях предпочтительнее сохранение
у больного сознания. Удлинение времени интубации в таких случаях
не имеет существенного значения, так как развитие
гипоксии малове-
роятно. Несмотря на снижение гортанных и глоточных рефлексов при
Рис. 100. Интубация через нос
вслепую
265
применении местной анестезии, у больного, как правило, сохраняется
защитная реакция в случае возникновения рвоты или регургитации.
Грудь и голову он обычно самостоятельно поворачивает в сторону, а
покашливанием, срыгиванием или повторными глотательными движе-
ниями освобождает ротоглотку. Основной недостаток интубации в со-
знании – дыхательные реакции больного: закрывание рта, натуживание,
глотательные или рвотные движения
, смыкание голосовых связок, ка-
шель. Для успеха важное значение имеют психологическая подготовка
больного и опыт врача.
Показания: а) Обструкция верхних дыхательных путей. В анесте-
зиологической практике является аксиомой, что больным с обструкци-
ей ВДП миорелаксанты не вводятся, пока нет твердой уверенности в
быстром восстановлении проходимости. Попытки интубации под глу-
бокой
ингаляционной анестезией также несут опасность. Вот почему
интубация этих больных в сознании является гораздо более безопасной.
б) Трудная интубация. Интубация у больных с подозрением на труд-
ную интубацию может быть предпринята в сознании, так как в случае
неудачи больной будет дышать и контролировать свои дыхательные пути.
в) Полный желудок. Комфорт
для больного приносится в жертву
безопасности при выполнении интубации в сознании во избежание
риска аспирации желудочным содержимым. Рекомендуется различная
степень анестезии ВДП с использованием седатации или без нее. Эта
методика более популярна в США.
г) Дыхательная недостаточность. Больные с ДН часто находятся в
экстремальном состоянии, когда использование препаратов, угнетаю-
щих сердечно
-сосудистую систему, в любой дозировке может вызвать
внезапную смерть.
Рис. 101. Преодоление трудностей интубации трахеи через нос:
А – вращение трубки облегчает проведение ее через нос; Б – кончик трубки упирается в
переднюю стенку трахеи; В – после удаления ларингоскопа и сгибания шеи трубка про-
водится в трахею
266
д) Передозировка лекарств. Больные в крайне тяжелом состоянии
или в глубокой коме вследствие передозировки медикаментов могут
быть интубированы без использования анестетиков или релаксантов,
хотя последние позволяют предупредить временную стимуляцию сер-
дечного выброса в ответ на ларингоскопию и интубацию.
5.2.7. Интубация трахеи с помощью «комбитьюба»
Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка «комбитьюб» –
двухпросветный дыхательный
путь, разработана для трудной интуба-
ции. Она позволяет быстро обеспечить эффективную проводимость ды-
хательных путей вне зависимости от того, где расположена трубка – в
пищеводе или в трахее. Комбинированную трубку «комбитьюб» вводят
вслепую в рот. Аккуратно продвигают до тех пор, пока зубы или альве-
олярные отростки не окажутся между двумя черными кольцами
. Через
синий баллончик-пилот, ведущий к большой фарингеальной манже-
те (№ 1), надувают ее рекомендуемым количеством воздуха, используя
приложенный маленький шприц. Присоединяют мешок Амбу к более
длинному голубому коннектору, мар-
кированному цифрой № 1, и начинают
вентиляцию. Если при аускультации
прослушивается дыхание, надо про-
должить вентиляцию. В этом слу-
чае, когда пищеводное
расположение
трубки подтверждено аускультативно,
второй, прозрачный коннектор, может
быть использован для отсасывания
желудочного содержимого с помощью
приложенного катетера. Если при ау-
скультации дыхание не прослушива-
ется, трубка расположена в трахее. В
этом случае мешок Амбу должен быть
присоединен к более короткому (№ 2)
прозрачному коннектору, и «комби-
тьюб» будет функционировать как эн
-
дотрахеальная трубка (рис. 102).
5.2.8. Интубация трахеи под местной анестезией
Рекомендуется премедикация антихолинэргетическими средствами
(атропин, гиосцин, гликопирролат), т.к. уменьшение секреции снижает
Рис. 102. Пищеводно-трахеальная
комбинированная трубка «комби-
тьюб» – двухпросветный дыха-
тельный путь – разработана для
трудной интубации
Она позволяет быстро обеспечить эф-
фективную проводимость дыхатель-
ных путей вне зависимости от того, где
расположена трубка – в пищеводе или
трахее
267
потребность больного в глотании и значительно повышает эффектив-
ность поверхностной анестезии местными анестетиками. Для потенци-
рования местной анестезии при интубации в сознании рекомендуются
различные седативные препараты, включая средства для нейролепта-
нальгезии (фентанил, дроперидол) и бензодиазепины. Важно, чтобы без-
опасность больного не была скомпроментирована этими препаратами.
Поверхностная анестезия
Для этой цели чаще
используют лидокаин как наиболее безопасное
средство в виде аэрозоля, геля, пасты или 1–2%-го раствора. Анесте-
зия слизистой рта и ротоглотки может быть достигнута полосканием,
смазыванием квачом на длинном зажиме или корнцанге, или с помо-
щью небулайзера (ультразвукового испарителя). Традиционной счита-
ется поверхностная анестезия слизистой рта, глотки и гортани методом
«орошения
по мере продвижения» с помощью шпрея или баллончика-
пульверизатора. Для предупреждения интоксикации в емкости шпрея
доза анестетика должна быть безопасной для больного. Анестезию го-
лосовых связок и подсвязочного пространства можно провести, исполь-
зуя шприц Лабата и непрямую ларингоскопию (рис. 103). В позиции,
когда больной сидит, а высунутый изо рта язык удерживается
врачом
с помощью марлевой салфетки, изогнутый аппликатор шприца вводят
строго по средней линии и раствор местного анестетика капельно вво-
дят через голосовую щель. Анестезия надгортанной области и подсвя-
зочного пространства может быть усилена инъекцией анестетика через
щитовидно-перстеневидную мембрану. Удерживая голову больного в
положении максимального запрокидывания, по средней линии легко
пальпируют
вырезку щитовидного хряща. Под щитовидным хрящом
располагается кольцевидной формы перстневидный хрящ. Мембрану,
соединяющую оба хряща, у большинства больных довольно легко про-
щупать. Точку пункции помечают. После обработки кожи в отмеченной
точке выполняют «лимонную корочку». Затем, удерживая иглу перпен-
дикулярно к коже, прокалывают перстнещитовидную мембрану, входя
в просвет верхнего отдела трахеи.
После аспирации воздуха, подтверж-
Рис. 103. Шприц Лабата для анестезии
голосовых связок и подсвязочного пространства
268
дающей правильное положение иглы, в трахею вводят 2 мл раствора
местного анестетика. Введение раствора в конце вдоха часто сопрово-
ждается приступом кашля, в результате которого местный анестетик
быстро откашливается к голосовой щели, анестезируя таким образом
слизистую подсвязочного пространства и нижнюю поверхность голо-
совых связок. Повторное введение анестетика в положении, обратном
положению Тренделенбурга
, анестезирует дистальную часть трахеи.
Регионарная блокада нервных стволов
Она позволяет получить глубокую анестезию при использовании не-
большого количества раствора местного анестетика. Иннервация сли-
зистой оболочки твердого и мягкого нёба осуществляется второй вет-
вью тройничного нерва. Нёбные ветви выходят через большие и малые
нёбные отверстия нёбной кости. Большое нёбное отверстие находится
с внутренней стороны альвеолярного отростка на уровне середины
верхнего третьего коренного зуба или, если он не прорезался, кнутри
и несколько позади второго моляра. При отсутствии моляров отверстие
ориентируют на 0,5–1 см кпереди от линии, составляющей границу твер-
дого и мягкого нёба, которая определяется по более светлому оттенку
слизистой оболочки твердого нёба. К
нёбным миндалинам и слизистой
оболочке нёбных дужек посылает ветви языкоглоточный нерв. Мышца,
натягивающая мягкое нёбо, иннервируется третьей ветвью тройнично-
го нерва. Остальные мышцы мягкого нёба получают ветви от глоточно-
го сплетения, образованного блуждающим, языкоглоточным и шейным
симпатическим нервами. Слизистая задней трети языка иннервируется
языкоглоточным и верхним гортанным нервом (ветвь блуждающего
не-
рва). Верхний гортанный нерв отходит от пучкового узла блуждающего
нерва на уровне второго шейного позвонка и делится на две ветви: на-
ружную и внутреннюю. Наружная отдает ветви к нижнему констрикто-
ру глотки, перстнещитовидной мышце. Внутренняя ветвь вместе с арте-
риями прободает щитоподъязычную мембрану, проходит под слизистой
оболочкой грушевидной ямки, иннервирует
слизистую оболочку горта-
ни выше голосовой щели, надгортанника и частично корня языка. Они
обеспечивают защитный рефлекс при попадании инородного тела. На
задней и боковых стенках глотки располагается сплетение, в котором
участвуют ветви блуждающего, языкоглоточного нервов и шейного от-
дела симпатического ствола. Слизистую оболочку верхней и передней
части носовой полости иннервирует
первая ветвь тройничного нерва.
В пределах обонятельной зоны (верхняя стенка полости носа, верхняя
раковина и противолежащая к ней область носовой перегородки) сли-
269
зистую иннервирует обонятельный нерв, слизистую задней и нижней
части носовой полости – вторая ветвь тройничного нерва.
Блокада верхнечелюстного нерва
Блокада этого нерва вызывает поверхностную анестезию большей
части носовой полости, значительно
облегчая проведение интубационной
трубки через нос. Иглу, изогнутую
под углом 45°, на расстоянии 4 см
от канюли осторожно вводят через
большое нёбное отверстие в
боль-
шой нёбный канал, а затем в крыло-
нёбную ямку (рис. 104). Достаточно
ввести 2 мл местного анестетика. Со-
четание его с вазопрессором приво-
дит к уменьшению кровенаполнения
слизистой носа.
Блокада языкоглоточного нерва
Двусторонняя блокада языкоглоточного нерва вызывает анестезию
задней трети языка, области миндалин и ротоглотки с потерей так-
тильной чувствительности к
давлению (чего не удается достичь при
поверхностной анестезии) и полным исчезновением рвотного рефлек-
са. Большой недостаток такой анестезии – наступающий паралич гло-
точных мышц и релаксация корня языка, что создает угрозу внезапной
обструкции дыхательных путей. Метод весьма эффективен у больных
с повышенным рвотным рефлексом, который не удается снять поверх-
ностной анестезией. Чтобы
избежать обструкции верхних дыхательных
путей для интубации в сознании, вначале следует выполнить блокаду
верхнего гортанного нерва. После поверхностной анестезии дорзаль-
ной поверхности языка его отжимают в сторону, вызывая натяжение
задней миндаликовой дужки. Изогнутую тонзилляторную иглу вводят
сзади средней части задней миндаликовой дужки на глубину 1 см. По-
сле пробной аспирации (кровь)
вводят 3 мл раствора местного анесте-
тика и манипуляцию выполняют с другой стороны.
Блокада верхнего гортанного нерва
Эта блокада может быть выполнена двумя способами – чресслизи-
стым (методика Краузе) и чрескожной блокадой.
1) Методика Краузе Верхний гортанный нерв лежит сразу под слизи-
стой в грушевидной ямке. Зубной тампон, смоченный раствором мест-
ного анестетика,
плотно прижимается щипцами Краузе к грушевидной
Рис. 104. Инъекция в большой
нёбный канал
Изогнутая игла проводится в крыло-
нёбную ямку
270
ямке с каждой стороны и удержива-
ется на месте в течение 1 минуты,
чтобы обеспечить достаточную диф-
фузию анестетика к нерву (рис. 105).
2) Чрескожная блокада (рис. 106).
Верхний гортанный нерв разделяется
на внутреннюю и наружную ветви
на уровне большого рога подъязыч-
ной кости. Это та точка, в которой
он может быть блокирован.
Левый
и правый нервы могут быть блоки-
рованы из общей срединной точки.
Проводится местная анестезия точки
над щитовидным хрящом по средней
линии, и игла продвигается латераль-
но и краниально в направлении подъ-
язычной кости. Игла останавливается
при достижении большого рога подъ-
язычной кости, где вводится 2 мл ане-
стетика. Прохождение к рогу
может
быть облегчено легким оттягиванием
подъязычной кости влево при блока-
де правого нерва, и наоборот.
Примечание. Наиболее оптималь-
ной и безопасной методикой местной
анестезии для начинающего анесте-
зиолога можно считать введение ане-
стетика через перстнещитовидную
мембрану в сочетании с поверхност-
ной анестезией слизистой рта и ро-
тоглотки полосканием, смазыванием
или
«орошением по мере продвиже-
ния» из пульверизатора (ингалятора).
Не следует забывать о применении
премедикации и умеренной седации,
а также психологического контакта с
больным.
Осложнения. Наряду с общими
для интубации трахеи травматиче-
Рис. 105. Удерживая язык
марлевой салфеткой, анестезиолог
вводит щипцы Краузе
в грушевидную ямку
Рис. 106. Схема блокады верхне-
гортанного нерва:
1 – общая сонная артерия; 2 – внутрен-
няя веточка верхнегортанного нерва;
3 – щитовидно-подъязычная мембрана;
4 – подъязычная кость; 5 – щитовид-
ный хрящ гортани; 6 – перстневид-
но-щитовидная мембрана; 7 – блуж-
дающий нерв; 8 – наружная веточка
верхнегортанного нерва; 9 – верхний
гортанный нерв
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана