Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
301
5.5.7. Санационная бронхоскопия
Показания: санация бронхиального дерева при консервативном ле-
чении ателектаза легких, бронхиальной астмы, тяжелых форм трахео-
бронхитов, устранение обструкции трахеобронхиального дерева ино-
родным телом.
Техника: проводится под внутривенной анестезией с миорелаксан-
тами, используются бронхоскопы Фриделя, позволяющие осущест-
влять ИВЛ во время процедуры. Лучшими являются бронхоскопы с
инжекционной приставкой,
исключающей развитие гипоксии и пере-
раздувание легких. При наличии фибробронхоскопа возможно прове-
дение бронхоскопии под местной анестезией или через эндотрахеаль-
ную трубку на фоне непрерывной ИВЛ. Вводить бронхоскоп можно с
помощью ларингоскопа и без него. В первом случае ларингоскопом,
расположенным в левой руке, обнаруживают надгортанник, припод-
нимают его к корню языка
и через голосовую щель вводят бронхо-
скоп в трахею. Если же бронхоскоп используется самостоятельно, то
им манипулируют так же, как при интубации трахеи. После введения
бронхоскопа за голосовую щель в поле зрения появляются поперечно
расположенные кольца трахеи. При дальнейшем продвижении брон-
хоскопа определяется карина бифуркации трахеи, которая разделяет
бронхиальное дерево
на главные правый и левый бронхи. Для проник-
новения в правый главный бронх голову больного слегка поворачи-
вают влево и вправо – для осмотра левого главного бронха. Во время
бронхоскопии осматривают характер изменений слизистой, наличие
секрета в просвете трахеи и бронхов. Для санации бронхиального
дерева используют теплые растворы фурацилина, физиологического
раствора вместе
с муколитиками и антисептиками. Клюв бронхоско-
па устанавливают в устье одного из главных бронхов и через катетер,
введенный через тубус, орошают слизистую указанными растворами
с последующей аспирацией. Процедуру повторяют до получения чи-
стых промывных вод. Таким же образом осуществляют лаваж с другой
стороны. По окончании санации трубку бронхоскопа устанавливают
над
бифуркацией трахеи и продолжают ИВЛ до восстановления спон-
танного дыхания, после чего трубку бронхоскопа удаляют. Осложне-
ния в виде гипоксии и гиперкапнии могут возникнуть при длительном
по времени введении бронхоскопа в трахею, отсутствии инжекцион-
ной приставки для ИВЛ. Возможны повреждения голосовых связок,
ранение стенок трахеи или бронхов.
302
5.6. Методы оксигенотерапии и искусственного дыхания
Цель руководства по оперативной хирургии для анестезиолога и ре-
аниматолога требует ограничиваться описанием тех приемов и методов,
которые необходимо соотносить технику применения с анатомически-
ми ориентирами и привлечением инвазивных технологий. В связи с
этим в разделе, посвященном оксигенотерапии и искусственному ды-
ханию, включены лишь некоторые из методов, которые применяются с
этой
целью.
5.6.1. Оксигенотерапия
Оксигенотерапия является широко распространенным методом кор-
рекции нарушений дыхания, в основе которого лежит увеличение кон-
центрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Метод более эффективен
при сохранении вентиляционной способности и нарушениях диффузи-
онной способности легких, вследствие пневмонии, отека легких. ате-
лектаза, острого респираторного дистресс-синдрома в начальной ста-
дии. В
неонатологической практике с этой целью используют закрытые
кювезы, в детской – кислородные палатки, у взрослых оксигенотерапию
проводят преимущественно двумя способами – через носовые катетеры
и при помощи лицевой маски.
Применение носовых катетеров позволяет предупредить эффект
«возвратного дыхания», хотя часть непрерывного потока кислорода, ко-
торый подается со скоростью 1–6 л/мин, во время выдоха
выводится
через рот наружу. Очень важно правильно установить носовые катете-
ры. Следует использовать специальные пластиковые катетеры, которые
имеют мягкий конец. Катетер нельзя продвигать дальше носоглотки, так
как это может вызвать рвотный рефлекс; если же он останется в носовом
ходе, большая часть потока кислорода будет выходить наружу. Макси-
мальная длина, на
которую можно вводить катетер, равна расстоянию от
крыла носа до козелка ушной раковины, это примерно на глубину 10–12
см, когда конец катетера находится за мягким небом. Введение следует
осуществить через нижний носовой ход, с осторожностью, перпенди-
кулярно плоскости лицевой поверхности, не травмируя слизистую обо-
лочку, чтобы не вызвать кровотечения. Целесообразно смазать катетер
вазелином или анестезирующей мазью. Включают необходимый поток
увлажненного кислорода, фиксируют катетеры с помощью пластыря
(рис. 116), очковой оправой или фиксаторами специальных пластико-
вых систем. Положение катетеров целесообразно изменять каждые
303
6–8 часов, а через сутки менять катетеры
на новые. Преимущество оксигенотерапии
с помощью назофарингеальных катетеров
– минимальный дискомфорт, возможность
говорить и принимать пищу, не прерывая
процедуру. При минутном объеме дыхания
5–6 л использование носовых катетеров
позволяет повышать концентрацию кисло-
рода во вдыхаемой смеси (FiO
2
) до 45 %.
Недостаток подобной системы – невозмож-
ность поддерживать необходимый уровень
FiO
2
у пациентов как со сниженной, так и с
высокой минутной вентиляцией легких, по-
этому ее не рекомендуется использовать у
больных как со сниженной, так и с высокой
частотой дыхания, с дыхательным индек-
сом PaO
2
/FiO
2
ниже 350 мм рт. ст.
Оксигенотерапия с помощью лицевых
и носовых масок позволяет подавать более высокий поток кислорода
(до 15 л/мин) и соответственно обеспечивать более высокий уровень
FiO
2
(выше 50–60 %). Маски снабжены клапанами, с помощью которых
выдыхаемый воздух выводится в окружающую среду. Более удобны для
пациента носовые маски, которые имеют меньшее мертвое простран-
ство и позволяют пациенту принимать пищу. Достоинством лицевых
масок является их способность лучше справляться с утечкой потока
кислорода. Оба типа масок эффективны у больных с ОДН,
однако ли-
цевые маски предпочтительнее. Более высокие концентрации кислоро-
да во вдыхаемом воздухе (>60 %) можно создавать с помощью специ-
альных масок с частично возвратной системой. Эти маски снабжены
мешком-резервуаром. Поток 100 % кислорода обеспечивает постоянное
раздувание этих мешков. которые служат резервной емкостью для вдоха
с высоким содержанием О
2
. Существуют аппаратные методы оптимиза-
ции самостоятельного дыхания и повышения диффузионной способно-
сти легких с помощью герметичных масок, такие как дыхание с посто-
янным положительным давлением в дыхательных путях, неинвазивная
ИВЛ.
Завершая раздел оксигенотерапии, нужно сказать, что при тяжелых
нарушениях дыхания, сопровождающихся снижением PaO
2
ниже 60 мм
рт. ст. и дыхательного индекса ниже 300 мм рт. ст. следует оставить на-
Рис. 116. Способ фиксации
носоглоточных катетеров с
помощью лейкопластыря
304
дежды на коррекцию собственного дыхания пациента и переходить к
искусственной вентиляции легких с помощью респираторов.
5.6.2. Искусственная вентиляция легких
Для всех современных методов ИВЛ характерна общая черта – ритм
работы респиратора задается врачом из расчета оптимальной поддерж-
ки дыхательной функции пациента и возможностей аппарата. Методы
ИВЛ можно разделить на объемную или традиционную,
при которой
регулируется частота и объем вентиляции, и вентиляцию по давлению,
когда задаются частота вентиляции и максимальное давление в дыха-
тельном контуре во время вдоха. В настоящее время появились и другие
модификации ИВЛ (с инверсированным отношением вдох : выдох, с по-
стоянным положительным давлением в дыхательных путях и др.), пре-
имущественно предназначенные
для улучшения газообмена при плот-
ном легком. При переводе больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание
применяется вспомогательная ИВЛ.
Традиционная ИВЛ
Наибольшее применение в анестезиологии и интенсивной терапии
получил метод ИВЛ, при котором респиратор вводит в дыхательные
пути больного газовую смесь заданного объема или с заданным давле-
нием. При этом в
дыхательных путях и легких создается повышенное
давление. После окончания искусственного вдоха подача газа в легкие
прекращается и происходит выдох, во время которого давление снижа-
ется. Метод получил название «ИВЛ с перемежающимся положитель-
ным давлением» (Intermittent positive pressure ventilation – IPPV) или
«Управляемая механическая вентиляция легких» (Controlled mechanical
ventilation – CMV). При традиционной ИВЛ в зависимости от конструк-
тивных особенностей респиратора можно
задавать либо дыхательный
объем, либо минутный объем вентиляции, либо обе величины. Частоту
дыхания чаще устанавливают независимо от других параметров или она
является производной. Давление в дыхательных путях во время вдоха,
в частности, его максимальное (пиковое) значение, при объемной ИВЛ
является производной величиной и зависит от величины дыхательного
объема, длительности вдоха,
сопротивления дыхательных путей, рас-
тяжимости легких и грудной клетки. Переключение со вдоха на выдох
осуществляется либо после окончания времени вдоха при заданной ча-
стоте, либо после введения в легкие заданного объема, либо после до-
стижения заданного давления. Выдох происходит пассивно, т.е. после
открытия клапана выдоха воздух выходит из дыхательных путей
под
действием эластической тяги легких и грудной клетки.
305
Для целей длительной ИВЛ режим традиционной вентиляции в со-
временных респираторах оптимизируется с помощью:
инспираторной паузы (плато), которая способствует наилучшему
распределению воздуха внутри легких;
положительного давления в конце выдоха (ПДКВ, Positive end-
expiratory pressure – PEEP), что способствует увеличению ФОЕЛ, сни-
жению венозного шунта, повышению растяжимости нижних отделов
легких, повышению РаО
2
;
периодического раздувания легких через определенные проме-
жутки времени, например, через 100 дыхательных циклов, увеличен-
ным дыхательным объемом, что позволяет устранять неравномерность
вентиляции и склонность к ателектазированию (маневр рекрутиента).
Вспомогательная вентиляция легких
Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ) является механической
поддержкой самостоятельного дыхания пациента, которую можно рас-
сматривать как промежуточный этап между традиционной
ИВЛ и адек-
ватным самостоятельнм дыханием.
Применение ВВЛ не должно быть преждевременным и может ис-
пользоваться только при следующих условиях:
отсутствие или значительный регресс тяжелых патологических
процессов в легких (массивная пневмония, РДСВ, бронхоспазм и др.);
нормализация гемодинамики;
хорошая адаптация к ИВЛ без седативных препаратов, при этом
РаО
2
не меньше 90 мм рт. ст. и SaO
2
не меньше 95 % при FiO
2
ниже 0.5;
при переходе от ИВЛ к ВВЛ пульс не учащается, среднее АД повы-
шается не более чем на 10 мм рт. ст.;
хорошая субъективная переносимость режима, в попытке самосто-
ятельного дыхания не участвуют вспомогательные мышцы, поддержи-
вается ощущение «дыхательного комфорта»;
частота самостоятельного дыхания в условиях ИВЛ не выше 20
и
не ниже 10 раз в минуту.
В основе различных режимов ВВЛ лежит принцип триггера или от-
кликания респиратора на попытку вдоха больного либо принудитель-
ным вдохом заданного объема, либо подачей в дыхательные пути пото-
ка газа до уровня заданного давления в контуре. В различных аппаратах
триггер может срабатывать по давлению, по
изменению скорости пото-
ка или объема газа, главное значение имеют чувствительность триггера
и скорость откликания респиратора. Принцип триггирования успешно
реализован в наиболее распространенных методах респираторной под-
306
держки – синхронизированной перемежающейся принудительной вен-
тиляции (Synchronized intermittent mandatory ventilation – SIMV), венти-
ляции с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях
(Biphasic positive airway pressure – BiPAP), вентиляцией с поддержкой
дыхания давлением (Pressure support ventilation -PSV). Наконец, вспо-
могательная вентиляция легких может осуществляться с помощью вы-
сокочастотной ИВЛ.
Высокочастотная и струйная ИВЛ
ВЧ и струйная ИВЛ имеют различные показания, но особое значение
их применение приобретает
в неотложных ситуациях (трудная интуба-
ция, сердечно-легочная реанимация и др.), когда владение этими мето-
дами может спасти больного.
ИВЛ через иглу
Этот способ является экстренной мерой обеспечения вентиляции
при внезапно возникающей критической дыхательной недостаточно-
сти.
Техника: толстая игла с тупым срезом вводится путем пункции на
уровне верхних межкольцевых промежутков
или через перстнещито-
видную мембрану. В этот момент следует быть внимательнее, чтобы
не повредить заднюю стенку трахеи и пищевод. С целью контроля по-
ложения иглы к ней присоединяется шприц: при потягивании поршня
при правильном стоянии иглы из трахеи свободно поступает воздух.
Павильон прямой иглы следует отклонить в краниальном направлении
и фиксировать
в этом положении пластырем. Лучше использовать иглу,
предварительно изогнутую под углом 120°, что обеспечивает лучшее
соотношение оси иглы к просвету трахеи. Для проведения струйной
ИВЛ игла через переходник, имеющий ручной прерыватель, соединяет-
ся с источником сжатого газа (давление не менее 3 атм. для взрослого).
При пуске газа струя движется в легкие, засасывая
воздух через верхние
дыхательные пути, которые служат диффузором. В силу этого должна
быть обеспечена их проходимость выше иглы. При высоком сопротив-
лении легкие могут не успеть раскрыться, поэтому продолжительность
струи должна быть достаточно большой. Эффективность струйной
ИВЛ контролируется по расширению грудной клетки. Игла с присоеди-
ненной к ней магистралью высокого давления
может легко смещаться,
что чревато самыми неблагоприятными последствиями. В связи с этим
при первой же возможности через иглу следует провести мандрен, а по
нему ввести в трахею катетер. Это позволит перейти к более безопасной
катетерной ИВЛ.
307
Катетерная ИВЛ
В клинической практике для проведения ВЧИВЛ обычно пользуют-
ся катетерами, предназначенными для внутривенных инфузий. Лучше
катетеры из жесткого полиэтилена, чем из мягкого поливинилхлорида,
так как катетер может двигаться в трахее синхронно с импульсами газа,
создавая эффект бича. Внутренний диаметр катетера от 1 до 3 мм. На-
дежная фиксация имеет особое значение
, так как смещение катетера в
один из главных бронхов превращает ВЧИВЛ в однолегочную со всеми
вытекающими из этого последствиями (баротравма легкого, ателектаз
невентилируемого легкого). Начинать ВЧИВЛ можно лишь тогда, ког-
да точно известно положение катетера. Выдох при катетерной ВЧИВЛ
осуществляется через естественные дыхательные пути. Поэтому, если
у больного западает язык,
может возникнуть необходимость в приме-
нении ротового или носового воздуховода. Пульсирующий поток газа,
выходящий из гортани, создает определенное преимущество – препят-
ствует затеканию в трахею содержимого глотки, то есть снижает риск
аспирации.
5.7. Специальные методы интенсивной терапии
системы дыхания
5.7.1. Пункция полости плевры, микроторакоцентез
Пункция или прокол полости плевры выполняется с целью диагно-
стики, удаления жидкости или воздуха, введения лекарственных рас-
творов или воздуха с лечебной целью. Во время манипуляции больной
сидит или лежит на операционном столе, кровати или кушетке. Он не
должен сидеть на табурете, так как внезапное ухудшение
состояния па-
циента может потребовать реанимационных мер.
Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия.
Техника операции: прокол производят насаженной на шприц иглой
длиной 8–10 см, диаметром 1,5–2 мм. Место пункции зависит от распо-
ложения болезненного очага. Чаще ее проводят в седьмом-восьмом меж-
реберье в пределах между задней подмышечной и лопаточной линиями,
ориентируясь на реберно-
диафрагмальный синус плевры. Иглу проводят
на уровне верхнего края ребра, так как вдоль нижнего края его проходят
сосуды и нервы межреберного промежутка. Учитывая подвижность груд-
ной клетки, перед введением иглы кожу смещают и фиксируют к верх-
нему краю ребра указательным пальцем левой руки. Перпендикулярно к
коже иглу ведут вглубь до ощущения
свободной полости. Расстояние от
308
заднего края ребра до париетальной
плевры не более 8 мм.
При удалении жидкости (гноя,
крови) на канюлю иглы надевают
тонкую резиновую трубку длиной
10 см, которую пережимают зажимом
Кохера или Бильрота. После проведе-
ния иглы через межреберье в полость
плевры в свободный конец резино-
вой трубки вставляют конец шприца,
снимают зажим и
обратным движе-
нием поршня всасывают в шприц
содержимое полости плевры. Когда
шприц заполняется жидкостью, резиновую трубку вновь пережимают,
шприц снимают и освобождают от содержимого. Эту процедуру можно
повторять неоднократно. Жидкость из полости плевры можно отсасы-
вать с помощью специального аппарата (рис. 117). Пункция может быть
неудачной, если игла находится выше уровня жидкости
в легочной тка-
ни или если игла, проколов диафрагму, вошла в брюшную полость с по-
вреждением печени, желудка, селезенки, ободочной кишки (рис. 118).
Осложнения плевральной пункции: плевральная пункция может ос-
ложниться обмороком, коллапсом из-за резкого снижения внутриплев-
Рис. 117. Пункция плевральной
полости при гемотораксе
Рис. 118. Ошибки, возможные при пункции
плевральной полости:
А – игла вошла в полость плевры над выпотом; Б – игла вошла
в спайку между листками плевры реберно-диафрагмального
синуса; В – игла прошла над выпотом в ткань легкого; Г – игла
прошла через нижний отдел реберно-диафрагмального синуса
в брюшную полость
309
рального давления. В этих случаях пункцию прекращают. Возможна
воздушная эмболия сосудов головного мозга, подкожная эмфизема.
Вследствие нарушения герметичности системы и повреждения иглой
ткани легкого может возникнуть пневмоторакс. Появление приступо-
образного кашля свидетельствует о проникновении иглы в легочную
паренхиму. Появляется боль в груди и одышка. При нарушении пра-
вил асептики возможно инфицирование
плевральной полости. Ранение
межреберных сосудов сопровождается внутриплевральным кровотече-
нием, которое может быть очень опасным и даже смертельным.
5.7.2. Торакоцентез и дренирование плевральной полости
Для постоянного оттока жидкости из полости плевры может быть
использована дренажная система по Бюлау, представляющая собой
трубку из силиконовой резины диаметром 0,7–1 см с двумя отверсти-
ями на конце
, к которой присоединяется система. На трубке должна
быть круговая метка из шелка для предупреждения слишком глубокого
ее проникновения в плевральную полость. При проведении резиновой
трубки с помощью троакара или зажима Бильрота (торакоцентез) кожу
на месте прокола предварительно надсекают скальпелем (рис. 119).
При тотальном пневмотораксе дренажную трубку вводят во II меж-
реберье по
сосковой линии. При тотальном гидро-, гемо-, пиопневмо-
тораксе дренирование целесообразнее осуществлять в двух точках: во
II межреберье по сосковой линии и в VII межреберье по задней под-
мышечной линии. При наличии жидкой среды в плевральной полости
(экссудат, гной, кровь) дренажную трубку проводят у нижней грани-
цы – как правило, в VI–VII межреберье по задней
подмышечной линии
и фиксируют швом, как и в других случаях, к коже. Лучше использовать
П-образный шов, который после удаления дренажа затягивают и закры-
вают рану. Нецелесообразно располагать дренаж на задней поверхности
грудной клетки, так как в этом случае больные испытывают значитель-
ные неудобства (Быков В.П., Корытов С.П., 1995).
Современным требованиям безопасности удовлетворяют одноразо-
вые стерильные наборы для дренирования плевральной полости. При
работе с такими наборами меньше времени уходит на подготовку к вы-
полнеию манипуляции, удается уменьшить травматичность процедуры.
Наборы для дренирования плевральной полости по методике Сельдин-
гера (по проводнику) позволяют дренировать плевральную полость
наименее травматично. При спонтанном или ятрогенном
пневмоторак-
се, при гидротораксе с выпотом низкой вязкости можно использовать
310
Рис. 119. Торакоцентез и дренирование плевральной полости:
А – разрез кожи с подкожной клетчаткой по верхнему краю ребра; Б – оперативный до-
ступ по верхнему краю VIII ребра длиной 1–2 см по среднеподмышечной линии; В – то-
ракоцентез (прокол) грудной стенки с помощью кровоостанавливающего зажима
Скальпелем наносят разрез длиною 1,5 см через кожу, подкожную клетчатку и фасцию.
Троакаром прокалывают ткани на нужную глубину, он
проникает в полость абсцесса.
Извлекают стилет троакара. Через его оставшуюся в тканях гильзу в полость абсцесса
вводят дренажную трубку. Предпочтительны трубки из силиконовой резины диаметром
0,7–1 см. Конец ее обрезают под углом 45°, острый выступ на конце закругляют. На 1,5–3
см от конца вырезают одно или два боковых отверстия величиной не более трети
окруж-
ности трубки
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана