Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
241
щена к воротам легкого, а основание – к его поверхности. В межсег-
ментарных стыках проходят ветви легочных вен, количество которых
не всегда соответствует количеству сегментов. В каждом легком раз-
личают по 10 сегментов. В основу классификации бронхолегочных сег-
ментов положены нумерация и анатомическая номенклатура, принятые
Международной анатомической терминологией (2003).
Правое легкое. Верхняя доля:
С
I
– верхушечный сегмент, С
II
– за-
дний сегмент, С
III
– передний сегмент. Средняя доля: С
IV
– латеральный
сегмент, С
V
– медиальный сегмент. Нижняя доля: С
VI
– верхушечный
(верхний) сегмент, С
VII
– медиальный базальный сегмент; сердечный
сегмент С
VIII
– передний базальный сегмент, С
IX
– латеральный базаль-
ный сегмент, С
X
– задний базальный сегмент.
Левое легкое. Верхняя доля: СI+II – верхушечно-задний сегмент, СIII
– передний сегмент, СIV – верхний язычковый сегмент, СV – нижний
язычковый сегмент. Нижняя доля: СVI – верхний сегмент, СVII – ба-
зально-медиальный сегмент; сердечный сегмент, СVIII – передний ба-
зальный сегмент, СIX – латеральный базальный сегмент, СX – задний
базальный сегмент (рис. 84).
На
внутренней поверхности легкого, обращенной к средостению,
расположены ворота легких. Корень легкого включает в себя бронх,
легочную артерию, 2 легочные вены, бронхиальные артерии, нервы и
лимфатические пути с узлами. В корне правого легкого вверху и кзади
лежит главный бронх, кпереди и несколько ниже – легочная артерия и
еще более кпереди и ниже – верхняя и
нижняя легочные вены. Через
корень правого легкого сзади наперед перекидывается непарная вена. В
корне левого легкого вверху и спереди находится легочная артерия, не-
сколько ниже и сзади – главный бронх; вены занимают то же положение.
Через корень левого легкого спереди назад перекидывается дуга аорты.
К задней поверхности правого и левого бронхов
прилегают блуждаю-
щие нервы. Нервные ветви блуждающего, двух нижних шейных и пяти
грудных ганглиев симпатического нервов формируют впереди и позади
главного бронха нервное сплетение. Бронхиальные артерии чаще сле-
дуют по нижней стенке главного бронха, они отходят от начальной ча-
сти нисходящей аорты. Лимфа из легких собирается в бронхиальные, а
далее в
трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Плевра – серозная оболочка легких, подразделяется на пристеночную
и внутренностную, или органную. Первая покрывает внутреннюю по-
верхность грудной клетки, верхнюю поверхность диафрагмы и боковую
поверхность средостения. В области верхнего отверстия грудной клетки
242
плевральные листки образуют выпячивания – куполы плевры, поднима-
ющиеся до уровня шейки I ребра, они выступают на 2–3 см выше клю-
чицы. Спереди к куполу плевры прилежит подключичная артерия. Купол
плевры фиксирован связками, следующими к поперечному отростку VII
шейного позвонка, к телу первого грудного позвонка и к концу I ребра.
На местах перехода пристеночной плевры с
одной поверхности легких
Рис. 84. Схематическое изображение сегментов легких:
А – вид спереди; Б– вид сзади; В – правое легкое (вид сбоку); Г – левое легкое
(вид сбоку). Правое легкое, верхняя доля: 1 – верхушечный сегмент, 2 – задний
сегмент, 3 – передний сегмент; средняя доля: 4 – латеральный сегмент, 5 – ме-
диальный сегмент; нижняя доля: 6 – верхушечный сегмент, 7 – медиальный
базальный (сердечный) сегмент, 8 – передний базальный сегмент, 9 – латераль-
ный базальный сегмент, 10 – задний базальный
сегмент. Левое легкое, верхняя
доля: 1–2 – верхушечно-задний сегмент, 3 – передний сегмент, 4 – верхний
язычковый сегмент, 5 – нижний язычковый сегмент; нижняя доля: 6 – верху-
шечный (верхний) сегмент, 8 – передний базальный сегмент, 9 – латеральный
базальный сегмент, 10 – задний базальный сегмент
243
на другую образуются синусы, или пазухи – пространства, свободные от
легких. Реберно-диафрагмальная пазуха представляет собой место пере-
хода реберной плевры в диафрагмальную. Глубина пазухи при выдохе до-
стигает 7–8 см. Она наиболее выражена по задней подмышечной линии,
достигая IX ребра, по лопаточной – XI ребра. Занимая наиболее низкое
место, пазуха собирает истекающую в плевральную полость
кровь и вос-
палительный выпот. Передний реберно-средостенный синус формирует-
ся на месте перехода спереди реберной плевры в средостенную. Левый
синус выражен несколько больше, чем правый. Синус находится спереди
сосудисто-сердечного комплекса. На высоте III–IV реберных хрящей оба
синуса подходят близко друг к другу. Выше этого места они расходятся,
ориентируясь на
грудино-ключичные сочленения. Образовавшиеся меж-
плевральные пространства соответствуют положению зобной (вилочко-
вой) железы. Ниже четвертого ребра плевральные складки расходятся
более значительно, больше за счет уклонения кнаружи левого плевраль-
ного мешка. В нижнем межплевральном пространстве располагается
передняя поверхность сердца, покрытая перикардом. Задние реберно-
средостенные синусы расположены у позвоночника соответственно ме-
сту перехода
реберной плевры в плевру средостения. Незначительными
пространствами представлены диафрагмально-средостенные синусы –
место перехода плевры диафрагмы в плевру средостения. Пристеночный
плевральный листок у корня легкого переходит в висцеральный, покры-
вающий непосредственно ткань легкого. Отслойка плевры с легкого со-
пряжена с повреждением органа. Между париетальным и висцеральным
листком плевры имеется щелевидное пространство,
заполненное неболь-
шим количеством жидкости. В норме в плевральных щелях давление от-
рицательное. В результате этого при вскрытии плевральной полости в нее
устремляется атмосферный воздух, легкое спадается при открытом или
закрытом пневмотораксе и сдавливается при клапанном пневмотораксе.
Одновременное открытое ранение обоих плевральных мешков делает не-
возможным естественное дыхание.
Интенсивная терапия и
реанимация функций дыхания включает в
себя великое многообразие технических приемов, манипуляций и про-
цедур. Мы решили их систематизировать, объединив в 3 разделах:
методы восстановления и поддержания проходимости дыхатель-
ных путей;
методы оксигенотерапии, вспомогательного и искусственного ды-
хания;
специальные методы коррекции дыхания.
244
5.1. Методы восстановления и поддержания проходимости
дыхательных путей
Восстановление и поддержание свободного ротового дыхания
Показания: коматозные состояния, ранения лица, общая анестезия с
сохранением самостоятельного дыхания, тризм, судорожные приступы,
западение языка, асфиксия рвотными массами и инородными телами,
синдром сонного апноэ.
«Тройной прием»
В положении пострадавшего (больного) лежа смещают нижнюю че-
люсть книзу, надавливая большими пальцами на подбородок, а затем с
помощью трех пальцев, помещенных на углах челюсти, выдвигают ее
Рис. 85. Восстановление проходимости дыхательных путей:
А – открывание рта: 1 – скрещенными пальцами, 2 – захватом нижней
челюсти, 3 – с помощью распорки. Б – тройной прием:1 – большие
пальцы, надавливая на подбородок, смешают челюсть книзу; 2 – три
пальца, помещенные на углах челюсти, выдвигают ее вперед; 3 – пере-
разгибание головы увеличивает проходимость дыхательных путей. В –
очистка полости рта:1 – пальцем, 2 – с помощью отсоса
245
вперед. При этом дно полости рта и связанные с ним корень языка и над-
гортанник смещают кпереди, открывая доступ вдыхаемому воздуху в
гортань. Одновременное разгибание головы кзади делает этот прием бо-
лее эффективным. Чтобы рот не закрывался, можно поместить между че-
люстями свернутый бинт или носовой платок, пробку и т.д
. Самое опас-
ное осложнение тройного приема, связанное с грубым переразгибанием
головы, – перелом зубовидного отростка II шейного позвонка с тяжелыми
последствиями. Осложнения чаще возникают у пожилых людей, его про-
филактика состоит в осторожном выполнении приема (рис. 85).
Открывание и очистка полости рта
Открывание рта производится скрещенными пальцами, захватом
нижней челюсти, тройным приемом или
с помощью распорки. Ис-
пользуя роторасширитель при выраженном тризме, нужно обернуть его
бранши кусочками резиновой трубки и фиксировать их на коренных зу-
бах, чтобы избежать возможных повреждений резцов. Следует опасать-
ся случайной травмы пальцев и инфицирования реаниматора при оказа-
нии помощи больным ВИЧ, столбняком, бешенством и др. Применение
языкодержателя оправдано также
лишь в крайних случаях. Если нет
аппаратуры для очистки полости рта, удалить рвотные массы, мокроту,
инородные массы (тина, песок, земля и др.) изо рта и ротоглотки можно
пальцем, обернутым материей или бинтом. Мокроту, обычно скаплива-
ющуюся в ретрофарингеальном пространстве, легко удалить отсосом,
проведя катетер в ротоглотку через рот или через
нос.
Поддержание проходимости полости рта положением
В раннем послеоперационном периоде у коматозных больных мож-
но устранить угрозу западения языка и надгортанника самым простым
приемом, не требующим никаких приспособлений – придав больному
положение на боку или животе (рис. 86, 87). При этом в случае сали-
Рис. 86. Положение больного на боку
с опущенной головой
246
вации, регургитации, рвоты или ликворокровотечения в полость рта
облегчается пассивная эвакуация его содержимого, значительно умень-
шается опасность аспирации. Защита дыхательных путей положением
будет еще эффективнее, если голова
или головной конец будут слегка опу-
щены.
5.1.1. Применение обтураторов,
распорок
У пациентов без зубов примене-
ние масочного наркоза (ингаляция
О
2
, проведение ИВЛ методом «тугой
маски») нарушается плотным смыка-
нием рта мягкими тканями (губами).
Для поддержания у них проходимо-
сти рта рекомендуется применение
специального резинового протеза-
обтуратора (рис. 88). Для обеспече-
ния проходимости рта при использо-
вании стандартных лицевых масок, а
также для защиты эндоскопических
приборов от закусывания использу-
ют специальные распорки
зубов из
полиэтилена. Распорка имеет углу-
бление для передних зубов верхней
и нижней челюсти, а также для верх-
ней и нижней губы, поэтому ни со-
кращенные жевательные мышцы, ни
Рис. 87. Положение больного с опущенным головным
концом
Рис. 88. Предупреждение
закупорки дыхательных отверстий:
А – резиновый протез для обеспече-
ния нормального профиля у беззубых
пациентов; Б – распорки для челюстей,
предупреждающие закрытие ротового
отверстия во время масочного наркоза;
В – применение распорок для челю-
стей
247
губы пациента не могут создать препятствия для прохождения воздуха
или дыхательной смеси.
5.1.2. Ротовые воздуховоды
Эффективный инструмент для профилактики западения языка и под-
держания свободного дыхания – ротовой воздуховод из армированной
резины или пластмассы (ротоглоточный, орофарингеальный). Наиболее
распространены ротовые воздуховоды типа Guedel, изготовляемые из
резины или пластмассы. Они имеют овальное сечение, «сплющенное»
в
переднезаднем направлении. Ротовой конец снабжен фланцем с ме-
таллической и пластмассовой вставкой, предохраняющей воздуховод от
закусывания и препятствующей его соскальзыванию в глотку. Ротовые
воздуховоды типа Mayo в виде спаянного каркаса в настоящее время
применяются редко. Воздуховоды типа Philips-Hirsch, Conelli-Waters,
Finz имеют некоторые усовершенствования воздуховодов типа Guedel.
Кривизна воздуховода соответствует кривизне поверхности языка. Дли-
на его
должна быть такой, чтобы конец его находился в гипофарингсе
между корнем языка и задней поверхностью ротоглотки, но не выше.
Целесообразно иметь набор воздуховодов, чтобы выбрать соответству-
ющий по размеру данному пациенту (рис. 86).
Зарубежные фирмы выпускают воздуховод Гведела длиной 98, 93,
84, 69, 62 и 55 мм. У нас в стране выпускают воздуховоды трех раз-
меров – 90, 80 и 67.
Полость воздуховода должна быть свободной, что-
бы обеспечить прохождение воздуха и позволить провести катетер для
аспирации. Если у больного имеется легкий тризм, что мешает введе-
нию воздуховода, последний лучше повернуть изгибом вверх и, про-
ведя между зубами, уже во рту развернуть его в правильное положение.
Прежде чем фиксировать наружный конец воздуховода
тесьмой (бин-
том) к голове, нужно разогнуть ее кзади и убедиться в сохранении сво-
бодного ротового дыхания.
Осложнения: раздражение внутренним концом воздуховода корня
языка или при излишне глубоком его введении – надгортанника может
осложниться ларингоспазмом или рвотой. В связи с этим при проведе-
нии масочного наркоза воздуховод используют на фоне сформирован
-
ной анестезии и гипорефлексии, а при выведении из наркоза стремятся
заблаговременно его убрать.
5.1.3. Языкодержатели (эквалайзеры)
Главным элементом обструкции глотки при обструктивном сонном
апноэ является западение языка во сне. В настоящее время предложено
248
множество приспособлений, препятствующих этому. Удержатели языка
сделаны из мягкого пластика, они присасываются к языку, что создает
возможность фиксировать его к зубам нижней челюсти. Присасывания
хватает на 3–4 часа сна, после чего требуется повторная процедура. Раз-
новидностью удержателей языка являются эквалайзеры, они выравни-
вают дефекты рта и глотки, выдвигая вперед с языком, стабилизируя
мягкое нёбо и уравнивая вакуум, возникающий перед обструкцией в
гипофарингсе, с атмосферным давлением.
Недостатки: дискомфорт, испытываемый больными, необходи-
мость индивидуальной подгонки инструментов и ненадежность.
5.1.4. Носовые (носоглоточные) воздуховоды
Носовой воздуховод представляет собой полую термопластичную
эластическую изогнутую трубку, которая оканчивается особым срезом
на дистальном конце и имеет фланец диаметром 30 мм на проксималь
-
ном конце. Оптимальная длина носового воздуховода, в зависимости от
возраста пациента, составляет:
дети до 2,5 мес. – 9 см 3–9 мес. – 10 см 1–3 года – 11 см
4–6 лет – 12 см 7–9 лет – 13 см 9–13 лет – 14 см
старше 16 лет – 16 см взрослые – 16–17 см
По мнению Т.М. Дарбиняна (1982), длину вводимого воздуховода
можно измерять расстоянием от крыла носа до козелка уха. Перед вве-
дением
носового воздуховода через нижний носовой ход необходимо
убедиться в его проходимости, предотвратить вероятность боли и трав-
мы слизистой путем предварительной подготовки носа и трубки (см.
подготовку в «Назотрахеальной интубации»). В отличие от эндотрахе-
альной трубки носовые воздуховоды меньше по наружному диаметру,
не имеют манжет, поэтому техника их введения, как правило,
не пред-
ставляет сложности. Рекомендуется по достижении внутренним кон-
цом воздуховода задней стенки носоглотки повернуть его на 90°, чтобы
косой срез воздуховода был обращен к задней стенке глотки (рис. 89).
Это облегчает более глубокое введение, после чего срез должен быть
обращен в сторону. Введение воздуховода в надгортанную часть глотки
следует сочетать с выдвижением
нижней челюсти пациента. Глубину
введения воздуховода определяют по характеру дыхательных шумов
(дыхание должно быть беспрепятственным и без звуков, характерных
для частичной закупорки), а также по экскурсии грудной клетки или
дыхательного мешка аппарата. Оптимальная глубина введения возду-
249
ховода в глотку достигается, когда он оттесняет кпереди корень языка.
Преимущества носового воздуховода особенно очевидны, когда откры-
тие рта у больного представляет большие трудности или вообще невоз-
можно, а также при оперативных вмешательствах в полости рта, при
неэффективности или трудности удержания нижней челюсти «тройным
приемом» во время общей анестезии со спонтанным
дыханием. В ам-
булаторной анестезиологии при стоматологических вмешательствах
получил широкое применение носоглоточный метод ингаляционной
анестезии, в том числе биназальным методом (то есть с применением
2 носовых воздуховодов одновременно). Он позволяет блокировать ро-
товое дыхание тампонадой ротоглотки, что обеспечивает хирургу сво-
боду при расширенной санации полости рта – защиту глотки от попада-
ния
крови и твердых отломков. Применение носовых воздуховодов во
время сна позволяет предотвратить эпизоды сонного апноэ у половины
больных, страдающих этой патологией.
Осложнения: ограничения у пациентов с искривлением носовой
перегородки, полипами в носовых ходах, травма слизистой и носовые
кровотечения, при инсуфляции газов возможность раздувания желудка,
при длительном нахождении – опасность развития риносинусита
.
5.1.5. Ларингеальная маска
В настоящее время во многих странах широкое распространение по-
лучил новый метод оптимизации проходимости дыхательных путей во
время общей анестезии с помощью так называемого надгортанного воз-
духовода – ларингеальной маски (ЛМ). Впервые тубус с блокирующей
ротоглотку манжеткой предложил в 1937 году канадский анестезист
Leech, но лишь в начале 80-х годов
группа английских анестезиологов
во главе с A. Brein разработали современную концепцию применения
Рис. 89. Носовой воздуховод и его применение
250
ларингеальной маски. Внешний вид маски представлен на рисунке 90,
выпускается 4 размера.
Применение ларингеальной маски явлется реальной альтернативой
интубации трахеи или использованию лицевой маски. В настоящее вре-
мя ларингеальная маска применяется в США в 25 % случаев при про-
ведении общей анестезии, а в Великобритании до 50 %. Популярность
данной методики объясняется несколькими факторами:
простой и
эффективной техникой установки устройства (до 95–
97 % успешных введений с первой попытки);
меньшей инвазивностью и травматичностью по сравнению с эндо-
трахеальной интубацией;
значительно большей степенью надежности и безопасности в обе-
спечении проходимости дыхательных путей по сравнению с лицевой
маской;
исключен риск ларингоспазма, однолегочной вентиляции, воз-
можность проведения анестезии при
спонтанном дыхании, а в случае
депрессии дыхания и необходимости миорелаксации – надежное обе-
спечение управляемого дыхания;
возможность применения ИВЛ в случаях трудной и невозможной
интубации трахеи, в том числе при всех хирургических вмешатель-
ствах, включая полостные.
Одним из основных преимуществ использования ларингеальной ма-
ски по сравнению с интубационной трубкой является
гораздо меньшее
раздражение рефлексогенных зон пациента. Это обуславливает и от-
сутствие значимых гемодинамических изменений, повышения внутри-
глазного давления при установке маски, а также значительно меньшее
беспокойство пациента на этапе пробуждения и выхода из анестезии. В
то же время необходимо помнить, что ларингеальная маска не защища-
ет дыхательные пути от аспирации столь
надежно, как интубационная
трубка, поэтому использование её у пациентов с «полным» желудком
оправдано только как экстренная мера после неудавшейся попытки эн-
дотрахеальной интубации.
В настоящее время используют несколько модификаций ларингеаль-
ных масок различных производителей как многоразовых, так и гораз-
до более доступных по цене одноразовых масок. Выбор размера маски
проводится
в зависимости от веса пациента. Установка маски произво-
дится после вводной анестезии, исключая неотложные ситуации. Вво-
дная анестезия возможна с меньшей дозой наркотических анальгетиков
и как с применением, так и без миорелаксантов. После установки маски
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана