Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
но предусмотреть возможное изменение функционального состояния
тромбоцитов, системы свертывания, активации комплемента, степени
гемолиза и протеолиза в дренажной крови.
1.В.16. Установка внутривенного полностью
имплантирумого устройства
Инфузионный (инъекционный) порт – это полностью имплантиру-
емый катетер, соединенный с камерой, расположенной подкожно, ко-
торая позволяет неоднократно использовать венозный, артериальный,
перитонеальный или спинальный доступ на протяжении
длительного
периода времени. Главная задача инфузионного порта – превратить
каждую венозную, артериальную, перитонеальную или спинальную
инъекцию в простую подкожную инъекцию.
Показания: химиотерапия в онкологии, антибактериальная терапия,
забор крови, проведение гемотрансфузии, парентеральное питание,
проведение КТ с контрастированием, терапия хронического болевого
синдрома, проведение любой инфузионной терапии.
Противопоказания: нарушение свертываемости крови, известные
аллергические реакции на
материал, опухоли средостения, кожные ин-
фекции (в месте имплантации).
Преимущества:
меньше осложнений по сравнению с наружными катетерами;
большое количество инфузий через один доступ, без каких-либо
повреждений вен;
длительные, постоянные или краткосрочные инфузии;
удобный доступ, который быстро и легко определяется;
инфузия, забор крови, переливание крови,
парентеральное пита-
ние – все через единый доступ;
широкий выбор катетеров и портов.
Строение порт-системы:
Порт-системы могут комплектоваться силиконовыми и полиурета-
новыми катетерами.
Силиконовый катетер
Преимущества:
более мягкий;
предпочтительней для многих хирургов при имплантации в ярем-
ную вену под острым углом, меньше вероятность перегибания;
при переламывании
катетера меньше вероятность его заноса в
сердце.
132
Недостатки:
менее прочный;
менее резистентный к давлению;
большая разница между наружным и внутренним диаметром;
больший риск тромбоза;
выше риск тромбофлебита из-за адгезии тромбоцитов.
Полиуретановый катетер:
Преимущества:
прочный;
более резистентный к давлению;
незначительная разница наружного/внутреннего диаметров;
не изменяет свойств при использовании
;
гладкая поверхность облегчает имплантацию;
размягчается при температуре тела;
меньшая адгезия тромбоцитов.
Недостатки:
большая вероятность попадания в сердце.
Методика установки постоянного имплантируемого устройства
Положение больного на спине. Обезболивание: местная анестезия
(общая анестезия в детской практике). После обработки операционного
поля по принятой в клинике методике производится пункция подключич-
ной вены по стандартной методике. Катетеризацию верхней полой вены
выполняют по методике Seldinger через подключичную или внутреннюю
яремную вену с помощью специального расщепляемого интрадьюсера.
Проводится контроль уровня установки кончика катетера в просве-
те верхней полой вены. Существует два достоверных способа провер-
Рис. 47. Строение порт-системы (ООО «Б. Браун Медикал»)
133
ки правильного положения катетера. Рентгеноскопия с применением
С-дуги во время установки катетера обеспечивает максимальный ком-
форт и безопасность, позволяет своевременно обнаружить деформацию
и преодолеть в режиме реального времени возможные технические труд-
ности и перемещение катетера под контролем эндокардиальной ЭКГ. В
порт вводится физиологический раствор в избыточном количестве для
вытеснения воздуха
. После установки катетера создается подкожный
карман. Место имплантации должно соответствовать максимальному
удобству при повседневной жизни больного и при работе врача. Этим
требованиям отвечает подключичная область. В зависимости от размера
приемной камеры ниже пункции выполняют продольный разрез кожи
3–4 см, тупым методом раздвигают подкожную клетчатку. Формируется
карман, в котором должна свободно помещаться
приемная камера. С по-
мощью тунеллизатора между местом пункции и разрезом формируют
туннель и проводят катетер. Измерив длину остающейся части катете-
ра, избыток его отрезают, соединяя катетер с приемной камерой соеди-
нительным кольцом, фиксируют к нему. Далее порт погружают в под-
готовленный карман и фиксируют к подкожной клетчатке или мышцам,
Рис. 48. Схематическое изображение установки катетера через интродьюсер
Peel away (http://www.intravena.ru/)
134
последовательно ушивают подкожную клетчатку и кожу. На всех этапах
имплантации следует контролировать работоспособность катетера и
порта, аспирируя кровь из катетера или пунктируя порт специальной
иглой, входящей в набор, а после окончания процедуры установки вы-
полнить рентгенографию органов грудной клетки.
Осложнения:
1. Осложнения, связанные с техникой пункции и катетеризации цен-
тральной вены.
2. Послеоперационные осложнения:
развитие гематомы в области операции;
гнойно-септические осложнения;
несостоятельность кожных швов;
тромбоз вены, в которую установлен центральный катетер.
3. Осложнения, развившиеся во время эксплуатации порт-системы:
инфицирование порта с развитием катетерного сепсиса;
тромбофлебит окружающих порт глубоких и поверхностных вен
шеи и верхней конечности
;
нарушение герметичности порт системы;
тромбоз венозной порт системы;
перегиб и перерыв катетера порт системы.
Список литературы
1. Hazinski MR. Обзор рекомендаций Американской ассоциации сер-
дечных заболеваний по СЛР и неотложной помощи при сердечно-со-
судистых заболеваниях от 2010 года. – American Heart Association, 2010.
– 28 с.
2. Кузьков В.В. Лекционный материал. Сердечно-легочная и цере-
бральная реанимация / В.В. Кузьков. – Архангельск: СГМУ, 2005–2011.
3. Интенсивная терапия: национальное руководство / под ред. Б.Р.
Гельфанда. – М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2009. – Т. II. – 784 с.
4. Основы интенсивной терапии: руководство Всемирной организа-
ции обществ анестезиологов / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузь-
кова – Архангельск: Изд-во «Правда Севера», 2013. – 464 с.
5. Интернет-сайт Европейского реанимационного совета: www.erc.
edu.
6.Интернет-сайт Американской кардиологической ассоциации:
www.heart.org.
7. Аграненко В.А. Гемотрансфузионные реакции и осложнения /
В.А. Аграненко, Н
.Н. Скачилова. – М.: Медицина, 1986. – 239 с.
135
8. Бредикс Ю.Ю. Програмируемая электростимуляция сердца /
Ю.Ю. Бредикс, А.Д. Дрогайцев, П.П. Стирбис. – М.: Медицина, 1989.
– 156 с.
9. Буланова Е.Л. Венозный доступ в клинической практике / Е.Л. Бу-
ланова, П.А. Воробьев. – М.: Ньюдиамед, 1996. – 52 с.
10. Быков В.П. Диагностические операции в клинической медицине
/ В.П. Быков, Р.
Н. Калашников. – Архангельск, 2001. –41 с.
11. Ванков В.Н. Строение вен / В.Н. Ванков. – М.: Медицина, 1985.–
159 с.
12. Вспомогательное кровообращение роликовым насосом у кардио-
хирургических больных (обход левого желудочка): методические реко-
мендации НЦХ РАМН. – М., 1992.
13. Гостищев В.К. Общая хирургия / В.К. Гостищев. – М.: ГЭОТАР-
Медицина, 2001. – 508 с.
14. Жибурт Е.В. Трансфузиология /
Е.В. Жибурт. – СПб.: Питер; М.,
2002. –733 с.
15. Журавлев В.А. Трансфузиологические операции / В.А. Журав-
лев, Е.П. Сведенцев, В.П. Сухоруков. – М.: Медицина, 1985. – 160 с.
16. Зильбер А.П. Медицина критических состояний (Из цикла «Этю-
ды клинической медицины») / А.П. Зильбер. – ПетрозаводскЮ 1995.
– 356 с.
17. Злотников М.Д. Венозная система человека (
краткий атлас в двух
книгах) / М.Д. Злотников. – М.: Медгиз, 1947.– Кн. 1. – С. 108; Кн. 2. –
С. 43.
18. Калашников Р.Н. Технические осложнения пункции и функцио-
нальная анатомия подключичной вены / Р.Н. Калашников, Э.В. Недаш-
ковский, П.П. Савин, А.В. Смирнов // Анестезиология и реаниматоло-
гия. – 1991.– № 2.– С. 50–54.
19. Калашников Р.Н. Практическое пособие
по оперативной хирур-
гии для анестезиологов и реаниматологов / Р.Н. Калашников, Э.В. Не-
дашковский, А.Я. Журавлев. – Архангельск, 2005. – 372 с. (5-е издание).
20. Клиническая хирургия / под ред. Р. Кондона, Л. Нейхауса. – М.:
Практика, 1998. – 716 с.
21 Кованов В.В. Хирургическая анатомия нижних конечностей /
В.В. Кованов, А.А. Травин. – М.: Медгиз, 1963. – 71 с.
22 Кованов В.В. Хирургическая анатомия верхних конечностей /
В.В. Кованов, А.А. Травин. – М.: Медицина, 1965. – 599 с.
23. Костюченко А.Л. Угрожающие жизни состояния в практике вра-
ча первого контакта / А.Л. Костюченко. – СПб.: Спецлит, 1998. – 248 с.
136
24. Кочергин Ю.Н. Отрыв лески-проводника при катетеризации под-
ключичной вены и удаление ее / Ю.Н. Кочергин // Вестник хирургии.
– 1992. – № 1. – С. 76–77.
25. Крылова Н.В. Венозная система: атлас / Н.В. Крылова, Н.И. Во-
лосок. – М.: РУДН, 1997. – 109 с.
26. Локшин Л.С. Искусственное и вспомогательное кровообращение
в сердечно-сосудистой хирургии / Л
.С. Локшин, Г.О. Лурье, И.И. Де-
ментьева. – М., 1998. – С. 120–131.
27. Малоинвазивная хирургия / под ред. А. Розина. – М.: Медицина,
1998. –275 с.
28. Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология /
В.А. Михельсон. – М.: Медицина, 1985.– 464 с.
29. Основы неотложной хирургической помощи / под ред. Р.Н. Ка-
лашникова. – Архангельск, 2002. – Т. 1. – С. 331.
30. Пермяков Н
.К. Патология реанимации и интенсивной терапии /
Н.К. Пермяков. – М.: Медицина, 1985.– 285 с.
31. Радушкевич В.Л. Реанимация и интенсивная терапия в практике
врача скорой медицинской помощи / В.Л. Радушкевич, Б.И. Барташе-
вич, Ю.Н. Караваев. – Воронеж: Исток, 2000. – 304 с.
32. Роузен М. Чрескожная катетеризация центральных вен / М. Ро-
узен, Я.П.
Латто, У. Шэнг; пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. – 158 с.
33. Руководство по анестезиологии. Т. 1. / под ред. А.Р. Эйткенхеда,
Р. Смита. – М.: Медицина, 1999. – С. 179–206.
34. Румянцев А.Г. Клиническая трансфузиология / А.Г. Румянцев,
В.А. Аграненко. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998.– 576 с.
35. Сорока В.В. Неотложные сердечно-сосудистые операции в прак-
тике общего
хирурга / В.В. Сорока. – Волгоград, 2001. – 201 с.
36. Сухоруков В.П. Пункция и катетеризация вен: пособие для вра-
чей / В.П. Сухоруков, А.С. Бердикян, С.Л. Эпштейн. – СПб., 2001. –
546 с.
37. Флебология / под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. –
660 с.
38. Хокинг Г. Доступ к центральной вене и мониторинг / Г. Хокинг. –
2002. – Вып
. 7. – С. 60–73.
39. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений / Г.Н.
Цыбуляк. – СПб.: Гиппократ, 1995. – 432 с.
40. Экспериментальная хирургия сердца и сосудов / под ред. М.Е. Де
Беки, Б.В. Петровского. – М.: Медицина, 1980. – 247 с.
41. Громова В.В. Анализ современной аппаратуры для реинфузии
137
крови / В.В. Громова, А.Ю. Лубнин // Анестезиология и реаниматоло-
гия. – 2009. – № 5. – С. 71–76.
42. Rojewski M., Król R., Krzykawski R., Prochacki P. Value of the
autotransfusion of blood recovered from the post-operative wound in
arthroplasty patients. Ortop Traumatol Rehabil. 2009 Sep-Oct;11(5):448–57.
43. Jensen C.M., Pilegaard R., Hviid K., Nielsen J.D., Nielsen H.J. Quality
of reinfused drainage blood after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1999
Apr;14(3):312–8.
44. Бубнов В.А. Применение систем дренирования полостей «Redax
Drentech Surgical» для интраоперационной аутотрансфузии / В.А. Буб-
нов // Вестник интенсивной терапии. – 2006. – № 3. – С. 42–47.
45. Muñ oz M., Ariza D., Carceran M.G. et al. Benefi ts of postoperative
shed blood reinfusion in patients undergoing unilateral total knee
replacement// Archives of Orth- opaedic and Trauma Surgery. – 2005. – Vol.
125, № 6. – Р. 385–389.
46. Muñ oz M., Cobos A., Campos A. et al. Impact of post-operative
shed blood transfusion, with or without leucocyte reduction, on acute-phase
response to surgery for total knee replacement// Acta Anaesthesiologica
Scandinavica. – 2005. – Vol. 49, № 8. – Р. 1182–1190.
47. Muñ oz M., Cobos A., Campos A. et al. Post-operative unwashed shed
blood transfusion does not modify the cellular immune response to surgery
for total knee replacement// Acta Anaesthesiologica Scandinavica. – 2006. –
Vol. 50, № 4. – Р. 443–450.
48. Strümper D., Weber E.W.G., Gielen-Wijffels S. et al. Clinical effi cacy
of posto- perative autologous transfusion of fi ltered shed blood in hip and
knee arthroplasty // Transfusion. – 2004. – Vol. 44, № 11. – Р. 1567–1571.
138
Глава 2
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Нервную систему человека принято условно делить на центральную
и периферическую. К центральной нервной системе относятся голов-
ной и спинной мозг.
2.1. Головной мозг
Головной мозг располагается в полости черепа и состоит из трех ос-
новных частей: полушарий большого мозга, мозгового ствола и мозжеч-
ка. Верхнелатеральная поверхность мозга выпуклая и образована полу-
шариями большого мозга. Нижняя поверхность (основание) уплощена
и повторяет рельеф внутреннего основания черепа. На основании мозга
выходят 12 пар черепных нервов. Большую часть основания
мозга за-
нимают лобные и височные доли полушарий, мост, продолговатый мозг
и мозжечок. При рассматривании основания мозга спереди назад на нем
видны следующие анатомические структуры. В обонятельных бороздах
лобных долей находятся обонятельные луковицы, которые переходят в
обонятельные тракты. К луковицам подходят 15–20 обонятельных не-
рвов – I пара черепных нервов. За ними с
обеих сторон видно переднее
продырявленное вещество, через которое в мозговую ткань проходят
кровеносные сосуды. Между этими участками расположен зрительный
перекрест – в форме буквы «Х» – продолжение зрительных нервов, II
пары черепно-мозговых нервов. Сзади зрительного перекреста размеща-
ется серый бугор, переходящий в воронку, соединенную с гипофизом.
Позади серого бугра находятся два шарообразных сосцевидных
тела,
принадлежащих гипоталамусу (промежуточный мозг). За ними лежат
ножки мозга (средний мозг) и мост (задний мозг). Ножки мозга соединя-
ют мост с полушариями большого мозга. Между ножками мозга имеется
глубокая межножковая ямка, дно которой пронизано сосудами – заднее
продырявленное отверстие. На внутренней поверхности каждой ножки
около переднего края моста выходит глазодвигательный
нерв (III пара),
а сбоку от ножки мозга – блоковой нерв (IV пара черепных нервов). От
моста кзади и латерально расходятся средние ножки мозжечка. На гра-
нице между ними и мостом выходит с каждой стороны тройничный нерв
(V пара). Кзади от моста расположен продолговатый мозг. Между ним и
задним краем моста находится начало отводящего
нерва (VI пара), а ла-
теральнее – лицевой (VII) и преддверноулитковый (VIII пара черепных
139
нервов). Из позадиоливной борозды
выходят последовательно языкогло-
точный (IX), блуждающий (Х), до-
бавочный (XI), а из борозды между
пирамидой и оливой продолговатого
мозга – подъязычный (ХII пара череп-
ных нервов) (рис. 49).
Полушария большого мозга от-
делены друг от друга продольной
щелью большого мозга, в глубине
которой залегает мозолистое тело, со-
единяющее оба полушария. Попереч
-
ная щель большого мозга отделяет
затылочные доли полушарий от моз-
жечка. Три края (верхний, нижний и
медиальный) делят полушария на три поверхности: верхнелатеральную,
медиальную и нижнюю. Глубокие первичные борозды делят каждое
полушарие на большие участки, называемые долями большого мозга.
В каждом полушарии имеется пять долей: лобная, теменная, височная,
затылочная и
островковая, которая скрыта в глубине боковой борозды.
Центральная борозда (Роландова) отделяет лобную долю от теменной,
латеральная борозда (Сильвиева) – височную от лобной и теменной; те-
менно-затылочная борозда разделяет теменную и затылочную доли.
Поверхность полушарий разделяется различной глубины и длины бо-
роздами большого мозга на большое число извилин. Поверхность полу-
шарий представляет
собой слой серого вещества, который называется
корой большого мозга. В коре большого мозга происходит анализ всех
раздражений, поступающих из окружающей внешней и внутренней сре-
ды. В ней располагаются центры, регулирующие выполнение определен-
ных функций. По И.П. Павлову кора представляет собой совокупность
корковых концов анализаторов. Под термином «анализатор» понимается
сложный
комплекс анатомических структур, который состоит из пери-
ферического рецепторного (воспринимающего) аппарата, проводников
нервных импульсов и центра. Корковый конец анализаторов – не строго
очерченная зона. В коре большого мозга различают «ядро» сенсорной
системы и «рассеянные элементы». «Ядро» – это зона расположения
наибольшего количества нейронов коры, в которых точно проецируются
все структуры периферического рецептора. «Рассеянные
элементы» рас-
положены вблизи ядра и на различном от него расстоянии. Участки «рас-
Рис. 49. Нижняя поверхность
головного мозга
140
сеянных элементов» различных анализаторов не имеют четких границ и
наслаиваются друг на друга. В передней центральной извилине находит-
ся ядро двигательного анализатора всего тела человека: в верхних участ-
ках расположены двигательные центры мышц нижних конечностей и
самых нижних частей туловища, в нижних – центры, регулирующие дея-
тельность мышц лица и головы. Двигательные
зоны каждого из полуша-
рий связаны со скелетными мышцами противоположной стороны тела.
При раздражении этой зоны наступают судороги, а при разрушении воз-
никает центральный парез или паралич с повышением мышечного то-
нуса. В коре задней центральной извилины и верхней теменной дольки
залегают ядра коркового анализатора проприоцептивной и общей (тем-
пературной,
болевой, осязательной) чувствительности противополож-
ной половины тела, глубокого мышечно-суставного чувства, положение
тела в пространстве. Их проекция аналогична ядрам двигательного ана-
лизатора. На обращенной к островку поверхности средней части верх-
ней височной извилины находится ядро слухового анализатора. Ядро
зрительного анализатора располагается на медиальной поверхности за-
тылочной доли полушария большого мозга по
обеим сторонам шпорной
борозды. Корковый конец обонятельного анализатора – крючок, старая
и древняя кора. Двигательные анализаторы устной и письменной речи
располагаются в областях коры лобной доли, прилежащих к передней
центральной извилине вблизи ядра двигательного анализатора. Анали-
заторы зрительного и слухового восприятия речи находятся вблизи ядер
анализаторов зрения и слуха: у правшей
речевые анализаторы находятся
в левом полушарии, у левшей – в правом.
Центры вегетативной нервной системы
Центры вегетативной нервной системы расположены в спинном и
головном мозге. Их подразделяют на надсегментарные (высшие) и сег-
ментарные (низшие). Надсегментарные центры координируют функции
рабочего органа через несколько сегментарных центров, а также путем
взаимодействия с другими регулирующими системами
– эндокринной,
кровеносной и др. Надсегментарные центры не только координируют
вегетативные функции (дыхание, кровообращение, пищеварение, выде-
ление), но и осуществляют их взаимодействие с анимальными функци-
ями, так как определяют в целом поведение человека. Надсегментарные
вегетативные центры сосредоточены в коре полушарий головного моз-
га, в подкорковых структурах, мозжечке и стволе мозга. Больше
всего
этих центров находится в лобных и теменных долях. Моторные цен-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана