Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
левого желудочка лежит позади правого артериального конуса и пере-
ходит в начальный отдел аорты. В этом месте формируется полулунный
клапан аорты, состоящий из трех полулунных створок. Объем полости
левого желудочка у взрослых определяется в 140–220 см
3
. Мышечный
слой стенки левого желудочка толще в два с половиной раза, чем стен-
ка правого желудочка, и равняется 10–15 мм. Под эндокардом имеются
хорошо развитые трабекулы, которые исчезают в верхней части аорталь-
ного конуса. Между мышечными волокнами имеются анастомозы, спо-
собствующие прочному соединению, сцеплению всех групп мышц. Бла-
годаря такому строению
мышцы сердца обеспечивают полное и сильное
сокращение предсердий и желудочков, оказывая взаимное влияние на
функциональное состояние друг друга. Выявляется постоянная смена
направления хода волокон различных мышц миокарда, переход волокон
одних мышц на другие. Эта анатомическая целостность определяет тон-
ко организованную и четко скоординированную функцию всех мышц.
По сравнению с другими группами
поперечно-полосатых мышц у чело-
века в сердце нет видимого разделения на мышцы синергисты и антаго-
нисты, как это имеет место у мышц сгибателей и разгибателей. В мио-
карде отсутствует изоляция и удаление одной мышцы от другой. Именно
это и определяет уникальные свойства мышц, образующих стенки пред-
сердий и желудочков
и имеющих различное функциональное значение в
зависимости от фазы сердечного цикла.
Проводящая система сердца
Синусовый узел Киса – Фляка (синоатреальный, синоаурикулярный,
СА-узел) располагается в верхней части стенки правого предсердия меж-
ду местом впадения верхней полой вены (латеральнее ее) и ушком право-
го предсердия. Его называют основным водителем ритма или первого по
-
рядка, который в норме подавляет автоматическую активность остальных
водителей ритма сердца (Мурашко В.Н., Струтынский А.В., 1991). Перед-
неверхняя часть узла залегает субэпикардиально; задненижняя – субэн-
докардиально (интрамиокардиально). Волна возбуждения, возникшего в
клетках синусового узла, распространяется по короткому проводящему
пути на правое предсердие, по трем межузловым трактам – Бахмана, Вен-
кебаха и
Тореля к предсердно-желудочковому узлу и по межпредсердно-
му пучку Бахмана – на левое предсердие. Вначале возбуждается правое,
затем присоединяется левое предсердие и в завершение – только левое
предсердие. Предсердно-желудочковый узел Ашофа – Тавара располо-
жен под эндокардом в задней части межпредсердной перегородки непо-
средственно над местом прикрепления внутренней створки трехстворча-
12
того клапана, кпереди от коронарного
синуса. От предсердно-желудочково-
го узла волна возбуждения передается
на предсердно-желудочковый пучок
Гиса, который пронизывает фиброз-
ную перегородку между предсерди-
ями вблизи отверстий митрального и
трехстворчатого клапанов и переходит
в узкий мышечный тяж, заключенный
в межжелудочковую перегородку. Пу-
чок Гиса у края мышечной части меж
-
желудочковой перегородки разделяет-
ся на три ветви: правую ножку, левую
переднюю ветвь и левую заднюю
ветвь (рис. 3).
От ножек на уровне середины
перегородки под эндокардом отходят
волокна Пуркинье, которые развет-
вляются в стенках правого и левого
желудочков на более мелкие ветви
проводящих волокон. Помимо указанных элементов проводящей систе-
мы сердца
имеются дополнительные тракты, по которым импульсы мо-
гут проходить обходным путем. Функцией автоматизма обладают: зона
перехода предсердно-желудочкового узла в пучок Гиса (водитель ритма
второго порядка), нижняя часть пучка Гиса, его ветви и волокна Пуркинье
(центры автоматизма третьего порядка). Клетки предсердно-желудочко-
вого узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье являются
только потенциаль-
ными или латентными водителями ритма. На функцию синусового узла и
других водителей ритма большое влияние оказывает симпатическая и па-
расимпатическая нервная система: активизация симпатической системы
ведет к увеличению автоматизма синусового узла и проводящей системы,
активизация парасимпатической системы – к уменьшению их автоматиз-
ма (Мурашко В.В., Струтынский А.А., 1991). Легочный
ствол относится
к артериям малого круга кровообращения. Он начинается от артериаль-
ного конуса правого желудочка, располагаясь на передней поверхности
основания сердца, прикрывая спереди и слева начало дуги аорты. В месте
отхождения от сердца легочный ствол имеет полулунный трехстворчатый
клапан, который препятствует во время диастолы возвращению крови в
правый желудочек.
Рис. 3. Проводящая система сердца:
1 – синусно-предсердечный узел;
2 – предсердно-желудочковый узел;
3 – предсердно-желудочковый пучок;
4 – левая и правая ножки предсердно-
желудочкового пучка; 5 – волокна ле-
вой и правой ножек предсердно-же-
лудочкового пучка; 6 – межузловые
тракты
13
Под дугой аорты (на уровне IV грудного позвонка) легочный ствол
разделяется на правую и левую легочные артерии. Между нижней
стенкой дуги аорты и местом деления легочного ствола находится
артериальная связка. Эта связка представляет редуцированный арте-
риальный проток, функционирующий в период внутриутробного раз-
вития и закрывающийся на первом году жизни. Иногда артериальный
проток
остается открытым, при этом часть крови из аорты попадает,
помимо большого круга кровообращения, в легочный ствол. Правая и
левая венечные артерии начинаются от аорты в области правой и левой
ее пазух. Левая венечная артерия сердца начинается от аорты, выше на
2–3 мм свободного края левого полулунного клапана. Начальная часть
ее располагается
между легочным стволом и левым сердечным ушком.
Она разделяется на переднюю межжелудочковую и окружающую вет-
ви. Передняя ветвь по продольной борозде достигает вырезки верхуш-
ки сердца и анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой
венечной артерии. Передняя ветвь дает начало 4–8 ветвям, снабжаю-
щим кровью стенку левого и правого желудочков, межжелудочковую
перегородку,
сосочковые мышцы. Окружающая ветвь левой сердечной
артерии лежит в левой части венечной борозды и на задней стороне
сердца анастомозирует с ветвями правой артерии. Ее ветви снабжают
кровью левое предсердие, левый желудочек, стенку легочной артерии
и главные бронхи. Правая венечная артерия сердца начинается из пра-
вой пазухи над полулунным клапаном аорты, располагаясь
между пра-
вым ушком и легочным стволом в правой части венечной борозды. На
уровне задней продольной борозды сердца правая артерия разделяется
на заднюю межжелудочковую ветвь и тонкие краевые ветви. Первая
ветвь проходит по задней продольной борозде и на верхушке сердца
анастомозирует с одноименной ветвью левой артерии. Межжелудоч-
ковая ветвь снабжает
кровью правый желудочек, правое предсердие,
межпредсердную и межжелудочковую перегородки, сосочковые мыш-
цы, стенки восходящей аорты и верхней полой вены. Одна из краевых
артерий вступает в соединение с огибающей ветвью левой артерии в
задней части венечной борозды. Правая венечная артерия после отхож-
дения от аорты отдает две краевых ветви, идущие по правому
желу-
дочку почти параллельно острому краю, и тонкий артериальный ствол,
идущий между аортой и верхней полой веной назад и питающий сину-
совый узел Киса – Флака. От правой же артерии в месте U-образного
её изгиба отходит небольшая артерия, питающая предсердно-желудоч-
ковый узел Ашофа – Тавара.
14
Крупные стволы артерий и ветви первого порядка располагаются под
эпикардом по поверхности миокарда в жировых футлярах, остальные –
до самых артериол между мышечными фасцикулами. Направление со-
судов зависит от направления мышечных волокон. В области верхушки
сердца венечные сосуды образуют завиток соответственно мышечным
волокнам. Ветви эпикардиальных артерий под прямым углом проникают
в миокард
и образуют сеть сосудов, обеспечивающих кровоснабжение
всей толщи миокарда до самых глубоких слоев, за исключением трабекул
и папиллярных мышц. Предполагают, что поперечный ход артерий через
миокард является своеобразным приспособлением венечных артерий к
пульсациям сердца. Высказывается мнение, что подобное расположение
артериальных стволов делает наиболее уязвимым кровоснабжение су-
бэндокардинальных слоев миокарда, так
как кровь к ним может дости-
гать только в диастолическую фазу. На величину венечного кровотока
оказывают влияние многочисленные факторы: давление в аорте, меха-
ническая активность миокарда, напряженность окислительно-восстано-
вительных процессов в миокарде, нейрогенные и гуморальные факторы.
Венечные сосуды в покое обладают высоким тонусом, что обеспечивает
им большой расширительный резерв. При
условии мышечной активно-
сти организма происходит увеличение работы сердца, сопровождающе-
еся возрастанием венечного кровотока в 5–7 раз (Фатенков В.Н., 1990).
Вены сердца, в основном, вливаются в венечный синус сердца, который
образуется из следующих вен:
1. Большая вена сердца возникает у верхушки на передней ее по-
верхности из мелких вен правого и левого
желудочков. В основании
сердца вена огибает легочный ствол и ложится в венечную борозду, где
переходит в венечный синус.
2. Задняя вена левого желудочка формируется на задней поверхно-
сти левого желудочка. Подходит перпендикулярно к венечному синусу
и впадает в него, а иногда непосредственно вливается в устье большой
вены сердца.
3. Косая вена
левого предсердия начинается между устьями легоч-
ных вен на задней стенке левого предсердия и следует в виде неболь-
шой веточки в складке нижней полой вены. Вливается в венечный си-
нус сердца на границе предсердий.
4. Средняя вена сердца берет начало в области верхушки сердца на
задней его поверхности. Лежит в задней
межжелудочковой борозде.
Анастомозирует с большой веной сердца и вливается в венечный синус
около его устья.
15
5. Малая вена сердца располагается на задней поверхности правого
желудочка, находится в венечной борозде сердца и впадает в венечный
синус. Кроме венечного синуса кровь от стенки сердца отводят малые
и передние вены, которые вливаются непосредственно в полость право-
го предсердия. Венечный синус располагается на задней поверхности
сердца в венечной борозде, которая
находится между левым предсерди-
ем и левым желудочком. Устье венозного синуса открывается в правое
предсердие на участке между отверстием нижней полой вены и перего-
родкой предсердия отверстием диаметром 10–12 мм, прикрытым полу-
лунной створкой. Створка образует клапан, препятствующий обратному
току крови в венозный синус из правого предсердия в фазе его систолы.
Иннервация
сердца осуществляется ветвями обоих блуждающих не-
рвов (также верхних гортанных и возвратных нервов), обоих стволов
симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов и иногда веточек
от шейной петли с обеих сторон. Весь комплекс нервных ветвей образу-
ет обширное аортально-сердечное сплетение, в котором выделяют по-
верхностные и глубокие сплетения. Первое располагается на
передней
поверхности дуги аорты и ее ветвей, второе – на передней поверхности
трахеи в ее конечном отделе. За счет ветвей экстракардиальных спле-
тений формируются интракардиальные нервные сплетения, располо-
женные на стенках и в стенках самого сердца. Регионарными лимфати-
ческими узлами сердца являются бифукационные и верхние передние
средостенные узлы. В этих узлах встречаются
пути оттока лимфы из
сердца, легких и пищевода.
Перикард
Перикард представляет париетальный листок серозной оболочки
сердца. Висцеральный листок серозной оболочки прочно сращен с мы-
шечной оболочкой сердца и называется эпикардом. Париетальный ли-
сток отделен от висцерального листка полостью перикарда, где имеется
15–30 мл серозной жидкости, уменьшающей трение при работе сердца.
Гладкая
поверхность висцерального и париетального листков внутрен-
него слоя перикарда, их влажность и наличие небольшого количества
жидкости облегчают подвижность и скольжение перикарда, предохра-
няют его от трения. Однако роль перикарда значительно больше. Не-
измененная околосердечная сумка создает значительное сопротивление
к растяжению и может выдержать давление до 2 атм. (Максименков
А.Н., 1955). Обладая
малой растяжимостью, перикард в определенной
степени ограничивает движение миокарда кнаружи, в результате чего
большее движение стенки в момент систолы осуществляется внутрь.
16
При быстрых скоплениях жидкости в полости перикарда возникает
сдавление – «тампонада сердца». Перикард сращен с окружающими его
органами, поэтому различают диафрагмальную, грудино-реберную, за-
днюю, правую и левую медиастинальные его части. Диафрагмальная
часть перикарда прочно сращена с сухожильной частью диафрагмы и
легко смещается вместе с ней при дыхательных движениях или при на
-
полнении свода желудка, прилежащего к левому куполу диафрагмы.
Значительная площадь грудино-реберной части сращена с париеталь-
ным листком плевры. Исключение составляет весьма вариабельный по
величине и форме треугольник, свободный от плевры и непосредствен-
но соприкасающийся с телом грудины. Между перикардом и грудиной
имеются связки. Правая и левая медиастинальные части перикарда
рых-
ло соединяются с медиастинальным участком периетальной плевры.
Между плеврой и перикардом справа и слева проходят диафрагмальные
нервы, диафрагмально-перикардиальные артерии и вены. Восходящая
часть дуги аорты, легочный ствол до места начала артериальной связ-
ки, часть верхней полой вены длиной 0,5–1 см, участки легочных вен
длиной 0,5–2 см располагаются интраперикардиально, а остальные их
отделы – экстраперикардиально. В полости перикарда между аортой,
легочным стволом с одной стороны и передней поверхностью правого
предсердия с другой имеется участок, называемый поперечной пазухой
перикарда. На задней стороне между левым предсердием, правой и ле-
вой легочными венами и задней стенкой перикарда располагается косая
пазуха перикарда. Между грудино-реберной частью перикарда
и его
диафрагмальным отделом находится передненижний синус околосер-
дечной сорочки. Он проходит дугообразно и имеет форму углового же-
лоба глубиною в несколько сантиметров. Нижний край верхушки серд-
ца отстоит на 1–2 см кверху от угла синуса. При перикардитах, гемо- и
гидроперикардитах в синусе жидкость скапливается прежде всего, что
вынуждает производить пункцию этого
отдела перикарда.
1.2. Остановка кровообращения,
сердечно-легочная реанимация
Современная тактика сердечно-легочной реанимации (СЛР) дикту-
ется стандартами, основанными на принципах доказательной медици-
ны и пересматриваемыми в США и Европе один раз в пять лет.
Осенью 2015 года Американская кардиологическая ассоциация и
Европейский реанимационный совет представили новые стандарты,
ключевым образом пересматривающие подходы к проведению СЛР.
17
Патогенез и электрофизиологические механизмы
внезапной остановки кровообращения
Для удобства можно выделить коронарогенные и некоронарогенные
причины остановки кровообращения (ОК) (рис. 4).
Коронарогенная остановка кровообращения
Развивается на фоне ишемии миокарда вследствие коронарных на-
рушений.
Этот тип, как правило, связан с запуском гемодинамически неэф-
фективной аритмии, например, беспульсовой желудочковой тахи-
кардии, сменяющейся фибрилляцией желудочков
.
Возможно несколько вариантов:
– развитие классического инфаркта миокарда,
– прогрессирование атриовентрикулярной блокады (например,
синдром Морганьи–Эдамса–Стокса),
– внезапная остановка кровообращения на фоне электрической не-
стабильности миокарда (первичная аритмия без признаков ише-
мического некроза миокарда).
Некоронарогенная остановка кровообращения
Отдельно выделяют обструктивный тип, при котором ОК развива-
ется вследствие механического
препятствия притоку и/или изгна-
Рис. 4. Механизмы внезапной остановки кровообращения
18
нию крови (тромбоэмболия легочной артерии, тампонада перикар-
да, напряженный пневмоторакс и проч.).
Острый инфаркт миокарда является причиной ОК в 69–76 % слу-
чаев, первичная аритмия – 13–16 %, ТЭЛА 6–11 %, прочие заболе-
вания сердца 4–6 %.
Среди прочих кардиальных причин можно выделить «сотрясение
или ушиб сердца» (commotio cordis), гипертрофическую кардиомиопа-
тию, поражения электрическим током, разрыв аневризмы миокарда.
1.2.1. Аритмии-
эквиваленты остановки кровообращения
Выделяют четыре основных типа так называемых аритмий-эквива-
лентов ОК (periarrest arrhythmias – аритмии «до, во время и после» оста-
новки кровообращения), представленные на рисунке 5 и в таблице 1.
Таблица 1
Аритмии-эквиваленты остановки кровообращения
Тип аритмии Сокр. Частота Комментарий
Желудочковая
тахикардия
ЖТ/VT
1,4–1,6
%
Часто является первичной по отношению к ФЖ, но
не регистрируется медицинскими службами, по-
скольку быстро, за несколько минут, переходит в
ФЖ. Иногда есть период сохраненного сознания,
который длится не более минуты. Можно выделить
быстрые и медленные формы ЖТ. Как правило, ЖТ
– коронарогенный ритм
Фибрилляция
желудочков
ФЖ/VF 53–55 %
Также коронарогенный ритм, характеризующийся
быстрыми, разнонаправленными и асинхронными
сокращениями волокон миокарда желудочков. Вы-
деляют крупноволновую (coarse) и мелковолновую
(fi ne) формы, которые развиваюстя последовательно
по мере ухудшения энергетического состояния кар-
диомиоцитов. как и при ЖТ, в основе лечения – элек-
троимпульсная терапия
Беспульсовая
электриче-
ская актив-
ность
БПЭА/
РЕА
22–24 %
Ранее носила название
«электромеханическая диссо-
циация». Относительно нормальная электрическая
активность, не сопровождающаяся механической
работой сердца. Типичный пример – остановка кро-
вообращения на фоне напряженного пневмоторакса
или тяжелого бронхоспазма (обструктивный тип)
Асистолия ASY 21–22 %
Полное «электрическое молчание» миокарда. Ино-
гда необходимо дифференцировать с мелковолновой
(fi ne) формой ФЖ, и при сомнениях решение при-
нимается в пользу асистолии
19
Дополнительно выделяют еще один важный тип нарушения ритма
и проводимости – тахикардия типа пируэт (torsade de pointes, TdP), име-
ющая ряд синонимов (полиморфная желудочковая тахикардия, много-
направленная ЖТ).
Этот тип развивается на фоне синдрома удлиненного интервала QT,
который может быть врожденным, но в большинстве случаев являет-
ся приобретенным. Примечательно, что фармакологические триггеры
синдрома удлиненного QT включают
не только антибиотики группы
макролидов и трициклические антидепрессанты, но также амиодарон и
адреналин, использующиеся при проведении СЛР.
«Терминальные брадиаритмии», которые иногда документируют у
погибающих больных, не имеют самостоятельного значения и должны
описываться в контексте беспульсовой электрической активности.
Рис. 5. Типы аримий-эквивалентов остановки кровообращения
20
1.2.2. Клиническая картина и диагностика
внезапной остановки кровообращения
Внезапная остановка кровообращения – прекращение деятельности
сердца, произошедшее в присутствии свидетелей, без четких и/или дли-
тельных предвестников.
Текущие стандарты СЛР 2010 предлагают использовать два ключе-
вых диагностических критерия остановки кровообращения.
1. Отсутствие сознания (развитие синкопального состояния).
Наступает через 5–10 секунд после прекращения либо резкого ограни-
чения
церебрального кровотока. Может сопровождаться расширением
зрачков (мидриаз), судорожным синдромом.
2. Отсутствие спонтанного дыхания или неадекватное дыхание
(гаспинг). Спустя 20–30 секунд после прекращения кровотока в мозге
дыхание прекращается. О наличии этого критерия говорят при отсут-
ствии видимых признаков внешнего дыхания либо при его явной не-
адекватности (гаспинг – отрывочные, «судорожные подвздохи»). Стан-
дарт СЛР
2010 года не рекомендует использовать «правило трех П»
(посмотреть, послушать, почувствовать) для диагностики прекращения
дыхания. Для точной диагностики необходимо обеспечить проходи-
мость дыхательных путей.
Обратите внимание!
Для диагностики остановки кровообращения не рекомендуют ори-
ентироваться на наличие пульсации крупных сосудов. Специалистам
(врачам) рекомендуется оценивать пульс не более 10 секунд, тогда как
неспециалисты
(случайные свидетели) не должны пытаться оценить
пульс для принятия решения о необходимости СЛР.
При наличии дыхания на фоне потери сознания рекомендован пере-
вод пострадавшего в восстановительное положение (рис. 6).
Запомните!
Прочие признаки остановки кровообращения, включающие блед-
ность или цианоз кожных покровов, атонию мышц, мидриаз и т. п., не
являются надежными.
Обратите
внимание!
Успешная СЛР – восстановление спонтанного кровообращения
(ВСК) может сопровождаться устранением признаков остановки кро-
вообращения, например, появлением подвздохов (гаспинга), сужением
зрачка, порозовением кожных покровов и т.д.
Объективные признаки восстановления кровообращения включают
появление CO
2
на выдохе (при капнографии EtCO
2
более 20 мм рт. ст.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана