Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
и травматологических оперативных вмешательствах, а также при ряде
острых гинекологических заболеваний органов малого таза. С целью
возмещения массивной кровопотери, как правило, применяется донор-
ская кровь и ее компоненты. Однако гемотрансфузионная терапия таит
в себе опасность всевозможных гемотрансфузионных осложнений. По
статистическим данным как отечественных, так и зарубежных авторов,
при проведении гемотрансфузионной терапии
частота возникновения
посттрансфузионных реакций и осложнений достаточно высока и со-
ставляет от 2 до 10 %. При этом летальность колеблется от 25 до 30 %.
Реинфузия крови – возврат аутокрови, излившейся в серозные поло-
сти, имеет значительные преимущества перед гемотрансфузией донор-
ской крови и ее компонентов. Реинфузия крови позволяет ограничить,
а в ряде случаев исключить, использование донорской
крови. Это по-
зволяет минимизировать осложнения и опасности гемотрансфузионной
терапии: несовместимые переливания, передачу инфекционных забо-
леваний, развитие синдрома массивных гемотрансфузий. В аутокрови
отсутствуют изменения, характерные для донорской крови, связанные с
консервированием и хранением, её использование весьма экономично.
При массивном поступлении пострадавших после аварий и катастроф
метод реинфузии крови является одним из
самых эффективных методов
сохранения жизни пациентов. Роль реинфузии крови резко возрастает
при большой кровопотере, дефиците донорской крови и ее компонен-
тов.
После первых единичных успешных случаев применения реинфу-
зии крови в конце XIX века наступил период забвения кровесбережения
до тех пор, пока в 1914 году лейпцигский гинеколог Johannes Thies не
провёл три успешные реинфузии
крови при операциях по поводу на-
рушенной внематочной беременности. С этого периода процесс внедре-
ния реинфузии крови в повседневную хирургическую практику стал
массовым. Реинфузия крови стала особенно актуальной в годы Первой
мировой войны. Врачи Henry и Elliot в 1916 г. переливали аутокровь из
плевральной полости раненым солдатам.
Следует отметить, что в этот период
метод реинфузии крови активно
применялся и тщательно изучался в России. В 1918 г. А.Н. Филатовым
была проведена реинфузия крови больной с внутрибрюшным кровоте-
чением при внематочной беременности. Был доказан факт дефибрини-
рования крови, остро излившейся в серозные полости, и ее пригодность
для реинфузии в первые часы после кровопотери. В 1928 г. А
.Н. Фи-
латов сообщил о 574 больных, которым была выполнена интраопера-
112
ционная реинфузия крови. Он же обратил внимание и на осложнения,
которые возникали в результате применения данного метода. В виде ре-
акций и осложнений при реинфузии крови были отмечены озноб, рво-
та, беспокойство, желтуха и несколько смертельных исходов. Причину
этих осложнений А.Н. Филатов видел, в частности, в несовершенстве
методов обработки крови
.
Современный период реинфузии крови начинается с середины 60-х
годов прошлого столетия, когда Richard Dyer сообщил об эксперимен-
тальном применении специального стеклянного резервуара с фильтром,
в который собирали с помощью вакуум-аспиратора кровь собаки, изли-
вавшуюся в операционную рану. Американский военный хирург Gerald
Klebanoff в 1968 году усовершенствовал аппарат, предложенный Dyer,
и активно применял кардиотомный резервуар с
роликовым насосом
DeBakey для сбора, антикоагуляции, фильтрации и интраоперационной
реинфузии крови пациентов. В 1971 году Klebanoff при активном со-
трудничестве с лабораторией компании Bentley разработал и первым
выпустил промышленно созданный аппарат для реинфузии крови –
Bentley ATS 100. Во время её широкого применения была доказана эф-
фективность данной установки особенно во время вьетнамской войны.
И тем не
менее, в связи с очень упрощённой обработкой крови (только
фильтрацией) возникали различные осложнения: повышение уровня
свободного гемоглобина из-за трансфузии лизированных эритроцитов,
возникали расстройства системы гемостаза из-за первичной активации
свёртывания крови или фибринолиза, а в ряде случаев у пациентов по-
сле реинфузии крови развивалась почечная недостаточность. При этом
скорость работы
аппарата зависела от переливания крови с применени-
ем давления, что в ряде случаев сопровождалось воздушной эмболией.
J. Wilson и Н. Taswell, работавшие в клинике Мэйо, в 1968 году со-
общили о своих результатах по экспериментальному применению ап-
парата для сбора и реинфузии крови, изливающейся из операционной
раны. При помощи этой методики аппаратом приготавливали отмытые
эритроциты в физиологическом растворе, которые были пригодные для
реинфузии. Основой аппарата стала металлическая центрифуга, кон-
струкции Alien Latham, которая работала в прерывистом режиме. В 1969
году ими было опубликовано сообщение о применении этого аппарата
у 11 пациентов при выполнении простатэктомии. В 1974 году амери-
канская фирма Haemonetics выпустила первые аппараты под названием
Cell Saver, основанные на данном принципе
работы для применения в
медицинской практике. Эти аппараты характеризовались выраженным
113
совершенством и безопасностью. При помощи Cell Saver кровь соби-
рали из операционной раны, стабилизировали, фильтровали, отмывали
физиологическим раствором и только после этого полученную эритро-
цитарную массу реинфузировали пациентам. Кроме того, собранную
кровь очищали от разрушенных эритроцитов, свободного гемоглобина,
антикоагулянтов, активированных факторов свёртывания, внеклеточно-
го калия, миоглобина, частиц кости, жира и клеточного детрита. Ценой
очистки оказалось отделение и удаление вместе с промывающим рас-
твором и плазмы крови. Аппараты данного типа быстро завоевали ши-
рокую популярность в клинической практике.
В настоящее время Европейским обществом анестезиологов (2013)
и Американской ассоциацией анестезиологов (2015) реинфузия крови
включена в стандарты оказания неотложной медицинской помощи при
кровопотере с позиции доказательной медицины (уровень
доказательно-
сти А1). Ранение кишечника и контакт кишечного содержимого с кровью
также не является противопоказанием к реинфузии крови при условии
применения аппаратов Cell Saver (уровень доказательности С1).
Восполнение ОЦК при интраоперационной кровопотери с макси-
мальным сохранением гомеостаза – важная и непростая проблема. В
клинических условиях оно сводится к решению основных задач:
1. Восполнение объема
утраченной крови до приемлемого уровня
преднагрузки сердца, обеспечивающего достаточный сердечный вы-
брос и необходимую тканевую перфузию.
2. Восполнение состава крови для восстановления кислородно-
транспортной функции крови, коагуляционного потенциала и коллоид-
но-осмотического давления.
Восстановление объема потерянной крови и ее коллоидно-осмоти-
ческого давления решается при помощи применения кристаллоидных и
синтетических коллоидных
растворов. Для поддержания коагуляцион-
ных свойств крови и ее кислородно-транспортной функции, особенно
при большой кровопотере не представляется возможным обойтись без
донорской крови и ее компонентов. Главным компонентом является до-
норская эритроцитарная масса, хотя способы ее заготовки и консерва-
ции претерпели значительные изменения. В настоящее время в разви-
тых странах цельную
кровь практически не используют. При заготовке
этих компонентов донорскую плазму замораживают, а эритроцитарну-
юную массу сохраняют при помощи стабилизаторов и консервантов.
Замораживание плазмы позволяет сохранять ее в течение длительного
времени и активировать компоненты свертывающей системы, что дела-
114
ет свежезамороженную плазму уникальным высокоэффективным сред-
ством лечения острых коагулопатических кровотечений. При заготовке
донорских эритроцитов, напротив, ухудшаются их биологические свой-
ства. Однако совершенствование технологии консервации и внедрение
новых консервантов позволяют лишь удлинять сроки хранения эритро-
цитарной массы без сохранения газотранспортной функции.
При использовании в клинической практике донорской крови и ее
компонентов
возможны серьезные реакции и осложнения. Наиболее се-
рьезными осложнениями при этом являются гемотрансфузионный кон-
фликт с развитием гемолиза из-за переливания крови, несовместимой
по группе или резус-принадлежности, и передача инфекций от донора
реципиенту. Кроме того, нужно помнить об осложнениях, связанных с
отличиями консервированной донорской крови от циркулирующей в
сосудах
крови реципиента.
Факторы, определяющие неполное соответствие донорской крови
собственной крови больного:
1) чужеродность ее белковой структуры может вызывать иммуноло-
гические реакции для организма реципиента;
2) консервация эритроцитарной массы приводит к множественным
изменениям биологических и физико-химических свойств неблагопри-
ятного характера.
Недостатки донорской крови и ее компонентов крови учитывают-
ся при разработке методов
замены донорской крови. В ряде стран при-
менение методов, ограничивающих использование донорской крови в
связи с хирургическими вмешательствами, возведено в ранг националь-
ного стандарта.
В настоящее время в клинической практике применяют различные
методы «аутодонорства» (использования собственной крови больного
для компенсации хирургической кровопотери):
предоперационная заготовка крови;
острая нормоволемическая гемодилюция;
интраоперационный забор крови из операционной раны с ее об-
работкой и реинфузией;
послеоперационный сбор крови из дренажей с обработкой и реин-
фузией.
Методики реинфузии крови позволяют избежать переливания ком-
понентов донорской крови и ее компонентов и/или минимизировать ге-
мотрансфузионную терапию.
Выделяют несколько основных методов кровосберегающих техно-
логий:
115
предоперационная заготовка крови;
острая нормоволемическая гемодилюция;
интраоперационный забор крови из операционной раны с ее об-
работкой и реинфузией;
послеоперационный сбор крови из дренажей с обработкой и реин-
фузией.
Метод интраоперационной реинфузии аутокрови (intraoperative
blood salvage – IBS) по сути дела не один метод, а два, хотя и близких,
но биологически и
технологически совершенно разных метода возвра-
щения оперируемому больному теряемой в процессе хирургического
вмешательства крови или получаемых из нее эритроцитов. В одном
случае речь идет о сборе крови из операционной раны, фильтрации ее
и обратном переливании больному цельной аутокрови. С этой целью
применяют простое оборудованием типа стерильного ковша, круж-
ки и 8 слоев
марли, или специальными устройствами, включающими
в себя двухпросветный вакуумный аспиратор и тонкий фильтр. При
более сложном и дорогом способе – используют специализированное
высокотехнологичное оборудование, с помощью которого хирургиче-
ская бригада собирает из операционной раны изливающуюся кровь, а
подготовленный специалист ex tempore приготавливает из нее концен-
трированные отмытые эритроциты, которые тут же или в
течение бли-
жайших 6 часов возвращают больному. Следует отметить, что при этом
излившаяся плазма из операционной раны, как правило, удаляется и не
возвращается больному в кровеносную систему.
Методы интраоперационной реинфузии крови
Методики интраоперационной реинфузии заключаются в принци-
пах обработки излившейся крови и в техническом обеспечении каждого
метода: от простейшего метода с применением
подручных средств до
самого современного в виде аппаратной реинфузии отмытых эритро-
цитов.
Метод реинфузии крови при помощи черпака,
кружки Эсмарха и марли
С помощью этого метода были спасены многие тысячи пациентов с
массивной кровопотерей. Метод интраоперационной реинфузии крови
состоит в сборе при помощи стерильного ковша излившейся в полость
организма пациента (брюшную,
грудную, перикарда) крови, в которую
добавляют гепарин или цитрат натрия. Затем раневую кровь процежива-
116
ют сквозь несколько (обычно 8) слоев смоченной в физиологическом рас-
творе марли и возвращают больному. Достоинством этого метода можно
считать его быстроту и доступность. Основным недостатоком данного
метода является применение марли. Марля является ненадёжным филь-
тром, способный задерживает только крупные сгустки крови и частицы
тканей. Реинфузируемая кровь всегда содержит невидимые глазу мелкие
фрагменты повреждённых тканей, строму лизированных эритроцитов,
лейкоцитов, тромбоцитов, микроагрегаты форменных элементов крови
и т.п. Фильтры обычных систем для переливания крови тоже слишком
крупнопористы и не способны существенно улучшить ситуацию. При
выполнении реинфузии крови при помощи такой технологии происходят
микроэмболии, последствия от которых плохо прогнозируемы и каждый
раз зависят от
массы случайных причин. Реинфузировать такую кровь
рекомендуется только при помощи антилейкоцитарных микрофильтров
с порами размером не более 20–40 микрон. Однако эти фильтры резко
замедляют темп трансфузионной терапии и не спасают от поступления
в кровоток реципиента растворимых биологически активных веществ,
выделившихся во время операции или травмы из разрушенных тканей и
способных вызвать многочисленные
осложнения.
Рис. 40. Примитивная система сбора и реинфузии крови из полостей больного:
А – черпак и емкость с цитратом натрия и гепарином; Б – переливание собранной крови
через 6-слойный марлевый фильтр и систему для переливания
117
Следует отметить, что Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации № 363 от 25 ноября 2002 года «Об утвержде-
нии инструкции по переливанию компонентов крови» данная методика
реинфузии с фильтрованием излившейся крови через несколько слоев
марли в настоящее время является недопустимой.
Кроме того, реинфузия крови запрещена в следующих ситуациях:
1) при наличие свободного гемоглобина в излившейся
крови более
0,5 г/л;
2) при наличии в раневой полости гнойного и/или кишечного содер-
жимого, обрывков тканей;
3) при применении местных (в ранах) гемостатических средств
(тромбин, гемостатические губки, клей и т.д.) во время выполнения
оперативного вмешательства;
4) при наличии в раневой полости препаратов йода, антибиотиков и
других медикаментов, не
используемых внутривенно;
5) при пребывании излившейся крови в полости более 6 часов;
6) при наличии визуально видимых микроскустков в излившейся
крови.
Метод реинфузии крови при помощи
специализированных систем сбора и фильтрации
К таким системам относятся многочисленные варианты аппаратов
отечественного и зарубежного производства, которые более усовершен-
ствованы по сравнению с вышеописанной методикой. Различные от-
ечественные и зарубежные компании выпускают промышленные сте-
рильные системы сбора и фильтрации раневой крови: ИГ-2, Solcotrans,
Berkley, Davol и др. Эти устройства, как правило, состоят из специально-
го резервуара с антикоагулянтом для сбора крови, изливающейся из опе-
рационной раны, 260–300 микронного фильтра и шланга подключения
вакуум-аспиратора. Реинфузия происходит прямо из резервуара через
микрофильтр
без всякой дополнительной обработки крови, как правило,
в объеме до 800 мл. У больных со значительной кровопотерей объём ре-
инфузии может достигать 200 мл/ч (в ортопедии и сердечно-сосудистой
хирургии), но не более 1,5–2 литров во избежание развития коагулопатий.
Так, например, Российская компания «Медполимерпром» выпускает
«Устройство для реинфузии крови однократного применения из
поли-
мерных материалов стерильное».
Данное устройство предназначено для сбора, очистки и реинфузии
собственной крови раненого (пациента) во время хирургических опера-
ций, сопровождаемых кровопотерей.
118
Устройство для реинфузии крови обеспечивает:
отбор крови с одновременной подачей антикоагулянта;
смешивание крови с антикоагулянтом в магистрали для забора
крови;
многоступенчатую очистку крови от микро- и макросгустков раз-
мером более 30 мкм;
содержание свободного гемоглобина при заборе и переливании
крови увеличивается не более 1 г/л;
одновременное перекрытие
потока крови и антикоагулянта;
исключение образования пены, уменьшение гемолиза и вероятно-
сти бактериального загрязнения крови;
автоматическое регулирование разряжения в сборнике крови в
пределах (90–150) мм рт. ст. независимо от разряжения в вакуумной ли-
нии, поддержание постоянной скорости забора крови, а также создание
ламинарного потока забираемой крови, что обеспечивает щадящие
ус-
ловия для сохранения эритроцитов;
наличие каскада сетчатых фильтров, выполняющих предваритель-
ную очистку крови от сгустков и являющихся одновременно пеногаси-
телями;
вакуумная камера устройства позволяет собирать кровь в контей-
нер беспрерывно до 3 литров.
Рис. 41. Устройство для реинфузии крови фирмы «Медполимерпром»
Область применения: Компактность и простота устройства позво-
ляет применять его в хирургических отделениях стационарных лечеб-
ных учреждений Минздрава и Минобороны Российской Федерации, а
119
также в условиях полевых медицинских частей и учреждений, в форми-
рованиях экстремальной медицины (медицины катастроф). Забор крови
осуществляется без какой-либо специальной дорогостоящей аппарату-
ры. Во время проведения процедуры осуществляется простая система
дозирования антикоагулянта.
Для проведения реинфузии крови необходимо:
устройство для реинфузии крови;
кронштейн устройства для реинфузии крови;
стойка для инфузионных растворов;
физиологический раствор;
антикоагулянт;
устройство для переливания крови, кровезаменителей и инфузи-
онных растворов ПК 23-01 с микрофильтром ТУ9398-020-17121966-
2007 (входит в комплект);
устройство создания вакуума типа ОГВ-1 «Авионика» ТУ 9444-
005-07544418-2001 или другой аналогичный с производительностью по
воздуху (газу), не менее 30 л/мин.
Стерилизация: Изделие стерилизовано
радиационным методом.
Изделие нетоксично, апирогенно, стерильно.
Регистрационное удостоверение № ФСР 2010/09510 от 17 декабря
2010 года.
Рис. 42. Вакуум-экстракторы для сбора крови при реинфузии
120
Для решения проблемы интраоперационной реинфузии в Россий-
ской Федерации также зарегистрирована и успешно применяется систе-
ма для сбора дренажной крови «Redax Drentech Surgical» производства
Smiths Medical, Италия.
«Redax Drentech Surgical» – система однократного применения, сте-
рильная, состоит из дренажной банки (на 1500 мл) и реинфузионного
мешка (на 800 мл – 2-кратного использования) со встроенной системой
фильтров (до 40 микрон). Система закрыта, что сводит
к минимуму ве-
роятность бактериального заражения. Имеет дополнительный порт для
забора проб крови на гемолиз и для введения антикоагулянтов. В про-
цессе реинфузии подача антикоагулянта производится непосредственно
в шланг отсасывателя. Смешивание крови с антикоагулянтом происхо-
дит как можно ближе к наконечнику шланга. Количество антикоагулян-
та в соответствии с объемом собранной
крови.
Для аспирации возможно использование портативного вакуумного
аспиратора для системы (комплектуется с зарядным устройством, время
непрерывной работы без подзарядки
– 24 часа, уровни разрежения – 25,
50, 75, 100 мм рт. ст.) или любой ваку-
умный аспиратор с манометром для
контроля разряжения. Степень разре-
жения вакуум-аспиратора подбирают
так, чтобы при максимальной скоро-
сти всасывания минимально
травми-
ровать эритроциты. По окончании
собранная кровь из дренажной банки
через соединительную трубку само-
теком или при помощи портативного
вакуумного аспиратора переливается
в реинфузионный мешок.
Система готова к использованию
сразу после вскрытия упаковки. Не
требуется дополнительного времени
и усилий для ее сборки и установки.
Безопасность обеспечивают системы
двойной фильтрации – 120 плюс 40
микрон
и камера удаления жировых
включений. Большой объем с нако-
пительной камерой 1.500 ml и 800 ml
Рис. 43. Методика применения
устройства «Redax Drentech Sur-
gical» для реинфузии крови
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана