Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
реинфузионным мешком. Реинфузионный мешок имеет два коннекто-
ра, позволяющих выполнять 2 «стерильные» реинфузии. Полностью за-
крытая система гарантирует сохранность собранной крови и позволяет
избежать опасности бактериального заражения.
После того, как кровь собрана в реинфузионный мешок, ее можно
немедленно перелить пациенту. Внутри мешка находится гемотрансфу-
зионный фильтр (40 микрон).
1. Разъединить вакуумный аспиратор Drentech и
мешок.
2. Вынуть мешок из гнезда.
3. Снять крышку с одного из двух коннекторов на мешке и вставить
шип инфузионной системы.
4. Подвесить мешок на стойку.
5. Произвести переливание собственной крови пациента, содержа-
щейся в мешке согласно действующим инструкциям.
6. После переливания вынуть шип и закрыть крышку коннектора.
7. Поместить контейнер с мешком в
гнездо.
8. Операция сбора и реинфузии крови может повторяться как ми-
нимум два раза, так как система остается полностью закрытой, и при
условии, если обе процедуры происходят в течение и не позже шести
часов с момента начала сбора крови.
Если производить гемотрансфузию полученной цельной крови на
этом этапе, то в этом
случае могут возникнуть проблемы, связанные
с неотмыванием эритроцитов, переливанием свободного гемоглобина,
прокоагулянтов, преимущественно тромбопластина, строму лизирован-
ных эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и т.п. Фильтры обычных
систем для переливания крови тоже слишком крупнопористы и не спо-
собны существенно улучшить положение. В процессе переливания при-
готовленной таким образом аутокрови закономерно происходят микро-
эмболии, последствия которых не прогнозируемы и каждый раз зависят
от массы случайных причин. Переливать такую кровь рекомендуется
через лейкоцитарные или другие микрофильтры с порами размером не
более 20–40 микрон. Эти фильтры резко замедляют темп трансфузии,
однако не спасают от поступления в кровоток больного растворимых
биологически активных веществ, выделившихся во время операции или
травмы из разрушенных тканей и способных вызвать многочисленны-
ми осложнениями прокоагулянтов, преимущественно тромбопластина.
Таким образом, переливание цельной аутокрови может вместо лечебно-
го действия обернуться тяжелыми и трудно прогнозируемыми ослож-
нениями. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень сво-
122
бодного гемоглобина, уменьшая тем самым риск развития возможных
осложнений.
Для профилактики подобных осложнений кровь из реинфузионного
мешка переливается в стандартный сдвоенный контейнер «Гемокон»
для последующей сепарации и отмывания 0,9% р-ром NaCl с помощью
центрифуги. Теперь их можно переливать пациенту.
Ряд крупных исследований показал, что кровь, взятая из полости ор-
ганизма, сохраняет стерильность
в течение 6 часов. В ней содержатся ми-
кроагрегаты, растворены антикоагулянты, высоко содержание продуктов
деградации фибрина, D-димеров, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы,
увеличена концентрация свободного гемоглобина, активность плазмина
превышает норму в 20 раз. После переливания необработанной крови у
больного отмечается повышение активности плазмина, плазминогена и
антиплазмина. Из-за контакта собранной крови с чужеродными матери-
алами
активируется система комплемента с выбросом анафилатоксинов
СЗа и С5а, конечных комплексов комплемента, которые при реинфузии
индуцируют выработку лизосомальных ферментов, интерлейкинов, про-
стагландинов в макрофагах. Вследствие попадания вышеперечисленных
биологически активных веществ в сосудистое русло при реинфузии цель-
ной крови возможно развитие тромбоцитопении, ДВС-синдрома, после-
операционной кровоточивости, РДСВ, почечной недостаточности и
даже
полиорганной недостаточности. Таким образом, переливание цельной ау-
токрови может вместо лечебного действия обернуться тяжелыми и труд-
но прогнозируемыми осложнениями.
Проведенные международные и отечественные исследования так-
же доказали, что применение перечисленных выше систем значитель-
но снижает потребность в переливании донорской крови, тем самым
уменьшает риск гемотрансфузионных осложнений и гемотрансмис-
сивных
инфекций. При наличии в лечебном учреждении центрифуги
данная методика может применяться как альтернатива аппаратной ре-
инфузии крови. Применение данных систем также оправдано не только
при плановых, но и при экстренных хирургических вмешательствах: в
акушерской, абдоминальной, сосудистой, нейрохирургической и тора-
кальной хирургии.
Аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов
Проблему осложнений, связанных с попаданием в
кровоток частиц
разрушенных форменных элементов крови и тканей с выделившими-
ся из них биологически активных веществ, позволяет успешно решать
123
метод сепарации крови на эритроцитарную массу и плазму с последу-
ющим отмыванием эритроцитов достаточно большим объемом физио-
логического раствора при помощи аппаратов «Cell Saver». Однако при
данном методе реинфузии крови очищенными оказываются только эри-
троциты, которые в виде взвеси в физиологическом растворе пригодны
для безопасного возврата в кровеносное русло пациента. Метод позво-
ляет
достичь не только восполнения кровопотери, но и восстановления
кислородно-транспортной функции крови. Недостатком метода являет-
ся удаление плазмы из излившейся в рану крови, которая вместе с про-
мывными водами уходит в утиль и безвозвратно утрачивается. Поэтому,
работая с данной методикой, нужно помнить о том, что удаление плаз-
мы не позволяет
решить такие проблемы компенсации кровопотери, как
восстановление коагуляционного потенциала крови и коллоидно-онко-
тического давления. И тем не менее «Cell Saver» можно использовать
не только во время оперативного вмешательства любого профиля, но
и в послеоперационном периоде. Кроме того, как было отмечено выше
Европейским обществом анестезиологов и Американской ассоциацией
анестезиологов данный метод допускается для
применения, когда име-
ется контакт излившейся крови в операционную рану с кишечным со-
держимым. Бесспорно, это является важным преимуществом данного
метода перед обычной гемотрансфузионной терапией.
В настоящее время существует большой выбор для клиническо-
го применения типов аппаратов «Cell Saver»: CATS® (Fresenius), Cell
Saver® (Haemonetics), BRAT® (СОВЕ), Solcotrans®, Plus Intraoperative
System (Davol), Sorensen, Compact, STAT™ (Dideco/Shiley/Sorin),
Bloodstream™ (Harvest), Sequestra™, Bloodless Surgery Workstation
(Medtronic/Electromedics), Autovac BP™ (Boehringer). Эти аппараты
можно условно разделить на две группы: с прерывистым циклом
об-
работки крови и непрерывного действия.
Сбор крови из операционной раны производят с помощью специ-
альной двухканальной дренажной трубки, в один канал которой вса-
сывается при помощи вакуум-аспиратора стабилизированная кровь в
специальный кардиотомный резервуар, а по другому каналу поступает
физиологический раствор с добавлением антикоагулянта (гепарина или
цитрата натрия). Смешивание излившейся
из операционной раны кро-
ви со стабилизатором происходит в наконечнике указанной дренажной
трубки. Степень разрежения вакуум-аспиратора подбирают так, чтобы
при максимальной скорости всасывания минимально травмировать
эритроциты.
124
При поступлении в кардиотомный резервуар происходит первичная
очистка стабилизированной крови от сгустков и примесей с помощью
фильтра с порами около 260 микрон. Затем происходит аппаратная об-
работка крови, которая может выполняться как в ручном, так и в авто-
матическом режимах. Этапы обработки излившейся из раны крови – это
заполнение, затем отмывание эритроцитов и
очищение от разрушенных
форменных элементов крови, тканей, сгустков и плазмы.
При помощи роликового насоса излившаяся из операционной раны
кровь на этапе заполнения поступает в колокол центрифуги, где про-
исходит очищение (сепарация) эритроцитов от загрязнённой плазмы,
сгустков и форменных элементов крови. Сепарация осуществляется за
счет разной плотности клеточных или жидкостных составляющих
об-
рабатываемой крови (табл. 9).
Таблица 9
Относительная плотность форменных элементов крови
Элементы крови Относительная плотность
Плазма 1,025–1,029
Тромбоциты 1,040
Лимфоциты 1,050–1,061
Бласты. Промиелоциты 1,058–1,066
Моноциты 1,065–1,066
Миелоциты. Базофилы 1,070
Ретикулоциты 1,078
Метамиелоциты 1,080
Нейтрофилы 1,087–1,092
Эритроциты 1,078
В период сепарации излившейся из операционной раны крови наи-
менее плотные клетки крови всплывают и удаляются через специаль-
ные каналы в мешок для отходов, а наиболее плотные клеточные эле-
менты, такие как эритроциты, часть нейтрофилов, метамиелоцитов и
ретикулоцитов, из-за особого устройства колокола оседают при центри-
фугировании на его внешней стенке
. Этап сепарации продолжается до
образования эритроцитной массы с гематокритом 55–65 %. После этого
начинается следующий этап – отмывание.
При помощьи роликового насоса в колокол центрифуги аппарата
Cell Saver поступает промывающая среда в виде 0,9% раствора натрия
125
хлорида или раствора Рингера. Данный раствор отмывает эритроциты
и вытесняет загрязнённую плазму вместе с гепарином или цитратом
натрия, клеточными детритом, свободным гемоглобином, факторами
свертывания крови и другими примесями в мешок для отходов. Про-
цедура повторяется до тех пор, пока все нежелательные компоненты
не будут удалены. После этого начинается процесс опорожнения, при
котором отмытые концентрированные эритроциты с помощью ролико-
вого насоса аппарата перекачиваются в мешок для готовой аутоэритро-
массы. Затем отмытые эритроциты начинают поступать в кровеносную
систему пациента.
Преимущеста и достоинства метода аппаратной реинфузии крови
следующие:
1. Обеспечение быстрого возврата в кровоток эритроцитов пациен-
та, которые теряются из операционной раны во время операции
. Это
важная возможность выполнения хирургических вмешательств, связан-
ных с большой и стремительной кровопотерей, в том числе у больных
с редкими группами крови; спасение жизни больного при внезапном
профузном кровотечении; снижение частоты переливания и доз донор-
ской крови; снижение риска развития синдрома «массивных гемотранс-
фузий».
2. Применение именно отмытых эритроцитов, освобожденных от
вредных примесей, минимизирует риски развития коагулопатий, кото-
рые связаны с попаданием в кровоток растворимых и нерастворимых
тромбопластических веществ из поврежденных форменных элемен-
тов и тканей, а также стабилизаторов (гепарина или цитрата натрия);
микротромбоэмболий; последствий переливания среды, содержащей
свободный гемоглобин (профилактика развития острой почечной недо-
статочности).
3. Профилактика и минимизация риска гемотрансфузионного
кон-
фликта.
При необходимости обширных хирургических операций с ожидае-
мой массивной или даже экстремальной кровопотерей у хирургов по-
явилась возможность решаться на подобные вмешательства с высоки-
ми шансами на успех их переносимости. Так, например, наблюдения,
проведенные в Российском онкологическом научном центре РАМН, по-
казали, что после операций, сопровождавшихся кровопотерей от 50
до
850 % ОЦК, в зависимости от включения в инфузионно-трансфузион-
ную программу аппаратов «Cell Saver», удавалось сократить срок при-
менения ИВЛ в среднем на 2 суток, в 2 раза снизилась продолжитель-
126
ность лечения больных в отделении реанимации. Летальность после
операций, осложнившихся массивной кровопотерей, без использования
аппаратов «Cell Saver» составила 17,8 %, при использовании – 5,4 %.
Применение в хирургической практике аппаратов «Cell
Saver»позволяет быстро восстановливать кислородную емкость крови
за счет собственных эритроцитов пациента, немедленно включающихся
в транспорт кислорода, не вызывающих значимых иммунных реакций,
и не подвергшихся сколько-нибудь длительной
консервации. Поскольку
основная масса осложнений реинфузии связана с попаданием в крове-
носное русло пациента плазмы, содержащей нежелательные примеси,
то избавление реинфузата от подобной плазмы избавляет пациента от
этих осложнений.
К недостаткам апаратов «Cell Saver» относится:
Высокая стоимость аппаратуры и расходных материалов к ней.
Стоимость последних для одной процедуры реинфузии составляет по-
рядка
120–150 $.
Наличие технических несовершенств: невозможность сохранить
плазму крови и тромбоциты, что приводит к потере факторов свёртыва-
емости и нарушениям гемостаза; вместе с плазмой теряются и иммуно-
глобулины – Ig G, Ig А и Ig М, альбумин и другие белки крови с неблаго-
приятными последствиями для иммунитета и КОС крови.
При этом методе возможно разрушение
эритроцитов пациента с
развитием гемолиза, что в свою очередь может быть связано со следу-
ющими факторами: а) турбуленция, возникающая в трубках аспиратора
и кардиотомном резервуаре; б) высокое разрежение отсоса; в) особен-
ность техники аспирации раневой крови (максимальное разрушающее
действие на эритроциты обладает ультразвуковой аспиратор); г) чрез-
мерно интенсивная работа роликовых насосов
; д) контакт эритроцитов
с инородными материалами и воздухом; е) коагуляция; ж) недостаточ-
ное отмывание эритромассы; з) недостаток глюкозы для питания эри-
троцитов.
Различные примеси, попадающие в раневую кровь, поступает в кар-
диотомный резервуар при сборе ее хирургическим аспиратором. Это
ткани и жидкости организма, частицы материалов, из которых сдела-
ны хирургическое
белье, расходные принадлежности, инструменты и
т.п. Процедура обработки крови в аппарате типа Cell Saver не может
полностью гарантировать их удаление при центрифугировании и от-
мывании, если плотность частиц выше плотности плазмы крови. К
таким примесям относятся микроагрегаты крови, микробы и клетки
127
опухолей. Обычные фильтры систем для переливания крови с порами
размером 120–170 мкм их не задерживают. По этой причине рекомен-
дуют использовать более тонкие (40 мкм) или «супертонкие» микропо-
ристые лейкоцитарные фильтры. Надо отметить, что только последние
способны полностью предотвратить попадание в кровоток клеток зло-
качественных опухолей вместе с возвращаемой эритроцитной массой.
Кроме того
, попадание в сосудистое русло опухолевых клеток отнюдь
не равнозначно появлению метастазов опухоли. Применение тонких
фильтров значительно замедляет процесс переливания, что делает их
мало приемлемыми в случае массивной одномоментной кровопотери.
Тонкие фильтры достаточно дороги. Всё вышеперечисленное оставляет
широкое поле для усовершенствования аппаратуры интраоперацион-
ной реинфузии крови.
Послеоперационная реинфузия крови
Увеличение количества сложных
оперативных вмешательств в кар-
диохирургии, ангиохирургии и ортопедии без активизации донорства
крови может ограничивать хирургическую активность вследствие де-
фицита компонентов аллогенной крови. Выходом из сложившейся си-
туации может быть внедрение в хирургическую практику технологий
сбережения аутологичной крови. Сбор и возврат излившейся крови,
особенно при значительном объеме кровопотери, позволяет избежать
послеоперационной
анемии и трансфузий аллогенной крови.
Послеоперационная реинфузия аутокрови – это метод сбора крови,
изливающийся из операционной раны, и применяется в основном после
ортопедической, ангиохирургической или кардиохирургической опера-
ции с обработкой крови или без нее.
Возможны несколько вариантов технического выполнения послео-
перационной аутогемотрансфузии.
Одним из путей решения данной проблемы может служить исполь-
зование
дорогостоящей аппаратуры для сбора, обработки и реинфузии
крови в виде применения аппаратов CellSever, о которых было написано
выше. Однако необходимо понимать, что экономические затраты на по-
добную аппаратуру и расходный материал для нее очень высок. Кроме
того, применение аппаратной послеоперационной реинфузии пробле-
матично вследствие небольшого и нестандартного объема дренажной
крови. Оптимальным
решением для послеоперационной реинфузии
является использование специальных устройств одноразового приме-
нения.
128
В настоящее время с этой целью в Российской Федерации зареги-
стрированы и разрешены для клинического применения системы для
сбора и реинфузии крови:
Handy Vac (Maersk Medical, Дания);
Drentech Surgical мод.10150, Drentech Emotrans и ATS Bulb
(REDAX, Италия).
Transolog Low Vacuum Set (EMS Medical Group Ltd, Великобрита-
ния);
SureTrans System (Davol Inc., США).
Системы состоят из стерильных емкостей для сбора крови со встро-
енными фильтрами и вакуумных устройств
для осуществления дрени-
рования. Послеоперационная реинфузия крови из стерильных дрена-
жей проводится при высоком темпе ее поступления (100 мл/ч и более) и
высоком содержании гемоглобина (60 г/л и более).
Противопоказаниями к послеоперационной реинфузии являются
микробное загрязнение дренажной крови (она сохраняет свою стериль-
ность в течение 6 часов после операции), гемолиз (содержание свобод
-
ного гемоглобина более 5 г/л), нарушение герметичности дренажных
Рис 44. Система для послеоперационного сбора крови из послеопера-
ционной раны Handy Vac (Maersk Medical, Дания)
129
систем, а также наличие у больного выраженной почечно-печеночной
недостаточности.
Излившуюся кровь собирают после операции в стерильные емкости
и реинфузируют через микроагрегатный фильтр. Переливание собран-
ной после операции крови выполняется в первые 6 ч после начала сбора.
Различные исследования показали безопасность и эффективность
этого метода в снижении, вместе с другими техниками аутотрансфузии
(предоперационная заготовка аутокрови, предоперационная гемодилю-
ция, сбор крови во время операции), использования переливания гомо-
логичной крови, которое до сегодняшнего дня остается небезопасным
для пациента. Так, например, D. Strümper и соавт. в своем исследовании
использовали реинфузию крови при эндопротезировании суставов у 135
пациентов. При этом 96 пациентов составили контрольную групппу. Из-
Рис 45. Система для послеопера-
ционного сбора крови из после-
операционной раны ATS BULB
SET (REDAX, Италия)
Рис. 46. Система для послеопера-
ционного сбора крови из послеопе-
рационной раны Drentech Surgical
(REDAX, Италия)
130
лившуюся кровь возвращали либо при достижении объема 500 мл, либо
спустя 6 часов после операции. В результате данного исследования было
показано, что послеоперационная аутотрансфузия позволила сократить
долю реципиентов аллогенной крови с 35 до 22 % (p< 0,001) при отсут-
ствии различий в периоперационной динамике содержания гемоглобина.
В исследовании, которое было выполнено Muñ oz M. и соавт., при
одностороннем протезировании коленного сустава
применение послео-
перационной реинфузии позволило сократить переливание аллогенной
крови на 37 %, с 1,31 до 0,29 дозы эритроцитов на операцию. При этом
было доказано, что изолированное применение послеоперационной
реинфузии наиболее эффективно было в группе пациентов с доопера-
ционным уровнем гемоглобина более 130 г/л. Если дооперационный
уровень гемоглобина был менее 130 г/л, то для снижения
потребности
в аллогенной крови была необходимость в применении других методов
аутогемотрансфузии. Средний объем послеоперационной реинфузии
составил 437 мл при протезировании тазобедренного сустава, 883 мл
при протезировании коленного сустава.
В течение многих лет сотрудничество биотехнологии и клинической
медицины в поисках постоянного улучшения в области безопасности,
эффективности и простоты использования позволило совершествовать
системы реинфузии крови
. В связи с этим последнее поколение систем
представляет собой полностью закрытую цепь, двойную фильтрацию
крови и разделение в фазе липидной лейкоцитарной пленки.
Таким образом, системы для послеоперационной реинфузии крови
это:
снижение риска гемотрансфузионных осложнений;
исключение опасности заражения пациента гемотрансмиссивны-
ми инфекциями;
расширение возможностей в проведении обширных хирургиче-
ских вмешательств;
устранение опасности эмболических осложнений;
снижение риска бактериального заражения крови;
возможность проведения отмывания эритроцитов;
простота в освоении и удобство в использовании;
минимальные затраты времени на подготовку к работе (до 2,5 мин);
значительное уменьшение экономических затрат по сравнению с
использованием аппаратных методов реинфузии или донорской крови
.
Таким образом, послеоперационная реинфузия позволяет скорри-
гировать анемию без использования аллогенной крови. Однако важ-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана