Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
151
2.3 Эндоскопические методы диагностики и лечения
Эндоскопическая гастродуоденоскопия была проведена тем или иным
образом всем больным обследуемой группы, преимущественно при проведении
более сложных эндоскопических методов исследования (эндосонография,
ЭРХПГ). Лишь в 40 (11,7%) случаях пациентам во время первичной
госпитализации была выполнена традиционная ЭГДС. Данный метод не имел
глубокой диагностической нагрузки, но в то же время позволял провести
диагностику других причин болевого синдрома у пациентов с ХП (язвенная
болезнь желудка и ДПК, эрозивные и неопластические поражения слизистой
верхних отделов ЖКТ, а также выявить наличие их оттеснения и деформации со
стороны пакреатических псевдокист или увеличенной в размерах головки ПЖ.
Хромоскопия проводилась у 39 (11,4%) больных с крупными
образованиями БСДК (29) с целью верификации диагноза и определения границ
предстоящего удаления доброкачественной опухоли, а также при проведении
дифференциальной диагностики между ПС и небольшим интраампулярным
образованием Фатерова сосочка после проведения ЭПСТ (10). Хромоскопию
выполняли с применением 0,5% водного раствора индигокармина, что позволяло
“усилить” рельеф слизистой ампулярной области и более достоверно определить
границы измененных тканей. При этом очень важным требованием для
полноценного осмотра являлось проведение хромоскопии после отмывания слизи
в области вмешательства при помощи специальных средств (водный раствор соды
или водный раствор “Эспумизана”). Именно при правильно выполненной
хромоскопии ампулярной области представлялось возможным четко выявить
собственно наличие образования, а также определить границу между
измененными тканями и неизмененной слизистой ДПК или ампулярной области
(рисунок 2.12).
152
А Б
А – перед удалением образования БСДК; Б – контрольная хромоскопия после
папиллэктомии
Рисунок 2.12 – Выполнение хромоскопии 0.5% раствором индигокармина при
дуоденоскопии
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС, эндосонография,
эндоУЗИ, эхо-эндоскопия) было выполнена 266 (78,0%) пациентам с ХП и его
осложнениями. Использовалось оборудование фирмы “Olympus”: в разное время
применялись ультразвуковые центры UM-30 и EU-ME1, а также эхоэндоскопы
GIF – UM20 и GF-UE 160AL5 c радиальным сигналом и частотой сканирования
7,5 и 12 МГц.
Диагностическая эндосонография проводилась на 2-9 сутки пребывания
больных в клинике с целью верификации диагноза и объективной оценки
состояние практически всех отделов ПЖ, причем как ее паренхимы, так и
протоковой системы. При этом ЭУС позволяла обнаружить их изменения,
которые не видны при применении большинства других лучевых методов
диагностики. Это связано с гораздо более близким (трансдуоденальным и
трансгастральным) прилежанием ультразвукового датчика к самой ПЖ и,
соответственно, высокой эффективностью использования высокочастотных (до 20
Мгц) датчиков.
153
На первом этапе исследования с 1998 по 2009 год при постановке диагноза
ХП учитывались эндосонографические критерии изменений протоковой системы
ПЖ и паренхимы органа, указанные Wiersema M.J и соавторами в 1993 г.,
указанными в таблице 1.4 главы 1 [843].
При этом в проведенном исследовании, согласовываясь с данными мировой
литературы, отсутствие или наличие 1-2 критериев соответствовало норме или
низкой вероятности наличия ХП. В то же время при выявлении 3-4 критериев
вероятность ХП считалась средней, а 5-9 критериев (особенно при обнаружении
кальцификатов паренхимы и вирсунголитиаза) демонстрировали высокую
вероятность наличия ХП.
В дальнейшем с 2009 по 2016 гг. при постановке диагноза ХП по данным
эндосоногорафии мы старались ориентироваться на основные и второстепенные
ЭУС-параметры, указанные на съезде экспертов по эндоскопическому
ультразвуку, проведенном под эгидой ASGE в 2007 г в городе Роузмонт (США) и
представленные в таблице 1.5 главы 1 [228].
Основные изменения как протоковой системы, так и паренхимы ПЖ,
характерные для ХП по данным ЭУС представлены на рисунке 2.13.
А Б
154
В
А – наличие дилатации ГПП и вирсунголитиаза (указаны стрелками); Б – хорошо
верифицируемая повышенная ацинарность ткани и снижение эхогенности
паренхимы ПЖ; В – наличие псевдокисты в проекции дистальных отделов ПЖ
(указана стрелкой)
Рисунок 2.13 – ЭУС
Манометрия сфинктера Одди на начальном этапе исследования была
выполнена у небольшого количества пациентов – 7 (2,1%) для проведения
дифференциального диагноза между папиллостенозом и другими
доброкачественными изменениями Фатерова сосочка, приводящими к нарушению
оттока панкреатического сока и желчи в просвет ДПК. Исследование
выполнялось при помощи особым образом маркированного трехпросветного
катетера, соединенного системой микрокапилляров с перфузионным
манометрическим комплексом, состоящим из емкостных мембранных датчиков,
преобразователя сигналов ИД-3-4, пневмогидравлической помпы и
самопишущего регистрирующего устройства (рисунок 2.14). Основными
критериями оценки моторной функции сфинктера Одди являлись его тонус и
сократительная активность.
155
А Б
B
А – схема выполнения манометрии; Б – проведение трехпросветного катетера в
область терминального отдела холедоха (эндофото); В – кривая манометрии
базального давления сфинктера Одди
Рисунок 2.14 – Манометрия сфинктера Одди
Методы прямого ретроградного контрастирования панкреатических и
внепеченочных желчных протоков (эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатикография) планировались у 334 (97,9%) больных. При этом
добиться канюляции и контрастирования желчевыводящих путей удалось во всех
случаях (у 10 (3,0%) пациентов при повторной манипуляции), а панкреатических
протоков – в 327 (95,9%) наблюдениях, при этом в 17 (5,1 %) случаях во время
повторных вмешательств. Причиной технической неудачи в 7 наблюдениях
явились выраженные стенотические изменения в области устья ГПП, что сделало
технически трудным проведение его катетеризации.
156
ЭРХПГ целенаправленно не выполнялось в 7 (2,0%) наблюдениях у
больных с ПК ПЖ, когда по данным комплексного предоперационного
обследования (УЗИ, КТ, МРТ с МРХПГ и ЭУС) достоверно было подтверждено
отсутствие связи кисты с панкреатическими протоками, а также признаков
билиарной гипертензии.
Эндоскопическая ретроградная холангиография позволяла верифицировать
наличие дилатации внепеченочных желчных протоков, выявить наличие стриктур
дистальных отделов холедоха, определить их протяженность, степень и форму
сужения, а также диагностировать наличие холедохолитиаза.
При выполнении прецизионной ретроградной панкреатикографии в полном
объеме представлялось возможным определить, как наличие дилатации протоков
ПЖ, так и более грубые их изменения. Так, при выявлении вирсунголитов,
оценивалось их количество, размеры и место расположения, при
диагностировании стриктур панкреатических протоков выяснялась их
локализация, протяженность, степень сужения и наличие ангуляций, а при
определении нарушения целостности протоковой системы ПЖ, уточнялась
область расположения дефекта и причины нарушения оттока панкреатического
сока естественным путем. Помимо этого, ЭРПГ позволяло подтвердить
заподозренные на предоперационном этапе аномалии строения ПЖ и ее
протоковой системы.
Основные диагностические находки при выполнении ЭРХПГ представлены
на рисунках 2.15, 2.16, 2.17, 2.18 и 2.19.
157
Рисунок 2.15 – Выраженная дилатация ГПП на фоне единичной стриктуры
границы тела и хвоста ПЖ, указанной стрелкой (панкретикограмма)
Рисунок 2.16 – Наличие множественных стриктур ГПП по типу «цепи озер»
(панкреатикограмма)
158
Рисунок 2.17 – Множественный вирсунголитиаз (панкреатикограмма).
Конкременты ГПП указаны стрелкой
Рисунок 2.18 – Панкреатический свищ, исходящий из ГПП в проекции
проксимальных отделов тела ПЖ (панкреатикограмма). Область затека указана
стрелкой
159
Рисунок 2.19 – Компрессия дистальных отделов холедоха на фоне оттеснения со
стороны головки ПЖ (холангиограмма). Стриктура общего желчного протока
указана стрелкой
2.4 Эндоскопическая аппаратура и инструментарий
Эндоскопические ретроградные транспапиллярные вмешательства
выполнялись при помощи оборудования фирмы Olympus, Япония. При этом,
учитывая длительность научного исследования, применялись как различные
варианты блоков (CLE-10, EVIS-100, EVIS-140, EVIS-EXERA CV-160, EVIS-
EXERA CLV-160, EXERA II CV-180, EXERA II CLV-180), так и видеоэндоскопов
с боковой оптикой (TJF-Q180V, TJF-160Q, TJF-100, JF-140), а также
фибросокопов с боковой оптикой TJF-10 с диаметром инструментального канала
2.8, 3.2 и 4.2 мм. В случаях же оперативных вмешательств по поводу ПК ПЖ под
контролем ЭУС применялся ультразвуковой блок EU-ME1 и конвексный
эхоэндоскоп с линейным сигналом GF UCT-180.
Рентгенологический этап эндоскопических операций
(холангиопанкреатикография) с 1998 по 2000 год выполнялся при помощи
электронно-оптического преобразователя Accrovis HP, Италия, с 2000 по 2003 год
– Siremobil Compact фирмы Siemens, Германия, с 2003 по 2011 год – с
применением ангиографического аппарата General Electric Advantix, США, а с
2011 по 2016 год – вновь электронно-оптического преобразователя Siemens
Arcadis Avantic, Германия.
160
В случаях проведения дистанционной экстракорпоральной литотрипсии
использовался аппарат Dornier Compact Delta II, Германия.
В процессе эндоскопических транспапиллярных вмешательств
использовались различные эндоскопические инструменты фирм Olympus,
Япония, Wilson-Cook, США и Boston Scientific Company, США: одно- и
двухпросветные катетеры обычные папиллотомы и папиллотомы с возможностью
проведения по ним струн-проводников, корзинки Дормиа и механические
литотрипторы, ревизионные баллончики, рентгеноконтрастные пластиковые
струны диаметром 0,025 и 0,035 дюйма с атравматичным кончиком, катетеры с
управляемым дистальным кончиком, проводящие системы и толкатели. С целью
выполнения механической дилатации области окклюзии как протоковой системы
ПЖ, так и стриктур внепеченочных желчных протоков применялись специальные
двух- и трехуровневые конические бужи с увеличением диаметра от 1,7 мм до 2,1
мм и от 2,1 до 3,1 мм, а с целью баллонной дилатации – баллоны диаметрами 4, 6,
8, 10, 12, 15, 18 и 20 мм и длиной 3, 4 и 8 см.
Для эндоскопического дренирования панкреатических ПК применяли
пункционные иглы фирм Wilson-Cook, США и Boston Scientific Company, США, а
также цистотомы фирмы Wilson-Cook, США.
При выполнении панкреатического и билиарного протезирования
использовались стандартные рентгеноконтрастные пластиковые стенты с
боковыми перфорациями или без них и крыльями фиксаторами (тип Амстердам),
тефлоновые протезы (типа Double-layer) фирмы Olympus, Япония и стенты типа
Tannenbaum, произведенные Wilson-CooK, США и полностью покрытые СРС
фирмы Boston Scintific Company, США (рисунок 2.20).
Диаметр пластиковых панкреатических стентов в большинстве случаев
составлял 2,1 мм (7 Fr). В то же время при выполнении повторных сеансов
панкреатического рестентирования использовались дренажи большего диаметра
2,7-3,1 мм (8,5-10 Fr), а в случаях выраженной окклюзии при первичных
вмешательствах устаналивались стенты минимального диаметра 1,7 мм (5 Fr). В
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана