Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
[110, 345, 390]. Гораздо более точной методикой для оценки состояния
паренхимы ПЖ является КТ брюшной полости, чувствительность и
специфичность которой достигают 79% и 85 %. [722, 824, 865]. МРТ с
проведением МРХПГ, в свою очередь, являются наиболее достоверными
диагностическими методами для определения анатомии и патологических
изменений протоковой системы ПЖ [454, 576, 783]. Так, их чувствительность и
специфичность составляют 81-100% и 94-98%, соответственно.
Огромное значение в диагностике ХП имеет ЭУС ПБЗ, позволяющая
объективно оценить состояние как паренхимы, так и протоковой системы всех
отделов ПЖ, и имеющая показатели чувсвительности и специфичности,
соответствующие 86 и 96% [77, 455, 521, 699, 755]. К тому же, в сложных случаях
метод позволяет проводить дифференциальный диагноз между
доброкачественным и бластоматозным поражением ПЖ путем морфологической
идентификации патологических изменений органа по материалу, полученному
при тонкоигольной пункции (ЭУС-ТИП), осуществляемой под
эндосонографическим наведением и контролем. Данная методика обладает очень
высокими показателями чувствительности (85-90%) и специфичности (около
100%) [172, 195, 649, 687].
В то же время, наиболее объективными при исследовании протоковой
системы ПЖ являются внутрипротоковые технологии. Так, чувствительность
ЭРПГ составляет 70-90%, а специфичность 90-100% [451, 646]. При этом самым
важным, ограничивающим частоту ее выполнения у пациентов с подозрением на
ХП, фактором является инвазивность методики и риск возникновения ряда
серьезных осложнений, встречающихся в 1,6 – 15,7% случаев и
сопровождающихся 0,1-0,9% летальностью [304, 330, 708].
ЭРПГ является базовой методикой, позволяющей провести одну из
наиболее сложных, но очень информативных транспапиллярных процедур –
пероральную панкреатикоскопию, которая может быть дополнена
внутрипротоковой биопсией [151, 593, 743].
12
В лечении хронического панкреатита и его осложнений, как и большинства
других заболеваний, выделяют три основных направления: консервативное,
малоинвазивное и хирургическое.
Консервативная терапия главным образом направлена на купирование
трех наиболее значимых клинических проявлений ХП: болевого синдрома, экзо- и
эндокринных нарушений [37, 108].
В настоящее время считается, что основополагающими лечебными
мероприятиями с целью снижения выраженности болевого синдрома являются
соблюдение диеты и прием ферментативных препаратов, спазмолитиков и, в ряде
случаев нестероидных противовоспалительных препаратов [125, 192, 270]. При
этом, крайне важным и прогностически значимым фактором является возврат
пациента к здоровому образу жизни, а именно отказ от употребления алкоголя и
курения [109, 382, 610]. В случае отсутствия клинического ответа на такое
базовое лечение, больным показано применение ненаркотических анальгетиков и
лишь в случае продолжения и усиления болевого синдрома – решение вопроса о
назначении опиоидных обезболивающих.
Коррекция экзокринной недостаточности, в первую очередь подразумевает
полноценную компенсацию пищеварительных ферментов, в недостаточной мере
продуцируемых дискредитированной ПЖ [321, 751, 801].
Лечение же эндокринной недостаточности первостепенно требует строгого
соблюдения диеты [511, 853]. Важное значение имеет и применение пероральных
гипогликемических лекарственных препаратов, а в случаях безуспешности такой
коррекции развившегося диабета возникает необходимость в адекватном подборе
дозировки инсулина [357].
Несмотря на это, примерно половине пациентов, в конечном итоге,
приходится предлагать проведение хирургических вмешательств, долгие годы
являвшихся основными в лечении ХП и его осложнений.
Хирургические операции по поводу осложненного течения ХП можно
разделить на два основных вида: резекционные и дренирующие [21]. Ряд
проведенных проспективных рандомизированных исследований
13
продемонстрировал, что резекционные операции с сохранением привратника,
ДПК и внепеченочных желчных протоков являются наиболее переспективными и
безопасными при первом варианте хирургической коррекции [82, 281].
Дренирующие вмешательства – такие как формирование панкреатико-
энтеральных (ПЭА), а также цисто-энтероанастомозов (ЦЭА) – показаны в
случаях выраженной дилатации ГПП на фоне наличия его стриктур или
вирсунголитиаза, либо у пациентов с симптоматическими псевдокистами
поджелудочной железы при отсутствия иных внепанкреатических осложнений
ХП.
В последние 10 лет все больше сторонников появляется у
лапароскопического метода выполнения операций на ПЖ. При этом таким
образом выполняются как резекционные (ПДР, дистальная резекция ПЖ и
панкреатэктомия), так и дренирующие (панкреатикоэнтеро- и цистоэнтеростомия)
вмешательства [184, 263, 399, 485].
Эффективность хирургического лечения, заключающаяся в исчезновении
или существенном снижении выраженности болевого синдрома у оперированных
больных, по данным большого числа исследований сильно варьируется, но может
достигать 90% при сроке наблюдения в 1-3 года [412, 598, 706]. В то же время, по
данным ряда авторов [692, 705], в 20-40% случаев в результате хирургической
коррекции ХП и его осложнений не удается достичь стойкого положительного
эффекта, что требует выполнения повторных хирургических вмешательств, а
экзокринная панкреатическая недостаточность после дренирующих
хирургических операций в 55-63% случаев только нарастает [100, 600].
Помимо этого, по мнению ряда авторитетных исследователей,
хирургическая коррекция осложнений ХП далеко не всегда может ликвидировать
уже развившиеся изменения ПЖ [281, 800]. И, наконец, бесспорным является
понимание того, что хирургическое лечение остается технически трудным, а
показатели сопряженных с ним осложнений и летальности колеблются от 18 до
53%, и от 0,5 до 25%, соответственно, для резекционных хирургических
вмешательств [25, 42, 280], а также от 3 до 9% и от 0 до 4% – для дренирующих
14
[19, 86, 425].
Таким образом, не самые обнадеживающие отдаленные результаты
хирургического лечения, достаточно высокая частота ранних и поздних
послеоперационных осложнений, существенные показатели летальности и
довольно длительные сроки госпитализации, а также дополнительные
финансовые расходы на адекватную заместительную терапию привели к росту
интереса и возрастанию клинической востребованности различных
малоинвазивных методик коррекции хронического панкреатита и, в первую
очередь, его осложнений [37, 46, 89, 97, 108, 179].
В настоящее время наиболее перспективным и стремительно
развивающимся направлением в лечении больных ХП являются эндоскопические
транспапиллярные методики [373, 545].
Благодаря своей минимальной инвазивности и достаточно высокой
эффективности, эндоскопическая терапия во многих развитых странах мира стала
широко использоваться как первичное лечебное вмешательство у пациентов с ХП
[304, 689, 785].
Аналогично хирургическому лечению, цели эндоскопических вмешательств
состоят в том, чтобы выполнить декомпрессию панкреатических протоков у
больных с его обструкцией и тем самым добиться устранения или снижения
болевого синдрома, а также произвести необходимые лечебные манипуляции при
осложнениях хронического панкреатита.
Согласно данным мировой литературы, применение изолированных
эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и/или вирсунготомии (ВТ) при
ХП целесообразно лишь при стенозировании терминального отдела ГПП на фоне
папиллостеноза или небольшого интраампулярного доброкачественного
образования, а также при дисфункции сфинктера Одди [437, 742]. В большинстве
же случаев данные вмешательства являются базовыми и подготовительными для
проведения более сложных ретроградных эндоскопических манипуляций на
протоковой системе ПЖ.
Исключительно транспапиллярное извлечение вирсунголитов возможо
15
лишь при размерах конкрементов менее 6 мм, в то время как при диаметре камней
от 6 мм и более необходим комплексный подход с применением дистанционной
экстрокорпоральной литотрипсии (ДЭЛ) [483, 785]. ДЭЛ позволяет
фрагментировать вирсунголиты в 89-93% наблюдений, что существенно
облегчает эндоскопическую экстракцию конкрементов и их фрагментов из ГПП и
позволяет добиться полной санации панкреатических протоков примерно в 65-
70% случаев [530, 605]. При этом риск послеоперационных осложнений и уровень
летальности при сочетанном применении ДЭЛ и транспапиллярного удаления ВЛ
составляет, по данным мировой литературы, 5,8% и 0,05%, соответственно [421,
777].
В то же время, основным эндоскопическим методом коррекции
обструктивных поражений ГПП и Санториниевого протока на фоне их стриктур, а
также дефектов стенки протоковой системы ПЖ, провоцирующих формирование
панкреатических свищей, в настоящее время является панкреатикодуоденальное
стентирование.
По данным литературы установка стентов в Вирсунгов проток при наличии
рубцовых сужений ГПП технически выполнима в 70-100% случаев [108, 346, 395,
795] При этом купирование болевого синдрома после успешного выполнения
панкреатического стентирования в сроки наблюдения от 2 до 6 лет после
завершения лечения наблюдается у 65%-95% пациентов [202, 795, 834], а
закрытие панкреатических свищей – в 90% случаев без последующего рецидива
на
протяже
нии 5 лет
наблюдения [
235, 492, 590
].
Еще одним качественным
критерием клинической эффективности панкреатикодуоденального
стентирования по поводу стриктур ГПП, является общая длительность
адекватного функционирования эндопротезов на фоне их замены и санации не
менее 12 месяцев, поскольку при меньшей длительности стояния стентов
результативность радикального лечения существенно снижается [148, 496].
По мнению большинства исследователей [156, 423, 855], основными
факторами, ограничивающими возможности радикального эндоскопического
лечения стриктур ГПП, а также возникших на их фоне панкреатических свищей,
16
являются множественные и протяженные, особенно дистально расположенные
сужения Вирсунгова протока, а также грубые изменения паренхимы ПЖ и полное
разобщение ГПП с формированием фистул. Осложнения, связанные с
выполнением транспапиллярных эноскопических вмешательств по поводу
стриктур протоковой системы ПЖ и панкреатических свищей, по данным
литературы, отмечаются в 6-39% [202, 306, 318, 834]. При этом большую часть из
них составляют менее тяжелые стентидуцированные осложнения, включающие в
себя дистальную и проксимальную миграцию стентов, а также их окклюзию.
Именно на этом основано мнение ряда авторитетных исследователей,
сравнивавших эффективность хирургиченского и эндоскопического лечения ХП
на фоне стриктур ГПП, декларирующее, что выбором «первой руки» должны
являться именно транспапиллярные ретроградные методики [216, 285]. При этом
решающим аспектом является не только меньшая частота осложнений и
летальных исходов у пациентов после эндоскопической коррекции, но и
невозможность в дальнейшем прибегать к эндоскопическим способам лечения у
больных, перенесших хирургические оперативные вмешательства, при
практически сопоставимых результататах лечения в обеих группах. Помимо этого
известно, что при успехе первичных ретроградных транспапиллярных процедур
можно прогнозировать хорошие отдаленные результаты традиционного
хирургического лечения, проведенного в последующем в плановом порядке.
В то же время, при технической невозможности выполнения
транспапиллярного стентирования ГПП у данной категории пациентов, в
последние 5-10 лет все большую популярность приобретают дренирующие
вмешательства под сочетанным эндосонографическим (ЭУС) и
рентгеноскопическим (РГ) контролем [239, 433, 823]. Быстрое купирование
болевого синдрома при выполнении данного типа вмешательств варьируется по
данным разных авторов в диапазоне от 50% до 100%, а частота осложнений
составляет от 0 до 44% [349, 617].
Одним из наиболее актуальных аспектов современной панкреатологии
является вопрос эндоскопического лечения ПК ПЖ, заключающегося в
17
трансмуральном либо в транспапиллярном дренировании полости кисты или, в
ряде случаев, в комбинации этих двух методов, что принципиально важно при
подтвержденной связи кисты с Вирсунговым или добавочным протоками ПЖ
[173, 308].
Многие авторы утверждают, что доля положительных результатов
эндоскопического лечения ПК ПЖ достигает 81-97%, при частоте рецидива в
отдаленные сроки наблюдения не более 6-16% [135, 158, 784].
В настоящее время при эндоскопическом дренировании ПК ПЖ
большинство специалистов рекомендуют установливать полностью покрытые
СРС различных конструкций, хотя долгие годы предпочтение отдавалось
пластиковым дренажам типа Pig Tail [171, 316]. При этом срок стояния СРС в
просвете кисты по данным исследователей должен составлять не менее 2 месяцев,
а в случаях установки пластиковых стентов – до 6 месяцев [146, 516].
Осложнения и летальность при эндоскопическом дренировании ПК ПЖ
составляют около 13% и 0,3%, соответственно. При этом, наиболее
распространенными неблагоприятными последствиями являются кровотечения,
перфорации и инфицирование, развившиеся на фоне миграции, либо ранней
обструкции установленных стентов [356, 465, 657, 752].
По результатам крупных мультицентровых и рандомизированных
исследований, при сравнении с традиционным хирургическим лечением,
эндоскопическое дренирование ПК ПЖ позволяет добиться практически
аналогичных отдаленных результатов при меньшей частоте осложнений и
летальности, а также более короткой продолжительности госпитализации и
меньших финансовых затратах [691, 817].
Наименее частой причиной возникновения ХП является патология
Санториниева протока при аномальной анатомии ПЖ. В подобных ситуациях
эндоскопические вмешательства производятся посредством доступа в добавочный
панкреатический проток через малый сосочек двенадцатиперстной кишки
(МСДК). Обычно, после предварительной папиллотомии МСДК выполняют
панкреатикодуоденальное стентирование Санториниева протока [255, 462, 579].
18
При этом стоит отметить, что техническая возможность выполнения и
эффективность подобных процедур ниже, чем при вмешательствах на ГПП и
варьируется от 50 до 86,2% [337, 862].
Широкие возможности эндоскопические ретроградные методики привносят
и в лечение билиарных осложнений ХП, а именно при компрессии увеличенной в
размерах ПЖ дистальных отделов желчного дерева. Принцип эндоскопических
вмешательств при стриктурах желчных протоков, возникших на фоне ХП,
заключается в дилатации стриктуры посредством размещения в просвете
холедоха одного или нескольких пластиковых или покрытого металлического
стента [380, 383, 513]. Однако, по данным многих авторов, несмотря на
технический успех и клиническое разрешение механической желтухи,
наблюдающиеся в подавляющем большинстве случаев, долгосрочные
положительные результаты лечения при среднем сроке наблюдения более 1 года
после удаления билиодуоденальных протезов даже при ведении пациентов
методом этапного рестентирования в течении 12-18 месяцев составлют лишь 10 –
12% [383, 605, 776].
При этом одним из наиболее значимых факторов, ограничивающих
эндоскопическое билиарное стентирование в качестве окончательного варианта
лечения ассоциированных с ХП стриктур желчного дерева, является наличие
калькулеза парехимы ПЖ [452].
Характерно, что применение частично или полностью покрытых СРС при
ХП-индуцированных билиарных стриктурах в настоящее время оценено лишь в
небольшом количестве наблюдений, а опубликованные результаты достаточно
вариабельны и неоднозначны [220, 812].
Частота осложнений и уровень летальности при эндоскопическом лечении
ХП-индуцированных стриктур желчного дерева путем установки СРС или
платиковых стентов практически не отличаются от таковых после стандартных
транспапиллярных вмешательтв, находясь в диапазоне от 2% [798] до 22% [312,
837], а уровень летальности составляет в среднем, 0,5% [374], хотя по данным
некоторых авторов может достигать и 2% [676].
19
Степень разработанности темы исследования. Критический анализ
данных мировой литературы подтвердил обоснованность общепризнанной оценки
эндоскопического подхода в качестве первичного метода выбора при лечении ХП
и его осложнений, но, вместе с тем, позволил выявить ряд важных и
принципиальных, но не решенных вопросов, относящихся как к тактике
малоинвазивного эндоскопического лечения, так и к техническим аспектам
выполнения транспапиллярных либо трансмуральных лечебных вмешательств у
означенного контингента больных.
Так, в современных отечественных и зарубежных публикациях нет
объективной оценки отдаленных результатов изолированной ЭПСТ и/или ВТ при
стенотических изменениях устья ГПП, как единственной причины возникновения
ХП при незначительных диффузных изменениях со стороны паренхимы ПЖ.
Также в доступных источниках отсутствуют данные, отражающие оптимальный
объем эндоскопических вмешательств, выполняемых по поводу
доброкачественных образований БСДК, послуживших первопричиной
возникновения ХП, и не приводятся их отдаленные результаты.
В достаточно большом количестве публикаций, продемонстрировавших
эффективность эндоскопической транспапиллярной коррекции при стриктурах
ГПП, не сформулированы показания для выполнения панкреатического
стентирования в качестве окончательного метода лечения данного проявления
ХП. Более того, анализ репрезентативного материала не сопровождается
объективной оценкой отдаленных результатов дренирования ГПП в лечении
таких осложнений ХП, как СПЖ. Достаточно противоречивые данные различных
исследователей не позволяют получить не только обоснованное представление об
оптимальных сроках рестентирования, но и судить о достаточном количестве
устанавливаемых стентов при лечении рубцовых окклюзий ГПП и
панкреатических свищей, развившихся на фоне обструктивных поражений
протоковой системы ПЖ. Таким образом, в настоящее время практически
отсутствуют четкие обоснования тактики и протокол этапного ведения пациентов
20
с ХП, включающий в себя панкреатическое стентирование и традиционные
хирургические вмешательства.
В мировой литературе не обнаружена информация о корреляции
литогенности панкреатического сока, выявляемой при его микроскопическом
исследовании и ассоциированной с нею длительностью функционирования
панкреатических стентов. Подобные данные могли бы существенно облегчить
прогнозирование сроков возможной обтурации эндопротезов и, соответственно,
своевременного редренирования протоков, а также способствовали бы уточнению
общего времени эндоскопической терапии.
Несмотря на длительную «историю» применения билиарного
стентирования в лечении острой механической желтухи, возникшей на фоне ХП,
до настоящего времени не исследована взаимосвязь между продолжительностью
эндопротезирования желчного дерева и результатами эндоскопической коррекции
ХП-индуцированных стриктур желчевыводящих протоков. Отсутствует также
сравнительный анализ результатов хирургического и эндоскопического лечения
окклюзий желчных протоков у данной категории больных.
И, наконец, в мировой литературе нет четко сформулированных положений,
определяющих пути и способы снижения риска возникновения осложнений
эндоскопических вмешательств по поводу ХП, а также отсутствуют
рекомендации по малоинвазивной коррекции таких осложнений.
Цель исследования – улучшение результатов лечения хронического
панкреатита и его осложнений на основе применения комплекса современных
эндоскопических методик.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать диагностический алгоритм у пациентов с
хроническим панкреатитом и его осложнениями.
2. Определить показания к эндоскопическому лечению пациентов с
хроническим панкреатитом и его осложнениями в зависимости от характера
морфологических изменений поджелудочной железы, большого и малого сосочков
двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих протоков.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана