Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_58_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.3. Активные штифты Millefer (Швейцария)
Для работы врачам предлагают 3 типа штифтов, различных по длине, которые соответствуют 3
диаметрам внутрикоронковой части и 4 диаметрам головки.
Корневые штифты цилиндрической формы
Система гладких штифтов (Mooser, Maillefer)
Эти штифты имеют винтовой желобок, который дает выход излишку цемента при посадке штифта в
его ложе. Эти штифты изготавливают-
ся двух диаметров: 0,8 мм и 1 мм. Каждому диаметру соответствуют два различных по длине
штифта.
Головки этих штифтов уплощенные, с желобками. Каждому диаметру соответствует конический бор,
который называется вспомогательным, а также бор для угловых наконечников (рис. 5.4).
Рис. 5.4. Стандартные штифты цилиндрической формы (Россия)
Система штифтов с винтовой резьбой (Unůnetric, MaШefer)
Эти штифты имеют квадратные головки с ретенционными желобками. Выпускаются двух диаметров:
0,8 мм и 1 мм. Существуют 4 размера штифтов диаметром 0,8 мм с короткой или длинной головкой.
Данный тип корневых штифтов цилиндрической формы (например, CYTCCO, FLEXI-POST, Maillefer)
имеет коническую форму в своей апикальной части и цилиндрическую в пришеечной части. Только
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
первая треть цилиндрической части снабжена ретенционной резьбой для самозавинчивания,
коническая же часть штифта ее не имеет.
Данный тип штифтов обладает достаточной ретенцией при использовании плотных стенок корня
зуба, снижая риск перелома.
Головка сделана таким образом, чтобы обеспечивать хорошую ретенцию реставрационных
материалов. Ее основание находится горизонтально на уровне корня зуба, обеспечивая ее прочную
опору (рис. 5.5).
Коническая часть штифта без винтовой резьбы находится на уровне верхушки корня зуба, соблюдая
его анатомию и не приводя к ненужному истончению его стенок.
Два продольных желобка обеспечивают выход излишков цемента во время фиксации штифта.
Поставляется 5 различных по толщине штифтов.
Альтернативное решение - набор стоматологических анкерных штифтов Harald Nordin,
Швейцария (рис. 5.6).
Рис. 5.5. Цилиндрические штифты с конической апикальной частью EDS (США)
Рис. 5.6. Штифты с «разгружающей» резьбой Harald Nordin (Швейцария)
Это штифты из титана с длинной и толстой ретенционной головкой. Они имеют винтовую резьбу и
самозавинчиваются, создавая свою собственную резьбу в дентине.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Они снабжены кольцевыми выступами, которые в точности адаптированы к центрирующему
калиброванному отверстию. Такая конструкция обеспечивает правильное распределение боковой
нагрузки по всей полезной высоте корня.
Их оригинальность состоит в том, что они имеют продольные щели, благодаря которым становится
возможным избежать риска чрезмерного давления при закручивании штифта, что может быть
опасным для корня зуба, и, кроме того, они дают выход излишкам цемента во время фиксации
штифтов.
Эта система обладает наилучшей ретенцией и одновременно максимально снижает
интрадентальное напряжение.
Длина может корректироваться простым шлифованием или заточкой.
Ключи для завинчивания и отвинчивания штифтов прилагаются к каждому набору с
инструментами.
Данные штифты имеют больший калибр (0,12 мм) в сравнении с ци-линдроконическими борами
четырех различных сечений. Штифты имеют визирную марку, которая позволяет на рентгеновском
аппарате выбрать необходимый размер штифта, а также полоски и отметки, позволяющие
определить толщину дентина перед их посадкой в ложе.
Данная система показана только при условии, что штифт будет полностью адаптирован к анатомии
корня зуба.
Этапы работы со штифтами с винтовой резьбой:
► изучение рентгенограмм;
► препарирование надкорневой части зуба;
► расширение канала корня;
► формирование ложа для штифта прилагающимся инструментарием;
► нарезание резьбы.
На этапе препарирования надкорневой части зуба следует провести иссечение истонченных стенок
(менее 2,0 мм) коронки зуба. Далее иссекают непротезированный дентин (при его наличии) с
внутренних поверхностей полости зуба во избежание поднутрений, способствующих истончению
оставшихся стенок. Подбирают соответствующий инструмент (по его диаметру и длине) для
расширения корневого канала. Для ввинчивающихся штифтов разница между сверлом и штифтом
приблизительно составляет 0,2-0,4 мм, сверло всегда меньше штифта. При использовании
пассивных штифтов указанное соотношение меняется диаметрально. Препарирование следует
проводить с полноценным водяным охлаждением, прерывисто, без большого давления на зуб. В
процессе препарирования калибратором следует проверять топографию формируемого ложа.
Далее проводится нарезание резьбы метчиком или непосредственно штифтом соответствующего
диаметра. Следует помнить, что резьба длины в канале корня должна быть на 2 мм больше длины
резьбы на штифте. После промывания, обезжиривания и просушки канала в него вводят
каналонаполнитель (предварительно подобранного диаметра) с фиксирующим цементом. Следует
помнить, что в процессе завинчивания штифта необходимо несколько раз выполнить движение
против часовой стрелки на 0,25 оборота. Это необходимо для равномерного распределения
цемента на поверхности штифта и удаления его излишков. После затвердевания цемента и
удаления его излишков проводят восстановление коронковой части реставрируемого зуба
композитным материалом двойного отверждения, специально предназначенным для этого [Luxa
Core-Dual (DMG), Multi Core (Ivoclar), Encore (Centrix) и др.].
Стекловолоконные штифты
В настоящее время существует большое количество стеклово-локонных штифтов. Как и
металлические штифты, они могут отличаться:
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► различной формой (цилиндрические, конические, цилиндро-ко-нические);
► степенью прозрачности;
► прочностными характеристиками.
LuxaPost (DMG, Германия) - стекловолоконные штифты, усиленные композитом, что придает
материалу высокую прочность, сочетающуюся с достаточной степенью эластичности (рис. 5.7).
Рис. 5.7. Стекловолокно, усиленное композитом LuxaPost (Германия)
«Армодент» (Россия) рекомендует применять свои штифты для укрепления коронковой части
депульпированных зубов с незначительными разрушениями коронковой части (рис. 5.8). Они
изготовлены из плетеных стеклянных волокон, связанных олигомером, усиленных двуокисью
кремния, что придает дополнительную прочность. Присутствие олигомерной матрицы способствует
высокой адгезивной связи между штифтом и тканями зуба. В набор входит все необходимое для
фиксации штифтов (гель для протравливания, адгезив и т.д.).
Рис. 5.8. Набор «Армодент» (Россия) включает все необходимое для установки стекловолоконных
штифтов
DTLight (Франция) производит стекловолоконные штифты с добавлением кварца. Отличаются
равномерно обработанной поверхностью с микрорельефом шероховатости 10 мкм, что
обеспечивает штифту дополнительную микромеханическую детенцию (рис. 5.9).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.9. «Прозрачные» штифты DTlight(Франция)
Штифты Generic/Pentron (США) легко фиксируются в препарированные каналы при помощи
композитного лютингового агента. При прочности, не уступающей металлу (до 1200 МПа), одним из
важнейших преимуществ этого типа штифтов считают относительно низкий модуль эластичности,
приближенный к аналогичному показателю окружающего дентина [13,5 ГПа против 12-14 ГПа
(дентин)]. Это означает, что внешние силы более равномерно распределяются в системе
штифт/ткани зуба (рис. 5.10).
Рис. 5.10. Стекловолоконные штифты Generic/Pentron (США)
Другое базовое преимущество стекловолоконных постов Generic/ Pentron - приближенность
показателей светопроводности к аналогичным показателям тканей зуба, что дает широкие
возможности для эстетических реставраций.
Использование же новейших адгезивных систем при фиксации стекловолоконных постов приводит
к монолитной связи с тканями зуба и, как следствие, упрочению зуба в целом.
Эта система типовых штифтов включает в себя дрили (интраденталь-ные развертки) - для
препарации под штифт, три различных размера штифтов (по диаметру) и резиновые эндоскопы -
для правильного определения длины требуемого поста. Дополняется эта система композитным
материалом для восстановления культи «Билд Ит» (Build It, Generic/Pentron Inc.).
При помощи этой системы прочный стекловолоконный штифт может быть установлен за одно
посещение и немедленно может быть восстановлена культя из композитных материалов.
Таким образом, стекловолоконный интрадентальный штифт, усиливающий структуру зуба за счет
фиксации при помощи бондингового агента Bond l и лютингового цемента Lute It, обладающий
упругостью для предотвращения фрактуры зубов и светопроводностью, обеспечивает создание
максимально быстрой, надежной и эстетичной реставрации.
Применение стекловолоконных интрадентальных штифтов вместо металлических
обусловлено четырьмя причинами:
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► сохранением натуральной оптики зуба за счет светопроводности (в отличие от металла);
► использованием свойств гипоаллергенности и нетоксичности сте-кловолоконных штифтов;
► использованием свойств поглощения энергии, сохраняющих корни зуба, в отличие от
металлических постов, передающих все нагрузки на корни зуба, что зачастую приводит к
разрушению тканей корня;
► прочность стекловолоконных штифтов не уступает прочности постов, изготовленных из сплавов
недрагоценных металлов.
Выпускаются в трех различных размерах по диаметру (1,0; 1,25 и 1,5 мм).
Этапы работы со стекловолоконными штифтами
► Эндодонтическая подготовка и обтурация каналов. В случае применения эвгенолсодержащих
(или с аналогичными растворителями) материалов для пломбировки каналов установку постов
следует проводить при повторном визите пациента (через 3-4 дня).
► Подготовка канала для размещения штифта (при помощи внутри-корневой развертки).
► Примерка штифта по длине и диаметру подготовленного канала. Следует учитывать, что часть
штифта, находящаяся в канале, не должна по длине быть менее 1/2 и более 2/3 от всей длины
корня, а диаметр штифта - более 1/3 диаметра корня.
► Подгонка штифта по длине при помощи алмазного бора или диска.
► Обработка корня, дентина и эмали зуба протравочным гелем и адгезивной системой
праймер/адгезив в одном (например, Bond 1, согласно инструкции к ней).
► Протравка стекловолоконного штифта протравочным гелем и нанесение на него тонкого слоя
бонда.
► Введение в корневой канал материала для фиксации светового или химического отверждения из
предложенного выше списка при помощи каналонаполнителя и согласно инструкции к материалу.
► Введение в канал стекловолоконного штифта.
► Удаление излишков фиксирующего материала и полимеризация фиксирующего материала
согласно инструкции к нему. При этом светоотверждаемые материалы и материалы двойного
отверждения засвечиваются при помощи светополимеризации сквозь сте-кловолоконный штифт.
► Необходимое восстановление коронковой части зуба.
Стекловолоконные вкладки (на основе лент Ribbond, Glasspan)
Еще один способ восстановления коронковой части зуба - технология прямого изготовления
стекловолоконной вкладки, представленная ниже (рис. 5.11).
Рис. 5.11. Стекловолоконная вкладка
Каркасный материал, используемый для этого штифта, состоит из переплетенных полиэтиленовых
волокон, обработанных холодной газоразрядной плазмой. Такая обработка уменьшает
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
коэффициент поверхностного натяжения для смачивающего полимера и увеличивает площадь
поверхности сцепления, что способствует улучшению адгезии к любому искусственному
реставрационному материалу. Эти каркасные волокна улучшают механические свойства комплекса
«зуб-реставрация» благодаря повышению прочности на изгиб и на разрыв. Перевивочное сетчатое
переплетение закрытым стежком сводит к минимуму распространение трещин, снижая риск
объединения микротрещин внутри композиционной матрицы в трещины, которые могут привести
к разрушению реставрации. Эта сеть волокон также эффективно распределяет напряжение во
внутренней структуре волоконного плетения путем поглощения нагрузки, прилагаемой к
реставрационному комплексу, и перенаправления этих сил по продольной оси сохранившейся
структуры корня.
После изоляции рабочего поля при помощи коффердама и завершения эндодонтического лечения
гуттаперчу и корневой цемент, оставшиеся на стенках корневого канала, удаляют нагретым
инструментом или разверткой. Пространство под штифт обрабатывают на глубину, примерно
равную планируемой длине культевой части коронки.
Твердые ткани зуба протравливают 37,5% кислотосодержащим гелем в течение 15-30 с, после чего
пространство под штифт тщательно промывают. Для гидрофильного адгезива поверхность дентина
должна оставаться влажной, а весь избыток влаги удаляют при помощи бумажных штифтов.
Адгезив наносят микроаппликатором и втирают непрерывными движениями в течение 20 с, при
этом каждые 5 с аппликатором добавляют новую порцию адгезива и используют смоченные в
адгезиве бумажные штифты для более активного продвижения материала по каналу и удаления его
избытков. Адгезив осторожно раздувают воздухом в течение 5 с, затем осуществляют его
фотополимеризацию в течение 20 с. Если область препарирована под штифт на глубину более 4
мм, рекомендуют использовать адгезив двойного отверждения.
Каркасные плетеные ленты Ribbond, Glasspan выпускают в нескольких вариантах ширины: 1 мм, 2
мм, 3 мм, 4 мм и 9 мм, в зависимости от производителя. Чаще всего используют ленту шириной 2
мм, однако в случаях широкого просвета канала возможно применение ширины 3 мм. Нужную
длину волокна определяют следующим образом: материал складывают один раз в канале и
загибают несколько раз так, чтобы в результате получилась длина приблизительно в 6 раз больше
глубины предполагаемой препарации. Плазменно обработанную плетеную ленту измеряют и
покрывают адгезивом на основе не-наполненного светоотверждаемого полимера или
композиционным поверхностным герметиком, излишки убирают салфеткой. Полимеризацию
осуществляют в течение 20 с, и волокно разрезают специальными ножницами, предоставляемыми
в комплекте. При работе с лентой необходимо надевать специальную хлопчатобумажную перчатку,
пока не будет завершена обработка полимерным материалом. Плазменная обработка волокна не
должна быть нарушена в результате загрязнения жиром от пальцев или обсыпкой с латексных или
виниловых перчаток, так как это может повредить плазменное покрытие и, следовательно, ослабить
адгезию.
До нанесения адгезива или композиционного цемента рекомендуют произвести пробную
установку ленты в подготовленное пространство
канала. Отрезок ленты помещают в подготовленное пространство канала при помощи
модифицированного конденсатора гуттаперчи Luk, имеющего V-образную бороздку на верхушке.
Композит двойного отверждения или композиционный цемент (например, Nexus 2, Кегг/Sybron)
вводят в пространство для штифта из шприца через игловидную насадку (Centrix-Shelton).
Композиционный материал должен иметь хорошую текучесть, и рабочее время должно быть
максимально продолжительным. Необходимо поместить кончик насадки на дно препарированного
пространства под штифт и выдавливать композиционный материал, медленно извлекая насадку из
канала. Эта технология позволяет свести к минимуму риск образования пузырьков воздуха и
обеспечивает оптимальную адаптацию композиционного материала к стенкам канала,
подготовленным под штифт. Ленту немедленно вводят в подготовленное пространство при помощи
модифицированного конденсатора гуттаперчи Luk, ее края складывают таким образом, чтобы
кончики ленты были направлены внутрь канала и располагались между выступающими складками
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
ленты. Складкам ленты придают желаемую форму культи, затем проводят фотополимеризацию в
течение 60 с.
Композит двойного отверждения (CoreRestore 2, Kerr/Sybron) наносят вручную или при помощи
шприца с игловидной насадкой поверх коронковой части ленты для получения оптимального
размера культи. При обработке и отделке культевой части из волоконно-упроченного композита по
периметру зуба в пределах здоровых тканей препарируется циркулярная фаска шириной 2 мм для
усиления механической ретенции и прочности восстановленного зуба после эндодонтического
лечения. Всю препарированную область смазывают тонким слоем глицерина перед получением
заключительного оттиска.
Цельнокерамические штифты
В некоторых странах Европы использование металлических штифтов ограничено из-за их
способности вызывать аллергические реакции и возможности коррозии. Стекловолоконные
штифты не могут применяться при значительных разрушениях коронковой части и имеют другие
недостатки. В связи с этим в стоматологическую практику внедряют стандартные штифты на основе
диоксида циркония, обладающие высокой и при этом достаточной прочностью.
Zircopost (Германия) - эндоканальный штифт из двуокиси циркония, которую еще называют
биокерамикой, поскольку для нее харак-
терна химическая и электрическая инертность, стойкость к коррозии, отсутствие токсичности,
отличная тканевая переносимость и практически нулевое разрушение, рентгеноконтрастность,
минимальное оседание зубного налета. Эндоканальный штифт «циркопост» имеет цилиндрическую
или коническую ножку. Поверхность штифта имеет складки, поэтому нет необходимости
использовать протравливание, для цементирования используют цемент на основе смолы; ретенция
штифта в корневом канале, таким образом, является результатом физико-химического механизма.
Данные штифты различаются по цветам в соответствии с различными размерами (зеленые, желтые,
красные). Зеленые штифты имеют диаметр 1,6 мм и длину 8,5 мм и предназначены для резцов
верхней челюсти. Желтые диаметром 1,4 мм и длиной 11 мм применяются для клыков и
премоляров верхней и нижней челюстей. Красные штифты с диаметром 1,2 мм и длиной 8 мм
используются для восстановления резцов нижней челюсти.
Отличительная особенность данных цельнокерамических штифтов - высокая прочность и
значительная прозрачность мощной головки с выраженными ретенционными насечками для
надежной фиксации материала, восстанавливающего коронковую часть зуба.
Для индивидуального воспроизведения культи также разработаны керамические заготовки,
содержащие оксид циркония, который прессуется на штифты Cosmopost (Германия). Для
полностью безметаллических реставраций вплоть до верхушки корневого канала система
предлагает высокоэстетические корневые штифты из оксида циркония, соответствующие заготовке
IPSEMPRESS из керамики, содержащей оксид циркония, для индивидуального построения культи
(рис. 5.12).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.12. Цельнокерамические штифты Сosmopost (Германия)
Особенностью морфологии этого эндоканального штифта является двойное цервикальное плечо,
которое служит для более равномерного распределения функциональной нагрузки и повышения
сопротивления окклюзионным и латеральным нагрузкам. В связи с этим производители
цельнокерамических штифтов не рекомендуют подвергать коррекции геометрию штифта (форму
головки, длину штифта), чтобы не нарушать его структуру и прочностные характеристики,
заложенные в процессе его изготовления.
Для фиксации штифтовых конструкций можно применять как традиционные (цинк-фосфатные,
поликарбоксилатные, стеклоиономер-ные), так и современные (композитные) цементы. Цинк-
фосфатные и поликарбоксилатные цементы обеспечивают лучшую адгезию к металлу, а
стеклоиономерные композитные - к тканям внутренней поверхности канала. Следует отметить, что
при неукоснительном следовании всем этапам подготовки корневого канала, предшествующим
цементировке интрадентальной конструкции, не играет большой роли выбор фиксирующего
материала. Как традиционные, так и современные цементы отвечают основным требованиям,
предъявляемым к данной группе материалов, и позволяют надежно зафиксировать культевую
вкладку или интрадентальный штифт.
Применение кор-материалов для восстановления культи зуба
Для восстановления культевой части зуба применяются кор-материалы - группа композитных
материалов, специально предназначенных для восстановления культевой части зуба. Данная группа
включает в себя материалы химического, светового и двойного типов отверждения, а ее название
происходит от английского слова «core» - сердцевина.
Наиболее распространенным в стоматологической практике является материал тройной
полимеризации (фотополимеризация, химическая полимеризация, стеклоиономерная реакция)
Vitrimer (3M/Espe) (Германия) (рис. 5.13). Его используют также непосредственно для фиксации
штифтов и в качестве прокладочного материала при пломбировании кариозных полостей. Vitremer
обладает высокими показателями прочности (МПА 270), выделяет фтор и образует прочную
химическую связь с восстанавливаемыми тканями.
Bis-Core (Bisco) (США) является композитным материалом двойного отверждения (рис. 5.14).
Отличается высокой рентгеноконтрастностью и возможностью выбора цвета пасты катализатора.
Обладает хорошими
прочностными характеристиками (МПА 283) и большой глубиной полимеризации (до 6 мм).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.13. Кор-материал тройной полимеризации Vitremer (Германия)
Рис. 5.14. Кор-материал двойного отверждения Bis-Core (США)
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана