Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_58_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
увеличить площадь контакта опорных лапок с тканями зуба и обеспечивает стабилизацию протеза.
Горизонтальная глубина погружения паза не более 1,5 мм (рис. 7.4).
Рис. 7.4. Схема препарирования боковых зубов для адгезивного мостовидного протеза (пояснения
в тексте)
После этого шаровидным бором среднего диаметра по центральной фиссуре премоляров и
моляров препарируется окклюзионная поверхность на глубину до 2 мм с горизонтальным
распространением, в зависимости от размера восстанавливаемого зуба. Если отсутствует премоляр
и дефект зубного ряда составляет 5-7 мм, нет необходимости проводить горизонтальное
препарирование более 1/3 окклюзионной поверхности. В случае отсутствия моляра (рис. 7.5)
распространение зоны препарирования должно быть не менее 1/2 окклюзионной площади.
Заканчивается препарирование созданием вертикальности стенок, с небольшой дивергенцией их,
при значительной глубине. Однако следует помнить, что прямые углы должны отсутствовать и все
переходы от одной поверхности в другую необходимо сглаживать.
Сочетание основной и дополнительной полостей образует форму, благодаря которой армирующая
балка огибает полость зуба и пульпу в витальных зубах. В девитальных зубах глубину
дополнительной полости можно увеличить до глубины основной полости, и тогда армирующая
балка может быть изготовлена без изгибов в вертикальной (для опорных боковых зубов) или в
горизонтальной (для опорных передних зубов) плоскости.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 7.5. Клинические этапы изготовления адгезивного керамокомпозитного протеза JenericPentron
(США) в области 2.6
Прямой метод изготовления адгезивного протеза
Состоит из нескольких этапов.
1. Изготовление армирующей балки:
• создание полостей в коронках опорных зубов;
• собственно изготовление армирующей стекловолоконной балки;
• адгезивная подготовка балки и полостей;
• фиксация балки и реставрация опорных зубов.
2. Построение искусственного зуба:
• реставрация основания зуба и парапульпарного дентина;
• реставрация основного дентина;
• реставрация основной эмали;
• реставрация поверхностной эмали.
Армирующая балка как элемент конструкции состоит из двух опорных частей и промежуточной
несущей части. Она может быть изготовлена внелабораторно из металла (ортодонтическая
проволока диаметром 0,9-1,0 мм) или из стекловолокна (Риббонд и др.). А также металлическая
армирующая балка может быть изготовлена в лаборатории из проволоки или методом литья.
Форма армирующей балки зависит от разновидности адгезивной мостовидной конструкции (в
зависимости от того, какие зубы будут опорными и протезируемыми), но всегда подгоняется, следуя
определенным правилам.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
1. Опорная и несущая части располагаются в вертикальной плоскости в передних зубах и в
горизонтальной плоскости в боковых зубах.
2. Несущая часть шире опорной настолько, что ее части и края армируют вестибулярные, оральные
бугры в боковых зубах и тело и шейку коронки в передних зубах.
3. Переход между опорной и несущей частями балки с поворотами или без них располагается в
области проксимальных контактных пунктов.
4. В искусственном зубе несущая часть балки располагается по центру коронки.
5. В опорных зубах опорные части балки располагаются подповерхностно в области эмалево-
дентинного соединения.
Изготовление стекловолоконной армирующей балки требует аккуратности и заключается в
следующем.
1. Полоской из алюминиевой фольги шириной 2 мм на рабочем поле моделируют армирующую
балку с тремя изгибами. Растянув полоску в одной плоскости, определяют требуемую длину
полоски стекловолокна.
2. Изготовление стекловолоконной армирующей балки зависит от ее разновидности. Полоску из
стекловолокна в виде тесьмы сгибают пополам и на изгибе делают продольный разрез,
протяженностью равный половине промежутка для искусственного зуба, затем разгибают. С
помощью инструментов формируют три изгиба и в области разреза разводят края полоски,
имитируя форму металлической армирующей балки. Полоску из синтетического стекловолокна
растягивают по ширине в области, соответствующей протезируемому промежутку, и
инструментами формируют три изгиба: при выходе из опорной полости, по центру промежутка и на
входе во вторую опорную полость.
3. Проводят окончательную проверку формы армирующей балки на рабочем поле.
Адгезивная подготовка армирующей балки и опорных полостей проводится строго по инструкции
производителя адгезивной системы и реставрационного материала.
В случае использования металлической литой армирующей балки ее подвергают обработке
порошком оксида алюминия (50 мкм), а затем в течение 3-5 мин обрабатывают плавиковой
кислотой, после чего наносят композит на промежуточную часть. При восстановлении
отсутствующего зуба керамикой балку подвергают обжигу для образования окисной
пленки. При использовании стекловолоконного каркаса адгезивную систему применяют в два слоя.
Наносят первый слой, выдерживают 30 с, обрабатывают мягкой воздушной струей и полимеризуют
по 10 с опорные и несущую части балки с двух сторон (для сокращения общего времени
полимеризации проводят полимеризацию под зеркалом). Наносят второй слой адгезивной
системы, мягкой воздушной струей удаляют растворитель и полимеризуют фрагменты балки по
прежней схеме.
Стекловолоконную балку пропитывают адгезивом без содержания растворителя (например,
адгезив из двукомпонентной системы «Про Бонд - Дентсплай») и равномерно распределяют его по
балке мягкой струей теплого воздуха (теплый воздух увеличивает текучесть адгезива на время
пропитки). Однократно проводят полимеризацию каждого фрагмента балки со стороны,
обращенной к десне (3 полимеризацион-ных цикла: на медиальную, несущую и дистальную
опорные части).
В результате полимеризации на поверхности армирующей балки образуется слой, ингибированный
кислородом, и поэтому для того, чтобы тот слой не нарушался, все манипуляции с балкой
необходимо проводить только в специальных перчатках или инструментами.
Адгезивная подготовка опорных полостей должна быть проведена достаточно быстро для
предупреждения «пересыхания» ингибирован-ного поверхностного слоя на подготовленных к
склеиванию поверхностях армирующей балки и опорных зубов.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Фиксация балки и реставрации опорных зубов
На дно опорных полостей последовательно вносят композит оттенка, имитирующего дентин, и
штопфером проводят пластическую обработку. Пинцетом помещают армирующую балку на
рабочее поле так, чтобы опорные концы размещались на поверхности композита в опорных зубах,
штопфером создают вибрирующее давление на балку для удаления ингибированного слоя со
склеиваемой поверхности и уточнения ее позиции в опорных зубах и протезируемом промежутке.
Лучом полимеризационной лампы проводят направленную фиксацию композита ко дну полостей в
опорных зубах (от шейки через вестибулярную и проксимальную поверхности по 10 с). Проверяют
гладилкой первичное отверждение композита и проводят облучение для достижения полной
степени полимеризации (со стороны жевательной поверхности по 40 с). Далее следует шлифовка и
полировка.
Перед фиксацией «мериленд»-протеза, выполненного на основе металлической балки, покрытой
керамической облицовкой, следу-
ет убедиться, что на дно полости оказывается равномерное давление. Локальное давление
жесткого металлического каркаса на подлежащие ткани отпрепарированной полости может
привести к болезненным ощущениям и жалобам пациента в процессе пережевывания пищи.
Непрямой способ изготовления
В случае глубокого препарирования контактной или жевательной поверхности витального зуба
предусматривает его обработку десен-ситайзером после снятия оттиска. Мы полагаем, что при
изготовлении адгезивного мостовидного протеза наиболее уместен двуслойный двухэтапный
оттиск. Однако после снятия базового слоя необходимо скальпелем вырезать участки материала,
отобразившие сформированные в опорных зубах полости. Это необходимо для свободного и
равномерного распределения корригирующего слоя оттискного материала и отображения рельефа
полости без излишнего давления. Исключение составляет использование многофазного
полиэфирного оттискного материала Impregum - 3MEspe, дающего высокое качество отображения
твердых тканей за счет сбалансированных показателей текучести и тик-сотропности.
При непрямом способе изготовления необходимо уделить внимание примерке конструкции до ее
окончательной полировки или глазурования. На этом этапе обращают внимание на соответствие
цветовых характеристик, отсутствие микрощелей в области лапок и соответствие протеза
протезному ложу.
Наш многолетний опыт применения адгезивных протезов на различных участках зубного ряда
показывает, что при восстановлении отсутствующих моляров как верхней, так и нижней челюсти
часть искусственного зуба, прилегающую к десне, следует формировать промывной. При
возмещении премоляров - полупромывной, резцов - касательной. Фиксация осуществляется на
любую адгезивную систему двойного отверждения в соответствии с инструкцией производителя.
Необходимо учитывать, что отпрепарированные полости при изготовлении адгезивных протезов
следует защищать временными пломбами даже в случае неглубокой препаровки из-за возможного
загрязнения поверхностного слоя эмали и дентина, что негативно скажется на адгезии протеза.
Адгезивную технику фиксации следует проводить только при изоляции рабочего поля
коффердамом (раббердамом). Их наложение защищает мягкие ткани от повреждений
инструментами, от попадания химических веществ при прямом методе изготовления адгезивного
протеза. Также исключается пересыхание слизистой оболочки полости рта и попадание слюны на
рабочее поле.
В настоящее время широко используется технология компьютерного фрезерования (CAD/CAM)
различных ортопедических конструкций. Это связано с хорошими механическими свойствами
данного материала. Показатели прочности на изгиб и трещиностойкости находятся на уровне, а
иногда превышают аналогичные показатели у других конструкционных материалов, используемых
в несъемном протезировании. В связи с этим мы рекомендуем применять указанную технологию и
при изготовлении адгезивных мостовидных протезов. Возможно полное фрезерование протеза с
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
последующей его подкраской в соответствии с эстетическими показателями соседних зубов и
глазурованием.
Недостатком данной технологии считают относительно быстрое стирание слоя глазури на участках
окклюзионных контактов. Значительно более высокие показатели демонстрирует изготовление
каркаса методом фрезерования из блока диоксида циркония с его последующей облицовкой
керамикой (рис. 7.6). При этом диагностика, планирование ортопедического лечения и
препарирование опорных зубов проводятся по традиционной схеме.
Рис. 7.6. Адгезивный керамический протез зуба 3.6 на каркасе из диоксида циркония (CAD/CAM)
Авторским коллективом (С.И. Абакаров, Д.В. Сорокин и др.) разработана конструкция микропротеза
из диоксида циркония (патент РФ № 2583146), фиксация которого осуществляется посредством ин-
традентальных штифтов. Балка выполнена методом компьютерного фрезерования и располагается
в пазах, подготовленных на жевательной поверхности, с возможностью восполнения двух
отсутствующих зубов во фронтальном отделе или одного моляра в боковых участках челюстей.
Также данная конструкция используется для шинирования подвижных зубов (депульпированных и
интактных).
Одним из способов замещения дефекта одного зуба является применение CBW-системы
(аббревиатура расшифровывается как мостовид-ные протезы без опоры на коронки) (рис. 7.7).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 7.7. CBW-мостовидный протез на замковых креплениях
Преимущества конструкции
► По сравнению с обычным мостовидным протезом - сохраняются здоровые твердые ткани зуба.
► По сравнению с имплантатами - отсутствует хирургический этап и долгий (3-6 мес) этап
приживления имплантата.
► Маргинальный периодонт остается интактным, так как отсутствует давление на края коронки, как
в случае обычных мостовидных протезов.
► Меньше вмешательство в окклюзионные взаимоотношения, поскольку окклюзионные
поверхности опорных зубов не препарируются.
► Возможно проведение починки.
► Лечение занимает меньше времени, чем в случае с обычными мо-стовидными протезами.
Недостатки
► Недостаточный уровень эстетики, так как чаще всего не удается добиться правильной формы
контактного пункта с опорными зубами (из-за необходимости визуальной изоляции замкового
крепления).
► Размер дефекта ограничен (не более 1 см).
► Опасность возникновения осложнений со стороны пульпы зуба. Спектр показаний - включенный
дефект (1 зуб) во фронтальной
и жевательной областях. Сущность методики заключается в формировании в апроксимальных
стенках опорных зубов микроканалов диаметром 1,0-1,2 мм и длиной 1,6-1,8 мм, в которых
адгезивно фиксируются микрозамки. На микрозамках цементируется промежуточная часть
мостовидного протеза.
Для изготовления такой конструкции необходимо сделать диагностическую модель для выбора
места установки замков и с помощью па-раллелометра выровнять контактные поверхности зубов,
обращенные в сторону отсутствующего зуба. После этого из беззольной пластмассы
изготавливается шаблон, с помощью которого создаются параллельные площадки на зубах,
соответствующие пути введения протеза. Создаются полости на контактных поверхностях для
укрепления замков, которые адгезивно фиксируются на апроксимальных поверхностях. Далее
устанавливают оттискные колпачки для точной передачи рельефа поверхности зубов оттискным
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
материалом. Перед отливкой модели устанавливаются пластмассовые аналоги замков. Проводится
отливка модели с точной копией замков, на пластмассовые аналоги фиксируются металлические
торсионы и выгораемые пластиковые колпачки. Далее проводится моделировка каркаса CBW-
протеза, которая после отливки облицовывается керамикой. Перед фиксацией протеза на замковые
крепления фиксируют амортизационные втулки, обеспечивающие отсутствие жесткой связи
протеза с зубом, и проводят его цементировку. Таким образом, кардинальное отличие описанной
технологии от конструкции «Мэриленд» - торсионное соединение, компенсирующее
физиологическую микроподвижность естественных опорных зубов.
Ошибки и осложнения при изготовлении адгезивных мостовидных протезов
► Неправильный выбор конструкции (протяженность дефекта более 1 см, подвижность зубов,
значительные разрушения коронковой части опорных зубов).
► Травма пульпы при несоблюдении правил препарирования и зон безопасности.
► Недостаточное препарирование, не обеспечивающее ретенцион-ные полости с объемом,
необходимым для стабилизации адгезивного протеза.
► Погрешности снятия оттиска (особенно часто при использовании одномоментной «сэндвич»-
техники).
► Погрешности лабораторных этапов изготовления (недостаточная толщина каркаса, неправильное
расположение опорных лапок и т.д.).
► Несоблюдение режима припасовки и фиксации протеза (в том числе окклюзионные нарушения).
Контрольные вопросы
1. Каков основной недостаток адгезивных «мериленд»-протезов из керамокомпозитов?
2. Какая методика оттиска наиболее предпочтительна при изготовлении адгезивных протезов?
3. Какая форма премоляра необходима на участке, прилегающем к десне, при изготовлении
адгезивного протеза?
4. Какая форма моляра необходима на участке, прилегающем к десне, при изготовлении
адгезивного протеза?
5. Каков основной недостаток мостовидного протеза?
6. Перечислите показания для применения адгезивных протезов.
7. Перечислите противопоказания для применения адгезивных протезов.
8. Для чего необходимо препарирование опорного паза?
9. Перечислите этапы изготовления адгезивного протеза прямым способом.
10. Перечислите ошибки при изготовлении адгезивных протезов.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Глава 8. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С
ПРИМЕНЕНИЕМ ШИНИРУЮЩИХ КОНСТРУКЦИЙ
Шинирующие конструкции получили широкое распространение при комплексном лечении
заболеваний пародонта, а также при наличии подвижности зубов и непродолжительных дефектах
зубного ряда. Цель шинирования - соединение отдельных зубов в единый блок для ограничения их
подвижности и перераспределения функциональной нагрузки. Иммобилизация зубов способствует
равномерному распределению жевательного давления на оставшиеся зубы, устранению
эстетических дефектов и нормализации функции жевания и речи.
Биомеханические принципы шинирования
► Шина, укрепленная на зубах, ограничивает свободу их подвижности, зубы совершают движения
вместе с шиной и в одном с ней направлении.
► Шинирующая конструкция, объединяющая в блок группы зубов (центральные или боковые),
разгружая их пародонт, способствует более эффективному откусыванию или пережевыванию пищи.
► Нагрузка в шинирующем блоке воспринимается в первую очередь зубами, имеющими меньшую
патологическую подвижность, что способствует разгрузке зубов с пораженным пародонтом.
► Зубы расположены по дуге, кривизна которой более выражена в переднем отделе, поэтому
шинирующая конструкция, расположенная по дуге, более устойчива к действию наружных сил, чем
шина, расположенная линейно.
► Порядок распределения жевательной нагрузки зависит от точки приложения сил.
► При линейном расположении шины (в боковом отделе челюсти) возможна их подвижность при
подвижности зубов I и II степени.
Требования к шинирующим конструкциям
► Создание прочного блока из группы зубов, ограничивающего их движения в вертикальном,
вестибулооральном и мезиодистальном направлениях.
► Жесткость и хорошая фиксация на зубах.
► Отсутствие ретенционных пунктов для задержки пищи и зубного налета.
► Возможность проводить мероприятия индивидуальной и профессиональной гигиены.
► Не оказывать негативного воздействия на десневой край и обеспечивать к нему доступ для
лечебных мероприятий.
► Не создавать окклюзионной поверхностью суперконтактов, блокирующих движения нижней
челюсти.
► Установка шины не должна быть связана с удалением значительного количества тканей зуба.
► Отсутствие нарушения речи и хорошая эстетика.
Показания и противопоказания
Показания к шинированию зубов
► I степень подвижности зубов с незначительными периапикальны-ми изменениями и хорошо
запломбированными каналами.
► I степень подвижности интактных зубов при отсутствии одного премоляра или двух резцов.
► II степень подвижности зубов при атрофии кости лунки на 1/2 длины корня.
Противопоказания к шинированию зубов
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► Зубы с хроническим гранулирующим периодонтитом.
► Зубы I степени подвижности при атрофии кости лунки более 1/2 длины корня.
► Зубы II степени подвижности при атрофии кости лунки более 2/3 длины корня.
► Зубы III степени подвижности независимо от объема атрофии кости лунки.
Классификация шинирующих конструкций
► По продолжительности использования - постоянные и временные.
► По способу фиксации - съемные и несъемные.
► По способу изготовления - лабораторного и клинического изготовления.
► По материалу - металлические, композитные, стекловолоконные, комбинированные,
керамические.
► По методике изготовления - лигатурные, паяные, литые, штампованные, изготовленные путем
полимеризации и с помощью CAD/CAM-технологий.
► По конструкции - проволочные, каркасные, металлокерамиче-ские, интрадентальные,
парапульпарные.
Виды шинирующих конструкций
Основные виды шинирующих конструкций, их преимущества и недостатки представлены в табл. 8.1.
Наиболее простым методом шинирования является иммобилизация подвижных зубов с помощью
металлической проволоки (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Иммобилизация подвижных зубов проволокой
После протравливания эмали и нанесения бонда проволока фиксируется к поверхности зуба
светоотверждаемым материалом и связывает в единый блок подвижные зубы или зубы после
ортодонтического лечения. Существенными недостатками данной конструкции являются низкая
эстетика, недолговечность и невозможность качественно восполнить дефект зубного ряда.
Для более распространенного метода шинирования зубов используют стекловолокно в сочетании с
композитом (рис. 8.2). К этому методу применимы обычные правила шинирования зубов с
использованием композита и техники протравливания кислотой. По возможности соединяются не
более шести зубов. Кроме того, каждый шинируемый зуб должен иметь достаточную эмалевую
поверхность для протравливания, включая зубные промежутки. Для работы необходимо иметь
коффердам, протравливающий гель, материал для полостной прокладки, композит и
стекловолокно. В качестве композита лучше использовать гибридные материалы светового
отверждения.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 8.2. Шина на основе стекловолокна
Таблица 8.1. Виды шинирующих мостовидных конструкций
Группа
Вид конструкции
Преимущества
Недостатки
1
2
3
4
1-я
группа
Шинирование
проволокой
«Φлeкc»
1. Удобство работы проволокой «Φлeкc» (Respond) -
фиксируется на любой cвe- тooтвepждaeмый композит.
2. Не требует значительной обработки зубов.
3. Быстрота изготовления.
4. Эстетичность.
5. Дешевле других конструкций.
6. Сохраняется физиологическая подвижность зубов.
7. Легкость ремонта шинирующей конструкции
1. Использование при едином зубном ряде
и плотно расположенных зубах. При наличии
трем, диacтeм и частичной потери зубов
проволоку «Φлeкc» невозможно закрыть
материалом.
2. Затруднение замещения дефектов зубного
ряда
2-я
группа
Шинирование
каркасной лентой
«Pиббoнд»,
«Γлaccпaн»,
«Φaйбep-Cплинт»
1. Фиксируется на любой cвeтooтвepж-дaeмый композит.
2. Быстрота изготовления.
3. Эстетичность.
4. Возможно использование при наличии трем, диacтeм и
замещении дефектов з убного ряда не более одного зуба
1. Чаще используется как временно-
долговременная конструкция.
2. Дороговизна по сравнению с «Φлeкc»-
дyгoй.
3. При погружении ленты вглубь зубов
требует значительной препаровки твердых
тканей.
4. Увеличение толщины опорных зубов.
5. Сложность ремонта конструкции.
6. Частое возникновение рецидивирующего
кариеса под шиной (через 3-4 года)
3-я
группа
Шинирование
блоком коронок
1. Хороший шинирующий эффект.
2. Возможность замещения дефекта более одного зуба.
3. Прочность конструкции.
4. Высокий эстетический эффект
1. Берется значительное количество зубов под
опору.
2. Значительное coшлифoвывaниe тканей
зуба, требуется применение пapaллeлoмeтpии
и высокой прецизионности протеза
Окончание табл. 8.1
Группа
Вид конструкции
Преимущества
Недостатки
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана