Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_58_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 6.10. Намеренно большее перекрытие виниром режущего края зуба при патологической
стираемости
Ранее патологическая стираемость рассматривалась как противопоказание для изготовления
виниров. Однако наш клинический опыт показывает, что при соблюдении определенных
требований реставрации у таких пациентов служат долгие годы. Помимо использования
трехчетвертных виниров на зубах верхней челюсти, есть особенности их применения на зубах
нижней челюсти. Существенным аспектом в профилактике сколов режущего края считают его
моделирование не узким, а широким, что не отражается негативно на эстетике (рис. 6.11). Помимо
этого, необходимо создавать «фасетки стирания» на винирах и выверять суперконтакты при
движениях нижней челюсти.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 6.11. Керамические виниры E-max с «толстым» режущим краем и фасетками стирания
Существуют особенности препарирования зубов при изготовлении виниров методом
фрезерования по технологии CAD/CAM. Особенности компьютерного изготовления (CEREC)
заключаются в диаметре сверла фрезеровальной установки. Его кончик имеет наименьший диаметр
0,8 мм, поэтому край культи отпрепарированного зуба должен быть толщиной не менее 1 мм,
чтобы была возможность фрезерования внутренней поверхности будущего микропротеза. Важным
аспектом также считают обеспечение отсутствия выступающих острых кромок (например, на
уступе), сглаженность всех острых углов и плавные переходы от одной поверхности в другую.
Следует помнить, что при CAD/CAM-изго-товлении винир должен иметь несколько большую
толщину на вестибулярной поверхности. Именно поэтому следует осуществлять погружение в ткани
зуба не менее чем на 0,7 мм при их препаровке.
Некоторые требования к препарированию зависят от используемого типа керамики. Например,
при изготовлении винира методом прессования из силикатной лейцитной керамики толщина
режущего края также должна составлять 1 мм, а при применении стеклокерамики, упроченной
дисиликатом лития, может быть более тонкой (0,7 мм). При изготовлении виниров методом
прессования (IPSEmpress) необходимо на режущем крае или на жевательной поверхности, в случае
препарирования премоляра, оставлять межокклюзионное расстояние не менее 2 мм, а при
использовании стеклокерамики достаточно пространства 1 мм.
При расположении границ препарирования на уровне десны или в десневой борозде
осуществляется ретракция десны с помощью ре-тракционной нити, пропитанной гемостатическим
раствором. При расположении границ препарирования выше уровня десны ретракция десны не
требуется.
С.И. Абакаров изучал степень повреждающего воздействия ретракции десны на ткани краевого
пародонта в эксперименте на животных. Исследовали различную глубину проведения этой
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
манипуляции - поверхностную (на глубину одной тонкой ретракционной нити из набора Epipak) и
глубокую (глубина двух тонких нитей).
При изучении морфологических изменений после поверхностной и глубокой ретракции десны в
ранние сроки эксперимента (через 1, 3, 6 сут) в слизистой оболочке десны была выражена картина
гингивита. В воспалительных инфильтратах, располагающихся в области как эпителиального
прикрепления, так и зубодесневого соединения, обнаруживали круглоклеточные инфильтраты с
примесью сегментоядерных лейкоцитов. Имели место изъязвления эпителия в области зубодесне-
вого соединения и эпителиального прикрепления. Повреждение эпителия в указанных участках
приводило к прогрессированию и утяжелению воспалительного процесса в тканях десны.
Через 12 сут после поверхностной ретракции десны у животных явления гингивита были слабо
выражены. К 20-м суткам наблюдений в слизистой оболочке десны намечалась тенденция к
нормализации структуры вновь образованного эпителия в области поражения. К 30-м суткам при-
знаки воспаления в исследуемой ткани полностью отсутствовали, в то время как после глубокой
ретракции десны гингивит сохранялся вплоть до 20-х суток. Кроме того, в патологический процесс
иногда вовлекалась и периодонтальная связка. Лишь к 30-м суткам после проведения глубокой
ретракции десны воспалительная реакция в ткани ослабевала, а к 40-м суткам эксперимента в
большинстве наблюдений отсутствовала.
Проведенные гистологические исследования показали, что после глубокой ретракции десны
воспалительно-дистрофические изменения в ткани десны приобретали затяжной характер в
отличие от поверхностной ретракции, когда возникающий дефект эпителиального прикрепления и
зубодесневого соединения заживал быстрее, что находило отражение в более интенсивных темпах
эпителизации и быстром снижении перифокальных реакций.
Полученные данные позволяют считать глубокую ретракцию десны противопоказанной при
получении двуслойных оттисков. Степень повреждающего воздействия этой процедуры прямо
пропорциональна глубине ее проведения. Именно поэтому ретракция десны должна проводиться
не более чем на глубину зубодесневого желобка с предварительным его измерением.
Для укладки нити следует использовать специальный инструмент - пакер, напоминающий
стоматологическую гладилку (рис. 6.12).
Рис. 6.12. Пакер для укладки нити
Рабочая часть инструмента может располагаться под различными углами по отношению к ручке
для удобного доступа к труднодоступным поверхностям зубов.
Также имеются отличия в толщине и форме рабочей части пакера. Ультратонкая рабочая
поверхность используется при работе с тонким биотипом десны, а более толстая при плотном,
толстом десневом крае. При укладке стандартной, тонкой нити рекомендуется использовать пакер с
лопаткой без специальных насечек, что способствует быстрому
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
и атравматичному распределению нити за уступом. Если укладывается толстая нить сложного
плетения, лучше работать пакером с зазубринами на рабочей части. Такая лопатка по желанию
врача растягивает или собирает нить и равномерно укладывает ее на всем протяжении участка
ретракции.
Для импрегнации хлопчатобумажной нити применяют различные медикаментозные препараты и
их комбинации, которые можно разделить на две группы: содержащие адреналин и не содержащие
адреналин. Проведенные испытания и изучение различных медикаментозных составов показали,
что составы, содержащие адреналин, могут вызывать общие системные реакции организма
(учащение пульса, повышение артериального давления и др.) в зависимости от объема проводимой
работы и состояния здоровья пациента.
Ретракционные нити разделяются на следующие виды:
► скрученный тип (характеризуется быстрым разволокнением после паковки в борозду;
► плетеный тип (имеет повышенный уровень прочности);
► вязаный тип (впитывает в себя большее количество влаги). Широкое распространение получили:
► Gingi-Pak;
► UltraPak;
► AtriaPak;
► EasyCord;
► Re-Cord;
► Sure-Cord и др.
Для ретракции десны можно использовать разработанный С.И. Аба-каровым медикаментозный
состав (авторское свидетельство на изобретение № 1442214), обладающий необходимыми
фармакологическими свойствами и имеющий следующее соотношение компонентов (мае. %):
► алюмокалиевые квасцы - 1,90-2,10;
► гидрохлорид эфедрина - 1,90-2,10;
► антипирин - 0,90-1,10;
► адроксон 0,025% - 1,90-2,10;
► этиловый спирт 96° - 2,90-3,10;
► поливиниловый спирт - 2,40-2,60;
► дистиллированная вода - остальное.
В настоящее время для ретракции десны практически не используются механические (временные
коронки, боры) и хирургические (коагуляция, лазер) методы в связи с высокой степенью
травматизма.
В то же время с успехом применяют методы химической ретракции с помощью паст:
► Traxodent;
► «Алюмосил»;
► Exposyl;
► GingiTrac;
► MagicFoamCord;
► 3m Espe As Tringent Retraction Paste и др.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Преимущества данного метода - быстрота нанесения, отсутствие боли и дискомфорта у пациентов,
хорошее гемостатическое действие, быстрый эффект (до 3 мин), не требуется дополнительная
обработка зоны уступа после удаления пасты. Внесение пасты в желобок облегчается ультратонким
носиком, при использовании стандартного диспен-сера и капсулы - «Унидоз» (3m Espe).
После удаления ретракционной нити делают оттиски с помощью полиэфирного материала или
силиконов. При использовании силиконов следует отдавать предпочтение классической
двухэтапной методике (база+коррекция). Затем проводится регистрация прикуса и с
использованием лицевой дуги устанавливаются мастер-модели в артикуляторе. Несмотря на то, что
большая часть виниров располагается в пределах толщины эмали и временной промежуток от
препарирования зубов до фиксации реставраций небольшой, следует изготавливать временные
реставрации из пластмассы или композита. Толщина временной реставрации выверяется таким
образом, чтобы она соответствовала степени препарирования зубов. Оттиски, полученные с
временных реставраций, могут служить прототипом постоянных реставраций для методики
применения силиконовой матрицы. Временные реставрации фиксируются на временный
композитный цемент или не содержащий эвгенола материал. После удаления временной
реставрации зуб очищают с помощью не содержащей фтора очищающей пасты.
На этапе припасовки проводят оценку:
► проксимальных контактов;
► соответствия цвета, контуров и краев каждого винира.
Протокол фиксации
Окклюзию оценивают после фиксации реставрации. Цвет реставрации проверяется путем
фиксации винира с помощью глицерина. Если цвет идеально подходит, для достижения наилучшего
эстетического ре-
зультата используется прозрачный цемент. Использование цементов, имеющих различные оттенки,
иногда является целесообразным для некоторого изменения цвета без придания виниру
опаковости. Необходимый цвет и консистенция цемента определяются путем использования
пробных паст (рис. 6.13).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 6.13. Разница в цвете из-за разной толщины и фактуры коронки на основе диоксида циркония
и керамического винира нивелирована за счет фиксации реставраций на цемент VariolinkVener
разного цвета
Следует отметить, что, если пациенту перед изготовлением вини-ров проводили отбеливание, их
фиксацию нужно проводить не ранее 3-4 нед для выщелачивания остатков пероксида и
окончательной стабилизации цвета. К тому же пероксидное отбеливание может приводить к
нарушению адгезивных свойств эмали.
Соседние зубы изолируют прозрачными матрицами. Подготовленные зубы подвергают
протравливанию, наносят адгезивную систему, но не отверждают.
Виниры накладываются слегка раскачивающим движением, пока не встанут в правильное
положение. Начинают с центральных резцов и двигаются в сторону клыков. Далее следует слегка
надавить сверху, кисточкой удалить наплывы.
При отверждении используется методика точечной полимеризации, диаметр наконечника - 2 мм,
каждый винир фиксируется на 10 с.
Излишки цемента удаляют с помощью аппликатора, а в контактных областях - с помощью зубной
нити. Края реставрации покрываются гелем глицерина, после чего производится окончательная
полимеризация композитного цемента с каждой стороны в течение 40 с. В случаях, когда края
реставрации находятся ниже уровня десны, перед фиксацией в десневой борозде устанавливают
ретракционную нить, чтобы было возможно удалить оттуда излишки цемента. В некоторых случаях,
когда края реставрации находятся ниже уровня десны, используют раббер-дам. Затем проводят
обработку краев вручную или с помощью скейлера для удаления излишков цемента. Оценивают
окклюзию реставрации: окклюзионные свойства зубов, реставрированных керамическими ви-
нирами, идентичны таковым у интактных естественных зубов. Далее проводят окончательную
полировку пастой и резиновыми чашками для получения блеска.
Снизить число осложнений и предрасположенность к трещинообра-зованию можно за счет
следующих аспектов:
► сглаживания контуров препарирования зубов (отсутствие острых углов);
► оптимальной толщины керамической облицовки на различных участках винира;
► хорошего охвата краевых зон опорного зуба;
► хорошей очистки внутренней поверхности реставрации после травления плавиковой кислотой;
► равномерного распределения слоя фиксирующего цемента по всей поверхности винира и
одинаковой толщины цемента.
Ошибки и осложнения
► До фиксации виниров:
• неправильный выбор конструкции;
• при несоблюдении зон безопасности в процессе препарирования витальных зубов возможен
ожог пульпы, что ведет к развитию пульпита;
• препарирование витальных зубов без охлаждения может привести к ожогу пульпы;
• некачественное снятие оттиска влияет на точность изготовления винира;
• не полностью удаленные некротизированные ткани зуба приводят к вторичному кариесу и
пульпиту.
► После фиксации виниров:
• неплотное прилегание приводит к расцементировке и вторичному кариесу;
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
• плохой апроксимальный контакт приводит к задержке пищевых остатков, скоплению
микроорганизмов, воспалению зубодесне-вого сосочка;
• неправильно подобранный цвет будет плохо выглядеть с эстетической точки зрения;
• несоблюдение технологии адгезивной фиксации приведет к рас-цементировке;
• плохо выверенная окклюзия приведет к сколам виниров;
• плохая гигиена приведет к гингивиту в области виниров.
Контрольные вопросы
1. Чем по сути является прямой метод изготовления винира?
2. Какова максимальная толщина винира в пришеечном участке?
3. Какова толщина режущего края при изготовлении винира методом прессования?
4. В каких случаях показаны трехчетвертные виниры?
5. Перечислите относительные противопоказания для изготовления виниров.
6. Какие недостатки имеются при изготовлении винира с помощью матрицы из платиновой фольги?
7. Какой модуль упругости имеют современные композитные пломбировочные материалы?
8. Каковы особенности препарирования зубов при изготовлении ви-ниров методом фрезерования?
9. Каковы особенности препарирования в зависимости от типа применяемой керамики?
10. Перечислите осложнения после фиксации виниров.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Глава 7. ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА
АДГЕЗИВНЫМИ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Адгезивные мостовидные протезы - относительно новое, но перспективное направление
ортопедической стоматологии. К их созданию привели попытки избежать радикального
препарирования зубов при одновременном достижении хорошего эстетического эффекта и
надежной фиксации протеза. Также их называют «рочетовские» и «мериленд»-протезы.
Предложение Rochette в 1973 г. заключалось в использовании литых металлических накладок,
зафиксированных на эмали язычной поверхности композитным материалом. Протезы имели
промежуточную часть, облицованную керамикой. Они предназначались для замещения
одиночного включенного дефекта во фронтальном отделе (рис. 7.1).
Рис. 7.1. Металлокерамический адгезивный протез зуба 1.3
Далее специалисты в качестве арматурных элементов использовали металлическую сетку,
проволоку и т.д. Однако наибольшее распространение в качестве армирующего элемента получили
стекловолоконные
конструкции. На сегодняшний день на рынке присутствует достаточно большое количество
различных материалов и технологий для изготовления адгезивных мостовидных протезов. В первую
очередь все материалы отличаются по своей структуре: это может быть полиэтилен (Ribbond,
Connect, Construct), керамика (прессованная керамика, Сereе), стекловолокно (FibreSplint, SplintIt,
FibreKor, Veеtris, EverStiеk), высокопрочные нити (Kevlar, Армос). Что касается волоконных систем,
они, в свою очередь, бывают наполненными (FibreKor и т.д.) и ненапол-ненными (Ribbond и т.д.).
Некоторые фирмы-изготовители выпускают готовые арматурные элементы для изготовления
адгезивных мостовид-ных протезов, такие как стекловолоконные балки различного сечения.
► Показания:
• отсутствие одного зуба (резца или премоляра), если протяженность дефекта составляет не более 1
см;
• незначительные кариозные полости или здоровая эмаль на языч-но-контактных поверхностях
опорных зубов;
• высокие клинические коронки опорных зубов и отсутствие их подвижности.
► Противопоказания:
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
• значительная протяженность дефекта от отсутствующего зуба;
• парафункции, бруксизм, вредные привычки (откусывание нитки и т.д.);
• значительные кариозные разрушения опорных зубов, после лечения которых истончены
оставшиеся стенки зуба;
• патология положения опорных зубов;
• заболевания пародонта тяжелой степени и подвижность опорных зубов.
► Преимущества адгезивных протезов:
• щадящая малоинвазивная препаровка зубов;
• гипоаллергенность используемых материалов;
• высокая скорость ортопедического лечения (при прямом методе);
• обратимость проведенного лечения. При необходимости замены конструкции не требуется
дополнительное препарирование, а в случае других решений (имплантация) опорные зубы не
нуждаются в серьезном восстановлении.
► Недостатки адгезивных протезов:
• ограниченные показания по количеству восстанавливаемых зубов;
• недостаточная прочность по сравнению с традиционными ме-таллокерамическими
мостовидными протезами.
7.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ОПОРНЫХ ЗУБОВ ДЛЯ АДГЕЗИВНЫХ ПРОТЕЗОВ
► Препарирование опорных зубов преимущественно в пределах эмали.
► Препаровка должна обеспечивать стабилизацию протеза во всех направлениях, кроме пути
введения.
► Общая площадь опорных элементов адгезивных протезов должна соответствовать или быть
больше площади восстанавливаемого зуба.
Методика препарирования фронтальных зубов для адгезивных протезов
После проведенного обследования пациента, оценки диагностических моделей и анестезии
шаровидным бором среднего диаметра создают предварительный желобок глубиной 0,5 мм на
резцовой и преддесневой части оральной поверхности опорных зубов. При этом следует отступить
от режущего края и придесневого участка на 2-3 мм. Затем цилиндрическим бором углубляют
намеченную ранее препаровку на глубину 1-1,5 мм. Для контроля глубины препарирования можно
предварительно использовать колесовидный калибровочный бор с ограничением глубины
погружения. Площадь препарирования должна быть не меньше середины оральной поверхности, а
при отсутствии центрального резца - больше половины.
Далее в месте резцового контакта делают углубления таким образом, чтобы их стенки были
параллельны и создавали пазы. Данные пазы необходимы для стабилизации адгезивного
мостовидного протеза в вести-було-оральном направлении и устранения опрокидывающего
момента из-за несовпадения жевательного давления и зубной оси. Пазы делают глубиной до 2 мм,
размером 2 на 3 мм (рис. 7.2).
Препарирование завершается созданием горизонтальной ступеньки глубиной 0,5 мм и шириной 1-
2 мм от контактного паза до окончания нёбного бугорка, для дополнительной фиксации и
разгрузки окклюзи-онной накладки, для предотвращения перегрузки зоны адгезивного соединения.
Тщательно проведенное препарирование зубов в соответствии с указанной методикой и четкое
отображение рельефа и границ препарирования с помощью двухэтапного оттиска одним из
материалов группы А-силиконов позволяет выполнить последующие этапы изготовления протезов
на высоком техническом и эстетическом уровне (рис. 7.3).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 7.2. Схема препарирования фронтальных зубов для адгезивного мостовидного протеза
(пояснения в тексте)
Рис. 7.3. Клинические этапы изготовления адгезивных керамокомпозитных протезов JenericPentron
(США) в области 1.2 и 2.2
Методика препарирования боковых зубов для адгезивных протезов
Препаровка начинается с апроксимальной поверхности, со стороны отсутствующего зуба.
Торцевым алмазным бором среднего диаметра, отступив от десневого края 2-3 мм, проводится
вертикальная препаровка с целью создания контактного, опорного паза. Данный паз позволяет
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана