Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_58_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
или термопластичный материал нагревают и накладывают на прикус-ную вилку. Сидящий в
положении прямо пациент осторожно накусывает мягкую массу для получения оттиска верхушек
бугорков. Затем накладывают лицевую дугу. Пациент при этом удерживает прикусную вилку.
Отображение жевательной поверхности нижней челюсти выполняют с помощью фиксаторов
(воска, силиконового ключа, пластмассового фиксатора). Используют протрузионные и
латеротрузионные фиксаторы, с помощью которых можно регулировать артикулятор. При
препарировании одиночного зуба восковой валик покрывает препарируемый зуб. После
определения артикуляции окклюзию проверяют в артикуляторе. Она должна совпадать с
окклюзией в полости рта пациента. Целесообразно отметить интраоральный окклюзионный
контакт на предварительно изготовленной окклюзионной схеме.
После получения оттиска препарируемые зубы предохраняют с помощью временной
светоотверждаемой пломбы или пломбы на мета-крилатной основе. Временную пломбу также
можно непосредственно изготовить с помощью ранее полученного на непрепарированных зубах
силиконового оттиска. Ее можно также изготовить в лаборатории после получения оттиска, но этот
способ применяют редко, так как он требует дополнительных посещений. Временная пломба
должна иметь надлежащее краевое прилегание, хорошо фиксироваться, обеспечивать
необходимую жевательную функцию до момента фиксации вкладки, а также быть гладко
полированной, относительно долговечной и прочной.
Для изготовления временной вкладки в настоящее время используют следующие группы
материалов:
► винилэтилметакриловые (Snap - США, Tгim-II - Германия);
► метилметакриловые (Jet - США);
► бисакриловые (Protemp Cataut - Германия, Luxatemp - Германия).
Временные реставрации фиксируются на один из не содержащих эвгенол временных цементов:
► Freegenol (GC, Япония);
► Tempo Cem Ne (DMG, Германия);
► Provilink (Ivoclar/Vivadent, Германия);
► Temp Bond (Kerr, США).
Кроме того, временную вкладку можно изготовить прямым способом. Для этого оттиск с
заполненным материалом для временной
реставрации вводят в полость рта. После того, как внесенный материал затвердел, оттиск извлекают
из полости рта и осматривают. После окончательного затвердевания материала его обрабатывают
фрезой, полируют, подгоняют и фиксируют временным цементом.
В лаборатории литые вкладки очищают, полируют. Отлитая вкладка должна иметь плотное краевое
прилегание с рабочей основой. Апрок-симальные и окклюзионные контакты пришлифовывают в
артикуля-торе.
До припасовки в полости рта пациента нет необходимости окончательного полирования
жевательных и апроксимальных поверхностей. Это позволит лучше контролировать окклюзию и
артикуляцию, а также апроксимальные контакты в полости рта пациента. Другие участки вкладки
должны быть тщательно отполированы.
После удаления временной пломбы и очистки полости отлитую вкладку припасовывают в полости
рта пациента, удаляя излишки в области апроксимального контакта. При проверке с помощью
зубной нити или металлической матричной ленты проверяемое расстояние должно быть таким же,
как и при естественном апроксимальном контакте. Далее с помощью маловязкого силиконового
материала проверяют внутреннее прилегание. Места сжатия сдавливаются, и после введения
вкладки становятся видны блестящие металлические участки, подлежащие сошлифовыванию. Если
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
внутренние поверхности равномерно покрыты слоем силикона, который выглядит на краях
«срезанным», а клинически отсутствуют краевая щель и нависание металла (визуально и тактильно
с помощью зонда), окклюзию и артикуляцию проверяют с помощью окклюзионной фольги.
При припасовке пациент должен находиться в положении сидя, что предотвращает заглатывание
или аспирацию вкладки и позволяет проводить контроль окклюзии.
После успешной припасовки вспомогательные элементы удаляют. Качественно отполированная
вкладка готова к фиксации.
Литые вкладки фиксируют в полости рта цементом.
Для этого можно использовать цинк-фосфатный, поликарбоксилат-ный или стеклоиономерный
цемент.
► Цинкоксид-фосфатный цемент использовали на протяжении десятилетий для фиксации вкладок.
Он прочный, благодаря незначительной толщине слоя щель для цементирования небольшая,
однако вследствие низкого значения pH (3,5) может возникнуть раздражение пульпы с
последующей длительной чувствитель-
ностью к холодному (гиперемия, обратимый пульпит). С целью предотвращения этого иногда
прибегают к использованию ден-тинного адгезива.
► Карбоксилатный цемент плохо соединяется со сплавами из благородных металлов, однако
отличается лучшей совместимостью с пульпой. Из-за низкой устойчивости к давлению его
применяют реже.
► Стеклоиономерные цементы обладают хорошими фиксирующими качествами. Но из-за
большой конечной твердости после цементирования их излишки трудно удалять.
Стеклоиономерные цементы выделяют фтор и обладают противокариозным действием.
Клинические исследования долговечности стеклоиономерного цемента показали его
высокую эффективность.
В настоящее время широко используются следующие стеклоионо-мерные цементы:
► KetaсCem (3M/ESPE);
► Protec Cem (Ivoclar-Vivadent);
► Perma Cem (DMG/Zenith);
► Ionoseal (Voco);
► Compomer Dyract Cem (Dentsply/DeTrey);
► Fuji Plus (GS);
► Rely X Luting/Uni-Cem (3M/ESPE);
► Principle (Dentsply/Caulk) и др.
При фиксации необходимо абсолютно сухое поле, для достижения которого используют
коффердам. Перед установкой вкладки полость обрабатывают хлоргексидином, высушивают и, при
необходимости, обрабатывают дентинсвязывающим посредником. Затем замешивают цемент в
соответствии с инструкцией. Обычно сначала смешивают небольшую порцию порошка цемента с
катализатором, затем порционно остальные. Далее замешивают цемент до требуемой
консистенции. Кисточкой или пластмассовым шпателем равномерно покрывают тонким слоем
цемента внутренние поверхности литой вкладки и полость зуба. Затем пациент накусывает с
непрерывно возрастающей нагрузкой так, чтобы до окончательного затвердения вкладка и цемент
находились под жевательным давлением.
После затвердения излишки цемента тщательно удаляют скалером, а в апроксимальной области - с
помощью зубной нити.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
В завершение необходим дополнительный контроль окклюзии.
4.2. КОРОНКОВЫЕ ВКЛАДКИ ИЗ КОМПОЗИТНЫХ, КЕРАМЕРНЫХ И КЕРАМИЧЕСКИХ
МАТЕРИАЛОВ
По токсикологическим и эстетическим соображениям клиническое применение литых
металлических вкладок ограничено. Несмотря на очень большие сроки эксплуатации (до 30 лет)
литых вкладок на основе золота (при наличии правильно подготовленного фальца в процессе
препарирования полости), литые вкладки не отвечают высоким эстетическим требованиям,
предъявляемым к современным конструкционным материалам. Этим требованиям в значительной
мере соответствуют коронковые вкладки из композитных или керамических материалов. Их
широкое применение в настоящее время связано с совершенствованием техники протравливания
эмали, использованием адгезивов последнего поколения и технологий работы с различными
керамическими системами.
Особенности подготовки полости под керамические вкладки и вкладки из композитных материалов
аналогичны.
► После первичного препарирования и удаления пораженных твердых тканей зуба при наличии
глубокого кариеса или поднутрений запломбировать стеклоиономерным цементом, используя
матрицу, и после затвердения выполнить собственно препарирование с помощью конических
алмазных боров (угол конуса 6°). Для этого пригодны также цилиндрические алмазные боры с
закругленными торцевыми поверхностями. Препарирование происходит аналогично методике
препарирования для литых вкладок.
► В многоповерхностных вкладках необходимо удалить апрокси-мальный контакт со смежным
зубом в области расширяющихся поверхностей и на апроксимально-пришеечном уступе.
Отличительная особенность - отсутствие скашивания краев полости.
► Поскольку вкладки фиксируются адгезивными материалами, края полости на всей
протяженности эмали должны быть протравлены. В многоповерхностных полостях на
апроксимально-пришеечном участке вплоть до эмалевоцементной границы ширина остаточной
эмали должна быть не менее 2 мм (рис. 4.5). Полость на жевательной поверхности должна иметь
ширину и глубину не менее 1,5 мм. Скосы стенок полости в окклюзионном направлении
формируют расходящимися от 6 до 15°. Апроксимальные полости и все внутренние углы округлены.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 4.5. Толщина оставшихся стенок зуба должна быть достаточной: а) 2 мм и более; б) менее 2 мм
► После препарирования, как при установке других пломб, полость финируют алмазными
финирами.
► Для композитных и керамических вкладок минимальная глубина и ширина полости,
предотвращающая разрушения, составляет 1,5 мм, оптимальная толщина - 2-2,5 мм. При
препарировании необходимо избегать образования острых углов в области расширяющих
поверхностей.
► В области апроксимальной полости толщина уступа должна быть не менее 1,5 мм (рис. 4.6). В
отдельных случаях с помощью керамических вкладок выполняют также замену бугорка. И в этом
случае минимальная толщина слоя должна быть 1,5 мм. В области заменяемого бугорка
необходимо выполнить уступ без скоса. При необходимости проводят гингивэктомию для
наддесневого расположения границы препарирования (рис. 4.7).
Керамические и композитные вкладки для пломбирования полостей I и II классов по эстетическим
соображениям считают альтернативными металлическим литым и амальгамным пломбам в области
премоляров.
Сложные извилистые полости II класса целесообразно восстанавливать с помощью вкладок,
покрывающих жевательные поверхности полностью (рис. 4.8, 4.9).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 4.6. Недостаточно широкое дно полости (менее 1,5 мм) может привести к вертикальному сколу
Рис. 4.7. Гингивэктомия показана для наддесневого расположения границы препарирования: а)
поддесневое и б) наддесневое расположение полости
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 4.8. Вкладки сложного извилистого контура: а) неправильно; б) правильно
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 4.9. а) керамика передает нагрузки на подлежащие ткани (опасность перелома стенок); б)
перекрывающая вкладка распределяет их равномерно (при минимальной межокклюзионной
толщине 1,5 мм)
Переходы от стенок в дно полости, а также между стенками должны быть закруглены во избежание
стрессовых воздействий на реставрацию и фиксирующий цемент. Дно полости следует
формировать плоским. В полостях типа МОД (модульно-окклюзионно-дистальных) перешеек между
апроксимальными полостями должен иметь минимальную ширину 2 мм. Апроксимально и
окклюзионно края стенок должны заканчиваться ровно, без скосов. После придания
предварительной формы полости МОД необходимо оценить толщину сформированных стенок с
учетом жевательной нагрузки и особенностей окклюзионных взаимоотношений с зубами-
антагонистами. Следует учитывать, что если толщина сохранившейся после препарирования стенки
меньше 1,5 мм, а бугры являются опорными (нёбные бугры верхних моляров и премо-ляров и
щечные бугры нижних моляров и премоляров), их необходимо также сошлифовывать по высоте не
менее 2 мм. Перекрытие опорных бугров вкладкой обеспечивает бугорковую защиту,
предотвращая возможность перелома оставшейся тонкой стенки. Неопорные бугры толщиной 1,5
мм и более не сошлифовывают, если граница их стыка с реставрацией находится вне зоны
окклюзионного контакта. Кроме вышеизложенного, следует отметить, что в любом случае
необходимо расположение стыка реставрации с тканями зуба вне зоны окклюзионных контактов.
Следует отметить, что керамические вкладки, несмотря на определенную степень стираемости,
должны применяться четко по показаниям, при тщательно выверенном и стабильном прикусе. Если
с течением времени акцент окклюзии будет на керамических вкладках, увеличивается опасность
раскалывания коронки зубов, особенно депульпиро-ванных. При изготовлении восстановительных
коронковых вкладок на витальные зубы необходимо проводить оценку состояния зубочелюст-ной
системы, прежде всего обращая внимание на степень физиологического стирания зубов.
Физиологическая стираемость зубов носит приспособительный характер, начинается с момента
стабильных окклюзионных взаимоотношений и продолжается в течение всей жизни.
Приспособительная функция физиологической стираемости заключается в снижении нагрузки на
твердые ткани зуба при движениях нижней челюсти, паро-донт и направлена на гармоничное
функционирование и целостность зубочелюстной системы.
При воздействии контактных точек антагонирующих зубов образуются площадки, увеличивающие
площадь контакта поверхностей зубов, что облегчает скольжение этих зубов, улучшая амплитуду
движения нижней челюсти и снижая нагрузку на височно-нижнечелюстной сустав.
Физиологическому стиранию также подвергаются апрокси-мальные поверхности зубов, что
приводит со временем к атрофии межзубных сосочков и снижению их высоты. Образования
патологических зубодесневых карманов при физиологической стираемости чаще всего не
происходит, в связи с тем что имеет место переход точечного контактного пункта между зубами в
плоскостной, нижняя часть которого располагается ближе к сосочку. Этот компенсаторный
механизм способствует самоочищению ротовой полости и профилактике заболеваний пародонта.
При повышенной стираемости зубов наблюдается различная степень нарушения эмалево-
дентинной границы (табл. 4.3).
Таблица 4.3. Классификация повышенной стираемости зубов по С.И. Абакарову
Степень
стираемости
Оценка объема твердых тканей зуба при клиническом обследовании
I
Стирание в пределах эмали без нарушения эмалево-дентинной границы
II
Стирание с нарушением эмалево-дентинной границы без вскрытия полости зуба
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
III
Стирание с нарушением эмалево-дентинной границы со вскрытием полости зуба, но с
сохранением коронковой части на 2/3 и более
IV
Стирание коронковой части на 1/2 и более
I степень повышенной стираемости зубов условная. На наш взгляд, при наличии ее у лиц среднего и
старшего возраста - физиологический процесс. При выявлении данного процесса у лиц молодого
возраста - патология.
Скорость физиологического стирания зубной ткани равна 2-3 мкм в год, стираемость
полевошпатной керамики равна практически нулю, современные виды стеклокерамики стираются
со скоростью 1-2 мкм в год, а гибридные композитные материалы - около 6 мкм. Таким образом,
следует осуществлять подбор соответствующего конструкционного материала в зависимости от
степени стирания зубов и ее вида. При патологической стираемости II и III степени стоит отказаться
от применения восстановительных коронковых вкладок. Также с осторожностью следует
использовать фрезерованные компьютерным методом конструкции из диоксида циркония,
покрытые краской и глазурью (без нанесения керамической облицовки), у которых практически
отсутствует стираемость. Необходимо контролировать степень стираемости и нагрузки на
микропротезы, приглашая пациентов на периодические профосмотры.
Если пришеечный край полости ограничен цементом или дентином, возникают трудности в
обеспечении надлежащей адгезии между твердыми тканями зуба и вкладкой. Один из главных
факторов хорошей фиксации вкладки - наличие у стенок отпрепарированной полости сохраненных
наружных эмалевых границ, что обеспечивает надежную герметизацию.
Противопоказаниями к восстановлению боковых зубов вкладками из керамики и композитов
считают:
► бруксизм;
► недостаточное количество остаточных твердых тканей;
► интенсивно окрашенный дентин;
► слишком короткие зубы;
► незначительные дефекты, при которых предпочтительнее применять пластические
пломбировочные материалы.
Керамические вкладки и вкладки из композитных материалов не следует применять для зубов, на
которых планируется фиксация замковых протезов, в связи со значительными нагрузками на
опорные зубы.
Вкладки из композитных материалов изготавливают из мелкозернистых гибридных композитов с
неорганическими наполнителями. Методика изготовления предусматривает прямой способ
непосредственно в полости рта, или непрямой, когда вкладки изготавливают в зуботех-
нической лаборатории после предварительного получения оттиска и изготовления модели.
Предварительно выбирают цвет по расцветке. Интенсивным окрашиванием можно создавать
специальные эффекты, например, в фис-сурах.
При прямом способе изготовления полость после препарирования изолируют с помощью
коффердама и ретракционной нити. Далее, применяя материал светового отверждения,
моделируют пломбу с использованием послойной методики. В многоповерхностных полостях
предварительно накладывают прозрачную пластмассовую матрицу и надежно заклинивают.
Окклюзию и артикуляцию можно выверить непосредственно в полости рта пациента. Вкладку
извлекают из полости, полируют и потом подвергают конечной обработке светом и/или теплом.
Этим достигается дополнительное связывание компонентов мономера в структуру полимера,
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
количество свободных связей уменьшается. Готовые вкладки из композитных материалов имеют
улучшенные физические свойства (модуль эластичности, прочность на изгиб, твердость),
уменьшенную водопоглощаемость и полимеризационную усадку. Окончательная обработка
устраняет напряжения в материале.
При обширных поражениях целесообразно применение непрямой методики. В артикуляторе
можно создать оптимальную окклюзионную и артикуляционую форму. Апроксимальный контакт
проверяют на дублирующей модели. В настоящее время для изготовления вкладок из композитных
материалов в большинстве случаев применяют мелкозернистые гибридные композиты светового
отверждения.
Следует обратить внимание на то, что композитные вкладки в большей степени нуждаются в
дополнительных фиксирующих элементах, препятствующих смещению вкладки (рис. 4.10).
Фирма IVOCLAR (Лихтенштейн) была разработчиком системы TARGIS/VECTRIS - одной из первых
систем, обладающих высокими прочностными и эстетическими характеристиками. Система
состояла из готового пастообразного облицовочного материала (TARGIS) и сте-кловолоконного
каркасного материала (VECTRIS). Облицовочный материал относится к группе керамеров и
представляет собой органическую матрицу из метакрилата, наполненную субмикроскопическими
керамическими частицами (80% наполнителя, 20% керамики). За счет мелкодисперсности
наполнителя обеспечивается его высокая плотность в структуре материала. Керамер обладает
хорошими прочностными характеристиками. Так, его прочность на изгиб составляет 140 МРа.
Рис. 4.10. Подвижность композитной вкладки: а) отсутствие дополнительных фиксирующих
элементов увеличивает риск смещения; б) препаровка «ласточкина хвоста» препятствует смещению
В исследованиях моделирования жевательной нагрузки TARGIS показал горизонтальное истирание
за время, соответствующее пятилетнему сроку, - 65 мкм, что приближено к показателям эмали
естественных зубов - 50 мкм.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Для изготовления коронковых восстановительных вкладок можно использовать данный керамер
как единственный компонент. Однако дополнительную прочность конструкции придает его
применение в качестве облицовочного материала для стекловолоконного каркаса VECTRIS. Для
изготовления вкладок используют многослойные сте-кловолоконные пучки (заготовки) различной
формы и длины. Полимерные основы двух материалов идентичны и используют принцип
силанизирования, что после полимеризации обеспечивает прочное химическое соединение между
каркасом и облицовкой.
После препарирования полости для вкладки в соответствии с изложенными требованиями снимают
оттиск и отливают модель из супергипса. Штампики покрывают дистанционным лаком, затем
изолирующей жидкостью TARGIS. Далее из воска изготавливают основу вкладки и помещают в
силиконовую форму. После извлечения вос-
ковой матрицы форму заполняют стекловолоконной основой и поли-меризуют под воздействием
света и давления в аппарате VECTRISVSI в течение 9 мин. После механической и пароструйной
обработки сте-кловолоконная основа устанавливается в полость гипсовой модели
отпрепарированного зуба. Ее толщина составляет от 0,3 до 0,5 мм. Далее проводится облицовка
каркаса специальным силиконовым модели-ровочным инструментом. После нанесения геля, с
целью исключения ингибированного слоя, проводится окончательная полимеризация под
воздействием света и температуры 80 °С в течение 25 мин. Вкладки, выполненные по данной
технологии, хорошо полируются и имеют высокие эстетические показатели.
Один из материалов, успешно применяемых в практической деятельности SR ADORO IVOCLAR
(Лихтенштейн), - микронаполнен-ный облицовочный композит световой и термической
полимеризации. Его можно использовать как для металлокомпозитных, так и для без-металловых
реставраций. Отличительной чертой данного композитного материала считают хорошие
моделировочные свойства и податливую консистенцию. Окончательная полимеризация и
термообработка проводится в печи Lumamat 100 за счет света и температуры. Этап
термообработки выполняют при температуре 104 °С, что придает мик-ронаполненной структуре
композита повышенную цветостойкость и стойкость к образованию налета при хорошей
полируемости.
Полупрямая техника заключается в препарировании полости и снятии частичного оттиска. Модель
готовят из силикона высокой твердости. Вкладку изготавливают на специальной модели и
цементируют в полости. Все мероприятия выполняют за одно посещение. Однако данная методика
не нашла широкого применения.
При непрямом методе после отливки модели необходимо заблокировать имеющиеся (даже
незначительные) поднутрения специальным фотополимерным материалом. Затем поверхность
гипса обрабатывают герметизирующим лаком - отвердителем гипса для придания модели большей
прочности. Далее на поверхность штампика наносят изолирующий лак.
В случае значительного изменения цвета дна полости зуба для маскировки измененного цвета на
границе препарирования с естественной эмалью наносят лайнер, обеспечивающий гармоничный
цветовой переход от естественной эмали к реставрации. Слой лайнера фиксируют в течение 20 с
при помощи настольного фотополимеризатора. Далее наносят слой дентина. При помощи массы
дентина соответствующего
цвета послойно моделируют вкладку с 20-секундной фотополимеризацией каждого слоя. В
заключение наносят слои эмалевых и прозрачных масс. Перед окончательным засвечиванием в
печи в течение 25 мин на вкладку наносят слой ADORO GEL. Окончательную обработку вкладки
выполняют твердосплавными фрезами и алмазными головками на небольших скоростях.
Полировку осуществляют силиконовыми полирами и хлопчатобумажными щетками с применением
полировочной пасты. Фиксацию вкладки проводят на цемент двойного отверждения.
Вкладки из материалов композитного отверждения обладают степенью конверсии при наличии
остаточных двойных связей от 30 до 40% и надлежащей связью с фиксирующим композитом.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана