Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_58_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
мероприятиям, с реинфицированием каналов в результате нарушения краевой проницаемости, т.е.
после завершения эндодонтического лечения.
• Персистирующая инфекция - инфекция, которая сохранилась после всех процедур. Такие
микробы выживают при дефиците питательного субстрата после обработки канала по поводу
первичной или вторичной инфекции. Обычно это грамположитель-ные факультативные анаэробы.
- Еnterococcus faecalis - наиболее распространенный микроб - в обтурированных каналах
встречается в 9 раз чаще, чем при первичной инфекции. Он хорошо адаптирован к суровым
условиям обтурированного канала: глубоко проникает в ден-тинные трубочки, что позволяет ему
избежать воздействия хе-момеханической обработки, способен формировать биопленку на стенках
корневого канала, резистентен к гидроокиси кальция, может колонизировать корневой канал в
виде моноинфекции, может впадать в состояние анабиоза (не размножаться в условиях дефицита
питательных веществ, но сохранять жизнеспособность и патогенность). - Candida
albicans встречается не реже в обтурированных корневых каналах, так как этот вид способен
персистировать после лечения благодаря проникновению в дентинные канальцы и резистентности
к гидроокиси кальция. Также он растет моноинфекцией в любых условиях, не реагирует на
изменения pН.
► Экстрарадикулярная (внеканальная) инфекция обычно возникает в результате микробной
инвазии интрадентальной инфекции в периапикальные ткани. Наиболее частая форма внекорневой
инфекции, связанной с внутрикорневой микрофлорой, - острый перирадикулярный абсцесс. В этом
случае показано эндодонти-ческое лечение. Может существовать как самостоятельная форма
внекорневой инфекции, не связанная с интрадентальной микрофлорой, например, актиномикоз
периапикальных тканей (от 1,8 до 4% случаев апикального периодонтита). Показана резекция
верхушки корня.
Вирусы герпеса и Эпштейна-Барр могут присутствовать во внекорневых инфекциях и активно
взаимодействовать с микробной флорой. Вирус герпеса чаще выявляют в обширных поражениях,
нежели в маленьких очагах.
Сложная и разнообразная анатомия корневых каналов - второе препятствие для врача при
проведении эндодонтического лечения. Большинство каналов имеет овальную, щелевидную, С- и
S-образную форму. Их стенки имеют поднутрения («плавники»), ответвления, множественные
латеральные каналы, перешейки (коллатерали), хорошо развитую апикальную дельту. Причем 93%
боковых каналов и 96% ответвлений апикальной дельты находятся в концевых 3 мм корня. При
этом концентрация дентинных канальцев составляет от 20 000 до 40 000 на 1 мм
2
, а средний
диаметр варьирует от 2 до 4 мкм.
Как известно, С-образные каналы - корневые каналы со сложной анатомией. Они встречаются чаще
во вторых молярах нижней челюсти. Дно пульпарной камеры достаточно глубоко, и все устья
каналов расположены в виде буквы «С». Такое строение обусловлено слиянием корней зуба в один
конус. Имеют большое количество анастомозов, боковых канальцев и апикальных дельт. При
лечении таких каналов суще-
ствует риск недостаточной обработки, что впоследствии, как правило, приводит к развитию
осложнений.
Рентгенографическая идентификация данного типа каналов зачастую невозможна. В идеале для
обнаружения С-образного канала нужен стоматологический микроскоп.
При обработке С-образных каналов лучше использовать ультразвуковую (УЗ) активацию ирриганта,
а обтурацию проводить методом волновой конденсации (данная методика позволяет силеру
заполнить все анастомозы и ответвления корневого канала).
S-образные каналы встречаются в 17,5% случаев. Эти каналы имеют 2 противоположных изгиба.
Чаще всего они встречаются в дистальном щечном корне верхних моляров или в мезиальном
корне нижних моляров. Из-за сложной анатомии существует риск чрезмерного расширения канала
в апикальной части (Zipping), изменения анатомической формы канала (укорочение), перелома
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
инструмента из-за повышенной нагрузки. Для снижения этих рисков необходимо создать
прямолинейный доступ к каналам, возможно агрессивное выравнивание канала в области первой
кривизны. Предпочтительно использовать NiTi-ин-струменты небольшой конусности с большей
гибкостью стержня (RaCe, K3, S-apex, но не ProTaper), производить частый возврат инструмента,
чтобы контролировать проходимость канала и избежать образования уступов, и проводить
ирригацию иглой, а не УЗ. Препарирование в области апекса не более 20-25 по ISO.
Даже при соблюдении всех требований протокола хемомеханиче-ской обработки корневого
канала данные последних десятилетий неутешительны: при агрессивной обработке канала NiTi-
инструментами больших размеров 30-35% поверхности канала остается нетронутой, так как эти
сложные образования зачастую недоступны для контакта с эндодонтическим инструментом и,
следовательно, остаются необработанными. Фрагменты пульпы и некротического распада,
остающиеся в этих местах, служат субстратом для питания микроорганизмов, снижают адгезию
материалов к стенке корневого канала, нарушают герметичность обтурированных каналов и могут
служить причиной периодонтита. Таким образом, цель механической (инструментальной)
обработки в основном придание правильной формы каналу (конусность, выпрямление с
сохранением своей конфигурации, ширина в нижней трети) для адекватной дезинфекции и
обтурации. Поэтому очевидна огромная роль качественной и эффективной ирригации корневых
каналов.
2.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ. МЕТОДЫ И СРЕДСТВА
Основные положения, обосновывающие необходимость дезинфекции корневых каналов
► Сложная анатомия корневых каналов обеспечивает благоприятную среду для роста,
размножения и взаимодействия микроорганизмов.
► Микроорганизмы присутствуют во всех зонах корневого канала, включая боковые каналы,
анастомозы и дентинные канальцы на глубине до 300 мкм.
► Микроорганизмы получают питание от живой или некротизиро-ванной пульпы, белков слюны и
тканевой жидкости периодонта, а также от других бактерий.
► Продукты жизнедеятельности микроорганизмов негативно воздействуют на ткани пульпы и
токсичны для периодонта.
На сегодняшний день имеется достаточный арсенал средств и методов для улучшения качества
дезинфекции системы корневых каналов. Ирригационные техники активации
► Ручная (традиционная) (шприцем, щетками, гуттаперчевым штифтом).
► Машинная активация (вращающиеся щетки).
► Звуковая (Endoactivator, Vibringe).
► Ультразвуковая (активная и пассивная ирригация), (MiniMasterPieson, P5 Newtron XS, VDW Ultra,
ProUltra PiezoFlow, EndoUltra).
► Гидродинамическая (EndoVac, RinseEndo).
► Лазерная (ФДТ).
► Озон.
Самая простая и доступная методика - ручная методика ирригации эндодонтическим шприцем.
Для уменьшения риска осложнений необходимо соблюдать следующие требования к ручной
ирригации шприцем.
► Пользоваться только вворачивающимися иглами.
► Иглы должны быть эндодонтическими.
► Для изогнутых корневых каналов лучше использовать гибкие никель-титановые иглы.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► Не работать статично (важно, чтобы игла двигалась в корневом канале и не заклинивала).
► Лучше если отверстие у иглы сбоку (для улучшения гидродинамики и предотвращения выхода
ирриганта за верхушку).
Для улучшения очищающей способности ирригантов при применении традиционного орошения
корневого канала шприцем следует придерживаться определенных правил.
► Расположение верхушки ирригационной канюли в апикальной трети канала.
► Увеличение объема ирригационного раствора.
► Чередование применяемых антисептических растворов.
► Адекватное расширение корневого канала и придание ему конусности.
При всей своей доступности и дешевизне ручной метод ирригации имеет существенные
недостатки.
► Антисептический раствор проникает всего на 1 мм вглубь от выходного отверстия канюли.
► Удовлетворительная очистка корневого канала в корональной и средней трети и
неудовлетворительная в области апекса.
► Невозможность очистки сложных образований корневого канала (латеральные каналы,
перешейки, дельта и пр.).
► Неспособность удаления биопленки.
► Риск выведения ирригационного раствора за апекс.
Машинная методика активации ирригации предусматривает применение вращающихся
интрадентальных щеток, работающих от углового наконечника на скорости 600 об./мин. Данная
методика позволяет удалять остатки пломбировочного материала из канала, очищать ложе для
штифта, очищать доступ к устьям каналов, улучшать очистку и удалять смазанный слой со стенок
каналов при помощи этилендиаминтетраук-сусной кислоты (ЭДТА).
Звуковая методика активации способствует улучшению очистки канала от дентинной стружки,
извлечению гидроокиси кальция, остатков обтурационных материалов, частично удалению
смазанного слоя и биопленки. Это безопасный способ, так как гибкие и прочные насадки для
активации ирриганта изготовлены из полимера. Они не режут дентин при случайном касании, что
позволяет избежать образования ступенек, транспортации канала и перфорации. Существенным
недостатком звуковой методики считают отсутствие эффекта кавитации и микростриминга, а,
соответственно, и нагрева ирригационного раствора для увеличения его дезинфицирующей
способности.
УЗ-методика активации на сегодняшний день является наиболее эффективной. Энергия УЗ
отличается от звуковой тем, что она работает на более высокой частоте (25-40 кГц) и производит
более
низкие амплитуды по сравнению со звуковой энергией. В эндодон-тии для активации
дезинфектанта применяется метод пассивной УЗ-ирригации. Пассивной УЗ-активацию
антисептического раствора в канале называют потому, что во время активации не должно
происходить контакта файла со стенкой корневого канала. Во время пассивной ирригации энергия
передается от колеблющегося файла волнами на ирригационный раствор в корневом канале. Чем
больше пространство между файлом и стенками канала, тем больше амплитуда волн.
Пьезоэлектрический источник УЗ преобразует вибрации насадки в линейные переменные
движения с частотой около 30 кГц. Насадки пьезоэлектрических УЗ-приборов особенно подходят
для использования в узких корневых каналах, так как их кончики производят «пульсирующие»
движения вдоль оси инструмента и обеспечивают проведение деликатных и точных манипуляций.
Показания к применению УЗ в эндодонтии достаточно широки:
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► окончательное препарирование полости для создания прямолинейного доступа;
► локализация склерозированных устьев, удаление дентиклей и об-литератов;
► распломбировка каналов;
► удаление металлических и волоконных штифтов;
► извлечение фрагментов инструментов;
► активация (пассивное ультрасонирование) ирригирующих растворов (гипохлорита натрия);
► уплотнение материала МТА (ProRoot).
Энергия передается от вибрирующего файла или гладкой насадки ирриганту внутри
отпрепарированного корневого канала через УЗ-вол-ны, которые вызывают эффект акустического
микростриминга (потока) и кавитации.
Микростриминг (акустический поток) - быстрое круговое или вих-реподобное движение жидкости
вокруг вибрирующего файла, способное разрушать биологические клетки и удалять опилки. Самые
быстрые вихревые токи возникают у верхушки УЗ-насадки.
Кавитация - образование в жидкости пузырьков газа, пара или их смеси, а также расширение,
сжатие или изменение уже существующих пузырьков, т.е. их схлопывание. Происходит в результате
разницы давления при перемещении потоков жидкости. Это вызывает нагрев жидкости,
образование микроударных волн и микропотоков, приводящих
к разрыву оболочки микроорганизмов. Выделяемый при этом атомарный хлор усиливает
антимикробное действие.
Таким образом, преимущества УЗ перед звуковой энергией заключаются в следующем.
► Возникают мощные гидродинамические волны и микропотоки, образуются кавитационные
пузырьки, схлопывание которых сопровождается локальным разогревом жидкости и выделением
газа.
► Обеспечивается направленный ток жидкости с выведением наружу остатков пульпы, дентинных
опилок и микроорганизмов в виде биопленки.
► Намного лучше удаляется гидроксид кальция из канала.
► Эффективно очищаются перешейки и истмусы только с помощью этой методики.
► Если в качестве раствора при проведении пассивной УЗ-иррига-ции используется гипохлорит
натрия (NaOCl), за счет повышения температуры его антибактериальный эффект значительно
усиливается.
По способу применения пассивная УЗ-ирригация разделяется на:
► непрерывную, когда происходит промывание свежим ирригационным раствором через УЗ-
наконечник;
► прерывистую, когда раствор вводят в канал с помощью шприца и активируют УЗ, повторяя цикл
несколько раз.
Для безопасности при проведении пассивной УЗ-ирригации необходимо следовать определенным
правилам.
► УЗ-файл должен быть гладким, с неагрессивным кончиком.
► УЗ-файл должен быть никель-титановым, а не стальным.
► Размер УЗ-файла не более 15-20 по ISO.
► Раствор озвучивать, начиная с самой маленькой мощности, постепенно увеличивая, по 20-30 с,
обновляя 2-3 раза при переходе к следующему номеру NiTi-инструмента.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► Необходимо контролировать возвратно-поступательные движения УЗ-файла в канале, не касаясь
при этом стенок.
► Файлы предварительно изгибать (адаптировать) при работе в изогнутых каналах.
► Устье должно быть расширено борами GatesGlidden.
► Пациент должен быть в очках.
► УЗ-файл должен вводиться в канал, на 1,5-2 мм не достигая рабочей длины.
Этапы проведения пассивной активации ирригирующего раствора
1. После инструментальной обработки корневой канал заполняют раствором гипохлорита натрия.
2. Включают режим IRRI (аппарат VDW.Ultra), погружают в корневой канал активатор IRRIS, в идеале
на 3 мм короче рабочей длины. Активируют насадку и проводят пассивное ультрасонирование
раствора в течение 10-20 с.
3. Аспирируют отработанный раствор из канала, заполняют канал свежей порцией гипохлорита
натрия и повторяют процедуру 2-3 раза.
Принцип действия в гидродинамической методике заключается в движении ирригационного
раствора за счет создания отрицательного давления в корневом канале. Одну из насадок,
подающую ирригационный раствор, помещают в полость зуба на небольшую глубину, в то время
как другую канюлю, выполняющую аспирацию, вводят в корневой канал на всю рабочую длину. В
результате подаваемый раствор за счет отрицательного давления проникает в корневой канал на
всю рабочую длину без риска выведения за пределы апекса. Данный метод дезинфекции сочетает в
себе гидродинамическую активацию и инновационную на-сосно-аспирационную технологию, что
позволяет достичь качественной ирригации с эффективным обменом ирригационного раствора.
Наконечник, постоянно пульсируя, выпрыскивает из шприца свежий ирригационный раствор и
подает его через специальную одноразовую канюлю в корневой канал до апекса. Раствор
оказывает дезинфицирующее действие на протяжении всего корневого канала.
Фотоактивируемая дезинфекция (фотодинамическая терапия) - еще один метод эффективной
дезинфекции системы корневых каналов. Метод эффективен в равной степени против бактерий,
простейших, грибов, вирусов и не способен вызывать развитие микробной устойчивости.
Принцип действия основан на введении в корневой канал специального красителя -
фотосенситайзера с последующим облучением с помощью лазерного излучения малой мощности с
определенной длиной волны (635 или 660-670 нм). Светочувствительные молекулы красителя
прикрепляются к мембране бактериальной клетки или даже проникают внутрь нее. Затем под
действием лазерного излучения запускается цепь химических реакций, результат которых -
образование свободных радикалов (а именно - синглетного кислорода), которые вызывают
нарушение целостности клеточной стенки бактерий, инактивацию бактериальных токсинов,
деградацию важнейших протеинов и молекул
ДНК, следствием чего является гибель бактериальной клетки. Фотосен-ситайзеры, применяемые
при фотодинамической терапии, - хлорид толониума (толуидиновый синий), метиленовый синий,
Радохлорин (ООО «РАДА-ФАРМА», Россия), Фотолон (ОАО «БЕЛМЕДПРЕПА-РАТЫ», Республика
Беларусь), Фотодитазин (Россия) и др.
Наиболее распространенные комбинации фотосенсибилизатор/лазер следующие:
► хлорид толониума с полупроводниковым лазером (длина волны 635 нм);
► радохлорин, фотолон, метиленовый синий, фотодитазин с полупроводниковым лазером (длина
волны 660-670 нм).
Алгоритм проведения фотодинамической терапии следующий.
► Канал хемомеханически обрабатывается до 40/04 по ISO.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► Финальное промывание ЭДТА 17% и затем дистиллированной водой.
► Высушивание.
► Стерильной эндодонтической иглой вводят фотосенсибилизирую-щий раствор на 60 с на всю
рабочую длину.
► Вводят лазерный световод, не доходя 4 мм до рабочей длины.
► Активация лазером (100-200 мВт, 2 мин).
► Обтурация.
Ключевой момент данной методики - непосредственный контакт молекул фотосенситайзера с
бактериальной клеткой, его пенетрация внутрь биопленки. Следовательно, как и в случае
применения традиционных методов ирригации, актуальной остается проблема доставки ирриганта
(красителя) в труднодоступные уголки системы корневых каналов.
Также существует методика дезинфекции корневых каналов лазером без применения
фотосенситайзеров. Для этого применяют следующие виды лазеров: диодный (810 нм),
CO
2
(диоксид-углеродный) (10 600 нм), Er: YAG (эрбиевый) (2780 и 2940 нм), Nd: YAG (неодимовый)
1064 нм.
Алгоритм применения лазера следующий.
► Хемомеханическая обработка корневого канала до 25-30 по ISO.
► Канал заполняют раствором ЭДТА или NaOCl или дистиллированной водой.
► Оптоволоконный наконечник (d200 мкм) размещают в корневой канал в 1 мм до апекса.
► По спирали перемещают в направлении к коронке в течение 5-10 с.
► 4-кратное повторение методики попеременно с традиционной ирригацией для постоянного
увлажнения корневого канала.
Достоинством лазера считают почти 100% деконтаминацию основного корневого канала, а
недостатками - слабое латеральное проникновение, термическое повреждение дентина (меньшее в
присутствии раствора, большее - без него), характеризующееся обугливанием (расплавлением),
образованием трещин, пузырей, высокая стоимость аппарата.
Озон также применяется для дезинфекции эндодонта. Это газообразное соединение из трех атомов
кислорода. Озон нестабилен и распадается на кислород О
2
и освобожденный синглетный кислород
О
1
(сильный окислитель). В технических условиях распад происходит под воздействием
электрических разрядов на кислород. Озон эффективен против вирусов, бактерий, простейших и
грибов. Озон при правильном дозировании не повреждает природные человеческие клетки. Он
стимулирует и активирует энзимы, которые нейтрализуют свободные радикалы, тем самым
повышая защитную функцию иммунитета и ускоряя процесс заживления. Полностью безопасен для
пациента. Практически не вызывает послеоперационные боли или дискомфорт. Позволяет
полностью избавиться от неприятного запаха при работе с зубами, инфицированными
анаэробными бактериями. К сожалению, при всех своих достоинствах озон является слабым
дезинфектантом и не способен полностью элиминировать микробную флору из каналов. Но может
служить хорошим дополнением к основному методу дезинфекции УЗ.
Ирриганты, применяемые при эндодонтическом лечении
Ирригант - химический агент в виде жидкости или геля, с помощью которого возможно
механическое и химическое очищение системы корневых каналов от микроорганизмов, дентинной
стружки, остатков пломбировочного материала или пульпы.
Требования к ирриганту следующие.
► Быть биосовместимым (не цитотоксичным).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► Обладать антимикробным действием.
► Обладать противовоспалительным действием.
► Растворять органическое и неорганическое содержимое корневого канала.
► Удалять смазанный слой.
► Не обладать сенсибилизирующим действием, не вызывать появления резистентных форм.
► Проникать в недоступные для инструмента места.
► Удалять дентинные опилки.
► Действовать быстро и продолжительно.
► Обеспечивать скольжение инструмента.
► Не нейтрализовать эффективность других препаратов.
► Не изменять свойства твердых тканей зуба.
► Быть практичным в использовании и недорогим.
Гипохлорит натрия считают на сегодняшний день основным дезинфицирующим агентом для
использования в эндодонтии. Это неорганическое соединение - натриевая соль хлорноватистой
кислоты. В свободном состоянии неустойчиво, поэтому используется в виде водного раствора.
Имеет резкий запах хлора и обладает высокими коррозионными свойствами, так как является
сильным окислителем (содержит 95,2% активного хлора). Обладает следующими свойствами.
► Бактерицидный эффект в отношении вегетирующих форм, спо-рообразующих бактерий, в том
числе резистентных штаммов микроорганизмов, грибов, простейших и вирусов, таких как вирус
иммунодефицита человека (ВИЧ), ротавирус, вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирусы
гепатита А и В.
► Выраженные растворяющие (гидролизирующие) свойства в отношении остатков пульпы и
отчасти коллагенового матрикса пре-дентина за счет выраженной щелочной реакции (pH=11).
► Неспособен растворять калькосфериты и неорганический матрикс смазанного слоя.
► Неплохой любрикант.
► Концентрация от 0,5 до 5,25%.
► Увеличение активности раствора в 10-15 раз при повышении температуры гипохлорита натрия
всего на 1 °С.
► Оптимальная рабочая температура для растворения органики 21-40 °С.
► Максимальный бактерицидный эффект при нагревании до 37 °С.
► Оптимальный объем на 1 корневой канал не менее 10-20 мл в течение 30-40 мин.
► Оптимальное время активации УЗ для 1 корневого канала - 30 с для NaOCl, без УЗ-активации -
30-40 мин.
Правила работы с гипохлоритом натрия
► Использование гипохлорита натрия, как и любого ирриганта, должно быть ограничено
пространством корневого канала, так как препарат не только раздражает периодонт, но и может
вызвать поражение слизистой оболочки рта.
► Для нейтрализации остатков химически активного агента заканчивать обработку канала следует
промыванием дистиллированной водой.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► При обработке апикальной трети корневого канала в целях безопасности рекомендуется
использовать 0,5-1,5% раствор, при работе в средней части канала - 2,5-3%, в полости зуба и корон-
ковой трети для лучшего антибактериального эффекта - 5%.
► Концентрированные растворы гипохлорита натрия рационально применять преимущественно на
начальном этапе химико-инструментальной обработки корневых каналов для растворения остатков
органических тканей. При дальнейшем прохождении каналов для их дезинфекции и вымывания
дентинных опилок достаточно использовать низкоконцентрированные, но теплые растворы ги-
похлорита натрия, так как повышение температуры раствора ведет к усилению его активности и
антимикробного действия.
► Для повышения устойчивости препарат хранят в темноте при низкой температуре.
► Резерв хранения у раствора гипохлорита натрия достаточно велик. Например, 3% раствор даже
при комнатной температуре теряет половину активного хлора только за 5 лет, а 5% раствор - за 2
года.
Недостатки применения гипохлорита натрия
► Имеет высокое поверхностное натяжение (48,90 мДж/м
2
), поэтому не способен проникать
глубоко в ткани зуба, что снижает его активность в отношении микроорганизмов, находящихся в
ден-тинных канальцах, латеральных каналах, истмусах и перешейках, а также в апикальной дельте.
► Непродолжительное действие препарата может приводить к последующему размножению
оставшихся в канале патогенных микроорганизмов.
► Необходимость частого обновления раствора в связи с относительно быстрой инактивацией в
корневом канале органическим материалом и дентинной стружкой, что приводит к снижению
противомикробного действия.
► Ослабление индивидуальных антибактериальных свойств других ирригантов.
► Фрагментация инструментов вследствие их коррозии, возникающей в случае применения
гипохлорита натрия с высокой концентрацией (более 5%).
► При взаимодействии гипохлорита натрия с органикой в системе канала может образовываться
воздушная пробка, приводящая к развитию вторичной инфекции или послеоперационных болей.
► Болевой синдром, отек и некроз околозубных тканей при выведении за апекс из-за высокой
токсичности.
Спиртовой раствор хлоргексидина 0,2% также с успехом применяют для обработки корневых
каналов. Положительно заряженные гидрофобные и липофильные молекулы хлоргексидина
взаимодействуют с фосфолипидами и полисахаридами мембраны бактерий, внедряются в структуру
их клеточной стенки и разрушают ее.
Преимущества хлоргексидина следующие.
► Высокий антибактериальный эффект против бактерий (грамполо-жительных и
грамотрицательных), вирусов и грибов.
► Длительная антибактериальная активность (до 15 дней).
► Стабильность - сохраняет активность в присутствии биологических жидкостей (гной, кровь).
► Не аллергенен, наименее цитотоксичен [по сравнению с гипохло-ритом натрия и водорода
пероксидом (Перекисью водорода
♠
)].
Применяется в эндодонтии в виде спиртового раствора 0,2% или в виде раствора или геля 2%.
Водорода пероксид (Перекись водорода
♠
3%) также применяется в эн-додонтической практике.
Этот ирригант обладает неплохим дезинфицирующим действием (особенно эффективен в
отношении анаэробных микроорганизмов), гемостатическим и отбеливающим эффектом,
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
способностью элиминировать содержимое корневого канала за счет пено-образования. Но, к
сожалению, имеет существенные недостатки:
► не растворяет органику;
► обладает слабыми антибактериальными свойствами;
► действует кратковременно.
При выделении атомарного кислорода возможно проталкивание инфицированной ткани за
пределы апикального сужения.
Для усиления очищающего и бактерицидного действия рекомендуется поочередное применение
растворов водорода пероксида (Перекиси водорода
♠
) и гипохлорита натрия. Бурная реакция между
данными растворами с выделением свободного кислорода и хлора приводит к уничтожению
микроорганизмов и их удалению из корневого канала.
Хелаты - группа химических веществ на основе ЭДТА в концентрации 10-20%. В практической
эндодонтии наиболее часто применяют 15-17% динатриевую соль ЭДТА в нейтральном растворе.
Они не ток-
сичны, не обладают кислотной активностью по отношению к периапи-кальным тканям, имеют
оптимальное значение pH от 6 до 10.
Механизм действия препаратов на основе ЭДТА - захват и связывание ионов кальция из дентина с
образованием хелатного соединения. В результате химической реакции пристеночный дентин
преобразуется в рыхлую структуру, оказывающую слабое сопротивление при механической
обработке корневых каналов ручными и машинными инструментами, что способствует удалению
смазанного слоя.
Сочетанное применение гипохлорита натрия и ЭДТА эффективно удаляет смазанный слой и
дезинфицирует дентин стенок. Удаление аморфного слоя и дентинных опилок в процессе
инструментальной обработки способствует хорошей очистке стенок и создает условия для лучшего
прилегания любых пломбировочных материалов. Оптимальное время активации для одного
корневого канала 1-3 мин.
При наличии больших объемов неудаленной пульпы гелеобраз-ные формы ЭДТА стимулируют
выпадение и склеивание между собой фибринных волокон, что может приводить к блокированию
просвета канала и поломке инструмента. Поэтому в подобных клинических ситуациях
целесообразно использовать водные растворы ЭДТА.
Кислоты также применяют для химической обработки системы эн-додонта. Растворы фосфорной и
лимонной кислот в концентрации от 6 до 40% высокоэффективны для удаления минерального
компонента смазанного слоя корневого канала и при лечении облитерированных корневых
каналов. Тем не менее, поскольку их эффективность как антисептиков и органических
растворителей ограничена, рекомендуется сочетанное использование с гипохлоритом натрия.
Раствор лимонной кислоты, как и ЭДТА, относится к хелатам. Он растворяет дентин, смазанный
слой, хорошо зарекомендовал себя в борьбе с анаэробной микрофлорой. Раствор лимонной
кислоты применяется в концентрации от 10 до 40%.
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, тер-рилин, лизоцим) также
применяют при лечении корневых каналов, так как они обладают бактериостатическим эффектом,
некролитическим и муколитическим действием, повышают эффективность антимикробных
препаратов. Их готовят extempore, растворяя порошок фермента в изотоническом растворе или
масляном растворе витамина Е.
Совместимость ирригационных растворов
Следует помнить, что не все растворы совместимы друг с другом. При ирригации корневого канала
не следует смешивать раствор хлор-
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
гексидина с распространенными в антисептике каналов растворами гипохлорита натрия и ЭДТА.
При взаимодействии хлоргексидина и ги-похлорита натрия образуются коричнево-красные
преципитаты, содержащие железо и парахлоранилин. При взаимодействии хлоргексидина и ЭДТА
образуются белые преципитаты, снижающие способность хе-латных соединений к удалению
смазанного слоя.
При взаимодействии гипохлорита натрия и ЭДТА снижается действие гипохлорита.
Гипохлорит натрия и гидроксид кальция реагируют с образованием Ca(OCl)
2
и 2NaOH; сочетание
препаратов возможно только для вымывания кальция из канала.
Гипохлорит натрия в сочетании с водорода пероксидом (Перекисью водорода
♠
), по мнению одних
авторов, дает хорошее пенообразование, суммируются дезинфицирующие свойства обоих
препаратов, усиливается отбеливающий эффект, но не удаляется смазанный слой. По мнению
других авторов, антимикробная активность не увеличивается, снижается способность гипохлорита
натрия разрушать протеины, пузырьки кислорода остаются на стенках в ответвлениях канала и
мешают проникновению новых порций гипохлорита натрия, а выходя за апекс, провоцируют боль.
Отсюда можно сделать вывод, что после каждого применения ирригационного раствора
необходимо использовать дистиллированную воду.
2.4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Как описано выше, корни зубов имеют различные типы кривизны и формы сечений. Кроме
основного канала часто существует несколько боковых, расположенных по отношению к
основному перпендикулярно или под углом. Их называют латеральными или вторичными
каналами.
В процессе физиологического старения из-за постоянного образования вторичного дентина
непрерывно уменьшается просвет полости пульпы и корневых каналов. В связи с этим различают
частичную или полную облитерацию корневого канала.
Очистку и формирование корневого канала проводят ручными и/или механическими
инструментами. Выбор инструмента зависит от способа обработки, формы сечения и типа
кривизны корня, а также от индивидуального выбора врача.
При труднопроходимых каналах следует использовать ручные C-Pilot файлы с увеличенным
количеством витков, выполненные из устойчивой к переломам дополнительно термически
обработанной стали. Неагрессивная верхушка инструмента обеспечивает верное направление
файла в искривленных каналах, а рабочая часть в виде спирали успешно расширяет узкие,
кальцинированные каналы.
Обработку корневых каналов ручными инструментами часто дополняют подготовкой с
использованием ротационных инструментов, предназначенных для расширения устьев каналов или
коронковой части корневого канала.
Наиболее часто применяют ротационные боры Reamer или Gates-glidden, состоящие из длинного
стержня, короткой удлиненной головки овальной формы и самоцентрирующегося кончика.
Использовать их необходимо в обратной последовательности от 6 к 1.
Расширение корневого канала
Очень важный этап - расширение корневого канала. Существует три метода.
1. StepBack - снизу вверх, от меньшего размера к большему.
2. CrownDown - от большего к меньшему, от устья канала до верхушки.
3. Метод «сбалансированной силы», которая применяется при искривленных каналах.
Все эти методы хорошо описаны в литературе, но единым для всех трех методов является
необходимость создать хорошую конусность канала, не изменяя его анатомического направления.
В процессе механической обработки используют расширяющие гели и жидкости [Canal+
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана