Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_58_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
10. Какие недостатки компьютерных систем определения цвета вам известны?
Глава 4. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С
ПРИМЕНЕНИЕМ КОРОНКОВЫХ ВКЛАДОК
Современные микропротезы классифицируют по нескольким признакам, например в зависимости
от применяемого для их изготовления материала (схема 4.1).
Схема 4.1. Классификация микропротезов по типу конструкционного материала
По способу изготовления микропротезы принято подразделять на стандартные и индивидуальные
(схема 4.2).
Микропротезы широко применяют при восполнении не только дефектов коронковой части зубов,
но и одиночных дефектов зубного ряда. По конструкции они значительно различаются (схема 4.3).
В зависимости от степени поражения твердых тканей зуба микропротезы (вкладки) различаются по
объему реставрации (схема 4.4).
Схема 4.2. Классификация микропротезов по способу изготовления
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Схема 4.3. Классификация микропротезов по выбору конструкции
Схема 4.4. Классификация микропротезов по включению в твердые ткани зуба
В связи со значительной распространенностью кариеса и известными недостатками пломб
широкое распространение для ортопедического лечения дефектов коронковой части зубов
получили вкладки.
Вкладки - микропротезы, применяемые для восстановления эстетической, функциональной и
анатомической полноценности коронок зубов путем замещения дефектов твердых тканей.
Классификация коронковых вкладок
В практике ортопедической стоматологии вкладки чаще всего применяют при различных формах
кариеса зубов, поэтому целесообразно привести классификацию по Г. Блэку, используемую
большинством специалистов для группировки полостей при восстановлении твердых тканей
коронок зубов.
► Первый класс - все полости, охватывающие оральную, жевательную и 2/3 вестибулярной (от
режущего края до жевательной поверхности) поверхности моляров и премоляров, а также
оральную поверхность передних зубов.
► Второй класс - все полости на проксимальных поверхностях моляров и премоляров.
► Третий класс - все полости на проксимальных поверхностях передних зубов без дефектов углов.
► Четвертый класс - все полости на проксимальных поверхностях передних зубов с дефектами
углов.
► Пятый класс - все полости в пришеечной зоне вестибулярной поверхности всех зубов.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Различают следующие типы вкладок.
► Inlay - располагается внутри коронки зуба, не покрывает жевательную поверхность зуба.
► Onlay - покрывает всю жевательную поверхность зуба.
► Overlay - покрывает не менее одного бугорка, а чаще - все бугорки, достигая обеих
апроксимальных поверхностей.
► Pinlay - коронковые вкладки любой формы, дополнительно укрепляемые в корне зуба или его
твердых тканях с помощью штифта.
Классификация вкладок в зависимости от применяемого для их изготовления материала.
► Металлические:
• из сплавов золота;
• из сплавов титана;
• из сплавов серебра;
• из сплавов кобальта, хрома, никеля.
► Неметаллические:
• композитные;
• керамерные;
• керамические.
► Комбинированные:
• металлокомпозитные;
• металлокерамические;
• гальванопластические.
В связи с низкими эстетическими показателями коронковые вкладки из различных металлов
следует применять только на жевательных зубах.
Этиологические факторы, вызывающие дефекты коронок зубов:
► кариес и его осложнения;
► клиновидные дефекты;
► повышенная стираемость;
► гипоплазия;
► пороки развития;
► травма;
► сочетание перечисленных факторов.
Применение коронковых вкладок
► Показания.
• Различные формы кариеса.
• Клиновидные дефекты.
• Травматический отлом коронок зуба.
• Патологическая стираемость твердых тканей зубов.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
• Опорный элемент мостовидного или адгезивного протеза.
• Необходимость шинирования подвижных зубов.
► Противопоказания.
• Наличие очень маленьких или обширных кариозных полостей, ослабляющих твердые ткани зуба,
коррекция окклюзии и пломбирование премоляров и моляров с ранее леченными корневыми
каналами (при наличии хрупкой деминерализованной эмали).
• Низкая клиническая коронка (менее 4 мм).
• Глубокое, поддесневое расположение полости и невозможность коагуляции десневого края.
Преимущества вкладок перед пломбами:
► при изготовлении керамических вкладок значительные возможности по цветопередаче,
цветостабильности и эстетике;
► лучшее краевое прилегание, точность припасовки, оформление контактного пункта;
► меньшая гигроскопичность, большая прочность;
► качественная обработка (полировка или глазурование) всех поверхностей вкладки до ее
фиксации, что уменьшает вероятность образования зубной бляшки.
Изготовление коронковых вкладок
Прямой способ изготовления коронковых вкладок состоит из следующих этапов:
► обследование пациента и определение показаний;
► подготовка полости зуба;
► моделирование вкладки в полости рта;
► подготовка и отливка вкладки из конструкционного материала в лаборатории;
► припасовка и фиксация вкладки на цемент.
Смоделированные вкладки поступают сразу в литейную и, минуя зуботехническую лабораторию,
возвращаются к врачу, который дошли-фовывает вкладку, придает ей окончательные контуры,
многократно припасовывая во рту. В настоящее время прямой способ изготовления коронковых
вкладок применяется редко в связи с имеющимися недостатками, в то время как прямое
моделирование культевых штифтовых вкладок практикующие ортопеды все еще используют.
При непрямом способе этап моделирования вкладки производится зубным техником в
лаборатории на гипсовой модели по снятому врачом оттиску.
4.1. МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ КОРОНКОВЫЕ ВКЛАДКИ
Перед изготовлением вкладок проводят осмотр и сбор анамнеза по общепринятым методикам.
Особое внимание уделяют возможной аллергии на применяемые конструкционные материалы. С
помощью панорамной рентгенографии определяют состояние тканей пародонта и альвеолярного
отростка челюсти на всей протяженности зубных рядов. Локальная (прицельная) рентгенография
позволит уточнить состояние периапикальных тканей каждого зуба в отдельности. Необходимо
изучить гипсовые модели челюстей и особенности прикуса.
Важным считают изучение строения, толщины и зон безопасности твердых тканей (табл. 4.1).
Особую осторожность следует соблюдать при обработке:
► резцов на поверхностях пришеечной зоны, а также на участке между режущим краем и бугром
на оральной поверхности (табл. 4.2);
► клыков - на медиальной и дистальной поверхностях пришеечной зоны.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► премоляров и моляров - на верхушках бугров (топография рогов пульповой камеры) и
поверхности пришеечной зоны.
При подготовке полости коронки зуба:
► удаляют размягченный дентин;
► иссекают необходимые участки твердых тканей;
► приступают к подготовке ложа для вкладки.
При выраженном фиссурном кариесе средней глубины без поражения апроксимальных
поверхностей полость I класса можно препарировать для установки окклюзионной вкладки.
► Ширина полости не должна превышать половины расстояния между щечным и язычным
бугорками, иначе при расклинивающем воздействии вкладки или срезывающем действии во время
жевания могут разрушаться твердые ткани зуба (рис. 4.1).
► Глубина полости должна быть не менее 1,5 мм и иметь ровное дно. Контуры включают все
главные фиссуры. Стенки неглубоких полостей должны слегка расходиться. В более глубоких
полостях, особенно в 1/3 верхней части, они могут расходиться сильнее. Все внутренние углы
полости следует слегка округлить. Особая форма
Таблица 4.1. Толщина вертикальных стенок полости жевательных зубов на уровне экватора и
шейки (по Б.С. Клюеву), мм
Зубы
Контактная
Медиальная
Контактная
Диcтaльнaя
Вестибулярная
Оральная
20-24 года
40 лет и
старше
20-24 года
40 лет и старше
20-24 года
40 лет и старше
20-24 года
40 лет и
старше
На уровне экватора
4I4
2,07±0,32
2,34±0,48
2,01±0,64
2,26±0,42
2,51±0,63
2,78±0,46
2,81±0,86
5,19±1,44
5I5
2,06±0,32
2,22±0,32
2,20±0,46
2,42±0,42
2,53±0,30
2,72±0,42
4,27±2,26
5,44±1,28
6I6
2,34±0,33
2,63±0,43
2,70±0,31
*
2,95±0,37
3,21±0,37
3,26±0,49
*
7I7
2,42±0,49
*
*
*
2,91±0,41
3,14±0,42
3,32±0,40
*
4I4
2,15±0,40
2,46±0,44
2,28±0,43
2,57±0,46
2,73±0,50
2,92±0,45
3,19±0,79
3,49±0,70
5I5
2,17±0,40
2,45±0,37
2,32±0,42
2,64±0,39
2,75±0,47
2,97±0,48
4,01±0,96
4,46±0,84
6I6
2,36±0,37
*
2,68±0,53
*
3,43±0,35
3,66±0,42
2,73±0,54
*
7I7
2,53±0,34
*
2,95±0,23
*
3,39±0,24
3,66±0,52
*
*
На уровне шейки
4I4
1,65±0,52
1,94±0,24
1,77±0,56
2,02±0,27
1,97±0,62
2,28±0,40
2,08±0,33
2,40±0,42
5I5
1,80±0,24
2,07±0,24
1,89±0,20
2,12±0,25
2,04±0,24
2,26±0,37
2,23±0,36
2,49±0,43
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
6I6
2,32±0,37
2,67±0,54
2,54±0,31
2,94±0,52
2,79±0,40
3,14±0,48
2,68±0,41
2,98±0,47
7I7
2,31±0,42
2,61±0,40
2,53±0,33
2,85±0,55
2,53±0,45
2,89±0,42
2,65±0,39
2,96±0,47
4I4
1,85±0,23
2,06±0,24
1,89±0,25
2,18±0,28
2,06±0,33
2,30±0,47
2,12±0,29
2,41±0,41
5I5
1,91±0,19
2,17±0,31
1,97±0,24
2,25±0,30
2,10±0,38
2,32±0,50
2,17±0,42
2,44±0,52
6I6
2,20±0,36
2,52±0,41
2,36±0,42
2,6±0,33
2,71±0,59
2,98±0,43
2,35±0,41
2,61±0,51
7I7
2,27±0,40
2,63±0,41
2,47±0,54
2,80±0,50
2,64±0,49
2,98±0,47
2,36±0,44
2,64±0,45
Таблица 4.2. Толщина крыши полости жевательных зубов (по Б.С. Клюеву), мм
Челюсть
Возраст,
годы
Μ
Μ
Бугорки
передние
задние
передние
задние
щечный
язычный
щечный
язычный
щечный
язычный
щечный
язычный
Верхняя
20-24
4,30±0,88
4,83±1,23
4,85±1,10
5,14±1,01
3,16±0,94
3,69±0,97
3,86±1,01
4,28±1,04
40 и старше
3,76±1,46
3,80±1,08
4,21±1,79
4,47±1,62
3,38±1,13
3,75±0,99
3,98±0,98
4,17±1,25
Нижняя
20-24
4,28±1,19
4,78±1,32
4,65±1,17
5,07±1,43
3,20±0,81
3,82±0,69
3,88±0,97
4,08±0,79
40 и старше
3,45±1,03
4,11±1,42
3,80±1,05
4,03±1,38
2,93±1,17
3,54±1,30
3,41±1,43
3,66±1,42
Челюсть
Возраст,
годы
P2
P1
M2
M1
P2
P1
Бугорки от середины пepeднeзaднeй фиccypы до полости
щечный
язычный
щечный
язычный
щечный
язычный
щечный
язычный
Верхняя
20-24
4,21±0,68
4,97±0,74
3,99±0,516
4,59±0,65
3,94±0,79
3,85±0,72
4,31±1,126
4,17±1,10
40 и старше
3,90±1,20
4,23±1,30
3,58±1,52
4,15±1,42
4,37±0,99
4,48±0,99
4,55±0,88
4,35±1,04
Нижняя
20-24
4,01±0,72
4,58±0,77
3,85±0,81
4,28±0,76
4,05±0,79
4,02±0,97
40 и старше
3,78±1,47
4,60±0,99
3,82±1,28
4,53±1,33
4,42±1,09
4,5±0,996
среза - расширительная канавка. В результате такого препарирования края вкладки становятся
толще, благодаря чему она более устойчива. Канавку выполняют с помощью алмазного
шаровидного бopa (рис. 4.2). При изготовлении металлических вкладок также необходимо сделать
дополнительный скос (фальц) края препарируемой полости под углом 45°. Такой скос обеспечивает
перекрытие металлом эмалевых призм, что предупреждает отломы края полости. Металлические
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
вкладки (особенно на основе золота) развальцовываются из-за окклюзионной нагрузки, что
способствует более плотному их прилеганию к краю полости.
Рис. 4.1. Расхождение стенок должно быть на 6-10°, самое узкое место препарирования не менее 2
мм
Рис. 4.2. Расширительная канавка не должна быть менее 0,5 мм
► Контакт с зубом-антагонистом не должен ограничиваться исключительно вкладкой, особенно
если ее края тонкие, так как возрастает вероятность механического повреждения под воздействием
жевательных сил. Зуб-антагонист должен соприкасаться либо со здоровыми тканями зуба, либо с
центральной частью вкладки (рис. 4.3).
► Первичное препарирование под металлическую вкладку выполняют цилиндрическим или
коническим алмазным бором с закругленными краями. Необходимо создать полость, стенки
которой имели бы слегка коническую форму (3-6°).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► Стенки глубоких полостей формируют более расходящимися, в отличие от таковых при
препарировании неглубоких полостей. Препарированием достигают ситуации, когда, с одной
стороны, можно было бы легко ввести в полость металлическую вкладку, а с другой - чтобы она
достаточно надежно удерживалась под действием выталкивающих сил. После первичного
препарирования стенки и дно полости финируют алмазными финирами соответствующей формы.
► Дно полости покрывают прокладкой из стеклоиономерного цемента, благодаря которой при
глубоких полостях уменьшается объем металлической вкладки. Материалом прокладки также
можно заполнить незначительно пораженные участки.
Рис. 4.3. Расположение окклюзионных контактов по отношению к зоне препарирования:
правильное (а) и неправильное (б)
При подготовке полостей II класса придерживаются модифицированных правил препарирования.
Окклюзионную полость препарируют аналогично полости I класса. Апроксимальная кариозная
полость определяет протяженность апроксимальной поверхности.
► При препарировании полностью устраняют контакты со смежными зубами. Расширяющие
поверхности слегка расходятся в окклюзион-ном направлении и при идеальном препарировании
располагаются под углом 40° к внешней выпуклости коронки зуба. Если возможно, апроксимально-
пришеечный уступ должен находиться над десне-вым краем. Расхождение стенок полости зависит
от ее глубины. Для обеспечения надлежащей ретенции вкладок в неглубоких плоских
апроксимальных полостях расхождение составляет около 10°.
► В глубоких апроксимальных полостях расхождение стенок для обеспечения удобства введения
вкладки увеличивается. Ширина трех поверхностных вкладок (МОД-Inlay) на окклюзионных по-
верхностях не должна превышать 1/3 расстояния между бугорками зуба, иначе они могут
разрушаться. Краям апроксимальной полости и расширенным поверхностям придают различную
форму. ► Трехповерхностные вкладки, как правило, имеют достаточную ретенцию, при
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
пломбировании двухповерхностными вкладками для противодействия выталкивающим и
опрокидывающим силам окклюзионное препарирование необходимо выполнить в виде
«ласточкина хвоста» или с помощью дополнительных ретенционных пунктов (рис. 4.4).
Рис. 4.4. Двухповерхностные литые золотые вкладки
Таким образом, формируя полость для вкладки, необходимо соблюдать следующие условия:
► вертикальные стенки должны быть взаимно параллельны и незначительно расходиться - от 6 до
10°;
► вертикальные стенки должны быть перпендикулярны к дну полости;
► дно полости должно быть параллельно крыше пульповой полости;
► для предупреждения смещения и опрокидывания вкладки возможно создание дополнительной
полости.
Полости V класса не рекомендуют восстанавливать с помощью металлических вкладок. В настоящее
время для улучшения эстетического вида при пломбировании фронтальных зубов применяют
различные методы пломбирования (например, пломбы из композитных материалов) или полости V
класса для последующего введения металлических вкладок препарируют в форме, напоминающей
почку, со слегка расходящимися стенками. Дно полости формируют по форме, аналогичной своду
верхней поверхности.
После препарирования рабочую зону высушивают. Если граница препарирования проходит над
десной, никакие последующие действия не требуются.
При препарировании на уровне десны или поддесневом расположении необходимо получение
оттиска с ретракцией десны. Нить осторожно укладывают в зубодесневую борозду. При этом
избегают травмирования. При глубоком кариесе границы препарирования высвобождают
электрохирургическим способом или проводят хирургические вмешательства на тканях пародонта.
Далее подбирают оттискную ложку необходимого размера. Для оттиска можно использовать
стандартные металлические ложки или пластмассовые ложки с информационными отверстиями,
однако следует следить за тем, чтобы они имели достаточную жесткость и не деформировались при
давлении на них. Используя современные оттискные материалы или методики одномоментного
получения оттиска, можно применять индивидуальные ложки из пластмассы, чтобы получить от-
тискной слой одинаковой толщины. Для предотвращения деформации оттиска ложки используют
только после полной их полимеризации. Оттиск должен представлять собой точное, беспористое
отображение препарируемого зуба, всех смежных зубов и прилегающих мягких тканей. Чтобы
усадка оттискного материала происходила в направлении ложки, на ее внутренние стенки наносят
адгезив.
Требования к оттискному материалу:
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► биосовместимость;
► незначительная усадка при полимеризации;
► отсутствие изменения первоначального объема и формы при обработке дезинфицирующими
средствами для слепков.
Перед использованием корригирующего слоя после наложения ре-тракционных нитей снимают
базовый оттиск. Все скошенные места срезают и после удаления ретракционных нитей получают
окончательный (двуслойный) оттиск с помощью корригирующего слоя.
Для предотвращения выталкивающего действия излишнего материала при получении
окончательного оттиска необходимо срезать ретен-ционные пункты и создать отводящие бороздки.
Возвратное действие сужает оттиск, тем самым уменьшая величину модели. Впоследствии это
приводит к плохому прилеганию вкладки. Поэтому следует избегать слишком большого давления
на ложку при затвердевании. Оттискную ложку прижимают к зубному ряду после нанесения
корригирующей массы, выдерживая под незначительным давлением до полного затвердевания
корригирующей массы.
Для получения одномоментного двуслойного оттиска на препарируемый зуб наносят
корригирующую силиконовую массу, а на лож-
ку - первый (базовый) слой и также немного корригирующего. После затвердения оттискной массы
ложку выводят из полости рта в направлении оси зуба, тщательно промывают водой
(биологическую жидкость необходимо полностью удалить), проводят дезинфекцию, помещая на 10
мин в дезинфицирующий раствор. Дезинфицирующий раствор должен обладать широким
противомикробным действием, особенно в отношении туберкулезных бактерий, вирусов гепатита и
ВИЧ. Также, используя современные технологии, возможна дезинфекция оттисков не погружением
в дезинфицирующий раствор, а методом орошения им. Для этого с успехом применяют технологию
аппаратной дезинфекции HYGOJET, преимуществами которой считают:
► замкнутость системы, предотвращающую перекрестную инфекцию;
► экономичность (10 мл раствора на один оттиск);
► высокую скорость дезинфекции (6 оттисков в течение 12 мин).
В закрытом аппарате сначала проводится предварительная очистка оттиска мягким орошением с
помощью водного душа, затем распыление воды под давлением воздуха, гарантирующее
очищение поверхности в труднодоступных местах. После этого осуществляется орошение
дезинфицирующим раствором MD-520. После окончания дезинфекции оттиск еще раз промывается
водой и высушивается. После проведения упаковки в запечатывающем устройстве,
обеспечивающем стерильность транспортировки, оттиск отправляется в зуботехническую
лабораторию. Для этой цели в ряде клиник используется специальный вакуумный транспортер в
виде пластиковой трубы, соединяющей зубоврачебный кабинет и зуботехническую лабораторию.
Использование данного устройства исключает необходимость доставки оттиска по коридорам
клиники или на другой этаж.
Затем в лаборатории изготавливают рабочую модель из гипса высокой твердости. Он хорошо
поддается обработке, точно воспроизводит детали и сохраняет постоянный объем и размеры.
Рекомендуют изготовить вторую модель, по которой можно было бы контролировать
апроксимальный контакт готовой вкладки.
После получения оттиска с учетом индивидуальных особенностей пациента регистрируют
индивидуальные жевательные движения (движение височно-нижнечелюстного сустава) с
последующим перенесением в полностью регулируемый артикулятор или накладывают лицевую
дугу, с помощью которой регулируют модель верхней челюсти в частично регулируемом
артикуляторе. Для этого розовый воск
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана