Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_58_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.15. Гибридный композит LuxaCore (Германия)
LuxaCore - Dual (DMG) (Германия) (рис. 5.15) рекомендован для восстановления значительно
разрушенных зубов. Отличается одной из самых высоких характеристик прочности при сжатии,
приближенной к показателям дентина (МПА до 305), LuxaCore (МПА 300). Имеет три цветовых
оттенка и возможность восстановления культи одной порцией композитного материала, без
необходимости послойной полимеризации. Следует подчеркнуть удобство работы с данным
материалом (имеется несколько изогнутых интраоральных насадок для внесения, композит после
полимеризации может быть обработан немедленно, высокорентгеноконтрастен, не прилипает к
инструменту в процессе формирования культевой части восстанавливаемого зуба).
К сожалению, в настоящее время не существует универсального способа восстановления
коронковой части разрушенного зуба. Вопрос о применении той или иной конструкции (культевая
вкладка, анкерный и стекловолоконный штифт и др.) остается дискуссионным. По мнению
авторского коллектива, определяющим должно быть число оставшихся стенок и их толщина.
Учитывая повышенную эластичность пассивных стекловолоконных штифтов, их предпочтительно
следует использовать для укрепления коронковой и корневой частей «свежедепульпирован-ных»
зубов, не имеющих значительных разрушений (до 20%) и трепа-национных отверстий небольшого
диаметра. При наличии оставшихся трех стенок толщиной 3 мм и более допустимо применение
одной из стандартных штифтовых конструкций. При оставшихся двух стенках, независимо от их
толщины, рекомендуем применять индивидуальные культевые штифтовые вкладки. При
необходимости задействовать разрушенные зубы в качестве опоры мостовидного или съемного
протеза требования к качеству оставшихся зубных тканей должны быть еще выше и выбранной
конструкцией чаще всего должна быть культевая штифтовая вкладка.
Извлечение штифтовых конструкций
В связи с вышесказанным практикующим врачам нередко приходится извлекать ранее
установленные анкерные штифтовые конструкции, использованные не по показаниям (рис. 5.16).
Рис. 5.16. Извлеченные штифты, не обеспечивающие полноценное восстановление зуба
Извлечение следует начинать с освобождения пространства вокруг головки штифта и его части,
прилегающей к головке. Это можно сделать с помощью алмазного, шаровидного бора небольшого
диаметра и на небольших оборотах. После этого следует пламевидным бором провести удаление
цемента по периметру штифта на позволяющую это сделать глубину. В качестве дополнительного
воздействия для «разбивания» цемента можно использовать УЗ-воздействие. После этого
крампонными или хирургическими щипцами меньшего диметра проводится выкручивание штифта
против часовой стрелки. Стекловолоконные штифты, как правило, не удается извлечь, и приходится
их удалять методом полного высверливания. После извлечения штифтовых конструкций и допрепа-
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
рирования корневого канала коронковая часть зуба восстанавливается культевой штифтовой
вкладкой (рис. 5.17).
Рис. 5.17. Неполноценный анкерный штифт извлечен и заменен на культевую штифтовую вкладку
5.2. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ КУЛЬТЕВЫЕ ШТИФТОВЫЕ ВКЛАДКИ
Интрадентальные вкладки подразделяют на:
► индивидуально отлитые (Inlay-Core), которые сделаны из одного материала;
► промышленно изготовленные, у которых корневая часть дополнительно может корректироваться
с помощью пластических материалов (рис. 5.18).
Однако в связи с недостаточной точностью припасовки корневой части таких вкладок и
стандартными размерами коронковых частей практическое применение таких вкладок ограничено.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.18. Стандартные вкладки «Икадент» (Россия)
► Показания.
• Дефекты коронок зубов (потеря более 1/3 твердых тканей) в результате кариеса, травмы,
патологической стираемости.
• Аномалии положения зубов у взрослых, когда невозможно провести ортодонтическое лечение.
► Противопоказания.
• Подвижность зубов III степени.
• Зубы после резекции верхушки корня.
• Зубы с искривленными и непроходимыми корнями.
• Размягченные ткани корня.
• Патологические изменения в периапикальных тканях.
• Короткие корни с истонченными стенками.
• Атрофия костной ткани альвеолярного отростка III и IV степени.
• Дефект стенки корня, равный или больший 1/4 величины корня, и его поддесневое расположение
более чем на 2 мм.
После пломбирования корневого канала необходимо подготовить его под вкладку.
► Иссечение размягченного дентина до здоровых тканей, тонких стенок, выступов. Поверхность
должна быть гладкой и ровной.
► Подготовка корневой части с помощью эндодонтического инструмента, боров, разверток.
Штифтовая часть вкладки должна занимать не менее 1/4 длины корня, оптимальная длина штифта
равна 2/3 длины корня, а ширина - 1/3 от ширины корня.
Для обработки корневого канала используют дриль-боры машинные или ручные
(каналорасширители), например Super-files фирмы Mani.
При этом необходимо учитывать данные о параметрах корневых каналов и толщине их стенок,
приведенные в научной литературе.
В каждом конкретном случае необходимо учитывать индивидуальные особенности корня зуба,
определяя их по прицельной рентгенограмме.
Среди конструкций литых культевых вкладок для восстановления коронковой части зубов можно
выделить следующие:
► монолитную (рис. 5.19);
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► разборную (рис. 5.20);
► культевую штифтовую вкладку со скользящим запирающим штифтом (рис. 5.21);
► конструкцию культевой вкладки, состоящую из монолитной штифтовой корневой части и
коронки зуба (рис. 5.22).
Рис. 5.19. Монолитные культевые вкладки с литниками для удобства манипуляций во рту
Рис. 5.20. Разборная многокорневая вкладка из диоксида циркония (CAD/CAM)
Рис. 5.21. Литые культевые вкладки с запирающим штифтом
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.22. Монолитная культевая вкладка-коронка
5.3. ЭТАПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБА ДЛЯ КУЛЬТЕВОЙ ШТИФТОВОЙ ВКЛАДКИ И ЕЕ
КОНСТРУИРОВАНИЕ
Исходя из клинического опыта, авторский коллектив предлагает разделить подготовку культи зуба
на несколько этапов.
► Для восстановления частично разрушенной коронковой части зуба.
• Подготовку начинают с иссечения пораженных стенок до уровня десны. У сохранившихся стенок
зуба внутренние поверхности (обращенные к каналу корня) обрабатывают так, чтобы между
поперечным срезом корня и вышеуказанными поверхностями образовались прямые углы (рис.
5.23). Следует помнить о необходимости иссечения имеющихся поднутрений для предотвращения
затрудненной припасовки вкладки и возможного отлома истонченной в пришеечном участке
стенки зуба (рис. 5.24).
• Наружные поверхности стенок формируют с учетом зон поднутрений (обратный конус между
самой широкой частью коронки зуба) с конвергенцией 3-6°. Это необходимо для плотной посадки
покрывной конструкции.
• Окклюзионную поверхность сохранившихся стенок культи зуба формируют так, чтобы создать
плоскость под углом 45-60° к оси зуба. Образовавшиеся выступы выполняют двойную функцию:
равномерное расширение вертикального давления уменьшает
расклинивающее действие штифта, выполняя роль «дробителей нагрузки», нет необходимости
формирования дополнительной полости для фиксации штифта, т.е. имеет место более щадящая
обработка корневого канала. ► При полностью разрушенной коронке.
• Иссечение твердых тканей.
• Формирование кругового уступа шириной 0,2-0,3 мм на глубину зубодесневой щели. Круговой
уступ создает «ребро жесткости» и дополнительную площадь опоры.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.23. Правильное и неправильное препарирование коронковых частей опорных зубов для
культевых вкладок
Рис. 5.24. Поднутрения на недопрепарированных внутренних стенках коронковой части
Далее с помощью Super-files проводится первичное прохождение корневых каналов с
обозначением планируемой длины каналов и их направления. Расширение и дополнительное
препарирование (рас-пломбировка) осуществляется посредством эндодонтического механического
инструментария Reamer и Gates на малых оборотах. Некоторые специалисты для раскрытия устья и
препаровки входа в корневой канал также применяют шаровидные боры небольшого диаметра.
Использование боров копьевидной формы (с конусной рабочей частью), покрытых алмазным
напылением, для турбинных наконечников следует
ограничить в связи с опасностью образования поднутрений и перфораций на протяжении
корневого канала зуба (рис. 5.25).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.25. Медиальный щечный и нёбный каналы отпрепарированы без применения специального
эндодонтического инструментария
После расширения канала в устье следует создать так называемую амортизационную полость
эллипсовидной формы в вестибулярно-оральном направлении глубиной 2,5-3,5 мм и шириной 1,5-
2,5 мм, что позволяет улучшить фиксацию культевой штифтовой вкладки и исключает ее ротацию. В
мезиодистальном направлении она должна незначительно (на 0,1-0,2 мм) превышать диаметр
корневого штифта для лучшей фиксации вкладки. Однако следует помнить, что создание
амортизационной полости не эллипсоидной, а какой-либо другой формы (прямоугольной,
квадратной и др.), с острыми углами приводит к увеличению напряжения в области этих углов и
разрушению корня (рис. 5.26, а). Нами предложена конструкция культевой штифтовой вкладки с
несколькими амортизационными площадками, улучшающими ее фиксацию. При этом
препарирование каждой из них следует проводить в разном направлении (верхней в
вистибулярно-оральном направлении, последующей в медиально-дистальном), что исключает
ротацию вкладки. Углы амортизационных площадок сглажены для профилактики трещин и сколов
стенок корня (рис. 5.26, б).
Для снижения риска возникновения осложнений, связанных с расколом корня и
расцементировкой, С.Д. Арутюнов предложил вносить некоторые изменения в конструкцию
культевых вкладок. На двухмерной модели системы «корень зуба-культевая вкладка» для
традиционной конструкции методом голографической интерферометрии были проведены расчеты
напряженно-деформированного состояния при различных угловых нагрузках. Исследование
показало, что максимальное напряжение возникает у вершины корневого штифта и оно на 200%
больше внешней жевательной нагрузки, что может привести к разрушению корня зуба. Для
амортизации горизонтального компонента
окклюзионной нагрузки автор предлагает препарировать наддесневую часть со скосом под углом
45-60° к внутренней стенке канала с вестибулярной и оральной сторон. Для улучшения фиксации
культевой штифтовой вкладки при невозможности полноценного прохождения корневого канала и
вследствие этого укороченном штифте автор для профилактики откола пришеечной части корня
предлагает культевую штифтовую вкладку с «воротничком», образующим уступ, на который
опирается искусственная коронка (рис. 5.27).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.26. Особенности формирования амортизационных полостей: а) неправильно
сформированная амортизационная полость с острыми внутренними углами; б) вкладка с
несколькими амортизационными площадками со сглаженными углами
Рис. 5.27. Модифицированная конструкция культевой штифтовой вкладки с односторонним и
двусторонним скосом, литая вкладка с «воротничком»
Следует обратить внимание на необходимость полного иссечения остатков пломб и тонких стенок
коронковой части, чтобы после фиксации культевой вкладки было плотное прилегание металла к
отпрепарированным тканям зуба (рис. 5.28).
Некоторые специалисты ошибочно полагают, что для восстановления коронковой части
многокорневых зубов достаточно отпрепарировать хорошо проходимые каналы или один канал
(например, нёбный).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.28. Правильное препарирование культи зуба обеспечивает качественное литье, плотное
прилегание реставрации и исключает рассасывание цемента (расцементировку)
Данный подход допустим только в случаях полностью сохраненной коронковой части (после
эндодонтического лечения) и оставшихся достаточных по толщине стенках зуба. В случае
разрушения одной и более стенок многокорневых зубов необходимо препарирование всех
проходимых каналов, независимо от их количества (рис. 5.29). Это не только предотвращает
расцементирование вкладки, но и обеспечивает устойчивость всей конструкции, в отличие от
вкладки с одним штифтом (или с двумя, один из которых неполноценный) в многокорневой зуб,
способствующей расколу зуба из-за рычажных, горизонтальных нагрузок.
Рис. 5.29. Для изготовления данной вкладки отпрепарированы все каналы четырехкорневого
моляра
Конструирование литых штифтовых вкладок при аномалиях положения зубов имеет особенности. С
целью эстетичного расположения несъемного протеза в зубной дуге культевую часть штифтовой
вкладки моделируют, изменив топографию культи. В этом случае следует учитывать действие
функциональных сил и знать, что отклонение культевой части по отношению к оси зуба не должно
превышать 15°. В противном случае возрастает риск перелома корня.
Также следует помнить, что к расколу корня, даже при правильном препарировании и
последующих этапах изготовления, может привести неадекватная жевательная нагрузка при
неправильном выборе плана ортопедического лечения. В частности, нередки случаи, когда
восстановление дефектов зубных рядов ограничивается пятыми зубами верхней и нижней
челюстей. В ряде случаев сами пациенты отказываются использовать съемные протезы или
устанавливать дентальные имплан-таты в боковых отделах челюстей, что при усиленном
клиноподобном давлении на зубы, граничащим с дефектом, приводит к разрушению их корней
(рис. 5.30).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.30. Раскол корней зубов из-за гипернагрузки
При прочих равных условиях следует всегда отдавать предпочтение вкладкам с запирающим
штифтом. Особенно это важно при восстановлении коронковой части премоляров верхней
челюсти, где часто имеет место относительная параллельность корневых каналов. Однако
наблюдения авторов показывают, что при изготовлении вкладки с запирающим штифтом на
указанные зубы степень ее фиксации (без цемента) после установки в полость зуба всегда будет
выше за счет часто имеющейся незначительной дивергенции каналов и имеющейся в связи с этим
дополнительной ретенции (рис. 5.31).
В настоящее время в практике наиболее распространен лабораторный метод изготовления
культевых вкладок, однако некоторые клиницисты отдают предпочтение прямому
(внутриротовому) методу моделирования. Особенно он удобен и прост при необходимости
восстановления однокорневых зубов с хорошо проходимыми каналами корней. Подготовку
коронковой и корневой части зуба осуществляют с соблюдением тех же требований, что и при
непрямом (лабораторном)
способе. В качестве моделировочного материала можно применять различные виды
моделировочных восков, но мы рекомендуем использовать для этих целей моделировочные
пластмассы (например, Pattern Resin) как обеспечивающие большую точность, отсутствие
деформаций и удобство на этапах моделировки. В качестве «несущего элемента» правильно
использовать беззольный штифт, предварительно подобрав его по диаметру и длине.
Многократное введение и выведение моделируемой конструкции из полости зуба при наличии
пластмассового штифта обеспечивает жесткость конструкции.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана