Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_58_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.31. Монолитная двухкорневая вкладка и вкладка с запирающим штифтом
Вместе с тем использование указанных штифтов при непрямом лабораторном методе изготовления
вкладок неоправданно. Некоторые специалисты вводят их в отпрепарированные каналы после
введения туда оттискной массы, боясь деформации отображения каналов при извлечении оттиска.
Применение современных оттискных материалов и технологий отливки моделей исключает
деформации внутрикорневых оттисков. К тому же беззольный штифт при его введении в корневой
канал непременно касается одной или нескольких стенок внутренней поверхности корня и не дает
возможности корригирующему материалу отобразить рельеф канала. Таким образом, корневая
часть вкладки не полностью соответствует восстанавливаемому зубу. Тем более неоправданно
применение стандартных беззольных штифтов вообще без оттискного материала внутри каналов
корней. Такие вкладки плохо соответствуют каналам и, соответственно, плохо в них фиксируются
(рис. 5.32).
Мы рекомендуем применять модифицированные оттиски типа «сэндвич» при необходимости
одномоментного изготовления большого количества вкладок. После препарирования зубов следует
каналонапол-нителем на малых оборотах наконечника внести корригирующий материал в каналы
всех зубов, подлежащих восстановлению. Далее следует
установить новый картридж корригирующего материала и заполнить им устьевые части и полости
зубов (ранее введенный корригирующий материал в корневых каналах к этому времени уже
застыл). При этом ассистент начинает замешивать базовую часть оттискного материала ручным или
машинным методом. После наложения базовой части материала на оттискную ложку наносят
корригирующий слой и вводят ее в полость рта. При необходимости замена картриджа с
корригирующим материалом может проводиться несколько раз, что обеспечивает качественное
одномоментное изготовление любого количества культевых штифтовых вкладок любой сложности
(рис. 5.33).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.32. Извлеченные корневые части культевых вкладок на основе стандартных беззольных
штифтов после их перелома в пришеечной области зубов
Рис. 5.33. Одномоментное изготовление культевых вкладок для различных групп зубов
Для повышения качества оттисков, снимаемых «сэндвич»-техни-кой, мы используем специально
разработанное (Абакаров С.И., Сорокин Д.В. и соавт.) устройство (патент РФ № 2618080),
позволяющее после наложения базового слоя на ложку создать на нем глубокую и широкую
канавку, соответствующую по форме данному зубному ряду. Канавка заполняется корригирующим
материалом без излишнего давления на него более плотного базового слоя.
Если все этапы подготовки, моделирования и литья (рис. 5.34) были качественными, готовая
вкладка:
► легко вводится в корневой канал;
► плотно прилегает к поверхности корня зуба;
► герметично закрывает устье канала. В настоящее время в ортопедической стоматологии
применяют свыше 500 видов сплавов.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.34. Погрешности литья культевой вкладки - поры и «перлы»
Материалы и методы изготовления. Классификация сплавов
Классификация сплавов. Согласно международной классификации ИСО (Международная
организация стандартизации), все сплавы делятся на четыре группы.
► Сплавы благородных металлов на основе золота.
► Сплавы благородных металлов, содержащих 25-75% золота или платины или других драгоценных
металлов (полудрагоценные).
► Сплавы неблагородных металлов.
► Сплавы для металлокерамических конструкций.
Все стоматологические сплавы должны соответствовать следующим требованиям.
► Биологическая совместимость с тканями организма.
► Антикоррозийная стойкость к воздействию кислот и щелочей в небольших концентрациях.
► Высокие механические свойства: пластичность, упругость, твердость, высокое сопротивление
износу и т.д.
При изготовлении культевых штифтовых вкладок следует отдавать предпочтение выполненным
методом CAD/CAM из диоксида циркония (рис. 5.35). Это связано с достаточно высокой прочностью
последних и возможностью в дальнейшем изготовить высокоэстетичную
коронку. При этом одна из особенностей конструирования таких вкладок - необходимость
достаточного расширения корневых каналов. Диаметр корневой части культи не должен быть
менее 2 мм, так как может произойти ее перелом. Также при полном отсутствии коронковой части
и поддесневом расположении корня, в связи опасностью перелома вкладки в пришеечном участке,
следует обеспечить диаметр вкладки из диоксида циркония не менее 3 мм либо использовать иной
конструкционный материал (титан, золото-платина, КХС).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.35. Вкладки, выполненные из диоксида циркония методом компьютерного фрезерования
(CAD/CAM)
Наш клинический опыт показывает, что использование сплавов на основе серебра следует
ограничить в связи с неблагоприятными результатами при их применении (окисление,
расцементировки, низкие показатели твердости, импрегнация серебром окружающих тканей и т.д.).
Клиническое применение монолитных конструкций вкладка-коронка также имеет свои
особенности. Прежде всего, они показаны в области 7 и 8 нижних зубов, при низкой клинической
высоте коронковой части и отсутствии межокклюзионного промежутка для изготовления какой-
либо классической коронки с каркасом. Препаровка требует обязательного формирования хорошо
обозначенного широкого уступа (рис. 5.36).
Рис. 5.36. Монопротез вкладка-коронка, выполненный из кобальт-хромового сплава
При отсутствии дистопии данного зуба и его антагониста, хорошо запломбированных корневых
каналах возможно изготовление такой конструкции методом литья из любого сплава или
компьютерным фрезерованием, в том числе из диоксида циркония (рис. 5.37). Однако облицовка
таких конструкций керамикой и применение их на других участках зубных рядов неоправданна в
связи с неточностью их припасовки. Усадка металла в процессе литья и деформации керамической
облицовки в процессе обжигов не обеспечивают плотное прилегание пришеечных участков
реставрации и тканей опорного зуба, что нередко приводит к различным осложнениям (рис. 5.38).
К тому же такие конструкции создают определенные трудности при возникновении сколов
керамической облицовки. Поэтому на практике целесообразнее применять самостоятельные литые
штифтовые вкладки с последующим изготовлением покрывной конструкции.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.37. Монопротез вкладка-коронка, выполненный из диоксида циркония
Цементы. Ранее для фиксации применяли цинкофосфатные и по-ликарбоксилатные цементы. В
1960-х гг. Wilson и Kent сообщили о разработке стеклоиономерных цементов. Они содержат
порошок - алюмосиликатное стекло и жидкость, аналогичную полиакриловой кислоте. Цемент
обладает хелатными свойствами, высвобождает фториды
и практически нерастворим. Значения рН после смешивания очень близки к поликарбоксилатным
цементам. Типичными представителями этой группы являются MERONAC, MERON, AQUAMERON
(VOCO).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.38. Рентгенологическое и клиническое несоответствие подлежащим тканям монопротеза
вкладка-коронка, приведшее к его расцементировке
Позднее были разработаны композитные цементы, в которых уровень кислотности был
значительно ниже. Представители:
► композитные цементы химического отверждения: Panavia (Kura-ray), C&B Metadont (Parkell), C&B
Luting Composite (Bisco), Flexi-Flow (EDS);
► композитные цементы светового/двойного отверждения: Nexus (Kerr), Lute-it (Pentron), Calibra
(Dentsply/Caulk), VariolinkII (Ivo-clar-Vivadent), Insure/InsureLite (Cosmedent);
► композитные цементы двойного отверждения: Rely X ARC (3M/ESPE), Permalute (Ultradent),
Cement-It/Universal C&B (Pentron), Panavia F (Kuraray), Duolink (Bisco).
В настоящее время широкое распространение получили полимермо-дифицированные
стеклоиономерные цементы. Это поколение цементов нашло широкое применение благодаря
хорошим ретенционным свойствам. Они сочетают в себе качества стеклоиономерных и
композитных цементов.
Представители:
► Fuji Plus (GC);
► Rely X Luting/Uni-Cem (3M/ESPE);
► Principle (Dentsply/Caulk);
► Protec Cem (Ivoclar-Vivadent);
► Perma Cem (DMG/Zenith);
► Ionoseal (Voco);
► Компометр Dyract Cem (Dentsply/De Trey;
► Cetac Cem (3M-Espe).
При фиксации литой штифтовой вкладки на цемент следует строго соблюдать необходимые
правила. Нужно тщательно обезжирить, продезинфицировать, просушить канал корня и лишь затем
с помощью каналонаполнителя ввести цемент в канал. На штифт и часть культи, обращенную к
корню, наносят цемент, и вкладку вводят в канал, плотно прижимая к опорному зубу до
затвердевания цемента. К изготовлению покрывной конструкции можно приступить не ранее чем
через сутки.
Необходимость быстрого восстановления дефекта коронковой части
временным протезом в клинической практике возникает часто.
«Классическим» способом быстрого восстановления разрушенной коронковой части зуба является
изготовление штифтовой конструкции (рис. 5.39). Для этого необходимо создать ложе для штифта в
корневом канале реставрируемого зуба, независимо от того, будет он перелечиваться или нет. Нет
необходимости в препарировании на 2/3 длины канала, однако протяженность ложа зависит от
длины коронковой части и для данной временной конструкции как минимум должна ей
соответствовать. В качестве основного армирующего элемента удобно использовать толстую
ортодонтическую или кламмерную проволоку. После подгонки ее длины крампонными щипцами
следует загнуть, образовав петлю, ее конец, который будет расположен в сердцевине будущей
пластмассовой коронки. Пламевидным мелкозернистым бором наносятся перпендикулярные
насечки на полированную проволоку для ретенции пластмассы.
Из быстротвердеющей пластмассы формируют блок, который вводят в зону реставрации и
надевают на выступающий из корня зуба проволочный штифт. В качестве штифта можно
использовать любой стандартный штифт (включая стекловолоконный), однако манипуляции с
проволокой проводить проще и экономически целесообразнее. После формирования в полости
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
рта блока по форме будущего зуба и положения нижней челюсти в центральной окклюзии
карандашом намечают границы будущей длины. Далее проводится перебазировка пластмассой
штифтовой части и окончательная подгонка и полировка штифтового микропротеза.
Рис. 5.39. Прямое восстановление 2.1 штифтовым зубом
Преимущество данной конструкции - ее быстрое извлечение при фиксации на временный цемент
при необходимости эндодонтического лечения. Также можно использовать коронковую часть этого
зуба после восстановления корня культевой штифтовой вкладкой в качестве временной.
Мы убеждены, что практикующий врач-стоматолог должен обладать достаточным уровнем
мануальных навыков для выполнения этих и других микропротезов прямым способом, без участия
зуботехнической лаборатории, и оказания «скорой» ортопедической помощи на высоком
профессиональном уровне.
Ошибки и осложнения
1. Патологические изменения в периапикальных тканях (кисты, ки-стогранулемы и т.д.) возникают в
результате:
• некачественной пломбировки и обтурации канала;
• препарирования стенок канала (подготовка посадочного ложа для штифта или вкладки) без
охлаждения, в результате - ожог тканей пародонта;
• выраженной коррозии металла, окислительного процесса, «микроподтекания» в ткани
периодонта при выборе штифта или вкладки, изготовленных из электрохимически нестабильных
сплавов (рис. 5.40).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.40. Некачественное эндодонтическое лечение опорных зубов
2. Переломы и микротрещины твердых тканей зуба.
• Препарирование стенок корня без охлаждения.
• Истончение стенок корня (препарирование без контроля рентгеновского снимка).
• Перфорации.
• Истончение дна коронковой полости зуба.
• В результате несовпадения оси коронки зуба с осью корня зуба, при этом недопустимо
использование анкерных штифтов, так как это может привести к расколу корня (рис. 5.41).
3. Расцементировки.
• Использование некачественного или просроченного цемента.
• Плохо подобранный размер анкерного штифта по длине и ширине корня (возникновение люфта).
• Плохо сформированное посадочное ложе (штифт или вкладка опирается на цемент, а не на ткани
зуба).
• Если анкерная система используется тогда, когда есть поддесне-вое разрушение твердых тканей
зуба. В результате этого цемент для фиксации будет растворяться слюной.
• Если вкладка нечетко занимает свое посадочное ложе (ошибки врача при снятии оттиска, ошибки
зубного техника при моделировании вкладки, ошибки в процессе литья) (рис. 5.42).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.41. Перфорации стенок опорных зубов
Рис. 5.42. Расцементированные штифтовые конструкции
Контрольные вопросы
1. Из какого материала лучше моделировать культевую вкладку при прямом методе?
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
2. Каков минимальный диаметр корневой части вкладки из диоксида циркония?
3. Какие типы поверхностей внутрикорневых штифтов вам известны?
4. Каким методом следует удалять хорошо фиксированный стекло-волоконный штифт?
5. Какие противопоказания известны для применения стандартных штифтов?
6. Какие преимущества стекловолоконных штифтов вам известны?
7. Перечислите недостатки металлических штифтов.
8. В чем преимущества цементов тройной полимеризации?
9. Что приводит к расколу корня при изготовлении культевых вкладок?
10. Каковы основные причины расцементировки культевых вкладок?
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана