Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_58_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Глава 6. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С
ПРИМЕНЕНИЕМ ВИНИРОВ
Ретроспективный анализ истории стоматологии показывает, что еще в 1886 г. Land осуществлял
попытки изготовить прообраз современного винира из полевошпатной керамики на платиновой
фольге. В 1938 г. Pincus был первым стоматологом, улучшающим внешний вид всего зубного ряда
верхней челюсти актерам Голливуда на время съемок. Для этой цели он использовал керамические
облицовки, накладываемые на внешнюю поверхность зубов без их предварительной препаровки.
Протравливание эмали и внедрение бондинговых систем в стоматологию открыло новую эру в
развитии эстетических реставраций такого типа. Rochette в 1975 г. первым применил адгезивную
технику, фиксируя керамический винир на протравленную эмаль с помощью полимерной смолы.
Классификация виниров,
показания и противопоказания к применению
I. По способу изготовления (прямой, непрямой, комбинированный).
II. По назначению (формокорригирующие, цветокорригирующие, сочетанные).
III. По материалам (акриловые, керамические, керомерные, композиционные).
IV. По способу подготовки опорного зуба (с препарированием, без препарирования).
V. По количеству (одиночные, множественные).
VI. По длительности использования (постоянные, временные).
Показания
► Нарушение цвета передних зубов («тетрациклиновые» зубы, изменение цвета после
депульпирования и т.д.).
► Патологические изменения структуры эмали (гипоплазия, кариес, патологическая стираемость и
т.д.).
► Сочетание цветовых и морфологических нарушений.
► Деформация зубных рядов (диастемы, тремы, невозможность проведения ортодонтического
лечения, диспозиция зубов).
Относительные противопоказания
► Утрата 1/3 и более твердых тканей коронковой части зуба.
► Скученность зубов.
► Наличие парафункций (например, бруксизм).
► Прямой прикус.
► Флюороз.
Следует помнить, что эстетический и функциональный результат при изготовлении виниров зависит
от гармоничной интеграции базовых косметических критериев в структуру улыбки с учетом
индивидуальных анатомо-физиологических особенностей пациента.
Базовые объективные критерии
1. Состояние пародонта.
2. Размер межзубного промежутка.
3. Положение оси зуба.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
4. Форма и плотность десневого контура.
5. Баланс десневых уровней.
6. Уровень межзубного контакта.
7. Размер и форма зубов.
8. Характеристика светопропускания зуба.
9. Структура поверхности зуба.
10. Цвет зуба.
11. Форма режущего края.
12. Линии нижней и верхней губы (линия улыбки).
Материалы, клинические этапы изготовления
Прямой метод изготовления виниров, по сути, пломбирование внешней поверхности
реставрируемого зуба. Чаще всего выбор данной технологии обусловлен двумя основными
причинами. Прежде всего, стоимость данного восстановления значительно ниже винира,
выполненного непрямым способом. Также определяющим считают сокращение сроков, так как
отсутствует необходимость обращения в зу-ботехническую лабораторию, что исключает повторные
назначения и позволяет провести реставрацию за одно посещение. Вместе с тем указанный метод
имеет ряд существенных недостатков. Виниры, вы-
полненные прямым способом, не отличаются большой прочностью (особенно на уровне режущего
края), менее эстетичны и нуждаются в регулярной полировке. Отсутствие четких границ в
пришеечной области приводит к возникновению гингивита.
Комбинированный метод изготовления заключается в прямом нанесении композита на
препарированную, но непротравленную эмаль с последующим удалением заготовки с зуба.
Окончательная доработка проводится многократно в полости рта или на гипсовой модели.
1. Препарирование зубов осуществляется в соответствии с принципами подготовки зубов под
любые композитные облицовки. Оно включает создание четких границ, сошлифовывание
равномерного слоя эмали в соответствии с рельефом зуба и препарирование, по возможности, в
пределах эмали.
2. Получение рабочего альгинатного оттиска и гипсовой модели верхней и/или нижней челюсти в
случае системного изготовления.
3. Изоляция рабочего поля от избыточной влаги.
4. Маскировка пигментированных участков зуба опакером или сте-клоиономерным цементом.
5. Выбор цвета и прозрачности основного и пришеечного светоот-верждаемого композита.
6. Изоляция разделительным агентом участков зуба, покрытых композитным красителем.
7. Наложение пришеечного и основного композита на непротрав-ленную эмаль и предварительная
моделировка комбинированного винира.
8. Светополимеризация заготовки в полости рта.
9. Механическое удаление комбинированного винира с опорного зуба.
10. Дополнительная свето- и термообработка заготовки до полной полимеризации композита.
11. Контурирование заготовки винира вне полости рта (в случае нескольких виниров - на гипсовой
модели).
12. Проверка комбинированного винира на зубах.
13. Полировка вне полости рта.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
14. Фиксация на протравленной поверхности зуба с помощью композита.
Описываемая технология может применяться при множественных цветовых дефектах. Сильно
окрашенные участки зуба дополнительно сошлифовываются до дентина. После этого
пигментированный участок
покрывается композиционным опакером. В последнем случае обнаженный дентин обрабатывается
дентинным адгезивом. Недостатками данной технологии являются значительная трудоемкость и
невысокая эстетика реставраций.
Существует технология применения виниров без препарирования тканей зуба. Поскольку она
была запатентована в Калифорнии (фирма Den-Mat), данная технология носит название
«Голливудские виниры» или «Люминиры». Толщина виниров составляет 0,3 мм. Они фиксируются
за счет бондинговой системы. Недостатки: «тяжеловесная» улыбка за счет визуального увеличения
тела зуба, отсутствие «естественности» фактуры зубов, низкая прозрачность, невысокая прочность.
Существенным недостатком данной технологии считают скопление налета в пришеечной области,
пигментацию и гингивит из-за отсутствия сформированного пришеечного уступа. Также пациенты
часто жалуются на затрудненную гигиену полости рта, особенно в области межзубных
промежутков.
Непрямой метод лишен указанных выше недостатков в связи с использованием в качестве
реставрационного материала стоматологической керамики и проведением подготовительного
препарирования зуба для ее адекватного размещения. Применение керамики обеспечивает
постоянство эстетических качеств в сочетании с биосовместимостью, устойчивостью к стираемости,
хорошей прозрачностью, а также стабильностью цвета и формы реставрации (рис. 6.1). Более того,
уменьшается риск раздражения десны вследствие минимальной аккумуляции зубной бляшки,
значительно меньшей, чем вокруг естественных зубов.
Для всех способов изготовления виниров препарирование практически одинаково - это важный
клинический этап, при котором необходимо учитывать анатомическое строение, толщину и зоны
безопасности твердых тканей зуба (табл. 6.1).
Исследования специалистов показали, что эмаль играет важную роль для жесткости зуба. При ее
удалении средняя локальная эластичность зуба увеличивается в два раза. Керамика при ее
адгезивной фиксации на вестибулярной поверхности зуба полностью восстанавливает его
жесткость, что подтверждает способность керамической реставрации воспроизводить
биомеханические свойства и структурную целостность естественного зуба, при этом наиболее
долговечная ретенция керамических виниров обеспечивается в случае, когда 5% поддерживающих
тканей составляет эмаль и когда все границы препарирования расположены в пределах эмали.
Таблица 6.1. Толщина стенок полости зуба у передних зубов, мм (по Н.Г. Аболмасову)
Зуб
ы
Возраст в
годах
Расстояние
от
режущего
края до
пульпы
Толщина вестибулярной
стенки
Толщина язычной
стенки
Толщина медиальной
контактной стенки
Толщина диcтaльнoй
контактной стенки
экватор
шейка
экватор
шейка
экватор
шейка
экватор
шейка
111
20-24
3,05±0,57
1,86±0,15
1,77±0,19
2,23±0,28
2,09±0,22
1,65±0,18
1,56±0,17
1,68±0,19
1,58±0,17
40 и старше
4,60±0,90
2,36±0,23
2,34±0,28
3,02±0,46
2,94±0,45
2,20±0,31
2,08±0,30
2,22±0,33
2,18±0,28
2I2
20-24
2,61±0,62
1,73±0,14
1,62±0,11
1,96±0,21
1,78±0,19
1,32±0,13
1,42±0,13
1,48±0,14
1,45±0,13
40 и старше
3,96±0,81
2,15±0,28
2,14±0,32
2,47±0,39
2,46±0,41
1,86±0,39
1,79±0,42
1,90±0,40
1,85±0,41
ЗIЗ
20-24
2,82±0,43
2,23±0,26
2,04±0,23
2,54±0,31
2,26±0,26
1,78±0,19
1,53±0,13
2,13±0,29
1,66±0,16
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
40 и старше
3,91±0,68
2,78±0,35
2,67±0,30
3,20±0,42
2,96±0,42
2,21±0,43
2,07±0,38
2,53±0,50
2,24±0,46
111
20-24
2,13±0,57
1,32±0,19
1,39±0,18
1,43±0,18
1,47±0,18
1,23±0,17
1,21±0,20
1,22±0,18
1,24±0,20
40 и старше
3,36±0,81
1,84±0,26
1,85±0,29
2,07±0,29
2,08±0,32
1,76±0,47
1,81±0,37
1,77±0,48
1,82±0,58
2I2
20-24
2,63±0,41
1,39±0,18
1,48±0,11
1,62±0,19
1,63±0,16
1,26±0,17
1,22±0,16
1,27±0,15
1,28±0,20
40 и старше
3,71±0,60
1,85±0,29
2,00±0,31
2,23±0,30
2,29±0,34
1,80±0,50
1,87±0,42
1,83±0,41
1,80±0,53
ЗIЗ
20-24
2,80±0,66
2,12±0,25
1,95±0,20
2,20±0,25
2,12±0,26
1,72±0,25
1,67±0,20
1,84±0,23
1,69±0,17
40 и старше
3,96±0,92
2,58±0,37
2,51±0,35
2,69±0,35
2,64±0,37
2,10±0,50
1,98±0,48
2,27±0,51
2,11±0,48
Рис. 6.1. Изменение формы клыков керамическими винирами IPS-Emress (Германия)
Рис. 6.2. Калибровочные боры для контроля глубины препарирования входят в наборы для
препарирования виниров
Для препарирования мы рекомендуем использовать специальные наборы инструментов (боров с
глубиной режущего края 0,6-0,8-1,0 мм). Зубы с живой пульпой обрабатывают под анестезией, с
воздушным охлаждением. Препарирование начинают с нанесения на вестибулярной поверхности
поперечных насечек, ограничивающих глубину сошлифо-вывания твердых тканей зуба
калибровочным алмазным бором с заданным диаметром (рис. 6.2). Затем твердые ткани зуба
сошлифовывают на заданную глубину до создания ровной поверхности.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
При изготовлении виниров в настоящее время используют прессованную при высоких
температурах керамику и систему компьютерного изготовления реставраций (CAD/CAM).
Классическая методика изготовления виниров из керамики на основе полевого шпата, обжиг
которой проводится с помощью матрицы из платиновой фольги, в настоящее время практически
не применяется из-за трудоемкости зубо-технической работы.
Для применяемого ранее изготовления винира с помощью матрицы из платиновой
фольги использовали разборную модель из гипса V класса. Огнеупорную матрицу-колпачок
готовят из платиновой фольги толщиной 23-30 мкм. Предварительно фольга подвергается
термической обработке при температуре 1100 °С, а затем кипятят в 10% растворе азотной кислоты.
Модель культи зуба извлекают из разъемной модели и прижимают пластинку к вестибулярной
поверхности модели культи зуба. Далее пластина равномерно прижимается к режущему краю и
пришееч-ному участку с помощью гладилин или шпателя для точной передачи контуров
поверхности отпрепарированного зуба. Сняв фольгу с культи, ее излишки срезают по краю.
Колпачок считается хорошо изготовленным, если он плотно, без складок повторяет контуры
коронки зуба и без усилий снимается с модели. Далее проводят установку культи на модель и
изоляцию соседних зубов жидким раствором целлулоида в ацетоне, чтобы они не впитывали влагу,
содержащуюся в керамической массе. Затем поэтапно наносятся слои керамической облицовки с
последующими обжигами. Для нанесения эмалевого слоя снимают часть дентин-ного слоя в
области режущего края. Часть массы удаляется так, чтобы обеспечить плавный переход от
режущего края к шейке зуба. Толщина снимаемого слоя керамической массы становится все
меньше по мере удаления от режущего края. Это позволяет наслаивать эмалевый слой в обратном
порядке, постепенно увеличивая его от шейки зуба к режущему краю. После окончательного
обжига винир медленно охлаждают и устанавливают на рабочую модель для внесения коррективов
в его размеры и форму, а также для придания признаков естественности (бороздок, выемок и т.д.),
после чего передают его из лаборатории в клинику.
Для изготовления винира методом прессования необходимо отлить рабочие и контрольные
модели из гипса класса IV, обладающего повышенной прочностью на сжатие. Восстановление
дефектов вестибулярной поверхности проводят посредством их моделировки из органического
беззольного и безусадочного воска. Также можно использовать стандартные восковые виниры,
произведенные с учетом различных анатомических форм (SchulerDental), что значительно
сокращает время моделирования. Перед началом моделировки наносят сепарационный лак и
отвердитель. После этого к восковой модели подводят литники, модели устанавливают на
цокольную форму, которая накрывается опоч-ным кольцом и на вибростолике заливается
формовочной массой, затем форму помещают в муфельную печь. Керамические блоки Empress 2 и
Emax предварительно не нагревают, а Empress-1 нагревают. Прессо-
вание проводят в керамической печи с микропроцессорным управлением с конечной
температурой 920 °С, при давлении в 5 бар, в течение 20 мин. После горячего прессования форму
разрезают, а каркас очищают в УЗ-мойке и припасовывают на модели для дальнейшего нанесения
керамической облицовки. В случае изготовления виниров на боковые зубы, когда значимость
функциональных показателей превосходит эстетические, можно не наносить керамическую
облицовку, а использовать метод окрашивания полученной прессованием заготовки винира.
Одной из распространенных систем CAD/CAM изготовления виниров является технология CEREC.
После препарирования врач при помощи интраорального сканера получает цифровую модель
отпрепарированного зуба и зубных рядов. С помощью программного обеспечения проводится
моделирование винира и в автоматическом режиме: на фрезерной установке с ЧПУ вытачивают
винир из стандартного блока керамического материала, используя набор алмазных фрез.
Отфрезерованный винир отпиливают от хвостовика и припасовывают в полости рта. При
необходимости подвергают корректировке и подкрашиванию. После этого винир окончательно
глазуруют и передают в клинику.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
В пришеечной области формируется уступ. Наиболее широко применяется благоприятный для
тканей краевого пародонта уступ под 135° с небольшим погружением его в зубодесневую
бороздку. Пришеечный участок винира следует располагать на уровне десневого края. Если же зуб
значительно изменен в цвете, то край винира погружается в зубодес-невую бороздку, но не более
чем на половину ее глубины.
После препарирования предварительных периферических контуров винира сошлифовывают эмаль
вестибулярной поверхности зуба. Средняя глубина препарирования составляет 0,5-1,0 мм, в
зависимости от планируемой толщины будущего винира. Значительную роль в выборе глубины
препарирования играет степень окрашивания зуба. Для приглушения затемняющего эффекта
глубина препарирования может быть увеличена (рис. 6.3). В области уступа средняя глубина
составляет 0,3 мм, однако может быть увеличена до 1 мм (а). Погружение язычного уступа от 0,3 до
1 мм (б). По мере препарирования от пришеечного участка до режущего края погружение
постепенно увеличивается:
► 1 - (0,2-0,5);
► 2 - (0,3-0,7);
► 3 - (0,7-1 мм);
► 4 - (1 мм-2 мм);
► 5 - (0,5-1 мм).
Рис. 6.3. Средние глубины препарирования на различных участках зуба
Для того чтобы толщина винира была равномерной, что особенно важно при изменении
положения опорных зубов, необходимо препарировать рядом стоящие зубы с различной глубиной
погружения. Для контроля препарирования и согласования с пациентом формы будущих виниров
необходимо использовать силиконовую матрицу. После снятия оттиска с зубного ряда и отливки
диагностической модели проводится препаровка гипсовых зубов и придание им нужной формы с
помощью воска. После согласования с пациентом по данной модели изготавливают силиконовый
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
блок, позволяющий контролировать равномерность препарирования. Для упрощения
использования силиконовой матрицы (шаблона) и контроля глубины препарирования тканей
можно ее разрезать с вестибулярной стороны на горизонтальные слои (5-6 шт.) по типу «блокнота»,
что позволит убирать каждый последующий слой после препарирования данного участка
вестибулярной поверхности.
Препарирование режущего края осуществляют двумя способами с переходом на оральную
поверхность и без перехода (рис. 6.4). Мы рекомендуем использовать классическую методику
препарирования и проводить перекрытие режущего края. Это связано с тем, что чаще всего
режущий край уже имеет различные повреждения и его анатомическая форма может быть
потеряна. Известно, что режущий край зубов испытывает комбинированное воздействие сил
сжатия и изгиба, что при препаровке без его перекрытия может приводить к трещинам. Кроме того,
препарирование с перекрытием позволяет увеличить толщину керамики в этой области для
изменения формы режущего края и зуба
в целом. Данный вид препарирования дает возможность сделать реставрацию значительно
эстетичнее и предотвращает ее расцементировку.
Рис. 6.4. Препарирование с переходом на оральную поверхность и без перехода
Исследования функциональной нагрузки на режущий край центральных резцов верхней челюсти
методами математического моделирования, проведенные P. Magne, показали, что внешняя
нагрузка при контакте составляет 50 Н, а реальная горизонтальная деформация резцового края
может доходить до 40 мкм. Также автор отметил значительную концентрацию растягивающих
напряжений в нёбной ямке верхних резцов при движении к положению их смыкания. При этом
низкие уровни напряжений были обнаружены в поверхности с максимальной выпуклостью (т.е. в
пришеечной области резцов и клыков). Наличие пломб на препарируемом зубе, особенно с
переходом на нёбную поверхность, значительно снижает прочностные характеристики зуба в связи
с имеющейся разницей в модуле упругости. Даже современные композитные пломбировочные
материалы имеют модуль упругости (до 20 ГПа), что значительно ниже модуля упругости эмали (до
70 ГПа). В связи с этим эмаль значительно более эффективно распределяет напряжение по коронке,
чем любой пломбировочный материал.
При препаровке апроксимальных поверхностей следует сохранять контактные области и следить за
тем, чтобы граница винира располагалась за областью видимости (рис. 6.5).
Для этого следует в процессе препарирования оценивать размер со-шлифованных тканей не
только спереди, но и сбоку. Сохранение контактной области позволяет технику ориентироваться на
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
ширину винира, упрощает процедуру бондинга и увеличивает площадь контакта винира с зубом,
обеспечивает лучший доступ для гигиенических мероприятий (рис. 6.6). Кроме того, сохранение
контактной области предотвращает
смещение зуба в процессе изготовления винира и упрощает процедуру примерки.
Рис. 6.5. Правильная и неправильная граница препарирования апроксимальных поверхностей
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 6.6. Сохранение контактной зоны при препарировании 1.1 зуба для керамического винира
(2.1-цельнокерамическая коронка E-max)
При препарировании премоляров для изготовления виниров следует уменьшить вестибулярный
бугор (от 1 до 2 мм) и разместить окклю-
зионную границу вне окклюзионного контакта и фиссур. Перекрытие следует проводить на три
четверти вестибулярного бугра шаровидным бором среднего диаметра. Уступ на жевательной и
апроксимальных поверхностях плавно соединяется между собой и не должен быть шире 1 мм (рис.
6.7).
Рис. 6.7. Препарирование премоляров для виниров
При боковых движениях нижней челюсти межокклюзионное расстояние должно оставаться таким
же, как и в центральной окклюзии. В противном случае участок контакта винира на премоляре с
зубом-антагонистом будет подвергаться излишней нагрузке, что может привести к сколу керамики.
При конструировании реставрации на центральных резцах и клыках следует обращать внимание на
то, чтобы окклюзионные контакты не располагались на границе керамики и эмали (рис. 6.8). В
случае такого контакта нагрузка приходится на участок с тонким керамическим покрытием, а при
выдвижении нижней челюсти вперед превалируют изгибающие силы, что может привести к сколу
покрытия.
Несмотря на то, что изготовление виниров предусматривает максимально щадящее
препарирование опорных зубов, в случае опасности скола следует расширять оральные границы
препарирования (рис. 6.9).
Контакт антагонистов при протрузионных движениях с керамической облицовкой будет
предпочтительнее контакта на границе с реставрацией. На практике такое расположение границы
имеет место при удалении больших пломб на нёбной поверхности режущего края. Кроме того,
трехчетвертные виниры показаны при наличии глубокого резцового перекрытия и патологической
стираемости (рис. 6.10).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 6.8. Неправильный окклюзионный контакт с зубом-антагонистом
Рис. 6.9. Трехчетвертной (полупокрывной) винир
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана