Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_58_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
В то же время вкладка не должна слишком легко входить в полость и тем более иметь баланс.
Недостаточная ее устойчивость свидетельствует о слишком большой дивергенции стенок и малой
глубине полости.
Для контроля степени конвергенции и дивергенции внутренних и внешних стенок препарируемого
зуба нами (С.И. Абакаров, Д.В. Сорокин) предложена конструкция внутриротового параллелометра
(патент РФ № 2137438), позволяющего проводить препаровку с необходимым заданным углом
наклона стенок, в зависимости от исходных клинических условий и выбранной конструкции
микропротеза (рис. 4.21). Данное устройство позволяет препарировать все внутренние стенки
полости зуба под одним углом, что исключает непараллельность или наличие поднутрений.
Рис. 4.21. Внутриротовой параллелометр конструкции авторов книги (С.И. Абакаров, Д.В. Сорокин)
Устройство имеет турбинный наконечник, муфту, рычаги, глубиномер с градуировкой, накусочную
площадку с перфорацией и транспортир. Наконечник устанавливают на опорных зубах
посредством узла фиксации, выполненного в виде накусочной площадки и шарнирно соединенных
посредством штифта-глубиномера рычагов. Свободные концы рычагов соединены соответственно
с накусочной площадкой посредством штифта и муфтой посредством винта. Муфта соединяется с
турбинным наконечником. Устройство содержит узел изменения угла наклона наконечника,
выполненного в виде транспортира в форме полудиска с градуировкой. Шкала проградуирована
таким образом,
что одно ее деление соответствует углу поворота рычага, связанного с турбинным наконечником,
на 2,5°. Рычаг выполнен с фигурным пазом под полудиск и установлен на втулке шарнира с
возможностью поворота и жесткой фиксации посредством винтов. В результате конструкция может
быть использована как для нижней, так и для верхней челюсти с контролем и корректировкой угла
конвергенции стенок препарируемых зубов под все виды несъемных конструкций, включая
микропротезы. Для работы с устройством следует изготовить диагностическую модель, изучить ее в
параллелометре, исследовав на ней степень наклона подготавливаемых зубов, определить в связи с
будущей конструкцией протеза требуемый угол препарирования, зафиксировать накусочную
площадку в области жевательных зубов на термопластическую массу. Не давая окончательно
остыть массе, накусочную площадку снимают с модели. Путем добавления незначительного
количества одноименной разогретой массы фиксируют накусочную площадку на зубной дуге в
полости рта пациента в выбранном положении. Шарнир-но соединенные рычаги устанавливают на
штифт накусочной площадки с турбинным наконечником. Препарируют все зубы вне накусочной
площадки в соответствии с заранее заданным углом. Для этого необходимо в случае
препарирования вестибулярной (щечной) поверхности нижней челюсти изменить угол
расположения рычага путем поворота его вверх с последующей фиксацией. При формировании
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
угла конвергенции язычной поверхности нижней челюсти необходимо предварительно
переместить втулку на штифте-глубиномере вверх на требуемую высоту, после чего установить
рычаг на заданный угол обработки.
Работа прибора на верхней челюсти осуществляется аналогично работе на нижней
челюсти посредством переноса накусочной площадки на требуемую сторону с
последующей установкой рычага на необходимый угол наклона.
Причиной плохой припасовки вкладки может стать нарушение одного из этапов
технологического процесса в зуботехнической лаборатории:
► неправильное моделирование;
► неучтенная усадка материала;
► работа с компенсационным лаком и т.д.
Для проверки прилегания внутренней поверхности вкладки к стенкам и дну полости зуба
можно использовать «жидкую копирку». Однако более точную картину дает применение
корригирующих материалов на основе А-силикона или специальных корригирующих
лаков (Bausch). С помощью копировальной бумаги указанной фирмы следует прово-
дить коррекцию жевательной поверхности с учетом окклюзии и артикуляции. Прежде
всего необходимо откорректировать участки, мешающие смыканию зубов в центральной
окклюзии, а затем проверить все артикуляционные движения. Если в процессе коррекции
будет значительно нарушен окклюзионный рельеф жевательной поверхности,
микропротез необходимо переделать.
Протокол фиксации
► Наложение коффердама.
► Промывание полости рта водой.
► Высушивание воздухом рабочей поверхности.
► Нанесение раствора фосфорной кислоты на внутреннюю поверхность для травления,
затем - промывание и просушивание.
► Нанесение одноразовой щеточкой на протравленную поверхность, обращенную к зубу,
силанирующего реагента (он быстро испаряется, но, тем не менее, его следует просушить
воздухом в течение 2-5 с).
► Установление перед фиксацией вкладки с медиальной и дисталь-ной сторон
металлических матриц для защиты соседних зубов от фиксирующего материала.
► Протравливание подготовленных зубов и нанесение адгезивной системы (без
отверждения).
► Нанесение на вкладку перед фиксацией материала двойного отверждения и установка с усилием
в полости зуба с последующим удержанием шаровидным штопфером и отверждением лампой.
При фиксации керамических вкладок следует отдавать предпочтение не фосфатным и
стеклоиономерным цементам, а композитным фиксирующим материалам двойного отверждения
(Relay X, Twinlook). Их полимеризация происходит под воздействием ультрафиолетового света, а
также за счет химической реакции, что обеспечивает хорошую фиксацию.
Одной из лучших адгезивных систем для фиксации керамических микропротезов считают Variolink
II (Германия) (рис. 4.22). Ее преимущества - наличие 6 цветов, что позволяет не только правильно
подобрать цвет цемента, соответствующий реставрации и зубам пациента, но и в определенной
степени его скорректировать, используя светлые тона при необходимости некоторого «осветления»
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
реставрации и темные - при необходимости «затемнения» слишком светлой конструкции. Помимо
этого существует возможность выбора вязкости цемента, что
считают определяющим, например, при наличии очень глубокой полости зуба, выход излишков
цемента из которой при фиксации вкладки затруднен. Также ее преимущества - высокая
рентгеноконтрастность, сниженная чувствительность к окружающему свету и выделения фтора,
наличие палочек для удержания микропротезов специальными липкими кончиками.
Рис. 4.22. Адгезивная система Variolink II (Германия)
После отверждения удаляют избыток материала, снимают коффердам. При необходимости
десневой край обрабатывают алмазными борами. Апроксимальные края обрабатывают
мелкозернистыми алмазными пилочками. Для полировки можно использовать диски различной
зернистости и силиконовые полиры. Керамические поверхности дополнительно полируют
резиновыми кругами и чашечками.
Окончательное полирование производят полировочной пастой. Межапроксимальные поверхности
полируют при помощи флосса.
После установки вкладок проводят местное фторирование зубов фтористым лаком или гелем,
глубокое фторирование по Кнаппвосту (по показаниям).
Ошибки и осложнения
► До фиксации вкладок в полости зуба:
• препарирование без охлаждения и без соблюдения зон безопасности может привести к ожогу
пульпы;
• некачественное снятие оттиска будет влиять на точность изготовления вкладки;
• если у пациента есть аллергические реакции на конструкционные материалы, необходимо знать
об этом до препарирования;
• не полностью удаленные некротические ткани зуба приведут к вторичному кариесу и пульпиту;
• нельзя изготавливать вкладку из металла (особенно) на зубах с глубоким кариесом.
После фиксации вкладки:
• неплотное прилегание приводит к расцементировке и вторичному кариесу;
• плохой апроксимальный контакт приводит к задержке пищевых остатков, скоплению
микроорганизмов, воспалению зубодесне-вого кармана;
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
• неправильно подобранный цвет будет плохо выглядеть с эстетической точки зрения;
• прокладка под металлическую вкладку необходима во избежание передачи температурных
раздражителей на пульпу;
• плохо выверенная окклюзия приведет к травматическому пульпиту (периодонтиту).
Контрольные вопросы
1. Сколько типов вкладок по месту расположения вам известно?
2. Какой основной недостаток имеют коронковые вкладки из поле-вошпатной керамики?
3. Какие группы десенситайзеров вам известны?
4. Какие методы изготовления керамических вкладок вам известны?
5. Какие виды вкладок по материалу изготовления вам известны?
6. Перечислите этиологические факторы, вызывающие дефекты коронок зубов.
7. В каких случаях применение керамических систем горячего прессования ограничено?
8. Для чего используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба?
9. Какие ошибки до фиксации вкладки в полость зуба вам известны? 10. Какие ошибки после
фиксации вкладки в полость зуба вам известны?
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Глава 5. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ИНТРАДЕНТАЛЬНЫХ ШТИФТОВ И КУЛЬТЕВЫХ
ВКЛАДОК
Известно, что ранее интрадентальные вкладки подразделяли следующим образом.
► Штифтовой зуб с наружным кольцом (по Ричмонду) и его модификации. Преимуществом зуба
Ричмонда считали наличие колпачка, укреплявшего корень зуба и усиливавшего его фиксацию. Он
также защищал цемент в канале корня от действия слюны. Проникновение слюны в канал корня
вело к рассасыванию цемента, ослаблению фиксации штифта и разрушению корня. Однако
наличие кольца сопровождалось и рядом отрицательных явлений. Чтобы кольцо не было видно, с
вестибулярной стороны его приходилось глубоко располагать в десневом кармане, что приводило
к повреждению краевого пародонта.
► Штифтовой зуб с вкладкой. Конструкцией этого зуба предусматривалась литая вкладка
кубической формы с длиной ребра 3-4 мм. Она соединялась с проволочным штифтом,
обладающим лучшей амортизацией, чем литые штифты. В культе зуба препарировали полость для
вкладки. Последняя имела кубическую форму, предохраняла штифтовой зуб от вращения и в то же
время защищала канал корня от проникновения в него слюны. Конструкция этого штифтового зуба
была разработана Л.В. Ильиной-Марко-сьян. Недостаток этой конструкции заключался в том, что
она зачастую приводила к расколу корня. Протезирование штифтовым зубом слагалось из:
• подготовки поверхности корня и полости для вкладки и расширения канала корня;
• припасовки штифта и получения воскового отпечатка полости для вкладки на поверхности корня;
• проверки прилегания к корню отлитой вкладки с защитной пластинкой и снятия гипсового оттиска
со штифтом;
• фиксации готового штифтового зуба.
► Штифтовой зуб из пластмассы с надкорневой защиткой и без нее. Такие конструкции штифтовых
зубов получили распространение благодаря простоте изготовления его коронковой части из
пластмассы. Несмотря на подкупающую простоту изготовления, эта конструкция штифтового зуба
не совсем удобна, так как крепление пластмассы ненадежно, а отсутствие изоляции корневого
канала от слюны приводит к выпадению штифтового зуба и дальнейшему разрушению корня.
В настоящее время эти модификации не используют и при значительном разрушении твердых
тканей зуба вследствие кариозного процесса или травмы, когда невозможно восстановить их
пломбировочным материалом, применяют корневые штифты.
Корневые штифты - элемент, отлитый или промышленно изготовленный, завинченный или
зафиксированный при помощи цемента или адгезивной системы, который помещается в канал
депульпированного зуба.
5.1. СТАНДАРТНЫЕ ИНТРАДЕНТАЛЬНЫЕ ШТИФТЫ
В настоящее время существует огромное число систем, методик изготовления и использования
культевых штифтовых конструкций. При выборе штифтовой системы необходимо учитывать
состояние реставрируемого зуба, анатомию корня, вид запланированной реставрации. Кроме того,
важную роль играют эстетические требования. Биомеханика и устойчивость штифтов
обеспечиваются длиной, диаметром, конусностью штифта и видом фиксации в препарированном
корневом канале.
Стандартные интрадентальные штифты:
► показания:
• потеря твердых тканей коронковой части зуба на 1/3;
• укрепление коронковой части неразрушенных зубов после их де-пульпирования;
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► противопоказания:
• разрушение коронковой части зуба более чем на 1/3;
• поддесневые разрушения твердых тканей зуба;
• наличие патологических изменений в области корня зуба (кисты, кистогранулемы);
• несовпадение оси коронковой части зуба с осью корня (для фронтальной группы зубов);
• зубы, подвергшиеся резекции верхушки корня.
Наиболее используемые штифты и системы «штифт-реставрация» можно разделить на различные
виды (табл. 5.1).
Таблица 5.1. Виды штифтовых систем
Тип/бренд
Производитель
Материал
Пассивные металлические
CM-Wurzeisfifte
atec Dental
Pt-Au-Ir
DenfqtusClassic Post
Loser
Титан
Endofix-P-pius-Stifle
atec Dental
Титан
Exatec
Hahnenkratt
Титан
Komet ER
Brasseler
Титан
KometOptiPost
Brasseler
Титан
Meipost
Hager&Meisinger
Титан
Meitan
Hager&Meisinger
Титан
Perma-dor biodent
VDW
Au-Pt-Pd
Perma-dor twin
VDW
Au-Pt
Para-Post-X-System
Coltene/Whaledent
Титан
Unimetric
Maillefer Dentsply
Титан/SST
Активные металлические
Endofix-A-plus-Schraube
atec Dental
Титан
Exatec-S
Hahnenkratt
Титан
Flexi Post
Loser
Титан
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Flexi Flange
Loser
Титан
Komet BKS
Brasseler
Титан
Komet Vario
Brasseler
Титан
Para Post XT
Coltene/Whaledent
Титан
Para Post Xpert
Coltene/Whaledent
Титан
Perma-tex progress
VDW
Титан
Perma-tex aktiv
VDW
Титан
Radix-Anker
Maillefer Dentsply
Титан/SST
Titronic 2000
Hager & Werken
Титан
Керамические
Cosmo Post
Ivoclar/Vivadent
Оксид циркония
Komet ER Cera Post
Brasseler
Оксид циркония
Окончание табл. 5.1
Тип/бренд
Производитель
Материал
Волоконные на основе эпоксидной смолы
Bonafit
BonaDent
Стекловолокно
Cytec
Hahnenkratt
Стекловолокно
DT-Light Post
VDW
Кварцевое волокно
Easy Post
Maillefer Dentsply
Стекловолокно
Exatec
Hahnenkratt
Стекловолокно
FibreKor
Jeneric/Pentron
Стекловолокно
FRC Postec
Ivoclar/Vivadent
Стекловолокно
Komet ER Dentin Post
Brasseler
Стекловолокно
Mirafit White
Hager & Werken
Стекловолокно
Para Post Fiber White
Coltene/Whaledent
Стекловолокно
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Style Post
Metalor Technologies
Стекловолокно
Классификация штифтов
► Металлические:
• преимущества:
- активная механическая ретенция;
- мощная армирующая основа для восстановления коронковой части (головка штифта);
- лечение в одно посещение;
• недостатки:
- расклинивающий эффект, приводящий к расколу корня;
- возможность коррозии (кроме титановых штифтов);
- необходимость использования многих компонентов (штифт, цемент, композит, коронка), что
увеличивает риск осложнений на одном из этапов.
► Стекловолоконные:
• преимущества:
- модуль упругости, приближенный к дентину зуба, что снижает стрессовую нагрузку на зуб;
- более высокая эстетика;
- лучшее соединение с твердыми тканями за счет адгезивной, а не механической фиксации;
• недостатки:
- слабая формирующая основа для восстановления коронковой части;
- плохая рентгеноконтрастность;
- невозможность использования при очень широком устье и каналах.
Штифты делятся на:
► пассивные, которые имеют коническую или цилиндрическую форму и в основном фиксируются
благодаря притиранию;
► активные, которые имеют резьбу.
Для изготовления штифтов используют сплавы с высоким содержанием золота, титан,
неблагородные сплавы, керамику, а также стекло-волоконные композиты.
По практическим соображениям штифтовые системы разделяют на:
► прямые - изготавливаются врачом непосредственно у кресла пациента без участия лаборатории;
► непрямые, которые изготавливают в зуботехнической лаборатории, причем существуют
цельнолитые и разборные штифтовые конструкции.
Кроме того, штифты можно классифицировать по виду использованного для их создания материала
на металлические и неметаллические интраден-тальные штифты.
Каков бы ни был тип обтурации, посадочное ложе штифта всегда должно иметь необходимую
длину, а головка располагаться в толще коронко-вой части (рис. 5.1).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 5.1. Параметры посадочного ложа для анкерных систем
Рекомендуемое значение варьирует от 1/2 до 2/3 длины канала. Посадочное ложе должно
занимать, по крайней мере, половину длины канала и поддерживаться альвеолярной костью, с тем
чтобы избежать раскалывания корня зуба под действием нагрузки в горизонтальном направлении.
Идеальный диаметр определяется правилом 1/3, т.е. он должен быть равен трети мезиодистального
диаметра корня, и это касается всех уровней.
Основным критерием выбора штифта считают его форму.
► Цилиндрические штифты наиболее простые и обладают наилучшей ретенцией, но их форма не
совпадает с формой зуба. Они охватывают хрупкие зоны, при этом риск перфорации
максимален. Показаны в основном для коротких и массивных корней.
► Конические штифты: их ретенция снижается при увеличении угла конуса. Они более
адаптированы морфологически, и давление на уровне верхушки корня зуба менее значительно при
их цементировании. Эти штифты более прочные, но менее устойчивые.
► Цилиндроконические штифты - штифты промежуточного типа, более прочные, чем
цилиндрические, в области апекса и более устойчивые, чем конические, за счет их цилиндрической
части.
Поверхность штифта может быть различной:
► гладкие штифты;
► рифленые штифты;
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► штифты с винтовой резьбой.
Состояние поверхности штифта - особо важный фактор для ретенции.
Цемент не является по-настоящему прочной опорой для гладкого металла. Пескоструйная
обработка повышает ретенцию, действуя наподобие шпоночного соединения между
микроуглублениями на соприкасающихся поверхностях.
Штифты с винтовой резьбой, незавинчивающиеся, должны использоваться с особой
осторожностью, не завинчиваться, а только блокироваться с тем, чтобы уменьшить нагрузку.
Системы гладких корневых штифтов цилиндрической формы (например, VLOCK, Кomet) включают
гамму штифтов из нержавеющей стали и титана, имеющих 3 различных диаметра и 4 длины (рис.
5.2).
Рис. 5.2. Пассивные штифты с ретенционными желобками Comet (Германия)
Каждому диаметру соответствует свой цветовой код, который обеспечивает выбор цепочки: бор-
штифт-ключ.
Система позволяет восстановить с помощью композита зубы в полностью разрушенном состоянии,
а также может служить для изготовления временных зубов.
Штифт пассивен: каков бы ни был металл, из которого он состоит, характеристики будут
идентичными. Он оснащен конической головкой с ретенционными выступами. Интрадентальная
часть штифта имеет строго цилиндрическую форму с 4 желобками, необходимыми для снятия
нагрузки в продольном направлении и эвакуации штифта.
Для снижения аксиальной нагрузки апикальный кончик штифта имеет скос. Желобки,
расположенные вдоль штифта, обеспечивают его ретенцию.
Система штифтов с винтовой резьбой во всем идентична предыдущей. Единственное отличие
состоит в том, что штифты в этих двух системах имеют разные поверхности, что приводит к
незначительному увеличению диаметра интрадентальной части штифтов второй системы.
Если желобки для снятия нагрузки по-прежнему присутствуют, винтовая резьба для
самозавинчивания штифта после его установки заменяет ретенционные желобки гладкого штифта.
Головки штифтов из никель-хрома и титана состоят из параллельных пластинок в форме лепестков,
расположенных вокруг цилиндрической оси (рис. 5.3). Часть штифта непосредственно под головкой
имеет винтовую резьбу, в то время как нижняя часть гладкая, апикальный кончик имеет округлую
форму.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана