Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_58_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Если при прямом методе вкладку изготавливают за одно посещение, при непрямой методике
необходимо два посещения.
Как при прямом, так и при непрямом способе изготовления вкладок из композитных материалов
нарушается краевое прилегание (ширина образующейся щели колеблется от 80 до 120 мкм).
Вкладки из мелкозернистых гибридных композитов при правильном показании к применению
имеют первоначально высокую стойкость к истиранию. Однако в отдаленные сроки у них
отмечалась большая потеря вещества, чем у керамических вкладок. Одновременно вследствие
высокого термического коэффициента расширения композитов в сравнении с зубной эмалью через
непродолжительное время происходит ухудшение адгезии в краевой области (композитный стык).
Вкладки из композитных материалов необходимо применять исключительно для пломбирования
отдельно стоящих зубов в клинических ситуациях, когда окклюзия в достаточной мере базируется
на неповрежденных твердых тканях зуба. Для восстановления несущих бугорков такие вкладки
непригодны.
Следует помнить, что в процессе препарирования зуба для коронко-вых вкладок эмалевый слой на
некоторых участках препаровки удаляют полностью и имеет место обнажение слоя дентина.
Образовавшаяся раневая поверхность вследствие вскрытия дентинных канальцев нуждается в
комплексной защите и проведении ряда мероприятий, направленных на профилактику осложнений
со стороны твердых тканей и пульпы отпрепарированного зуба.
С этой целью прежде всего следует проводить герметизацию дентин-ных канальцев
десенситайзерами. Современные десенситайзеры делятся на две группы (образующие и не
образующие защитную пленку на отпрепарированной поверхности).
► К первой группе относятся такие десенситай-зеры, как Viva Sens (Германия) и Thermoline
(Германия) (рис. 4.11). Принцип действия связан с образованием защитной пленки, в которую
добавлен фторид натрия и метакрилаты, используемые в качестве основного вещества праймеров.
Данные лаки обладают хорошим защитным эффектом, однако толщина их пленки затрудняет
припасовку ортопедических конструкций. В связи с этим следует отдавать предпочтение
десенситайзерам второй группы.
Рис. 4.11. Защитный лак Thermoline (Германия)
► Десенситайзеры второй группы: защитный механизм основан на образовании кристаллов солей
на поверхности дентина, запечатывающих дентинные канальцы [MS Coat - США, Super Seal - США,
D/Sense - США (рис. 4.12) и др.]. Также высоким защитным эффектом обладают препараты,
содержащие глютаральдегид, связывающий аминогруппы белков, с образованием ковалентных
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
связей [Gluma Desensitizer (Германия) (рис. 4.13)] или основанные на образовании минерального
осадка, близкого по составу к гидроксиапатиту [«Десенсил» (Россия) (рис. 4.14)].
Рис. 4.12. Десенситайзер D/Sense (США)
Рис. 4.13. Десенситайзер Gluma (Германия)
Рис. 4.14. Десенситайзер «Десенсил» (Россия)
Также необходимо помнить, что в процессе препарирования эмали и дентина необходимо
соблюдать скоростной режим, учитывать анато-мо-топографические особенности препарируемого
зуба, а также соотношение высоты и глубины боров и фиссур (табл. 4.4).
Для контроля глубины препарирования нами (Абакаров С.И. и др.) разработано и успешно
применяется измерительное устройство «Ден-тометр», принцип работы которого заключается в
измерении электрического сопротивления дентина между активным электродом и пульпой зуба
(патент РФ № 48759). При прохождении электрического тока по дентиновому ликвору в дентинных
канальцах сопротивление дентина уменьшается пропорционально толщине дентина. Аппарат
содержит электроды и измерительное устройство с цифровой индикацией, позволяющее
контролировать глубину препарирования и расстояние до пульповой камеры (рис. 4.15).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Таблица 4.4. Среднее соотношение высоты и глубины бугров и фиссур
Зубы
Бугры и фиссуры
Размер, мм
1.4, 2.4
Мезиальный Дистальный
2,6 3,0
1,5 2,5
Мезиальный Дистальный
2,5 2,6
1,6 2,6
Мезиальный Дистальный
2,6 2,2
1,7 2.7
Мезиальный Дистальный
2,5 1,9
3,4 4,4
Мезиальный Дистальный
3,4 3,6
3.5, 4.5
Мезиальный Дистальный
1,8 2,0
3.6, 4.6
Центр
2,4
3.7, 4.7
Центр
2,4
Рис. 4.15. Устройство для контроля глубины препарирования «Дентометр» (Россия)
Преимущества керамических вкладок:
► обладают устойчивостью к абразии;
► сохраняют цвет, блеск и текстуру;
► имеют оттенок естественного цвета;
► более износостойкие;
► менее подвержены переломам (в отличие от композитных реставраций);
► обладают хорошей биосовместимостью;
► в отличие от металлокерамических, позволяют уменьшить потерю зубных тканей и снижают риск
возникновения потенциальной аллергии к металлам.
Основные методы изготовления керамических вкладок
Существует несколько основных методов.
1. Метод нанесения на огнеупорной модели.
2. Метод прессования.
3. Метод компьютерного моделирования и фрезерования (CAD/CAM). Метод нанесения на
огнеупорной модели заключается в дублировании
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
рабочей гипсовой модели препарированного зуба из огнеупорной массы и непосредственном
послойном нанесении и обжиге керамической массы на полученной огнеупорной модели,
поскольку обжиг безметал-ловой керамической реставрации требует опоры. В качестве таковой
выступает огнеупорный материал.
Главное достоинство заключается в том, что метод термического прессования дает улучшение
твердости, модуля эластичности и коэффициента термического расширения. Такие реставрации
более совместимы с зубными тканями, чем из композитных материалов. Эти системы представляют
собой новое поколение стеклокерамики, упроченной лейцитом, стимулирующей рост кристаллов. В
ходе прессования горячего керамического материала в стеклянной матрице образуются кристаллы
лейцита, которые затем соединяются в подобие единого монокристалла.
Повышенная кристалличность ее микроструктуры улучшает внутреннее сопротивление материала и
позволяет в три раза увеличить прочность к перелому. Особым свойством прессованной
стеклокерамики на основе дисиликата лития является также то, что при использовании этого
материала можно воспроизводить любые элементы ретенции желаемой формы (в виде ящика,
бороздки и т.д.). Это является еще одним преимуществом по сравнению с другими системами, в том
чис-
ле при работе с которыми стараются избегать создания ретенционных пунктов, а при подготовке
полости даже увеличивают углы наклона стенок полости и закругляют все внутренние углы.
Применение адгезивной техники фиксации и повышенная прочность данного вида керамики
позволяют существенно уменьшить потерю зубных тканей при подготовке к наложению
реставрации. Применение системы горячего прессования позволяет уменьшить толщину снятия
зубных тканей до 1,3 мм (для сравнения: при обработке зуба под металлокерамические коронки это
значение варьирует от 1,4 до 1,7 мм).
Зубы с керамическими реставрациями, установленными с помощью адгезивной фиксации, имеют
силу и прочность, аналогичные состоянию интактного зуба, в котором сила давления жесткой, но
хрупкой эмали передается через дентинно-эмалевое соединение и распределяется более мягким и
податливым дентином. Этот метод используют:
► для замещения дефектов при пломбировании полостей I и II классов средней и большой
величины; при этом глубина полости должна быть не менее 1,5 мм (если меньше, лучше применять
композитный материал, иначе приходится удалять слишком большое количество твердых тканей,
так как необходимо более обширное инвазивное вмешательство);
► при восстановлении зубов после эндодонтического лечения;
► при наличии аллергической реакции на металл или пластмассу;
► в случаях, когда зубы-антагонисты уже имеют керамические реставрации;
► на зубах, где трудно создать надежную ретенцию.
В настоящее время одна из самых популярных систем изготовления керамического каркаса
методом обжига на огнеупорной модели с последующей облицовкой - VitaIn-CeramSistem. Вкладка
In-Ceram представляет собой каркас из спеченного оксида циркония или оксида алюминия и
магнезиальной шпинели, насыщенный лантановым стеклом. Одно из важнейших свойств шпинели -
высокая температура плавления (2100 °С), высокая прочность на изгиб, низкая теплопроводность,
высокая жесткость, химическая стабильность и высокая свето-пропускная способность (рис. 4.16).
В качестве каркасного материала также можно использовать смесь оксида циркония и оксида
алюминия, что еще больше повышает прочность на излом (VitaIn-CeramZirconya). В данной
комбинации оксид алюминия составляет 70%, а оксид циркония - 30%. Несмотря на достаточно
высокую прочность конструкций, не рекомендуют их
применение при значительных разрушениях коронковой части и пара-функциях жевательной
мускулатуры.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 4.16. Клинические этапы изготовления вкладки Overlay по технологии IPSImpress (Германия)
Применение керамических систем горячего прессования ограничено при:
► заболеваниях пародонта, особенно при выраженном гингивите и пародонтите, а также при
подвижности зубов;
► нарушении окклюзии;
► повышенной чувствительности твердых тканей зубов. Применение керамических систем
противопоказано при наличии:
► парафункций (например, бруксизма);
► вредных привычек и при несоблюдении гигиены полости рта;
► генерализованной формы флюороза;
► обширной реставрации, затрудняющей фиксацию;
► стойких нарушениях окклюзии.
Лабораторный этап отливки моделей выделяется рядом особенностей. Зубной техник при отливке
моделей использует вакуумный мик-
сер и улучшенный гипс класса IV, обладающий высокой прочностью на сжатие.
Реставрация дефектов проводится по методу литья, поэтому будущий протез моделируется зубным
техником из беззольного и безусадочного воска. Восковая композиция будущей реставрации
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
должна восстанавливать анатомическую форму зуба, включая мезиодисталь-ные
взаимоотношения, жевательную и контактную поверхности или режущий край. К готовой восковой
композиции подводят литники, и модели устанавливаются на цокольную форму, которую
накрывают опочным кольцом и заливают формовочной массой на вибростолике. Форму помещают
в муфельную печь вместе с плунжером. Следует отметить, что керамические блоки-заготовки
предварительно не нагревают.
Прессование проводят в керамической печи Empress EP-500, оборудованной системой
микропроцессорного управления. Для работы с данной печью выставляют программу с конечной
температурой 920 °С (Empress II). Для Empress I температура составляет 1075 °С. Выдержка
продолжается 20 мин при прессовании под давлением 5 бар. В печи при этом создается вакуум при
температуре 500 °С. Особое внимание следует уделить чистоте муфельной печи во избежание
загрязнения опоки и плунжера.
После горячего прессования (IPS, Empress) форму извлекают из печи и после охлаждения разрезают
крупным диском на уровне раздела плунжера и слитков. После пескоструйной обработки каркас
очищают в УЗ-мойке с жидкостью (2% гидрофтористая кислота), процесс очистки должен
продолжаться не менее 10 мин. Затем, после промывки и просушки, производят окончательную
чистку каркаса оксидом алюминия под давлением 1-2 бар. Литники отпиливаются диском.
Окончательная обработка прессованной керамики проводится с помощью алмазных инструментов
с использованием водяного охлаждения. На обрабатываемую поверхность прилагают минимум
давления, чтобы прессованная керамика не перегрелась и вследствие этого не потрескалась.
Полученная работа припасовывается на модели. При необходимости корректируется алмазными
борами.
Полученная керамическая вкладка представляет собой подобие единого монокристалла керамики -
лейцита. Стираемость этого материала приближается к среднестатистическим величинам
естественной стираемости твердых тканей зуба, что позволяет более продолжительное и
эффективное пользование пациентом данной конструкцией, чем,
например, металлокерамическим протезом из классической полевошпатной керамики.
Применение безметалловой керамики Empress I и II позволяет изготавливать высокоточные
конструкции, отличающиеся эстетикой и износостойкостью. Точность краевого прилегания в них
составляет 25-30 мкм. При этом данный материал можно подвергать обжигу несколько раз, с
многократным нанесением слоев керамики и красителей без значительной усадки.
Более совершенной является технология IPS Е-maxPress (Ivoclar), где применяются заготовки из
стеклокерамики на основе дисиликата лития (LSr). Заготовки для прессования выпускаются в
четырех степенях прозрачности, что обеспечивает высокую эстетику реставрации независимо от
цвета оставшихся твердых тканей зуба (рис. 4.17, 4.18).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 4.17. Блоки для прессования IPS E-maxPress (Германия) низкой прозрачности
Рис. 4.18. Клинические этапы изготовления вкладки Overlay по технологии IPS E-maxPress
(Германия)
В зависимости от предпочтений в технике работы (техника окрашивания или наслоения)
осуществляется подбор соответствующей заготовки, выбор красителей или облицовочной массы
IPS Е-maxCerаm. Преимуществами данной технологии является высокая прочность (400 МПА) и
возможность изготовления минимальной толщины вкладки 1-1,5 мм.
Для решения вопроса о выборе метода восстановления дефекта ко-ронковой части следует
использовать индекс разрушения окклюзион-ной поверхности зуба, предложенный В.Ю.
Миликевичем (рис. 4.19). В основу расчетов положено, что площадь окклюзионной поверхности
зуба принимается за 100%. Индекс разрушения вычисляют из единицы. Автором показано, что
применение вкладки рекомендовано при индексе разрушения окклюзионной поверхности зуба,
равном 0,55-0,6. При индексе менее 0,5 показано пломбирование, а более 0,8 - применение
штифтовых конструкций.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 4.19. Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (Миликевич В.Ю., 1984)
Международная классификация дефектов коронковой части по классификации Perozi представлена
в табл. 4.5.
CAD/CAM-технология изготовления керамических вкладок
Еще один широко применяемый и конкурентоспособный метод. Алгоритм действий следующий.
► С помощью высокоточного сканера сначала проводят трехмерное сканирование
препарированного зуба в полости рта или его гип-
Таблица 4.5. Дефекты коронковой части зуба
Вид дефекта коронковой части зуба
Сохранены четыре боковые стенки коронковой части
Сохранены три боковые стенки коронковой части
Сохранены две боковые стенки коронковой части
Сохранена одна боковая стенка коронковой части
Коронка зуба полностью разрушена
совой модели, получая тем самым виртуальную модель обработанного под вкладку зуба. Также
сканируют окклюзионный регистрат для построения модели зуба-антагониста и совмещения его с
протезируемым зубом. В настоящее время существует несколько способов сканирования:
• контактное (механическое) сканирование с помощью щупа, оснащенного механическими
датчиками;
• полосой лазерного света, обеспечивающее определение координат множества точек;
• методом получения множества моментальных снимков в нескольких проекциях с
предварительным нанесением на сканируемый участок антибликового покрытия;
• множеством полос синего цвета, при котором на объект сканирования проецируются световые
полосы, а регистрация их положения осуществляется цифровой камерой.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► Затем виртуально моделируется будущая вкладка с учетом как соседних зубов, так и зубов-
антагонистов.
► По завершении процесса виртуального моделирования посылается команда на фрезеровальный
станок и проводится автоматическое вытачивание керамической вкладки из специальных
фабрично изготовленных керамических блоков.
Современные CAD/CAM-системы подразделяют на три основные группы в соответствии с
алгоритмом, технологией и этапностью изготовления.
1. Наличие централизованного фрезерного центра и сети периферических станций сканирования,
пересылающих полученную информацию в головной офис (Procera).
2. Контактные многофункциональные системы, включающие в себя все необходимое для
непосредственного изготовления ортопедической конструкции у врачебного кресла (CEREC).
3. Системы, в основу работы которых положена копировальная технология фрезерования -
пантография (Zircon Zahn).
Благодаря высокой точности, эстетике и относительной простоте использования наибольшую
популярность для изготовления коронковых восстановительных вкладок получила система CEREC
(рис. 4.20).
Рис. 4.20. Коронковая вкладка по технологии CEREC-3 (Германия)
Благодаря модульной системе шлифовальный блок можно использовать и в зуботехнической
лаборатории CEREC-Scan для изготовления всех конструкций непрямым методом. Кроме того,
существует вариант inLab, который способен изготавливать каркасы мостовидных протезов из
материалов для безметалловой керамики alumina, spinell и zirconia.
По программному обеспечению есть широкий выбор:
► базовая программа «инлей», «онлей» и «частичная коронка»;
► программа «коронка», «эндокоронка»;
► программа «винир»;
► программа CEREC-Link.
Все они работают с основным блоком в режимах: экстраполяция, корреляция, функция с
использованием базы данных по анатомической форме зубов.
Помимо этого, CEREC 3 (основной блок) можно дооснащать дополнительными опциями, такими как:
► внутриротовая видеокамера Sirocam 3;
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► плата Sidexis для дигитальной обработки сигнала, поступающего с рентген-сенсора, для
просмотра рентгеновских снимков.
Основной блок может работать и как персональный компьютер. Эта система исключает
использование труда зубного техника, делает возможным лечение в одно посещение. Состоит из
следующих этапов.
1. Осмотр пациента.
2. Наложение коффердама.
3. Очищение поверхности зуба.
4. Препарирование полости.
5. Нанесение специальной жидкости и антибликового порошка CEREC.
6. Получение оптического оттиска с помощью видеокамеры.
7. Введение параметров конструируемой вкладки с помощью компьютерного курсора (построение
вкладки на экране аппарата CEREC).
8. Запуск фрезеровочной части машины с помощью компьютерного курсора и установка
керамического блока.
9. Припасовка вкладки (добиваются полного прилегания к твердым тканям зуба и создания
хорошего контактного пункта).
10. Фиксирование вкладки композитным цементом двойного отверждения.
11. Полимеризация видимым светом по 40 с с каждой стороны.
Πодготовка к установке керамической вкладки
► После получения из лаборатории проверяется:
• припасовка и апроксимальные и окклюзионные контакты;
• размеры: фактически готовая реставрация должна быть тоньше на 0,1 мм;
• краевое прилегание;
• качество травления внутренних поверхностей: они должны иметь вид протравленной эмали; если
на работе присутствует блестящее пятно, его пескоструят или протравливают кислотой.
► В полости рта:
• с помощью острого инструмента (зонда) удаляют временную пломбу или вкладку; оставшийся
композит удаляют грубым полировочным диском;
• перед припасовкой зубы очищают профессиональной пастой;
• при необходимости подготовленные поверхности обрабатывают десенситайзером;
• изготовленные реставрации осторожно накладывают на зуб без бондинга, чтобы оценить их
соответствие всем требованиям.
Качественно изготовленная вкладка должна с небольшим сопротивлением, но легко вводиться в
полость зуба. Затрудненное введение может быть обусловлено:
► наличием не замеченной ранее металлической или безметалловой «жемчужины» на внутренней
поверхности вкладки;
► остатками пломбировочного материала в самой полости;
► недостаточной степенью дивергенции отпрепарированных стенок полости.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана