Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_58_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Далее с помощью специальной компьютерной программы моделирования (CAD-модуль) на
модели конструируется будущий микропротез, его каркас или планируется ортодонтическое
лечение (рис. 9.17, 9.18).
Рис. 9.18. Планирование ортодонтического лечения с помощью серии фрезеруемых капп на CAD-
модуле
Программа предлагает конструкцию, а техник может изменять ее движениями компьютерной
«мышки» примерно так, как на гипсовой модели делается восковая композиция электрошпателем.
Кроме того, конструкцию всегда можно рассмотреть в любом ракурсе, «снять» с модели,
попробовать варианты облицовки, рассмотреть любое сечение. В результате получается
оптимальная конструкция, например, каркаса.
После моделирования файл с конструкцией поступает в блок управления фрезерной машины. В
зависимости от выбранного материала установка шлифует (фрезерует) из заготовки каркас. В
результате в материале воплощается трехмерная модель, созданная ранее на компьютере. Если
материалом был выбран диоксид циркония, после фрезерования конструкция нуждается в
спекании (агломерации). Каркас из диоксида циркония помещается в специальную
агломерационную высокотемпературную печь, в которой он приобретает окончательный размер,
цвет и прочность. Прочный, эстетичный, точный и легкий каркас готов.
Клиническая методика предполагает после препарирования твердых тканей зуба по
определенным правилам под реставрацию снятие цифрового оттиска с помощью интраоральной
сканирующей камеры (рис. 9.19), т.е. переведение реального вида зуба в компьютерный файл. Для
исключения контаминации пациента на датчик надевают прозрачные полиэтиленовые
одноразовые насадки.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 9.19. Снятие оптического оттиска для изготовления восстановительной коронковой вкладки с
помощью внутриротового сканера
Сразу несколько разработчиков CAD/CAM-систем предлагают новый интраоральный сканер, в
основе принципа работы которого лежит конфокальная микроскопия - метод, обеспечивающий
высокую точность и удобство в работе.
Для сканирования следует просто перемещать сканирующую головку относительно объекта;
программное обеспечение сканера автоматически «склеивает» 3D-снимки вместе, формируя
виртуальную поверхность объекта. При этом в режиме реального времени врач видит, какой
участок поверхности просканирован, а какой еще нет.
В любой момент сканирование может быть остановлено, а затем продолжено. Например, при
поддесневом препарировании для получения виртуального оттиска необходимо обеспечить
хороший «обзор» линии препарирования. Для этого проводят предварительную ретракцию десны
техникой двойных нитей. Вначале в бороздке размещают самую тонкую ретракционную нить (000).
Затем получают оптический оттиск для контроля качества препарирования. При необходимости
проводят коррекцию препарирования, затем в бороздку на 5 мин вводят более толстую нить.
Удаляют нити (при необходимости используют гемостатики) и получают оптический оттиск границы
препарирования.
Затем с помощью специальной компьютерной программы моделирования (CAD-модуль)
конструируется реставрация [цельнокерами-ческая вкладка, коронка, винир (рис. 9.20),
провизорная коронка или мостовидный пластмассовый протез]. Врач-стоматолог вносит
коррективы в предложенную виртуальную реставрацию и демонстрирует на экране монитора
пациенту.
Рис. 9.20. Моделирование коронки в CAD-программе
Следующий этап - отправка полученной реставрации в программу для фрезерования (CAM-
модуль). Керамический или пластмассовый блок укрепляется оператором в держателе
фрезеровочной установки, и под водяным охлаждением шлифуется смоделированная реставрация
(рис. 9.21).
После удаления спила с поверхности реставрации проводится припасовка керамической вкладки в
полости рта, проверяется цветовой оттенок на соответствие цвету оставшихся тканей зуба и
соседних зубов, подбирается цвет для фиксирующего материала. Завершающий этап работы с
врачебной CAD/CAM-технологией - полировка специальными наборами полиров, резинок и паст в
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
соответствии с выбранным материалом или индивидуализация реставрации с помощью красок и
глазуровка с обжигом в низкотемпературной печи, а затем фиксация постоянной реставрации по
адгезивному протоколу композиционным цементом.
9.5. КОНСТРУКЦИИ МИКРОПРОТЕЗОВ, ИЗГОТАВЛИВАЕМЫЕ С ПОМОЩЬЮ CAD/CAM-СИСТЕМ
Современные CAD/CAM-системы могут изготавливать широкий спектр конструкций, который
зависит, прежде всего, от назначения технологии и необходимой производительности для клиники.
Рис. 9.21. Шлифование керамической реставрации на фрезеровочном блоке
В стоматологии CAD/CAM-системы применяются как для производства каркасов несъемных зубных
протезов с помощью конструирования на компьютере и фрезерования на установках с числовым
программным управлением, так и бескаркасных реставраций и съемных конструкций.
Конструкции, изготавливаемые с помощью CAD/CAM-систем 1. Вкладки (inlay), накладки
(onlay), культевые вкладки из диоксида циркония, частичные коронки (overlay), виниры (рис.
9.22, 9.23).Ука-занные реставрации изготавливаются в основном из различных видов керамики.
Показаниями к изготовлению вкладок являются кариозные и некариозные дефекты твердых тканей
зубов при разрушении. Препарирование твердых тканей под CAD/CAM-вкладки и коронки
отличается от классического по нескольким параметрам. Редукция по окклюзионной поверхности
или режущему краю должна составлять 1,5-2,0 мм. Ширина кругового уступа 0,8-1,2 мм. Форму
уступа желательно создавать в виде желоба или под 90°-110° с закругленной внутренней гранью.
Граница препарирования должна располагаться на уровне десневого края
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
либо погружаться на 1/2 глубины бороздки. Обязательно сглаживание всех острых краев. Общий
контур препарирования должен повторять форму зуба - этим достигается одинаковая толщина
керамической коронки на всем протяжении. Препарирование вестибулярной поверхности
проводится в двух плоскостях (параллельно придесневой и режущей зоне). Осевые стенки должны
быть параллельны или конвергировать на угол до 6°.
Рис. 9.22. Изготовленная на аппарате CERECAC цельнокерамическая вкладка типа «onlay» в полости
рта (а) и на гипсовой модели (б)
Рис. 9.23. Цельнокерамические вкладки и коронки, изготовленные на CAD/CAM-системе
2. Трехчетвертные, полные одиночные коронки, балки, шины, адгезивные протезы и
мостовидные протезы малой и большой протяженности, в том числе по методике
Multilayer (рис. 9.24). Сначала моделируется полная анатомическая форма будущей реставрации,
затем проводят редукцию формы, моделируя каркас. Спроектированная информация передается на
фрезеровочный аппарат и последовательно шлифуется из двух разных материалов (рис. 9.25).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 9.24. Моделирование мостовидного протеза по методике Multilayer: а - полная анатомическая
форма будущей реставрации; б - редуцированная форма (каркас)
Рис. 9.25. Отфрезерованы обе части (каркас и облицовка) мостовидного протеза по методике
Multilayer, извлеченные из аппарата (а) и после срезания коннекторов (б)
3. Телескопические коронки.
4. Индивидуальные абатменты для имплантатов.
5. Хирургические шаблоны.
6. Модели для пресс-керамики.
7. Временные коронки в полный профиль и различные конструкции из беззольной
пластмассы или воска для последующего литья (рис. 9.26).
8. Полноанатомические коронки из диоксида циркония.
Данные конструкции показаны в случае, если при изготовлении реставрации нет достаточного
места для размещения керамической облицовки. На стоматологическом рынке представлено
несколько технологий изготовления полноанатомических коронок из диоксида циркония (рис. 9.27).
Технология Prettau предполагает использование оригинальных материалов фирмы ZirkonZahn
(Италия) с чрезвычайно высокой прозрачностью, достигаемой микроструктурой материала. Этот
материал позволяет изготавливать коронки и мостовидные протезы из цельного диоксида
циркония, избегая при этом сколов керамической облицовки. Моделирование и фрезерование
проводится на CAD/CAM-системе Zirkon Zahn (Италия). Все конструкции выполнены из сырого,
неспеченного диоксида циркония, окрашиваются бескислотными красителями, а
полноанатомические конструкции Prettau окрашиваются по специально разработанным картам
позонного окрашивания красителями AquarellPrettau, при обжиге в печи применяется специально
разработанная программа. Ноу-хау методики заключается в послойном наложении керамики
только с вестибулярной поверхности, при этом можно не облицовывать жевательную поверхность.
Теперь жевательная поверхность копируется непосредственно с моделированного зуба.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 9.26. Фрезерованный провизорный мостовидный протез из блока VITACAD-Temp (VITA,
Германия)
Рис. 9.27. Окрашенные полноанатомические коронки из диоксида циркония перед обжигом
Другую методику изготовления полноанатомических коронок из диоксида циркония представляет
немецкая компания DentalDirekt. Технология ZX-CutBack состоит из двух компонентов: диоксид
циркония с повышенной транслюцентностью DD cube X
2
и бескислотные краски третьего
поколения - DD Bio ZX
2
monolith ZERO. Краска DD Bio ZX
2
monolith ZERO на водной основе, которая
не уступает кислотным красителям. Простая технология окрашивания по принципу акварельной
краски.
Фирма Sirona (Германия) предлагает фрезерование полноанатомических коронок из диоксида
циркония в одно посещение у кресла пациента. Новые шлифовальные блоки могут фрезеровать
диоксид циркония
не только во влажном, но и в сухом виде, делая возможным клиническое восстановление
жевательных зубов пациента в одно посещение.
Фрезерные установки CEREC нового поколения оснащены вытяжкой для стружки и новыми
прецизионными инструментами. Аппарат может быть использован для сухой и влажной обработки,
один сразу после другого. Сухое фрезерование (рис. 9.28) экономит значительное количество
времени, поскольку реставрацию не нужно сушить перед спеканием, поэтому возможна процедура
«у кресла пациента». При этом отсутствует разница в видах обработки диоксида циркония (сухая
или влажная). Сухая пыль может быть легко удалена с помощью короткой, комплексной программы
очистки.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 9.28. Сухое фрезерование из блока полуспеченного диоксида циркония полноанатомических
коронок на шлифовальном аппарате CAD/CAM-системы CEREC
9.6. ПРОТОКОЛ ФИКСАЦИИ
Эстетика каждой цельнокерамической реставрации в определенной степени зависит от выбора
цемента. Рынок предлагает широкий спектр цементов для фиксации. С эстетической точки зрения
цемент необходимо выбирать исходя из его прозрачности, степени яркости и цвета в каждом
конкретном случае. Следует отметить, что, в отличие от тонких виниров, коронки с каркасом из
диоксида циркония менее чувствительны к цвету цемента и дают некоторую свободу в его выборе.
Правильный выбор материала для фиксации позволяет исправить незначительные цветовые
несоответствия готовой конструкции. С другой стороны, «неправильный» цемент (часто с высокой
степенью непрозрачности и блокирования света) вполне способен испортить идеальную работу.
Протокол адгезивной фиксации керамических реставраций состоит из нескольких пунктов.
► Припасовка фрезерованной реставрации.
► Изоляция рабочего поля с помощью коффердама.
► Пескоструйная обработка препарированной зоны твердых тканей зуба и протравливание
ортофосфорной кислотой в течение 30 с, смывание кислоты. В результате обработки эмали
кислотой и механического скашивания эмалевых призм увеличивается активная поверхность
сцепления с композиционными материалами и улучшается возможность обволакивания
поверхностного слоя эмали гидрофобными и вязкими адгезивами. Они проникают из-за высокой
вязкости медленно на всю глубину протравленной эмали. После полимеризации адгезива в
межпризменных участках образуются отростки, сцепляющиеся механически с поверхностью эмали
и способствующие, таким образом, микроретенционному сцеплению композита с поверхностью
эмали. Чаще всего в современной стоматологии для кислотного травления тканей зуба используют
30-40% ортофосфорную кислоту. В ряде случаев для протравливания дентина рекомендуется
использование слабых растворов органических кислот (лимонная, полиакриловая, молочная).
Чтобы не допустить растекания ортофосфорной кислоты на участки зуба, кислотное травление
которых нежелательно, препараты для протравливания изготавливают в виде окрашенных гелей.
Длительность травления эмали кислотой обычно составляет 30 с. Экспериментальные исследования
показали, что различий в степени пористости поверхности эмали при экспозиции 30 с и 60 с нет.
Кроме того, было доказано, что время воздействия кислоты более одной минуты приводит к
разрушению эмалевых призм и ухудшению адгезии. Длительность удаления протравочного геля
струей воды должна быть равной длительности воздействия кислоты, т.е. 30 с. Современные
системы адгезивов для дентина включают обязательную предварительную обработку поверхности
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
дентина так называемыми дентиновыми кондиционерами, способствующими проникновению
гидрофильных мономеров в поверхностный слой дентина и их химическому сцеплению с
гидрофобными мономерами композита. В клинических условиях даже после высушивания
кариозной полости наблюдается незаметная остаточная влажность, которая может влиять на
прочность соединения дентина с композитом. В связи с этим дентинные адгезивные
системы должны быть гидрофильными, т.е. водосовместимыми. Кондиционеры растворяют
смазанный слой полностью или частично, способствуют поверхностной декальцинации дентина и
раскрывают дентинные канальцы. Поверхность дентина после кондиционирования необходимо
слегка просушить. Одним из основных условий качественной адгезии является степень влажности
дентина после удаления травильного раствора. Это связано в первую очередь с гидрофильностью
праймера. Так, сила адгезии резко уменьшается при пересушивании дентина. При этом отмечается
коллапс, спадение коллагеновых волокон, что ухудшает проникновение праймера между ними для
образования прочной связи. Слишком влажный дентин также не обеспечивает достаточной
адгезии. Основным критерием степени влажности дентина является «искрящийся» дентин, на
котором отсутствуют излишне влажные участки. Последующая аппликация адгезивной системы для
дентина (праймера) обеспечивает проникновение гидрофильных мономеров в раскрытые
дентинные канальцы, пропитывание деминерализованного поверхностного слоя дентина и
сцепление с его обнаженными коллагеновыми волокнами с образованием гибридной зоны.
Гидрофильные смолы, входящие в состав дентин-ного адгезива, проникают в дентинные канальцы;
пространства, занятые ранее гидроксиапатитом, инкапсулируют коллагеновые волокна. После
полимеризации адгезива образуется тонкий слой нового вещества, состоящего из адгезивных
компонентов и колла-геновых волокон дентина (гибридный слой). Гибридный слой не только
обеспечивает надежную фиксацию композита к дентину, но и является эффективным защитным
барьером против инвазии микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и
полость зуба. Кроме того, он перекрывает движение ликвора в дентинных канальцах и
предупреждает постоперативную чувствительность.
► Нанесение на внутреннюю поверхность керамической реставрации плавиковой
(фтористоводородной) кислоты, протравливание по инструкции (20 с в среднем), смывание
и обработка в УЗ-ванночке. Некоторые специалисты еще добавляют этап удаления остатков
солей плавиковой кислоты подогретым спиртом. Адгезионное соединение полимерного
цемента состоит из адгезивности полимера к протравленной ортофосфорной кислотой эмали,
конденциони-рованного дентина, способности адгезивов соединяться с денти-
ном и керамики, обработанной плавиковой кислотой и силаном. При этом образуется особая
керамика с повышенной прочностью и ударной вязкостью. Полимеры не обладают химическим
сродством к керамике, поэтому для создания адгезионного соединения с ней помимо
микрошероховатости от фрезы шлифовального аппарата на внутреннюю поверхность
керамической реставрации необходимо нанести фтористоводородную кислоту. Адгезионное
соединение обладает способностью устранять дефекты поверхности, на которую наносится адгезив,
при этом образуется переходный слой поверхности раздела с более высокой прочностью при
разрушении. Для керамики это особенно важно, так как характеристики керамики под действием
нагрузок в значительной степени зависят от прочности соединения со структурой зуба. Для
обеспечения прочного химического соединения между полимерным композитным материалом для
фиксации и керамикой применяется специальное связывающее вещество - аппрет (силан). А это
значит, что соединение полимерного материала с керамикой основано на результате травления
керамики кислотой, которое создает микромеханическую ретенционную поверхность для аппрета,
и на образовании химической адгезионной связи аппрета с протравленной поверхностью
керамики. Следует помнить, что фтористоводородная кислота является высокотоксичным
веществом и требует крайне осторожного обращения. По завершении травления кислота должна
быть полностью нейтрализована. Если это не сделано, кислота может продолжать травить и
разрушать ткани полости рта и в более отдаленные сроки. Гель плавиковой кислоты имеет
тенденцию сползать с поверхности таким образом, что краевые области, особенно у виниров, могут
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
быть не полностью протравлены. Это может привести к нарушениям краевой герметичности
фиксации и сколу керамики. Большинство наборов полимерных материалов для фиксации
(полимерных цементов) в настоящее время поставляются вместе с силановым агентом или
аппретом, который следует наносить непосредственно на очищенную внутреннюю поверхность
виниров или вкладок, изготовленных в зуботехнической лаборатории. ► Нанесение адгезива V
или VII поколения по инструкции, удаление излишков воздухом. В адгезивах пятого поколения
реализована концепция «одной бутылочки», т.е. адгезив и праймер помещены в одну емкость
(однокомпонентные системы). При этом необходимо тотальное протравливание эмали и дентина.
Адгезивы пятого поколения имеют хорошие показатели адгезии к эмали, дентину, керамике и
металлу (на уровне 20-25 МПа), просты в использовании и поэтому наиболее популярны.
Адгезионные системы шестого поколения обладают некоторыми недостатками при фиксации
ортопедических конструкций. Это самопротравливающиеся системы, то есть отпала необходимость
предварительного протравливания твердых тканей зубов, но, как показала практика, сила адгезии к
дентину со временем не меняется, а к эмали ослабевает. Проблема была решена при выпуске
следующего, седьмого поколения адгезивов. В настоящее время оно представлено системой i-
Bond от HeraeusKulzer (Германия). Это умеренно кислотная самопротравливающая адгезивная
система, помещенная в один флакон. В отличие от методов тотального протравливания и тотальной
адгезии самопротравливающая адгезия не открывает полностью дентинные канальцы. Смазанный
слой частично растворяется, и благодаря высоким гидрофильным свойствам i-Bond появляется
возможность проникновения адгезива в канальцы и перитубуляр-ный дентин, образуя структурные
связи. В случае с эмалью i-Bond образует солидную структуру с упроченной поверхностью,
способствующей улучшению сцепления адгезива с эмалью. ► Внесение цемента, наложение
реставраций, короткое отсвечивание (3-5 с), удаление излишков цемента в резиноподобной
стадии, флоссинг. Полимерные цементы - самые важные составляющие системы,
обеспечивающей связь между обработанной силаном керамикой и структурой препарированного
зуба. Полимерные материалы для фиксации представляют собой слабо наполненные композиты с
небольшим размером частиц наполнителя для гарантии получения тонкой фиксирующей пленки.
Для соответствия высоким эстетическим требованиям композиты выпускаются в широком
ассортименте цветовых оттенков и полупрозрачности. В настоящее время четко прослеживается
тенденция применения как светоотверждаемых композиций, так и материалов с двойным
механизмом отверждения. Это расширяет возможности применения полимерных материалов для
фиксации не только виниров, но и вкладок. Данное положение связано с тем, что отверждаемые
видимым светом композиты не затвердевают соответствующим образом при их применении для
фиксации больших вкладок, поскольку свет не проникает на всю глубину вкладки. Подобным
образом переход к использованию полимерных материалов для фиксации цельнокерамических
коронок требует применения полимерных композитов двойного отверждения для гарантии
полноты полимеризации фиксирующего материала. Важно, что адгезивный ортопедический
протокол фиксации предполагает сополимеризацию после внесения реставрации на зуб, то есть
нельзя отсвечивать лампой адгезив после протравливания твердых тканей, иначе реставрация не
припасуется на зуб. В случае фиксации керамических виниров используются фотоотверждаемые
цементы безметалло-вых вкладок, коронок - цементы двойного отверждения.
► Нанесение глицеринового геля на краевой шов, финишная полимеризация,
полировка. Нанесение глицеринового геля препятствует образованию ингибированного
кислородом слоя композиционного материала, что предотвращает пигментацию и разрушение
клеевого шва реставрации, а также кариозный процесс. Завершающий этап любой фиксированной
реставрации на витальный зуб - проведение реминерализующей терапии.
Ошибки и осложнения
► Неточности, которые получаются при снятии оттиска, замешивании гипса, отливке модели и
изготовлении разборных ее частей, при технологии без внутриротового сканера, в дальнейшем
переносятся на цифровую модель, что приводит к плохой припасовке CAD/CAM-конструкции.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
► Излишний слой матирующего спрея, нанесенный на модель, приводит к отблескам,
затрудняющим сканирование модели, а его неравномерная толщина чревата зазорами между
фрезерованной конструкцией и опорными зубами.
► При использовании сканеров, не позволяющих сканировать всю модель целиком одной
картинкой, возможны погрешности, возникающие при сопоставлении отдельных фрагментов
картинки в одну общую.
► Неточно позиционированная модель в сканере, несвоевременная его калибровка и вибрации
стола, на котором установлено оборудование, приводят к погрешностям сканирования модели.
► Необходима высокая квалификация оператора CAD-программы (моделировщика), чтобы не
допускать ошибок при програмирова-нии ортопедической конструкции.
► Необходима высокая квалификация оператора САM-программы для расчета движений фрезы во
время фрезеровки и многих других вопросов, влияющих на точность и выбор правильной
стратегии фрезерования и контроля износа фрез.
► Точность спеченной работы из диоксида циркония зависит как от расположения коннекторов и
стабилизаторов на фрезеруемой работе, так и от положения спекаемой работы в печи,
относительно нагревательных элементов. Несоблюдение программы спекания и стабильности
температуры печи приводит к трещинам и деформации ортопедической конструкции.
Контрольные вопросы
1. Когда появились первые CAD/CAM, применяемые в стоматологии?
2. В чем преимущество CAD/CAM-систем над традиционными методами изготовления протезов?
3. Перечислите основные преимущества интраоральных сканирующих камер.
4. Перечислите основные конструкционные материалы для технологии фрезерования.
5. Какова прочность диоксида циркония в МпА?
6. Какой фрезой шлифуется представленный материал на CAD/CAM-системах?
Материал
Фреза
A) керамика
Б) диоксид циркония
B) металл
Г) пластмасса Д) воск
1) алмазная
2) карбидная
3) алюминиевая
7. Какое наибольшее количество степеней свободы у современных CAD/CAM-фрезеровальных
аппаратов?
8. До каких величин достигается краевое прилегание у фрезерованных на CAD/CAM-системах
реставраций?
A) 10-20 мкм
Б) 20-30 мкм
B) 30-40 мкм
Г) 50-100 мкм Д) 150-200 мкм
9. Какой шаг фрезы обеспечивают CAD/CAM-фрезеровальные аппараты?
A) 0,5 мкм Б) 1,0 мкм
B) 1,5 мкм Г) 2,0 мкм Д) 2,5 мкм
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана