Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_58_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 1.3. Боковые окклюзионные кривые в области премоляров и моляров
На нижней челюсти образуются боковые окклюзионные кривые за счет наклона коронок зубов в
язычную сторону и разной выраженности зубных бугорков.
Кроме зубной дуги, различают также альвеолярную и базальную.
Альвеолярную дугу образует гребень альвеолярного отростка.
Длина альвеолярной дуги - расстояние от «простиона» до пересечения медианной плоскости с
линией, соединяющей задние края альвеолярного отростка верхней челюсти.
Базальная дуга проходит на уровне верхушек корней и частично называется апикальным базисом.
Соотношение дуг на верхней и нижней челюстях неодинаково. На верхней челюсти наклон коронок
зубов в щечную сторону делает зубную дугу самой широкой по сравнению с альвеолярной и
базальной. На нижней челюсти наклон коронок в язычную сторону дает преимущество в ширине
альвеолярной и ба-зальной дугам. Самая широкая на нижней челюсти базальная дуга.
Закономерность соотношения размеров зубных, альвеолярных и ба-зальных дуг на верхней и
нижней челюстях проявляется при полной потере зубов. Преобладание атрофии альвеолярного
отростка верхней челюсти с вестибулярной стороны, а нижней челюсти - с язычной уси-
ливает различие в ширине базальных дуг и становится причиной формирования старческой
прогении.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Характерным признаком построения зубных рядов верхней и нижней челюстей считают то, что
срединные продольные межбугорковые фиссуры жевательных зубов и середины режущих
поверхностей передних зубов нижней челюсти проецируются на середину альвеолярного гребня.
Группа передних зубов верхней челюсти составляет исключение из правил - их режущие
поверхности сдвинуты в вестибулярную сторону.
Это соотношение рассматривается в центральной окклюзии, т.е. при максимальном контакте
окклюзионных поверхностей зубных рядов.
1.2. ПРИНЦИПЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
Обезболивание при препарировании витальных зубов необходимо для обеспечения комфортного
состояния пациента в процессе стоматологического вмешательства и для нормального
функционирования пульпы зуба в последующем. Анестезию обеспечивают введением
лекарственных средств, нарушающих передачу болевого импульса в головной мозг из области
проведения вмешательства.
Медикаментозная анестезия подразделяется на местную и общую (наркоз). В настоящее время
широкое распространение получил масочный наркоз закисью азота. Препарирование зубов под
общим наркозом осуществляется крайне редко и строго по показаниям, поскольку у данного
метода множество негативных аспектов.
В рутинной практике стоматологов-ортопедов наибольшее распространение получила местная
анестезия. Местное медикаментозное обезболивание предполагает инъекционное введение
анестетика, блокирующего проведение импульса на время, необходимое для проведения
врачебного вмешательства.
В качестве анестетиков используют следующие препараты:
► артикаин (Ультракаин Д
♠
);
► мепивакаин (Скандонест
♠
);
► артикаин+эпинефрин (Убистезин
♠
);
► Септанест с адреналином
♠
и др.
Они отличаются друг от друга концентрацией и наличием или отсутствием адреналина.
Инфильтрационная анестезия позволяет обезболить один или два зуба, находящихся рядом на
небольшом участке челюсти. При инъекции в область проекции верхушки корня препарат-
анестетик блокирует проведение болевого импульса на уровне нервного ответвления.
Инфильтрационная анестезия чаще всего используется на верхней челюсти в связи с относительно
небольшой толщиной внешней кортикальной пластинки и большей рыхлостью костной ткани, что
позволяет анестетику легко проникать к нервным окончаниям препарируемого зуба (рис. 1.4).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 1.4. Область вкола иглы при инфильтрационной анестезии верхней челюсти
Иглу вводят под углом 40-45° к поверхности альвеолярного отростка до надкостницы. Срез иглы
должен быть обращен к кости. В переднем отделе альвеолярного отростка верхней челюсти
инфильтрирование тканей анестетиком при необходимости дополняют введением небольшого
количества его у отверстия резцового нерва, при вмешательствах на боковом отделе челюсти - у
отверстия большого нёбного нерва.
Поднадкостничная анестезия - разновидность инфильтрационной. При поднадкостничном
депонировании раствора анестетика повышается эффективность инфильтрационного
обезболивания, так как улучшаются условия для диффузии обезболивающего раствора к ветвям
нервов. Для проведения поднадкостничной анестезии применяют короткую тонкую острую иглу. Ее
вкалывают между переходной складкой и проекцией верхушки корня. Срез иглы должен быть
обращен к кости. После прокалывания слизистой оболочки и введения небольшого количества
анестетика (0,5 мл) прокалывают надкостницу, располагая иглу по отношению к длинной оси зуба
под углом 45°, и продвигают к верхушке корня зуба. Требуется прилагать значительно больше
усилий при давлении на поршень шприца, чем при стандартной инфиль-трационной анестезии.
Проводниковая анестезия чаще применяется на нижней челюсти, когда необходимо обезболить
несколько зубов, находящихся на одной стороне челюсти. Используют торусальную или
мандибулярную анестезию (рис. 1.5).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 1.5. Место вкола иглы при мандибулярной анестезии
При необходимости проводниковой анестезии на верхней челюсти применяют туберальную,
нёбную или резцовую анестезию.
Основная задача мандибулярной анестезии - обезболивание зоны нижнечелюстного отверстия,
через которое нижний альвеолярный нерв входит в канал, расположенный на внутренней
поверхности ветви нижней челюсти. Нижнечелюстное отверстие расположено на расстоянии от
краев нижней челюсти:
► от переднего края - 15 мм;
► от заднего края - 13 мм;
► от полулунной вырезки - 22 мм;
► от нижнего края нижней челюсти - 27 мм.
При выполнении анестезии основным ориентиром считают крыло-челюстную складку. Она
расположена к середине от височного гребня и может быть узкой, широкой или иметь средний
размер. Крылоче-люстная складка видна при широком открывании рта за нижними молярами, укол
следует делать латеральнее нее между верхней и средней третями ее длины на 1 см выше
жевательной поверхности нижних моляров. Иглу направляют перпендикулярно плоскости ветви
нижней челюсти до ее упора в кость. Вводят 1,5-2 мл анестетика, что достаточно для наступления
через 7-10 мин анестезии продолжительностью 1,5-2 ч.
Аппликационную анестезию следует применять перед использованием инфильтрационной или
проводниковой, для обеспечения поверхностного обезболивания места вкола иглы. Чаще для этих
целей применяют гели, содержащие различное количество лидокаина, или 10% лидокаин в
аэрозольных баллончиках.
Интралигаментарная анестезия - альтернатива инфильтрационной, используется при
необходимости препарирования одного зуба. Препарат вводят в периодонт, расположенный между
стенкой альвеолы и корнем зуба (рис. 1.6).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 1.6. Интралигаментарная анестезия
Основное отличие интралигаментарной анестезии от других видов обезболивания заключается в
том, что в периодонтальную щель под высоким давлением вводят очень малое количество
анестетика (0,1-0,3 мл). Стандартный карпульный шприц не обеспечивает качественного введения
анестетика в периодонт. Для этих целей используют специальные инжекторы. Они создают высокое
давление в периодонтальных тканях и обеспечивают дозированное поступление анестезирующего
вещества. Инжекторы за счет дозатора и специального поршня обеспечивают при каждом нажатии
на дозатор поступление строго определенного количества анестетика (0,06 мл). Кроме того, в
практической деятельности применяют автоматические инжекторы в виде пистолета. При одном
нажатии с использованием данной системы в периодонт поступает 0,3 мл анестетика, что
достаточно для обезболивания одного зуба. Следует отметить, что в случае применения как
механических, так и автоматических инжекторов следует соблюдать
осторожность и не травмировать анестезирующим веществом связочный аппарат зуба из-за
большого давления на наконечниках шприцев. Минимальную травматизацию обеспечивает также
использование специальных игл малого диаметра с металлической канюлей. В качестве
анестезирующего агента хорошо подходит 4% артикаин с эпинефрином l:l00 000 (Ультракаин Д-С
форте
♠
). Однако у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы нужно подбирать
анестетик с меньшим содержанием эпинефрина или без него.
После антисептической обработки зубодесневого кармана 0,05% раствором хлоргексидина
(Хлоргексидина биглюконата
♠
) необходимо обезболить место вкола иглы аппликационной
анестезией. Для этой цели не следует использовать гель, так как он при продвижении иглы может
попасть в периодонт. Лучше применить аэрозольный распылитель. Далее вводят иглу в десневой
карман и после ее продвижения на 2 мм впрыскивают небольшое количество анестетика (0,05 мл).
После этого проводят иглу дальше на 2-3 мм и вводят основную дозу анестетика.
Для препаровки витальных зубов верхней челюсти достаточно сделать по одной инъекции с
вестибулярной и оральной стороны. Для полноценного обезболивания зубов нижней челюсти
число инъекций следует увеличить. Например, для моляров нижней челюсти дополнительно
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
проводят инъекции в области бифуркации корней и межзубных промежутков. Таким образом,
общее число уколов достигает 4-5.
Внутрикостная анестезия применяется при недостаточном действии инфильтрационной. После
наступления локального онемения участка десны в области верхушки корня в губчатый слой
челюстной кости ближе к межзубному промежутку вводят анестетик. Эффект от внутри-костной
анестезии проявляется мгновенно, но действует относительно непродолжительное время.
Стволовая анестезия для препарирования зубов не применяется и возможна только в условиях
стационара. Показаниями для ее проведения служат серьезные травмы челюстно-лицевой области.
Ошибки и осложнения обезболивания зубов:
► аллергические реакции;
► передозировка (токсические реакции);
► травма ветви нерва иглой (при нарушении правил проведения инъекций), что приводит к
длительному нарушению чувствительности;
► образование гематом и припухлостей в результате повреждения кровеносного сосуда;
► боль и жжение в месте вкола;
► тризм жевательных мышц (при повреждении нерва или мышечных волокон);
► инфицирование тканей при несоблюдении правил асептики, антисептики; откол инструмента
(иглы) при проведении поднад-костничной и внутрикостной анестезии.
Контрольные вопросы
1. Для какого периода развития ребенка характерны временные диспропорции роста и
формирования зубочелюстной системы?
2. Какие постоянные зубы прорезываются первыми?
3. Какова прочность эмали на изгиб?
4. Какие схемы обозначения постоянных зубов вам известны?
5. Помимо кривой Шпее, какие виды кривых вам известны?
6. Что подразумевается под понятием «местное обезболивание в стоматологии»?
7. Какое должно быть положение скоса иглы по отношению к кости при проведении
мандибулярной анестезии?
8. Перечислите причины возможной низкой эффективности ин-фильтрационной анестезии?
9. Как проявляются аллергические реакции на анестетики?
10. Какие ветви тройничного нерва блокирует туберальная анестезия?
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Глава 2. ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА
ОПОРНЫХ ЗУБОВ
2.1. ПОКАЗАНИЯ К ДЕПУЛЬПИРОВАНИЮ ОПОРНЫХ ЗУБОВ
Комплекс подготовки зубочелюстной системы пациента к ортопедическому лечению включает в
себя такие мероприятия, как профессиональная чистка зубных отложений, лечение заболеваний
пародонта, лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта, удаление не подлежащих
лечению зубов, корней и др.
Необоснованно распространено мнение о том, что при изготовлении каких-либо видов
полукоронок, коронок и некоторых видов вини-ров одной из составляющей комплекса подготовки
к протезированию является обязательное депульпирование опорных зубов. Некоторые
специалисты полагают, что лучше депульпировать зубы перед их препарированием под
ортопедические конструкции, дабы избежать в дальнейшем возможных осложнений со стороны
пульпы зуба.
Однако следует помнить, что для решения вопроса о депульпирова-нии существуют показания.
Относительные показания к депульпированию опорных зубов:
► пациенты подросткового и молодого возраста;
► аномалии развития и положения зубов;
► дефекты коронковой части на l/3 и более (кариес, травма, патологическая стираемость);
► не поддающаяся другим методам лечения гиперестезия;
► наличие изменений в возбудимости пульпы или по показаниям реодентографии;
► рецессия десневого края с оголением корня при пародонтите или по другим причинам;
► смещение зубов в различных направлениях после образования дефекта в зубной дуге.
Для правильного выбора конструкции протеза и решения вопроса о депульпировании необходимо
оценить:
► наличие и размер кариозных и некариозных поражений и пломб;
► длину и форму клинической коронки;
► окклюзионные взаимоотношения;
► число опорных зубов;
► размер участка адентии;
► размер, форму и топографию полости зуба;
► краевой пародонт и альвеолярный отросток челюсти. Комплексное обследование, соблюдение
правил препарирования
и последующей защиты зубов позволяют избежать их необоснованного депульпирования. К тому
же некачественно проведенное лечение приводит к еще более серьезным негативным
последствиям. При плохо запломбированных каналах нарушаются барьерные свойства зуба на пути
распространения инфекции в периодонт (рис. 2.l).
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
Рис. 2.1. Радикулярная (корневая) киста - последствие некачественного эндодонтического лечения
Если решение о депульпировании обосновано, перед эндодонтическим лечением
необходимо следующее.
1. Обследование пациента, выбор конструкции и составление плана лечения.
2. Рентгенологическое исследование с введением инструмента, которое позволяет определить
степень прохождения корневого канала, направление движения инструмента, наличие
перфорации, искривленности и т.д. В ряде случаев целесообразно применение томографического
исследования (компьютерная томография).
3. Измерение электрического сопротивления между введенным в корневой канал
инструментом и противоположным электродом (электрометрический метод исследования).
Проводится с помощью специального прибора - апекслокатора. Принцип работы эн-
дометрических приборов (апекслокаторов) основан на наличии постоянного значения
сопротивления между периодонтом и слизистой оболочкой полости рта. При введении
измерительного зонда в корневой канал и контакте его с периодонтом устанавливается
определенное значение сопротивления. Приборы калиброваны таким образом, что
непосредственно перед или в момент достижения данного значения эндометрический прибор
подает сигнал. Точность показаний зависит от различных факторов. Местонахождение
эндодонтической верхушки удается правильно определить в 80-90% случаев. Преимущества
эндометрического определения длины корневого канала заключаются в экономии времени, но не
исключают рентгенологическое исследование. Эндометрические приборы также можно
использовать для обнаружения возможных перфораций при обработке корневых каналов.
Принцип работы новых усовершенствованных приборов заключается в сравнении значений
сопротивления в заполненных электролитом корневых каналах, что повышает точность измерений.
Кроме правильного измерения и знания длины канала необходимо знать и о возможных вариантах
количества каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба. Существование таких
вариантов обязывает врача в целях гарантированного лечения обнаружить и запломбировать все
корневые каналы. Результаты измерений могут быть неточными, если верхушечное отверстие
корневого канала слишком большого размера; в канале находится электропроводная жидкость,
например кровь или гипохлорит натрия; эндодонтическая верхушка сильно повреждена;
электрическая цепь прибора повреждена.
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
4. Подготовка корневого канала зуба. После осмотра полости рта и рентгенологического
исследования врач может оценить клиническую ситуацию и выбрать конструкцию будущей
вкладки. Залог успешного лечения заключается в правильной механической, медикаментозной
обработке и обтурации корневого канала, а точное знание анатомического строения зубов, в
частности корневых каналов, - залог успешной эндодонтической обработки и их правильного
препарирования для установки культевых вкла-
док и штифтов. При подготовке канала корня и определении длины и толщины штифта необходимо
учитывать средние параметры корневых каналов (табл. 2.1, 2.2).
Таблица 2.1. Средние параметры длины корней передних зубов верхней челюсти по Н.Г.
Аболмасову, мм
Возрастные группы, лет
Зубы
1 | 1
2 | 2
3 | 3
20-24
13,0
12,9
16,6
25-29
13,0
12,7
16,5
30-39
13,1
12,8
16,9
40 и старше
12,8
12,9
16,7
Таблица 2.2. Средние параметры длины корней передних зубов нижней челюсти по Н.Г.
Аболмасову, мм
Возрастные группы, лет
Зубы
1 | 1
2 | 2
3 | 3
20-24
12,2
13,3
14,9
25-29
12,1
13,1
15,0
30-39
13,3
13,0
14,7
40 и старше
12,0
13,4
14,8
2.2. МИКРОФЛОРА И ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Основные две проблемы, с которыми сталкивается врач стоматолог-терапевт при лечении
корневых каналов:
► микробная флора, присутствующая в эндодонте;
► сложность строения системы корневых каналов, приводящая к различным осложнениям как в
процессе, так и после эндодон-тического лечения.
Микрофлора корневого канала при воспалительном процессе - бактерии, грибы, простейшие
микроорганизмы и вирусы с заметным преобладанием анаэробных штаммов. Состав микрофлоры
зависит от доступа кислорода, типа и количества питательных веществ и соотношения бактерий. В
инфицированном корневом канале обнаружено около
https://t.me/medicina_free
Создано telegram - @denti_library и инстаграм - @dent.university
400 видов микробных штаммов. Спектр микрофлоры каналов индивидуален, для каждого пациента
характерен уникальный набор штаммов. Таким образом, невозможно выделить какой-либо вид
микроорганизмов в качестве основного возбудителя. Одни и те же микроорганизмы могут
присутствовать как при остром, так и при бессимптомном хроническом процессе (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Микрофлора корневого канала (сканирующий электронный микроскоп, увеличение 3000 и
12 000)
Микрофлора в корневом канале представлена как в виде отдельных микроорганизмов (взвесь,
планктон), так и в виде биопленки. Биопленка представляет собой сообщество микроорганизмов
(15%), которое погружено во внеклеточный полисахаридный матрикс (85%), присоединенный к
влажной поверхности. Для образования биопленки нужна влажная поверхность и планктонные
микроорганизмы, которые прикрепляются слоями, колонизируются и разрастаются. Внутри
биопленки между бактериями возникают сложнейшие пищевые цепочки и продукты
жизнедеятельности одних бактерий служат питательной основой для других. Биопленка -
трехмерное образование с огромным количеством водяных каналов, по которым поступают
питательные вещества, кислород и выводятся продукты жизнедеятельности микробов. Чем ближе к
водяному каналу, тем больше живых микробов. Бактерии при необходимости расщепляют
экстрацеллюлярный матрикс (полисахариды) до продуктов питания. Кроме того, он сохраняет влагу
внутри себя для комфортного существования микробов и ингибирует антибактериальные
препараты. Внутри биопленки происходит быстрый обмен генетической информацией за счет
сигнальных молекул. Поэтому в биопленке высокая скорость формирования устойчивости к
антибиотикам. Как только микроб попадает в биопленку, его резистентность
возрастает от 2 до 1500 раз. Пасты на основе антибиотиков не уничтожают биопленку, и мы
получаем резистентные штаммы. Физиологическая характеристика биопленки: по поверхности
имеет отрицательный заряд, поэтому притягивает ионы кальция (может кальцифицировать-ся),
железа, магния, натрия, калия. Биопленка - структура неспецифическая. В каждом клиническом
случае она разная. Возможны следующие виды инфекции.
► Интрадентальная инфекция (микроорганизмы, заселяющие корневой канал) - эндоинфекция -
подразделяется на первичную, вторичную и персистирующую.
• Первичная эндоинфекция - смешанная бактериальная флора, в основном анаэробы, больше
грамотрицательные, микрофлора более скудная по сравнению со вторичной (от 3 до 30 видов в
канале). Грибы крайне редко обнаруживаются в составе микрофлоры при первичной инфекции.
Они могут попадать в эндо-донтическое пространство ятрогенно или при неэффективной
антимикробной обработке корневого канала, вызывающей дисбаланс первичной микрофлоры.
Количество микробов 10
2
-10
8
в основном канале. Количество как самих микробов, так и видов
прямо пропорционально размеру радиолюцентного поражения.
• Вторичная эндоинфекция - инфекция (чаще грамположитель-ная), возникшая в канале после
некачественной обтурации либо вызванная микробами, проникшими в канал в процессе лечения, в
интервале между посещениями, либо в связи с резистентностью к дезинфекционным
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана