Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3940_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
номозговой жидкости из полости черепа в венозную систему
и регионарное лимфатическое русло нервной системы можно
объяснить появлением межполушарной ассиметрии кровенапо-
ления гемомикрососудов более 20,4 %.
Таким образом, одним из основных условий, которое должно
соблюдаться при лечении больных с цереброваскулярной пато-
логией и гидроцефалией – сохранять преобладание количества
тканевой жидкости в мозге над объемом крови в сосудах мозга.
Только при таком взаимоотношении между жидкостями в моз-
ге дренаж спинномозговой жидкости в венозную и лимфатиче-
скую системы сохраняется. Обеспечивает преобладание объема
тканевой жидкости над объемом крови в мозге симпатическая
нервная система.
Полученные морфологические данные нашли свое подтвер-
ждение в клинике: снижение у больных с острым нарушением
мозгового кровообращения артериального давления более чем
на 10–15 % приводит к развитию у них отека мозга (Виленский
Б.С., 2006; Скворцова В.И., 2007). Повышенное артериальное
давление, регистрируемое у больных с цереброваскулярной па-
тологией и гидроцефалией, следует рассматривать как механизм
компенсации, который повышает тонус артерий, увеличивает
скорость движения крови, восстанавливает пульсацию интра-
краниальных сосудов и разницу давлений в периваскулярных про-
странствах и субарахноидальной щели и устраняет межполу-
шарную асимметрию мозгового кровотока.
Восстановившийся кровоток в мозге обеспечивает поступа-
тельное движение тканевой жидкости по прелимфатическим пу-
тям в направлении: интерстиций → периваскулярное простран-
ство → субарахноидальная щель. Симпатическая иннервация
также контролирует отток спинномозговой жидкости из желудоч-
ков мозга в подпаутинное пространство, и из подпаутинного про-
странства – в венозную и лимфатическую системы.
С этих позиций мы предлагаем рассмотреть вопросы:
1) при лечении больных с артериальной гипертензией и це-
реброваскулярной патологией применять микст-терапию бета-
https://t.me/med1917
82
блокаторами и лекарствами, обладающими симпатотоническим
эффектом;
2) в клинические протоколы по лечению больных с церебро-
васкулярной патологией и гидроцефалией для ослабления у них
признаков внутричерепной гипертензии включить венотоники.
Механизм действия этих лекарств – уменьшать застой крови в ве-
нозной системе. При уменьшении застоя крови в синусах мозга
глубина проникновения пахионовых грануляций в полость си-
нуса увеличивается. За счет увеличившегося градиента между
величинами давления спинномозговой жидкости в подпаутин-
ном пространстве и крови в венозном синусе улучшается дренаж
спинномозговой жидкости в венозную систему;
3) в перечень рекомендаций по лечению больных с церебро-
васкулярной патологией и гидроцефалией включить методы тера-
пии, восстанавливающие лимфатический дренаж мозга.
4.2. Дизрегуляция симпатической и парасимпатической
иннервации при хроническом стрессе
На основании работ Г. Селье (1960), изучавшего синдром об-
щей адаптации организма, в теоретической и практической ме-
дицине прочно укрепилось мнение, что при стрессе повышается
только функциональная активность симпатоадреналовой систе-
мы. Роль же парасимпатической нервной системы при адаптации
к неблагоприятным факторам внешней среды им не рассматри-
валась. Позже, изучая ответы организма на действие различных
стрессоров (1982), Г. Селье сделал вывод, что, в отличие от остро-
го, хронический системный стресс становится причиной возник-
новения в организме дизадаптивных неспецифических измене-
ний, приводящих к развитию заболеваний.
Вместе с тем в литературе до сих пор отсутствуют сведения,
какие механизмы, обеспечивающие нейроэндокринную и нейро-
гуморальную регуляцию водного гомеостаза, нарушаются при
дистрессе. Известно только, что при хроническом стрессе функ-
циональная активность периферического отдела симпатоадрена-
ловой системы снижается, что проявляется снижением уровня
https://t.me/med1917
83
катехоламинов в крови и тканях и нарушением функционального
состояния интрамуральных рецепторов (Шибаева Т.Н., 1984).
В литературе выделяют метаболический, физический и пси-
хоэмоциональный стрессы. Эмоциональный стресс появляется
у человека тогда, когда он сталкивается с психологически труд-
ными ситуациями и считает их неразрешимыми. Наиболее уяз-
вимой частью населения, подверженной психотравмирующим
факторам, являются подростки (Щербатых Ю.В., 2001).
При стрессе любой природы у экспериментальных животных
и у людей активация симпатико-адреналовой системы обеспечи-
вается увеличением уровня циркулирующего в крови адреналина
(Шляхто Е.В., 2003.; Saab P.G., Label M.M., Ma M. et al., 2001).
Функциональное состояние симпатической и парасимпати-
ческой нервных систем в любой период жизнедеятельности мле-
копитающих можно оценивать по изменяющимся соотношениям
между уровнями инсулина и кортизола в венозной крови (Песин
Я.М., Бородин Ю.И., 2013; Песин Я.М., Бгатова Н.П., 2013). Кос-
венным показателем секреции инсулина бета-клетками является
с-пептид, уровень которого и у животных, и у человека эквивален-
тен уровню инсулина, вырабатываемого в организме. Показатель
с-пептида в венозной крови – более стабильная величина. В отли-
чие от инсулина, с-пептид не вступает в перекрестную реакцию
с антителами к инсулину (Богомолов М.В., 2006; Rabinow S.L.,
Brown. F.M. et al., 1989).
Для определения уровня кортизола в плазме крови исполь-
зовался хемилюминесцентный анализ. Уровень с-пептида опре-
делялся иммуноферментным анализом. Количество глюкозы
в венозной крови определялось колориметрическим методом
с гексакиназой / G-6 PDH.
К началу эксперимента кролики были в возрасте 1-го месяца
(животные-подростки). Проведено два эксперимента: 1-й экспе-
римент проводился зимой в течение 45 дней. 2-й эксперимент про-
водился весной, длительность эксперимента составила 60 дней.
Животные, задействованные в экспериментах, были из разных
пометов. При проведении 1-го эксперимента кроликам вводился
раствор 0,1%-ного адреналина гидрохлорида по 0,2 мл утром и ве-
https://t.me/med1917
84
чером (0,4 мл в сутки), ежедневно в течение 45 дней. При проведе-
нии 2-го эксперимента раствор 0,1%-ного адреналина гидрохло-
рида лабораторным животным вводился по 0,3 мл (0,6 мл в сутки)
ежедневно в течение 60 дней. Инъекции адреналина в обоих экс-
периментах подопытным животным выполнялись в 8 и в 20 часов.
У лабораторных животных, включенных в 1-й и 2-й эксперимен-
ты, уже через 15 дней ежедневного введения им 0,1%-ного раство-
ра адреналина появились агрессия и жажда.
У кроликов, задействованных в 1-м эксперименте, пока-
затели глюкозы, с-пептида, кортизола в венозной крови изуча-
лись на 15-е, 21-е, 30-е, 45-е сутки. У кроликов, включенных во
2-й эксперимент, эти исследования проводились на 15-е, 21-е,
30-е, 45-е и 60-е сутки. Результаты биохимических исследований
кроликов, включенных в оба эксперимента, сравнивались с пока-
зателями у кроликов интактной группы.
Эксперименты на лабораторных животных проводились в со-
ответствии с положениями Европейской конвенции о защите по-
звоночных животных, используемых для экспериментов в науч-
ных целях (ETS N 123, Страсбург, 1986).
У всех подопытных животных, включенных в 1-й и 2-й экс-
перименты, нагрузка адреналином в течение первых 15 суток вы-
разилась в синхронном повышении функциональной активности
симпатической и парасимпатической нервных систем. Уравнове-
шивающее влияние этих систем друг на друга сопровождалось
снижением концентрации глюкозы в венозной крови животных.
У кроликов, включенных в 1-й эксперимент, уровень корти-
зола увеличился на 21,01 %, уровень с-пептида вырос на 10,9 %.
Концентрация глюкозы понизилась и оказалась меньше показате-
ля у интактных животных на 24,1 %.
У кроликов, включенных во 2-й эксперимент, прирост корти-
зола составил 25,8 %, с-пептида – 7,8 %, концентрация глюкозы
в венозной крови понизилась на 10,6 % по сравнению показателя-
ми у интактных животных.
Начиная с третьей недели и до завершения экспериментов,
у подопытных животных в обеих экспериментальных группах на-
блюдалась «парадоксальная», но однотипная ответная реакция на
https://t.me/med1917
85
введение различных доз адреналина. По мере удлинения сроков
экспериментов активность парасимпатической нервной системы
у них повышалась, а активность симпатической нервной систе-
мы снижалась. Между показателями кортизола и с-пептида в ве-
нозной крови кроликов из обеих экспериментальных групп сло-
жились обратные отношения. Уровень кортизола у подопытных
животных снизился и оставался ниже показателя у интактных
животных. Показатели с-пептида и глюкозы в венозной крови
кроликов повысились и до окончания экспериментов превышали
величины у здоровых кроликов. Величина прироста концентра-
ции глюкозы в венозной крови подопытных животных находи-
лась в прямой зависимости от возрастающего уровня с-пептида,
циркулирующего в крови.
У животных, включенных в 1-й эксперимент, на 21-е сутки
уровень кортизола понизился на 67,2 %, а показатель с-пептида
увеличился на 12,5 % по сравнению физиологическими вели-
чинами у кроликов. Концентрация глюкозы в венозной крови
у этих кроликов превышала показатель у интактных животных
на 54,6 %. К 30-м суткам эксперимента у подопытных кроликов
уровень кортизола в крови был ниже на 57,5 %, уровень с-пепти-
да – выше на 15,6 %, концентрация глюкозы – выше на 109,9 % по
сравнению с величинами у интактных животных. К 45-м суткам
уровень кортизола в крови кроликов был уже ниже физиологиче-
ской нормы на 61,8 %. Уровень с-пептида оставался равным пока-
зателю на 30-е сутки эксперимента, и превышал показатель у здо-
ровых животных на 15,8 %. Концентрация глюкозы превышала
физиологическую норму у кроликов на 153,4 % (рисунок 4.6).
У кроликов, вовлеченных во 2-й эксперимент, к 21-м суткам
уровень кортизола был ниже показателя у интактных животных
на 61,3 %. Уровень с-пептида был больше на 35,9 %, концент-
рация глюкозы больше на 20,1 % показателей у здоровых кро-
ликов. К 30-м суткам эксперимента у подопытных животных
зарегистрировано одновременное понижение величин кортизо-
ла и с-пептида. Количество циркулирующего в крови кортизола
было ниже на 62,4 %, с-пептида – ниже на 15,6 % показателей
у интактных животных. Концентрация глюкозы в венозной крови
https://t.me/med1917
86
у этих кроликов, по отношению к показателю на 21-е сутки, сни-
зилась на 6,4 %, хотя и оставалась выше показателя у интактных
животных на 13,7 %.
К 45-м суткам эксперимента у этих животных зафиксирован
одновременный прирост уровней кортизола и с-пептида. Величи-
на циркулирующего в венозной крови кортизола оказалась ниже
показателя у интактных животных только на 22,8 %, уровень с-
пептида стал равным показателю у здоровых животных. Однов-
ременное увеличение показателей кортизола и с-пептида так же,
как и в предыдущий срок эксперимента, привело к понижению
показателя глюкозы крови по сравнению с величиной на 30-е сут-
ки на 3,9 %. В сравнении с показателем на 21-е сутки эксперимен-
та уровень глюкозы в венозной крови у животных понизился на
10,2%. Уровень гипергликемии у подопытных животных превы-
шал физиологическую норму у кроликов только на 9,8 %.
К 60-м суткам секреция кортизола у подопытных животных
понизилась на 93,1 %, а показатели с-пептида и глюкозы в веноз-
ной крови вновь возросли и оказались выше показателей у ин-
тактных животных на 12,5 и 26,6 % соответственно (рисунок 4.7).
Таким образом, изучая нейрогуморальную регуляцию при адап-
тации организма к хроническому стрессу – дистрессу – была созда-
Показатели
кортизола, С-пептида, глюкозы у кроликов утром, натощак.
На фоне 0,4 мл адрен алина
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
интактная группа 15 сутки 21 сутки 30 сутки 45 сутки
кортизол нмоль/л,
С-пептид нг/л
0%
50%
100%
150%
200%
250%
300%
глюкоза ммоль/л
кор тизол
С-пептид
глюко за венозн ой кр ови
Рисунок 4.6 – Эксперимент 1, проведен зимой. Динамика измене-
ния кортизола, глюкозы, с-пептида в сыворотке крови кролика на
фоне 0,4 мл адреналина в сутки
https://t.me/med1917
87
на экспериментальная модель сахарного диабета (Патент № 1537
Кыргызской Республики GO9B, 2013, (Песин Я.М., Бгатова Н.П.).
В процессе проведения экспериментов были получены до-
полнительные данные, подтверждающие, что: 1) симпатическая
и парасимпатическая нервные системы в организме выполняют
разнонаправленное действие, но функционально уравновешива-
ют друг друга; 2) углеводный обмен в организме млекопитающих
регулируется двумя гормонами – кортизолом и инсулином. При
этом одномоментное снижение секреции с-пептида и кортизола
понижает концентрацию глюкозы в крови у кроликов на 6,4 %,
а одновременное повышение секреции с-пептида и кортизола
понижает концентрацию глюкозы в крови у кроликов на 10 %.
Концентрация глюкозы в крови у кроликов в обоих случаях была
близка к показателю у интактных животных.
Сбалансированное и разбалансированное влияние симпатической
и парасимпатической иннервации на уровень глюкозы в венозной
крови
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
110%
120%
130%
140%
150%
интактная
гр уппа
15 сутки 21 сутки 30 сутки 45 су тки 60 су тки
котизол нмоль/л,
С-пептид нг/л
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
глюкоза ммоль /л
кортизол
С-пептид
глюкоза венозной крови
-10,6%
-6,30%
-10,20%
Рисунок 4.7 – Эксперимент 2, проведен весной-летом. Динамика из-
менения кортизола, глюкозы, с-пептида в сыворотке крови кролика
на фоне 0,6 мл адреналина в сутки. При одновременном повышении
функциональной активности симпатической и парасимпатической
иннервации концентрация глюкозы в крови снижается на 10 %;
при одновременном снижении функциональной активности
симпатической и парасимпатической иннервации концентрация
глюкозы в крови снижается на 6 %
https://t.me/med1917
88
Таким образом, при одновременном повышении или пони-
жении функциональной активности симпатической и парасимпа-
тической иннервации уровень глюкозы в крови млекопитающих
снижается. Концентрация глюкозы в крови у кроликов в обоих слу-
чаях была близка к показателю у интактных животных. При этом
одновременное повышение активности симпатической и парасим-
патической иннервации понижало концентрацию глюкозы в крови
кроликов на большую величину, чем при синхронном снижении
активности симпатической и парасимпатической нервных систем.
Длительно нагружая организм кроликов большими дозами
адреналина, (по 0,4 и 0,6 мл в сутки), нам удалось значительно
понизить у подопытных животных секрецию кортизола. Уровень
снижения секреции кортизола у животных находился в прямой
зависимости от срока введения и от величины суточной дозы
адреналина. Биологическая активность кортизола нивелирова-
лась адреналином, секреция которого так же, как и кортизола,
контролируется симпатической нервной системой.
Таким образом, был подтвержден факт, что внутри симпа-
тоадреналовой системы существует антагонизм между гормона-
ми – адреналином и кортизолом. Недостаток кортизола в крови
кроликов стал причиной повышения у них активности парасим-
патической нервной системы, и, как результат, у животных на-
чался прогрессивный прирост секреции с-пептида и повышение
концентрации глюкозы в венозной крови.
У подопытных кроликов появился дисбаланс в работе симпа-
тической и парасимпатической нервных систем.
Факт существования антагонизма между биологически ак-
тивными веществами, активизирующими симпатико-адренало-
вую систему, впервые был установлен в 1997 году Г.Н. Крыжа-
новским. Для создания опытной модели глаукомы исследователь
длительно вводил кроликам в конъюнктиву глаза малые дозы
адреналина. У подопытных животных появлялись стойкое по-
вышение внутриглазного давления и дистрофические изменения
в тканях глаза. Внутриглазное давление у кроликов не повыша-
лось, и дистрофические изменения в тканях глаза не развивались,
если животным одновременно с адреналином вводился норадре-
https://t.me/med1917
89
налин. Норадреналин подавляет активность бета-рецепторов
в сосудах, через которые действует адреналин, купируя его отри-
цательные эффекты. На этом основании Г.Н. Крыжановский сде-
лал вывод: «Внутри симпатико-адреналовой системы существует
механизм антагонистической регуляции».
Наиболее вероятно, что дизадаптивные неспецифические
изменения при затянувшемся стрессе, описанные Г. Селье, явля-
ются дизрегуляционной патологией вегетативной нервной систе-
мы. Нейроэндокринные нарушения, проявившиеся дизрегуляци-
ей работы симпатической и парасимпатической нервных систем
и приведшие к появлению у подопытных животных признаков
сахарного диабета, расценены нами как проявление дистресса.
Антагонизм между гормонами адреналин – кортизол и кор-
тизол – инсулин стал причиной появления дизрегуляционной па-
тологии вегетативной нервной системы при дистрессе. Функ-
циональная активность парасимпатической нервной системы
повысилась, активность симпатической иннервации снизилась.
В сложившихся условиях парасимпатическая нервная система,
контролирующая секрецию инсулина, находясь в состоянии повы-
шенной функциональной активности, постоянно оказывает акти-
вирующее влияние на секреторную функцию бета-клеток подже-
лудочной железы. Уровень с-пептида (инсулина), циркулирующего
в крови млекопитающих, постепенно увеличивается и становится
выше физиологической величины. Одновременно с приростом с-
пептида у животных повышалась концентрация глюкозы в крови.
В мире зарегистрировано восемь способов создания экспе-
риментальной модели сахарного диабета. Суть всех предлагае-
мых методов по созданию экспериментальной модели сахарного
диабета одна – используя физические, химические или биоло-
гические способы, нарушить секрецию инсулина бета-клетками
островков Лангерганса (Протасова С.Б., 2010; Спасов А.А., 2011).
В нашем случае этиологической и патогенетической составляю-
щими, приведшими к появлению у животных хронической гипер-
гликемии, явилась дизрегуляция вегетативной нервной системы.
У подопытных животных, находящихся в состоянии дистресса,
https://t.me/med1917
90
клинические проявления сахарного диабета развились без какого-
либо травмирующего влияния на поджелудочную железу.
Косвенным подтверждением предложенной нами гипотезы
могут служить микроскопические и морфометрические сведе-
ния об островках Лангерганса. При гистологическом исследова-
нии островков Лангерганса поджелудочной железы было выяв-
лено, что структурные изменения эндокринных участков в теле
и головке органа в динамике эксперимента носили однонаправ-
ленный характер. Происходило возрастание объемной плотнос-
ти эндокринных островков на 15-е и 30-е сутки эксперимента.
На 15-е сутки увеличение этого показателя было связано с от-
еком, развивающимся в органе, при этом снижалась численная
плотность эндокринных клеток в островках Лангерганса. На
30-е сутки эксперимента повышение величины объемной плотно-
сти островков Лангерганса определялось возрастанием количест-
ва эндокринных островков в органе. К 45-м суткам эксперимента
объемная плотность островков Лангерганса не отличалась от со-
ответствующего значения в контроле, в то же время возрастала
численная плотность эндокринных клеток (рисунки 4.8, 4.9).
Наряду с морфологическим изучением поджелудочной желе-
зы были проанализированы морфофункциональные характери-
стики лимфатического узла – nodi lymphatici pancreaticoduodenales,
располагающегося по верхнему краю поджелудочной железы
и дренирующего головку и тело железы. Поджелудочная желе-
за и лимфатический узел для микроскопического исследования
у подопытных животных, включенных в 1-й эксперимент, забира-
лись в те же сутки, когда у животных производился забор крови
на биохимические исследования.
При изучении функциональных зон изучаемого лимфати-
ческого узла также наблюдался однонаправленный характер из-
менений. Во все сроки эксперимента отмечалось снижение пло-
щади среза лимфатического узла с максимальным уменьшением
на 30-е сутки. Уменьшение лимфатического узла происходило за
счет коркового вещества с наименьшими показателями к концу
эксперимента. Доли коркового плато и центра размножения мак-
симально были снижены к 21-м суткам. К 30-м и 45-м суткам
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана