Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3940_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
Представленный краткий обзор о значимости протектив-
ной функции лимфатической системы призван утвердить в мыс-
ли, что прелимфатические пути и собственно лимфатическое
русло обеспечивают сохранение эндоэкологического равновесия
внутренней среды организма.
Диапазон фундаментальных и научно-практических исследо-
ваний, нашедших применение в практической медицине, чрезвы-
чайно обширен и многообразен. Соответственно, знания о функ-
циях лимфатической системы позволяют более детально понять
работу механизмов, управляющих водным транспортом, патоге-
нетические факторы болезней, методы их лечения и профилакти-
ки (Куприянов В.В., 1983; Сапин М.Р., 1982; Левин Ю.М., 2000;
Бородин Ю.И., 2008).
В соответствии с функциональной значимостью лимфологии
перед лимфологами-морфологами и лимфологами-клиницистами
возникают, по крайней мере, два вопроса.
Прежде всего, в чем причина малоэффективной курабель-
ности цереброваскулярной патологии, аутоиммунных заболева-
ний, онкологических болезней, заболеваний, в основе которых
лежит патология коллагеновой ткани. И, во-вторых, почему ба-
рьерные функции лимфатической системы оказываются несосто-
ятельными при внедрении в организм человека вирусов бешен-
ства, полиомиелита, кори и палочки столбняка. Ответы на эти
вопросы, на наш взгляд, зависят от точного понимания формули-
ровок и представлений:
y что такое метаболиты клеток, какова их химическая и биохи-
мическая составляющие?
y следует ли относить нейромедиаторы, гормоны, желчные кис-
лоты, ферменты поджелудочной железы к продуктам жизне-
деятельности клеток, которые путем экзоцитоза поступают
в интерстиций?
y все ли продукты жизнедеятельности клеток отводятся в лим-
фатические капилляры или только та часть из них, которые
выделены клетками в избытке и не попали в кровеносное ру-
сло? Трудно допустить, что все клетки органа работают в од-
ном цикличном режиме.
https://t.me/med1917
22
y какое влияние оказывают биологически активные вещества на
лимфатический дренаж в организме?
y подвергаются ли полной утилизации в лимфатическом русле
биологически активные вещества и метаболиты клеток, или
они активно включаются в физико-химические процессы, вы-
зывая возбуждение или торможение других систем организма,
как это происходит с ацетилхолином при передаче возбужде-
ния с нерва на мышцу? Ацетилхолин из нейрона к синапсу по-
ступает по прелимфатическим путям мозга.
Все эти факты вполне допустимо рассматривать, как круго-
ворот веществ в организме – то, что является метаболитами для
одной системы, жизненно необходимо для функционирования
другой системы.
1.1. Лимфа как балансир между тканевой жидкостью
и кровью. Ю.И. Бородин
Лимфа – одна из трёх главных жидких сред в организме на-
земных позвоночных – крови, лимфы, тканевой жидкости. Эти
три жидкости составляют основу интракорпорального кругообо-
рота воды, обеспечивающего непрерывное обновление водного
содержания животного организма, содержащего в нормальных
условиях жизнедеятельности не менее 50 % воды внутри и вне-
клеточно.
Интракорпоральный кругооборот воды является частью её
биосферного кругооборота и совершается по схеме: «внешняя
среда - животный организм - внешняя среда».
С позиций филогенеза древнейшей является тканевая жид-
кость – точнее, коллоидный матрикс, содержащий фракцию сво-
бодный воды. Омывая каждую клетку, эта жидкость составляет
её среду обитания – эндоэкологическую среду (Ю. М. Левин, В.
П. Казначеев).
В интракорпоральном кругообороте воды лимфа оказалась
промежуточным, связующим звеном между тканевой жидкостью
и кровью.
https://t.me/med1917
23
Лимфатическая система своими истоками погружена в меж-
клеточный коллоид, а своими устьями открывается в кровенос-
ное русло.
Лимфа, будучи продуктом тканевой жидкости, сбрасывает-
ся в кровеносное русло, пополняя жидкую часть крови, и в этом
смысле являясь её резервом. Из клинической практики известно,
что острая кровопотеря сопровождается массированным выбро-
сом в кровь лимфы.
С другой стороны, образующая лимфу тканевая жидкость
сама является продуктом ультрафильтрации плазмы крови из
кровеносных капилляров и посткапиллярных венул в рыхлую
соединительную ткань. Таким образом, в составе интракорпо-
рального кругооборота воды замыкается цикл «кровь – тканевая
жидкость – лимфа – кровь». Этот цикл напоминает вращающееся
колесо водяной мельницы. Это «колесо» вращается постоянно,
пока бьётся сердце.
Из сказанного следует, что в идеале величина лимфообразо-
вания в тканях и органах должна соответствовать величине сбро-
са лимфы в кровь, однако обе эти величины в условиях реальной
жизни являются переменными. Именно поэтому на разных эта-
пах длинного пути лимфы от корней до устья возникает феномен
переполнения лимфатических ёмкостей.
С позиций лимфодинамики этот феномен выглядит как де-
понирующая функция лимфатической системы, а с более общих
позиций гидродинамики имеет место регулирование сброса жид-
кости из лимфатической системы в кровеносную систему. Таким
образом, лимфатическая система выступает как жидкостный ре-
зерв кровеносного русла.
При переполнении лимфатического русла возможно не толь-
ко резервирование жидкости в лимфатических ёмкостях (капил-
ляры, сосуды, синусы лимфатических узлов), но и откат лимфы
в обратную сторону, так называемый ретроградный лимфоток.
Ретроградный лимфоток может возникнуть на разных этапах
длинного пути лимфы от истоков к устьям. Интересен тот факт,
что ретроградное движение лимфы может иметь место не толь-
ко в патологических условиях. Л.А. Бокерия и Ю.Е. Выренков
https://t.me/med1917
24
(2005), изучая лимфатические сосуды грудной полости, устано-
вили, что краситель, введенный в эти сосуды, одинаково легко
перемещается во взаимно противоположных направлениях. Учи-
тывая чрезвычайно сложную систему лимфатических сосудов
и узлов в грудной полости, объединяющихся в морфофункцио-
нальном сердечно-легочном комплексе, правомерно заключение,
что в зависимости от конкретной ситуации лимфа может подвер-
гаться необходимой переадресации.
Обратный (ретроградный) ток лимфы наблюдается не только
в крупных лимфатических сосудах, но и в капиллярах, где неод-
нократно наблюдался выход лимфы в окружающую соединитель-
ную ткань (Д.А. Жданов, 1952).
Сказанное выше заставляет рассматривать лимфатическую
систему не только как резервную по отношению к кровеносному
руслу, но также, а может быть, даже в большей степени, как ре-
зервные емкости для рыхлой соединительной ткани, точнее – для
тканевой жидкости.
В дренажной функции лимфатической системы в определен-
ных конкретных гидродинамических ситуациях возникает состо-
яние, которое с некоторым допущением может рассматриваться
как «феномен качелей», при этом лимфатическая система играет
роль балансира между двумя главными системами жизнеобеспе-
чения – внутренней средой организма и кровеносной системой.
Выражаясь фигурально, лимфатическая система работает
в режиме двустороннего амортизатора, который гасит перегруз-
ки в обеих системах. По нашему мнению, этим достигается регу-
лярность прямой и обратной информации между двумя главными
гомеостатическими системами животного организма – системой
рыхлой соединительной ткани (внутренней средой организма)
и кровеносной системой, обеспечивающей обменные процессы
между эндо- и экзоэкологическими средами организма.
Заключая этот раздел, необходимо отметить, что и сама лим-
фатическая система, как регулятор организменного водного го-
меостаза, находится под регулирующим влиянием вегетативной
нервной системы (особенно её симпатического отдела) и эндо-
кринной системы.
https://t.me/med1917
25
По этой проблеме существует определенное количество экс-
периментальных исследований, в том числе отечественных уче-
ных (А.С. Догель, А.П. Лаврентьев, Ю.И. Бородин, Н.Н. Чеваги-
на), однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Учитывая сказанное, авторы сочли целесообразным изло-
жить в последующих главах имеющийся в их распоряжении ма-
териал, касающийся участия вегетативной нервной системы в ре-
гуляции водного гомеостаза (исследования Я.М. Песина).
https://t.me/med1917
26
Глава 2. ЛИМФОЛИКВОРНЫЙ БАРЬЕР
И ВОДНЫЙ ГОМЕОСТАЗ
Хотя центральная нервная система наиболее защищена от
внешних воздействий, однако при попадании в организм пато-
генных микробных тел или токсических веществ она нередко
оказывается вовлеченной в патологический процесс. Вирусы
и микробные тела, проникшие в мозг из кровеносного русла, из-
меняют секрецию, циркуляцию и отток ликвора из спинномоз-
гового канала, и, как следствие, у больных вначале появляются
малозаметные признаки нарушения ликвороциркуляции, которые
в экстремальных условиях могут привести к отеку-набуханию
мозга и нарушению мозгового кровотока.
Мозг с момента рождения подвержен патологии, которая
формируется у новорожденных в период внутриутробной жизни
и при рождении (Халецкая О.В., 1995; Пальчик А.Б., 2000; Stein
S.C., 1981; Bromley B., 1991; Zlotogora J., 1994). Нарушения сер-
дечной деятельности и системного кровообращения изменяют
мозговой кровоток и ликвороциркуляцию (Волошин П.В., 2005;
Шнайдер Н.А., 2007; Петриков С.С., 2009; Adams J.H., 1989;
Kalia К.К., 1993).
Психоэмоциональные воздействия нередко приводят к дизре-
гуляции симпатической и парасимпатической иннервации интра-
краниальных сосудов и, как следствие, к появлению у больных
ликвородинамических нарушений (Крыжановский Г.Н., 1997;
Менделевич В.Д., 1998; Shenkin H.A., 1976; Morse M.L., 1985;
Kaieda R., 1989).
Спинномозговая жидкость первая реагирует на все биохи-
мические и биофизические процессы, протекающие в нейронах
и их околоклеточном пространстве. Механизмы, регулирующие
секрецию, циркуляцию и отток спинномозговой жидкости, явля-
https://t.me/med1917
27
ются и механизмами, обеспечивающими функциональную актив-
ность гематоэнцефалического барьера.
По современным представлениям, гематоэнцефалический
барьер является сложной системой биохимического взаимодей-
ствия между кровеносными сосудами мозга и нервными цент-
рами, нейроглией, астроглией, в результате чего обеспечивается
регуляция обмена веществ между внутренней средой организма
и микросредой головного мозга. Барьерная функция гематоэнце-
фалического барьера обеспечивается его селективной проницае-
мостью для различных органических и неорганических веществ.
Тропизм нервных центров к веществам, попавшим в мозг, зна-
чительно повышается, если рН этих веществ смещается в ще-
лочную сторону (Mendel M.,1928; Lester S., King M.D., 1939).
Концепция гематоэнцефалического барьера рассматривает мозг
как забарьерный орган, не полностью отвечая на вопрос, каким
образом мозг избавляется от продуктов своей жизнедеятельно-
сти и продуктов, проникших в мозг из кровеносных капилляров
(Джаракьян Т.К., 1946; Кассиль Г.Н., 1959; Майзелис М.Я., 1973;
Росин Я.А., 1977; Отелин В.А., 1981; Mayer S.E., Bain I.A., 1958;
King L.S., 1959; Lorenxo A., 1975; Lossinski К., 1998; Bolton S. I.,
1998; Vaz R., 1998; Oztas В., 1998).
Вопрос о выведении токсических продуктов из вещества
мозга связан с проблемой секреции, циркуляции и оттока жид-
кости из мозга. Одна из основателей концепции о гематоэнце-
фалическом барьере Л.С. Штерн еще в 1958 г. писала: «Система
желудочков мозга является приводящей, а субарахноидальная си-
стема мозга является отводящим руслом, через которое мозг из-
бавляется от продуктов своей жизнедеятельности».
Многолетние исследования, проведенные учеными разных
стран, бесспорно доказали, что цереброспинальная жидкость
продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков головного
мозга. Ликвор, секретируемый сосудистыми сплетениями, из со-
общающихся полостей желудочков мозга через отверстия Люшка
и Мажанди попадает в подоболочечные пространства головного
и спинного мозга и в центральный канал спинного мозга (Ива-
нов Г.Ф., 1957; Шелия Р.Н.,1973; Гавура В.В. 1983; Макаров А.Ю.
https://t.me/med1917
28
1984; Коржевский Д.Э., 1997; Leeds S.E., 1989; Watson M.A., 1995;
Sagal K.,1993; Ostergaard L., 1999).
Кроме того, в межклеточных, глиальных и околососудистых
пространствах мозга циркулирует межклеточная жидкость, ко-
личество которой во много раз превышает количество циркули-
рующего в подоболочечных щелях ликвора. Источником этой
жидкости может быть глиальная ткань, которая, взаимодействуя
с кровью, обеспечивает поступление в мозг жидкости. Глиальный
аппарат во взаимодействии с субарахноидальным пространством
участвует в создании внутримозгового гидростатического давле-
ния. Глиальная ткань обладает защитной функцией обезврежива-
ния токсических веществ, проникающих в мозг из крови. Астро-
глия обеспечивает выработку нейролитических, пептолитических
и гликолитических ферментов, вырабатывает жидкостный фак-
тор гематоэнцефалического барьера. Нейроглия может менять
окислительный потенциал входящих в ее состав элементов, что
вызывает изменение электрического заряда клеток. Увеличение
окислительного потенциала астроцитов приводит к повышению
функциональной активности мозгового барьера (Фридман А.П.,
1957; Кассиль Г.Н., 1963; Беляева И.А., 1999; Anders I., 1979;
Jensen M.В., 1997; El Hafny В. et al., 1997; Su G.W., 1999).
Таким образом, в центральной нервной системе циркули-
руют две жидкости: межклеточная и жидкость, секретируемая
сосудистыми сплетениями. Обе жидкости по биохимическим
и биофизическим показателям близки друг к другу, но не иден-
тичны между собой. Жидкость, извлеченная из желудочков мозга,
по биохимическому составу отличается от ликвора, полученно-
го при субокципитальном проколе и при люмбальной пункции
(Фридман А.П., 1936; Шамбуров Д.А., 1964; Попов Н.А., 1961;
Иргер И.М., 1971; Бабчин И.С., Бабчина И.П., 1973; Никулин
А.М., 1988).
Объяснение этому факту дали Friderickson R., Low F. (1969)
и Zervas N.N., Giszczak et al. (1982). Исследователи показали, что
адвентициальная оболочка внутричерепных сегментов кровенос-
ных сосудов представляет собой лабиринтообразное пространст-
во. Значительная часть лабиринтообразного пространства тесно
https://t.me/med1917
29
связана с субарахноидальной щелью. Строение лабиринтообраз-
ного образования не отличается от адвентициального простран-
ства кровеносных сосудов в других органах. Поэтому тканевая
жидкость со взвешенными в ней продуктами метаболизма, про-
теином, элементами крови и воспаления легко переходит из ин-
терстиция нейронов в адвентициальное лабиринтообразное про-
странство и из него – в субарахноидальное пространство.
Следовательно, в подпаутинном пространстве циркулирует
смесь двух жидкостей: межклеточная и жидкость, секретируемая
сосудистыми сплетениями. Эту жидкость и следует рассматри-
вать как спинномозговую жидкость (рисунок 2.1).
Из подпаутинного пространства спинномозговая жидкость
дренируется:
1) в венозную систему мозга (Аствацатуров М.И., 1939; Сепп
Е.К., Цукер М.Б., Шмидт Е.В., 1942; Фридман А.П., 1957; Алов
И.А., 1949; Жданов Д.А., 1952; Кассиль Г.Н., 1963; Боголепов
Н.К., 1971; Цукер М.Б., 1986; Hager H., 1961; Gasalla T., 1996;
Preston E., 1998; Ostergaard L., 1999);
2) в лимфатические сосуды и узлы головы, шеи и паравер-
тебральной области (Иванов Г.Ф., 1927, 1935; Варно А.П., 1935;
Касьянов М.И., 1939; Песин Я.М., 2003; Бородин Ю.И., 1999;
Ayla, 1925; Brower, 1930; Courtic F.C., Simmonds, 1951; Földi
M., 1968, 1996; Grundik I., 1977; De La Motte, 1978; Leeds S.E.,
1989).
Пути, по которым тканевая жидкость дренируется из веще-
ства мозга в субарахноидальную щель, рассматриваются как
прелимфатические пути центральной нервной системы. К ним
были отнесены перицеллюлярные, периваскулярные, периакси-
альные и периневральные пространства, желудочки мозга (Бо-
родин Ю.И., 2000, 2002; Песин Я.М, 2001; Casley-Smith I. R.E.,
1977; Földi M., 1999). Контакты мозговой ткани с лимфатически-
ми капиллярами подоболочечного клетчаточного пространства
и зубчатой связки позвоночника обеспечивает спинномозговая
жидкость, которая функционально исполняет роль лимфоткане-
вого барьера. Но не все исследователи гематоэнцефалического
барьера разделяют точку зрения, что спинномозговая жидкость
https://t.me/med1917
30
в норме дренируется в лимфатическое русло, но признают, что
при заболевании оболочек мозга спинномозговая жидкость, не-
сущая в себе форменные элементы крови, элементы воспаления,
белок и микробные тела дренируется в лимфатические узлы голо-
вы, шеи и паравертебральной области. Свободная от белка и ми-
кробных тел спинномозговая жидкость оттекает только в веноз-
ные синусы (Алов И.А., 1949; Смирнов Л.И., 1941; Жданов Д.А.,
1952; Шамбуров Д.А., 1954; Фридман А.П., 1957; Алов В.А., 1978;
Захарова Ю.М., 1995; Bradbury N., Cole D., 1980; Krahn V., 1982;
Krisch В., Leonhardt H., Oksche A., 1984; Ostergaard L., Hochberg
F.H., Rabinov J.D. et al., 1999).
Целенаправленное изучение направления оттока ликвора на
здоровых животных показало, что красители, вводимые в суб-
арахноидальную щель, по периневральным пространствам обо-
нятельного и слухового нервов проникают в слизистую носа,
лимфатические образования среднего уха. Окрашивались также
лимфатические узлы носоглотки, шейные, межреберные, забрю-
шинные и паховые лимфатические узлы (Иванов Г.Ф., Ромода-
новский К.В., 1927; Иванов Г.Ф., 1935, 1957; Минаева Н.А., 1967;
Ivanow G., 1928).
Для доказательства существования связей подпаутинного
пространства с лимфатическим руслом группа исследователей
под руководством М. Földi провела на лабораторных животных
серию экспериментов, целью которых было создание искусст-
венной блокады лимфатических узлов шейной области, а также
изучение в динамике изменений условно-рефлекторной сферы
у животных и микроструктур головного мозга.
Блокада лимфатических узлов у лабораторных животных
проводилась таким образом, чтобы не оказались поврежденны-
ми периваскулярные пространства позвоночной и подключичной
артерий; а также, чтобы периневральные пространства черепно-
мозговых нервов и спинальных корешков остались неповрежден-
ными (Földi M., 1996; Grundik I., 1977; Leeds S.E., 1989).
Животные забивались в ранние и отдаленные сроки после
проведенных хирургических вмешательств.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана