Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3940_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
171
Принимая решение о применении лимфотропной тера-
пии больным с двигательными нарушениями, необходимо точно
установить, на каком уровне у больного нарушен дренаж спинно-
мозговой жидкости в венозную систему и регионарное лимфати-
ческое русло.
При поражении центрального нейрона в любом его участке
(двигательная и чувствительная зоны полушарий мозга, ствол
головного мозга), дренаж тканевой жидкости из интерстиция
нейронов нарушается по периваскулярным пространствам в под-
паутинное пространство, и из него – в венозную систему. Дренаж
тканевой воды по периневральным и периаксиальным простран-
ствам черепно-мозговых и периферических нервов в регионарное
лимфатическое русло в этом случае остается сохранным.
При поражении периферического нерва или его ядра нару-
шается дренаж тканевой жидкости из интерстиция нейронов по
периневральным и периаксиальным пространствам в регионар-
ные лимфатические узлы шейной или паравертебральной облас-
Рисунок 5.19 – Магниторезонансная томография той же больной
К., 53-х лет, спустя 3,5 месяца от начала лечения методом непря-
мой лимфостимуляции. Наблюдается значительное уменьшение
размера полости сирингомиелии в шейном и грудном отделах
спинного мозга.
https://t.me/med1917
172
тей. Причиной нарушения дренажа спинномозговой жидкости
по прелимфатикам, располагающимся по ходу периферических
нервов, может быть недостаточное количество тканевой жидко-
сти в интерстиции вовлеченных в патологический процесс пери-
ферических нейронов, аксоны которых формируют перифериче-
ские нервы, либо компрессия периферического нерва опухолью,
пролабированным диском, отломком позвонка, аневризмой кро-
веносного сосуда.
В первом случае лимфостимулирующие инъекции, как было
показано ранее, можно выполнять ежедневно.
При поражении ядра периферического нерва лимфостимули-
рующие инъекции допустимо проводить только 1–2 раза в неде-
лю. Стимуляцию секреции тканевой жидкости, которая достав-
ляет нейронам питание и отводит из интерстиция токсические
вещества, микробные тела и метаболиты, целесообразно выпол-
нять ежедневно.
Клинические наблюдения показали, что только первые две
лимфостимулирующие инъекции, выполняемые больным с по-
ражением лицевого нерва ежедневно, улучшают у них функцию
мимических мышц. Если больным проводить стимуляцию отто-
ка тканевой жидкости более двух дней подряд, то у них нараста-
ет парез мимических мышц. Нарастание слабости мимических
мышц наблюдается также при использовании мочегонной тера-
пии. Эта особенность течения нейропатии лицевого нерва опи-
сана во всех методических руководствах, и рассматривается как
осложнение общей дегидратационой терапии, которое появляет-
ся уже на 2-е сутки лечения. Проанализировав данный факт, мы
пришли к заключению, что периферический нейрон будет вовле-
чен в патологический процесс тогда, когда в его интерстициаль-
ном пространстве будет нарушено взаимоотношение между дву-
мя потоками жидкости: 1-й поток это жидкость, поступающая из
артериального конца капилляра и доставляющая питание клетке,
2-й поток –жидкость, которая отводит из интерстиция метаболи-
ты нейрона, микробные тела и токсические вещества. Количества
поступающей и оттекающей из интерстиция жидкости должны
быть эквивалентны друг другу (главы 2 и 3).
https://t.me/med1917
173
При малом количестве в интерстиции нейронов тканевой
жидкости, обеспечивающей доставку питания нейронам, и жид-
кости, отводящей метаболиты и микробные тела, избыточный её
сброс по прелимфатикам в лимфатическое русло еще более на-
рушает метаболизм нейронов, образующих ядро лицевого нерва,
что углубляет нарушенную иннервацию мимических мышц. Поэ-
тому больным с нейропатией лицевого нерва стимуляцию секре-
ции тканевой жидкости ионами натрия следует проводить еже-
дневно, из расчета 5 мл на 1 кг веса больного, а стимуляцию отто-
ка жидкости в лимфатическое русло проводить 1–2 раза в неделю.
Одновременно с физиологическим раствором больным следует
вводить контрикал и улучшающий микроциркуляцию гепарин
(Фейгин Г.А., 1989), а также лекарственные препараты, улуч-
шающие кровоток; при затянувшемся течении патологического
процесса следует применить стероидную терапию – преднизо-
лон, в дозе 20–25 миллиграмм в сутки, через день. Стероидные
препараты обеспечивают терапевтический эффект 48 часов. При
появлении стойкой положительной динамики процесса можно
начинать снижать дозу стероидной терапии по 1,25 мг (0,25 таб-
летки) через 2 дня на третий.
Лекарственная смесь, используемая для непрямой лимфости-
муляции при лечении нейропатии лицевого нерва должна состо-
ять из 3–5 единиц лидазы и суспензии гидрокортизона – 0,5 мл,
которые растворяются в 3–4 мл физиологического раствора. Ле-
карственная смесь вводится подкожно в 2–3 точки на стороне
поражения – 1-я точка введения ниже козелка, а 2-я и 3-я точки
введения располагаются по ходу ножек лицевого нерва. Точки
введения следует чередовать.
Ниже представлена схема расположения проекционных то-
чек, используемых для проведения непрямой лимфостимуляции
при нейропатии лицевого нерва (рисунок 5.20). На рисунках 5.21–
5.23 представлена эффективность лимфотропной терапии острой
нейропатии лицевого нерва. При острой нейропатии лицевого
нерва функции мимических мышц полностью восстанавливают-
ся в течение 8–12 дней. При затянувшемся течении нейропатии
лицевого нерва необходимо проводить 2–4 курса лимфотропной
https://t.me/med1917
174
терапии. Перерыв между курсами 3 недели. Тактика проведения
лимфотропной терапии должна быть такой же, как и при лечении
острой нейропатии лицевого нерва. Стероидная терапия прово-
дится во время проведения 1 курса лечения (рисунки 5.24; 5.25).
Рисунок 5.20 – Схема расположения проекционных точек, ис-
пользуемых для проведения непрямой лимфостимуляции при
нейропатии лицевого нерва
Рисунок 5.21 – Больная У. 56 лет. Диагноз невропатия лицевого
нерва, острый период. До лечения
https://t.me/med1917
175
Рисунок 5.22 – Та же больная У. Через 15 минут после прове-
денных стимуляции секреции ликвора и лимфостимулирующих
инъекций
Рисунок 5.23 – Контактное фото больной У. На 2-е сутки после
проведенного одного сеанса лимфотропной терапии
https://t.me/med1917
176
Рисунок 5.24 – Контактное фото. Больная Г., 1952 г. р. – до при-
менения лимфотропной терапии. В 1986 г. проведена операция
удаление невриномы VIII пары слева. Послеоперационный пери-
од осложнился нейропатией лицевого нерва слева
Рисунок 5.25 – Контактное фото. Больная Г., 1952 г. р Лечение
с использованием непрямой лимфостимуляции начато в 1996 г.,
проведено 2 курса лечения. Курс – 10 дней, перерыв между кур-
сами – 3 недели
https://t.me/med1917
177
5.5. Влияние непрямой лимфостимуляции
на циркуляцию спинномозговой жидкости у детей
В детской практике лимфотропная терапия апробирована
А.Я. Кагарлицким (2012–2014) у 96 больных с неотложной пато-
логией нервной системы в условиях реанимационного отделения
детской клинической больницы города Бишкек. Все дети посту-
пили в отделение реанимации с нарушенным сознанием и часто
повторяющимися эпилептическими припадками. Возраст де-
тей – от 4 до 14 лет. У всех больных при осмотре были отчетливые
признаки синдрома внутричерепной гипертензии – регидность
затылочных мышц, рвота, непостоянно регистрируемые стопные
патологические симптомы – Бабинского, Россолимо. При люм-
бальной пункции давление жидкости в спинномозговом канале
у детей было более 180 мм водного ст. Признаки воспаления при
биохимическом исследовании спинномозговой жидкости у детей
отсутствовали.
У 54 детей из 96 были фебрильные судороги, которые появи-
лись у них на фоне острой или обострения соматической патоло-
гии, и у 42 больных была диагностирована эпилепсия с частыми
приступами.
Стимуляцию секреции ликвора и непрямую лимфостиму-
ляцию больным детям начинали проводить в день поступления
и сочетали с этиопатогенетической терапией.
Гидратация физиологическим раствором больным детям
делалась из расчета 30 мл на 1 кг веса в сутки. Суточная доза
физиологического раствора делилась на 3–4 введения. Непрямая
лимфостимуляция детям проводилась лекарственной смесью, со-
стоящей из лидазы, гидрокортизона и 1,0–2,0 мл физиологическо-
го раствора. Доза лидазы у детей от 3 месяцев до 1 года состав-
ляла 2–3 единицы, у детей от 1 года до 6 лет – 4–5 единиц, и от
6 до 14 лет – 10–15 единиц. Доза 2,5% раствора суспензии гидро-
кортизона составляла – у детей в возрасте от 3 месяцев до 1 года
5–7 мг; от 1 года до 6 лет – 10–15 мг и от 6 до 14 лет – 20–30 мг.
Лекарственная смесь распределялась на три точки введения
и вводилась в межоститые промежутки шейного и верхнегрудно-
https://t.me/med1917
178
го отделов позвоночника. Глубина проникновения иглы в связку
составляла 0,2–0,3 мм. Расстояние между точками введения со-
ставляло 3 сегмента позвоночного столба.
Лимфотропную терапию проводили ежедневно, в течение
всего периода пребывания ребенка в отделении реанимации, ко-
торый в среднем составлял 5–7 дней. За этот период у больных
детей восстанавливались жизненно важные функции организма,
наблюдался стойкий регресс синдрома внутричерепной гипер-
тензии, удавалось полностью купировать эпилептические при-
падки, нормализовать температуру тела, и только после этого де-
тей переводили в профильные отделения.
Лечение перинатальной энцефалопатии у детей первого года
жизни с использованием стимуляции секреции ликвора и его от-
тока в лимфатическое русло в амбулаторных условиях проводили
А.Ю. Тугунтаева (2003) и С.А. Ким (2004). Особенности ликво-
роциркуляции при перинатальной энцефалопатии у детей пер-
вого года были отдельно изучены на фоне проведения больным
общей дегидратационной и лимфотропной терапии.
Дети первого года жизни, страдающие перинатальной энце-
фалопатией, были разделены на две группы. 1 группа – группа
сравнения. 2 группа – основная. У всех детей при ультразвуковом
исследовании головного мозга была диагностирована внутренняя
гидроцефалия.
Детям из группы сравнения проводилось лечение диакар-
бом либо фурасемидом, актовегином, ноотропилом, витаминами
группы «В», при необходимости – противосудорожная терапия.
У детей основной группы из схемы лечения были исключены
фурасемид и диакарб. Вместо дегидратационной терапии детям
основной группы проводилась непрямая лимфостимуляция. Тех-
ника проведения непрямой лимфостимуляции детям была такой
же, как и взрослым больным. Остальная медикаментозная тера-
пия в обеих группах была одинакова, за исключением того, что
актовегин детям основной группы растворялся в 15,0–40,0 мл
физиологического раствора. Физиологический раствор использо-
вался с целью стимуляции секреции ликвора. Дозы лекарствен-
ных препаратов соответствовали возрасту и весу ребенка.
https://t.me/med1917
179
Курс лечения непрямой лимфостимуляцией состоял из 10
процедур. Первые три процедуры проводились ежедневно, а по-
следующие – через 2 дня на третий. Перед началом лечения, по
окончании его и спустя 3 месяца детям обеих групп наблюдения
проводилось ультразвуковое исследование головного мозга. При
каждом ультразвуком исследовании при коронарном и сагитталь-
ном сканировании у детей определялись размеры полости черепа,
мозга, размеры боковых, третьего и четвертого желудочков, визу-
ально оценивалась проходимость Сильвиева водопровода.
Как показал анализ метрических показателей черепа, мозга
и желудочков, мочегонная терапия, проводимая больным детям,
не привела у них к заметной нормализации ликвороциркуляции.
На фоне общей дегидратационной терапии у детей первого
года жизни размер головного мозга по сравнению с исходной ве-
личиной увеличился на 7,3 %, коэффициент отношения площади
головного мозга к внутренней площади черепа стал равен 0,91
против 0,84 до лечения. Но это увеличение сопровождалось уве-
личением площади 3-го желудочка головного мозга на 6,32 %. Ко-
эффициент отношения площади 3-го желудочка головного мозга
к площади головного мозга стал равен 0,79 против 0,8 до лечения
(у здоровых детей – 0,3). Правый и левый боковые желудочки на
фоне мочегонной терапии возросли по сравнению с показателями
до лечения на 3 и 1 % соответственно. Площадь 4-го желудочка
головного мозга по окончании курса мочегонной терапии и в по-
следующие 6 месяцев наблюдения за больными детьми остава-
лась ниже показателя до лечения на 15,9 % – 0,37 ± 0,002 мм
2
про-
тив 0,44 ± 0,008 мм
2
. Соответственно, снизился и коэффициент
отношения между площадями 4-го и 3-го желудочков головного
мозга на 10,7 % – с 0,56 на 0,5 (у здоровых детей – 0,79). Плохо
визуализировался Сильвиев водопровод (рисунки 5.26–5.30).
У детей, которым в курс лечения была включена непрямая
лимфостимуляция, мы наблюдали отчетливое восстановление
ликвороциркуляции в системе желудочков и спинномозгового
канала. Уже через 15–20 минут после применения непрямой лим-
фостимуляции у всех детей четко визуализировался Сильвиев
водопровод и отмечалось значительное уменьшение отека сосу-
https://t.me/med1917
180
дистого сплетения. Наряду с этим, у 15,4 % детей, имевших в ве-
ществе головного мозга множественные мелкие кистозные обра-
зования или крупные кисты, через 15 минут после проведенной
стимуляции оттока ликвора в лимфатическое русло отмечалось
увеличение размеров боковых желудочков. Контрольное ультраз-
вуковое исследование головного мозга, проведенное через день
после сеанса лимфостимуляции, показало уменьшение разме-
ров кист головного мозга и уменьшение боковых желудочков.
Выявленный факт дал основание предположить, что у больных
с обильным накоплением жидкости в веществе мозга часть ткане-
вой жидкости через стенку желудочков диффундирует в полость
боковых желудочков и всасывается там сосудистыми сплетения-
ми. Возможно, таким образом, обеспечивается регуляция секре-
ции ликвора. Но возможен и другой вариант объяснения этого
факта: перемещение жидкости из вещества мозга в полость желу-
дочков есть один из вариантов физиологической нормы. Всасыва-
ние спинномозговой жидкости сосудистыми сплетениями обсу-
ждается в литературе более 50 лет, но ни один из исследователей
не сумел подтвердить или опровергнуть эту точку зрения.
По окончании трех курсов лечения с применением непрямой
лимфостимуляции и стимуляции секреции ликвора ионами натрия
у детей с перинатальной энцефалопатией первого года жизни раз-
мер головного мозга увеличился на 5,3 %. Коэффициент отноше-
ния площади головного мозга к внутренней площади черепа стал
равен 0,89, против 0,84 до лечения (у здоровых детей – 0,89). Уве-
личение размера головного мозга сопровождалось уменьшением
размеров 3-го и боковых желудочков и увеличением размера 4-го
желудочка головного мозга, 3-й желудочек головного мозга умень-
шился на 6,3 %. Коэффициент отношения площади 3-го желудочка
головного мозга к площади головного мозга стал равен 0,5 против
0,8 до лечения (у здоровых детей – 0,3). Боковые желудочки го-
ловного мозга сократились на 20 и 15 %. Площадь 4-го желудочка
головного мозга возросла на 36,6 %, от 0,44 ± 0,008 мм
2
до лечения
до 0,6 ± 0,001 мм
2
после лечения (р < 0,05). Коэффициент отно-
шения площади 4-го желудочка к площади 3 желудочка головного
мозга возрос на 44,6%, с 0,56 до 0,81 (см. рисунки 5.26–5.30).
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана