Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3940_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
151
при лечении острой черепно-мозговой травмы, начиная с 1-го дня
поступления больного в стационар. Невролог приступает к реа-
билитации больных с перенесенной черепно-мозговой травмой
только после выписки их из хирургического стационара.
О.В. Максимова с соавторами (2011) изучила влияние лим-
фотропной терапии на восстановление параметров сознания
у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, получающих
лечение в отделении реанимации, по Шкале Ком Глазго в тече-
ние первых 5 суток. У больных, которым в комплекс лечебных
мероприятий была включена лимфотропная терапия (основная
группа), параметры сознания по Шкале Ком Глазго в первые 5 су-
ток восстановились с 7,5 ± 1,8 балла до 10,97 ± 1,33, р < 0,05. Из
23 наблюдаемых больных умерло 2 человека. У больных, полу-
чающих стандартную терапию черепно-мозговой травмы (группа
сравнения), на 5-е сутки отмечалась тенденция к улучшению па-
раметров сознания по Шкале Ком Глазго с 8,1 ±1,3 до 9,97 ±1,16
балла, р ≥ 0,05. Летальность в течение первых 5 суток составила
5 человек из 30 больных.
Лимфостимулирующие инъекции больным нами проводи-
лись в промежуточный и отдаленный периоды перенесенной че-
репно-мозговой травмы. Тактика проведения лимфотропной тера-
пии больным, перенесшим черепно-мозговую травму, была такой
же, как и при лечении больных с цереброваскулярной патологией.
Нейропротекторы, контрикал, гепарин и препараты, содержащие
ионы магния, мы применяли только больным, у которых течение
травмы мозга осложнилось формированием кист в мозге, гидро-
цефалией или судорожным синдромом. Больным с судорожным
синдромом на длительное время назначалась противосудорожная
терапия, которая подбиралась индивидуально. У больных с эпи-
лепсией курсы лимфотропной терапии, проводимые 3–4 раза
в год, предупреждают появление приступов, или значительно со-
кращают частоту эпилептических припадков с 3–4 раз в неделю
до 1–2 раз в квартал. Это давало нам возможность снизить суточ-
ную дозу противосудорожных препаратов. Вопрос об изменении
суточной дозы противосудорожного препарата в каждом случае
решался индивидуально, и только тогда, когда терапевтический
https://t.me/med1917
152
эффект комплексной терапии (антиэпилептическая и лимфотроп-
ная терапии, препараты, улучшающие мозговой кровоток, вено-
тоники и антиоксиданты) сохранялся у больных в течение года.
Больным, поступившим на лечение по-поводу дисбаланса
вегетативно-сосудистой регуляции и вегето-висцеральных нару-
шений, проявляющихся лабильностью артериального давления,
неопределенными болями в области сердца, в брюшной полости,
мигренеподобными приступами, стойкими агрипническим и асте-
ническим синдромами, нарушением терморегуляции, использо-
вались лекарства – кавинтон или его аналог винпоцетин, акто-
вегин, препептидные и ноотропные препараты – церебролизин,
кортексин, пирацетам; антиксиданты и холинэргические препа-
раты. Причиной упорной головной боли после черепно-мозговой
травмы может быть и нестабильность в шейном отделе позвоноч-
ника, которая появляется у больного в момент получения травмы
головы. В этих случаях наряду с указанной терапией проводились
постизометрическая релаксация мышц шеи, мануальная терапия.
Всем больным проводился массаж головы и воротниковой зоны.
Непрямую стимуляцию оттока ликвора в лимфатическое ру-
сло мы проводили спустя 1 час после проведенных внутривенных
вливаний лекарственных средств. В своей практике мы широко ис-
пользуем индивидуальные и коллективные занятия с психологом.
Используя лимфотропную терапию для лечения больных, на-
ходящихся в промежуточном периоде, сразу после перенесенной
черепно-мозговой травмы, нам в большинстве случаев удавалось
добиваться полного и стойкого восстановления функций мозга.
При лечении больных, находящихся в отдаленном периоде пере-
несенной черепно-мозговой травмы, стойкая ремиссия сохраня-
лась до 2,5 – 3-х лет. Этим больным проводили 2 курса лимфо-
тропной терапии, интервал между курсами составлял 3–4 месяца,
продолжительность курса лечения 7–10 дней.
Эффект непрямой лимфостимуляции у больных с дисфунк-
цией вегетативной регуляции и выраженным гипертензионным
синдромом особенно показателен – головная боль у них начинает
уменьшаться «на игле», через 1–2 минуты после проведенной мани-
пуляции. При этом отдельные больные указывают, что облегчение
https://t.me/med1917
153
и последующее исчезновение головной боли сопровождается у них
ощущением – «по спине что-то течет». Этот феномен мы объясни-
ли быстрым сбросом избытка спинномозговой жидкости из полос-
ти черепа в регионарное лимфатическое русло нервной системы.
5.4. Лимфотропная терапия
при спинальной патологии
Лимфотропная терапия хорошо зарекомендовала себя при
реабилитации больных с рефлекторными неврологическими про-
явлениями остеохондроза – головная боль напряжения, синдром
Барее-Льеу, кохлео-вестибулярные расстройства, торакалгия с ве-
гетативно-висцеральными проявлениями, люмбаго и люмбалгия.
Быстрый и стойкий лечебный эффект при использовании лимфо-
тропной терапии наблюдается у больных с рефлекторно-сосуди-
стым, мышечно-тоническим или болевым синдромами, появля-
ющимися при компрессии одного или нескольких спинальных
корешков межпозвоночной грыжей, либо при подвывихе позвон-
ка (плечелопаточная периартропатия, синдром Дюплея, синдром
Стейнбронера, люмбоишиалгия, болезнь Рота, поражение кон-
ского хвоста, корешково-сосудистый синдром).
Лимфотропная терапия оказалась эффективной при лечении
полинейропатий воспалительной и интоксикационной этиоло-
гии, а также при лечении больных с хронической недостаточно-
стью кровообращения в вертебробазилярном бассейне (синдром
Валенберга – Захарченко) и бассейнах радикуломедулярных арте-
рий (инфаркт спинного мозга).
Решающую роль в развитии болей при остеохондрозе играет
отек диска и спинального корешка. С уменьшением отека завер-
шается обострение заболевания (Дривотинов Б.В., 1979; Попе-
лянский Я.Ю., 1983).
При компрессии спинального корешка нарушается отток
жидкости по периаксиальным, периневральным пространствам,
а также по периваскулярным пространствам сосудов, сопровож-
дающих спинальные корешки и периферические нервы. Наруше-
ние оттока жидкости по прелимфатическим путям перифериче-
https://t.me/med1917
154
ских нервов приводит к застою тканевой жидкости в веществе
спинного мозга. Спинной мозг увеличивается в объеме, занимая
больше места в субарахноидальном пространстве, и во многих
случаях при чтении компьютерных томограмм создается впечат-
ление о компрессии спинного мозга и его корешков пролабиро-
ванным диском или отломком позвонка.
Механизмом нарушения дренажа спинномозговой жидкос-
ти по спинальным корешкам, исходящими из шейного отдела
спинного мозга, мы объясняем и появление гидроцефалии при
шейном остеохондрозе. Возникновение препятствия, создавае-
мого пролабированным диском или отломком позвонка на пути
перемещения спинномозговой жидкости из головного в спиналь-
ный отсек спинномозгового канала, приводит к застою жидкости
в прелимфатических путях головного мозга, и у больных начина-
ет формироваться гипертензионный синдром.
Непрямая лимфостимуляция восстанавливает дренаж тка-
невой жидкости по прелимфатическим путям, тем самым устра-
няя у больных гипертензионный синдром, отек спинного мозга,
спинальных корешков и периферических нервов и одновременно
улучшает кровоток по радикуломедуллярным артериям. На контр-
ольных компьютерных томограммах компрессия спинного мозга
и спинальных корешков не просматривалась. Это дает возможность
воздержаться от оперативного лечения остеохондроза, а при пере-
ломах позвоночного столба, в период подготовки больного к опе-
ративному лечению, облегчить течение диашиса спинного мозга
(Песин Я.М., Габитов В.Х., 1996; Смагин А.А., Песин Я.М., 1997).
Проведенный сравнительный анализ обезболивающего эф-
фекта паравертебральных фуникулярных блокад и непрямой
лимфостимуляции у больных со стойким и длительно протека-
ющим болевым синдромом показал, что после одной фуникуляр-
ной блокады обезболивающий эффект в течение 3 суток сохраня-
ется у 30,6 % и более 3 суток – у 22,4 % больных. После одного
сеанса непрямой лимфостимуляции боли не беспокоят больных
в течение 3 суток у 41,4 % и более 3 суток – в 39,6 % случаев.
При проведении фуникулярных паравертебральных блокад
используются новокаин, гидрокортизон, витамин В
12
. Общее ко-
https://t.me/med1917
155
личество лекарственной смеси колеблется от 10,0 до 20,0 мл. Ле-
карственную смесь вводят паравертебрально по 3,0–4,0 мл в одну
болевую точку. Для сохранения стойкого терапевтического эффек-
та лекарственную смесь необходимо вводить в 4–6 болевых точек.
Для проведения непрямой лимфостимуляции используются
лидаза, гидрокортизон (дексаметазон), физиологический раствор.
Общее количество смеси не превышает 5 мл, которая равномер-
но распределяется на 3 точки введения. Лимфостимулирующая
смесь вводится в межостистые связки наиболее болезненных то-
чек, определяемых при осмотре больного.
Непрямую лимфостимуляцию можно применять при лока-
лизации болей в любом отделе позвоночника, так как глубина
проникновения иглы в межостистые связки не превышает 0,5 см.
В одну болевую точку вводится 1,5–2,0 мл лекарственной смеси.
У отдельных больных со стойким болевым синдромом, об-
условленным компрессией спинальных корешков, через 6–8 часов
после сеанса непрямой лимфостимуляции появлялись болезнен-
ные фибриллярные подергивания. Эти проявления мы объясня-
ем тем, что при восстановлении дренажа тканевой жидкости по
прелимфатическим путям спинальных корешков и перифериче-
ских нервов одновременно восстанавливается и перемещение
накопившегося в нейроне ацетилхолина. Избыток поступившего
в синапс ацетилхолина приводит к перевозбуждению мышечных
волокон, что и является причиной фибрилляций. Фибрилляции
сохранялись у больных от 20 минут до 1,5 часов и проходили са-
мостоятельно. Нарастания выраженности симптомов натяжения
периферических нервов и ограничения движений в руке или ноге
после исчезновения фибрилляций больные не отмечали.
При локализации очага в области спинного мозга, когда
у больных диагностируются парез ног, чувствительные нару-
шения по проводниковому типу и нарушения функции тазовых
органов, лекарственную смесь необходимо вводить в 3 точки
в направлении сверху вниз, расстояние между точками введе-
ния – 3 сегмента позвоночного столба. 1-я точка находится на
уровне локализации топического очага. В каждую точку вводится
по 1,5 мл лекарственной смеси.
https://t.me/med1917
156
При стойких, плохо поддающихся реабилитации двигатель-
ных и чувствительных нарушениях, мы в одну из точек вводили
0,5–1,0 мл церебролизина, растворенного в 2,0 мл физиологиче-
ского раствора. Церебролизин следует вводить после проведения
инъекций лидазы и гидрокортизона. Лидаза обладает свойствами
эндолимфатического проводника, который усиливает лимфати-
ческий дренаж, ускоряет и направляет транспорт лекарственных
препаратов преимущественно в лимфатические капилляры (Ле-
вин Ю. М.,2000). Поэтому вполне допустимо предположить, что
лидаза обеспечивает проникновение церебролизина в прелимфа-
тические пути спинальных корешков и периферических нервов
и в лимфатические капилляры. Повышение двигательной актив-
ности пораженных мышц является косвенным подтверждением
нашей точки зрения.
В особо трудных случаях для непрямой стимуляции лимфати-
ческого дренажа нервной системы при лечении больных использо-
вали манжеточный метод, описанный в начале главы. В этом слу-
чае лекарственная смесь вводилась в межпальцевые промежутки.
Учитывая, что эта процедура болезненна, её лучше выполнять
больным, у которых болевая чувствительность снижена (больным,
страдающим полинейропатиями, и при парезах центрального ге-
неза). В день выполнения манжеточного метода лимфотропной
терапии инъекции в межостистые промежутки не проводились.
Такая тактика лечения позволяет в течение 6–10 дней устранить
болевой синдром и значительно ослабить степень выраженности
двигательных и чувствительных нарушений у больных.
Стимуляцию секреции ликвора и непрямую стимуляцию
лимфодренажного механизма нервной системы при поражениях
спинальных корешков и нарушении спинального кровообраще-
ния мы проводили ежедневно. Тактика и техника проведения не-
прямой лимфостимуляции были такими же, как и при реабили-
тации больных с цереброваскулярной патологией, и у больных,
перенесших черепно-мозговую травму.
Наряду с лимфотропной терапией, этим больным применя-
лись внутривенные вливания физиологического раствора и нико-
тиновой кислоты от 0,5 до 1,5 мл. Введение никотиновой кислоты
https://t.me/med1917
157
чередовалось с инъекциями контрикала по 5 – 10 тысяч в сутки.
Больным ежедневно выполнялись инъекции гепарина, ноотроп-
ные препараты, нестероидная терапия, антихолинэстеразные пре-
параты, биостимуляторы, а также массаж, лечебная физкультура.
При применении непрямой лимфостимуляции, сочетаю-
щейся со стимуляцией секреции ликвора, уже после двух курсов
больные отмечали увеличение объема движений в руках и ногах.
У больных начинали восстанавливаться функция тазовых орга-
нов и чувствительность (пример 1).
Пример 1.
Больная С., 42 года, длительное время страдала периодиче-
скими болями в пояснично-крестцовой области и ногах. В 1992
году, в период очередного обострения болей в поясничной облас-
ти, иррадиирующих в обе ноги, развился паралич ног, задержка
мочеиспускания и дефекации. Данные осмотра неврологического
статуса взяты из выписки стационара, в котором больная полу-
чала лечение в острый период заболевания.
В день поступления больной на стационарное лечение у неё
наблюдался отек поясничной и ягодичной областей, умеренный
отек голеней, стоп. Гипертрофия бедер и голеней обеих ног. То-
нус в ногах повышен по спастическому типу. Сухожильные и пе-
риостальные рефлексы высокие, без четкой разницы сторон. За-
регистрирован двухсторонний симптом Бабинского. Гипостезия
поверхностной чувствительности с уровня Th8–Th9 сегментов
спинного мозга по проводниковому типу. Самостоятельно по-
ворачиваться в постели, сидеть, стоять не могла. Нарушение
функции тазовых органов.
При обследовании: на спондилограммах – остеохондроз Th9,
Th11, Th12 позвонков. При люмбальной пункции проходимость
ликворных путей не нарушена. Давление ликвора – 180 мм вод.
ст. Биохимические изменения в цереброспинальной жидкости не
найдены. В общем анализе мочи и крови патологии нет.
Больной был выставлен клинический диагноз: Нарушение спи-
нального кровообращения в бассейне артерии Адамкевича с ниж-
https://t.me/med1917
158
ним парапараличом и нарушением функций тазовых органов, об-
условленное остеохондрозом грудного отдела позвоночника.
Больной в течение 4 лет регулярно проводилась реабилита-
ционная терапия сосудорасширяющими препаратами, прозери-
ном, пирацетамом, рассасывающими средствами, физиотера-
певтическими процедурами, массажем и лечебной физкультурой,
на фоне которых у больной частично восстановились движения
в ногах. Она начала поднимать и сгибать левую ногу в тазобед-
ренном и коленном суставах, удерживать её на весу. У больной
появилась возможность – лежа на спине самостоятельно пе-
редвигать и правую ногу, но удерживать ногу на весу не могла.
При помощи ухаживающих начала садиться в постели и 3–5 ми-
нут стоять. Ходить больная по-прежнему не могла. Сохранялся
отек стоп и голеней обеих ног. Больная начала мочиться само-
стоятельно, но затруднение при мочеиспускании сохранялось.
В июле 1996 года с согласия больной и родственников начат
очередной курс реабилитационной терапии с использованием
стимуляции секреции ликвора физиологическим раствором, од-
новременно с которым больной через день вводились контрикал по
5 тысяч единиц и никотиновая кислота. Спустя 50–60 минут пос-
ле стимуляции секреции ликвора больной проводилась непрямая
стимуляция оттока ликвора в регионарное лимфатическое русло.
Непрямая лимфостимуляция проводилась лекарственной
смесью: лидаза – 64 единицы, гидрокортизон – 25 мг, которые
растворялись 5,0 мл 0,1%-ного раствора скандикаина. Лимфо-
стимулирующая смесь вводилась в межостистые промежутки
Th9–Th10, Th12–L1, L3–L4 сегментов по 2 грамма смеси на одну
точку введения. После первого сеанса непрямой лимфостимуля-
ции уже через 15–20 минут у больной начал уменьшаться отек
стоп и голеней. Уменьшение отека у больной сопровождалось им-
перативным позывом к мочеиспусканию. Больная выделила около
1,5 литров мочи. Спустя еще 1 час после процедуры больная от-
метила, что у неё появились движения в пальцах правой ноги.
На следующие сутки, после проведения второго сеанса
лимфостимуляции, больная отметила увеличение силы в ногах.
Начала поднимать ноги в постели и удерживать их на весу
https://t.me/med1917
159
в течение 5 минут. Отек на ногах регрессировал. Последующие
сеансы непрямой лимфостимуляции больной проводились через
два дня на третий. После 6 сеансов непрямой лимфостимуляции
у больной появилась возможность самостоятельно садиться
в постели и опускать ноги на пол, держась за спинку кровати,
самостоятельно вставать на ноги. Хорошо чувствовала позы-
вы к мочеиспусканию, и затруднение при мочеиспускании стало
слабо выраженным. Наблюдалось восстановление нарушений
поверхностной чувствительности: слева гипостезия по провод-
никовому типу регистрировалась с уровня L
3
, справа – с уровня
L
1
.
У больной
появились периодические фибриллярные подергива-
ния в поясничной области и мышцах голеней.
После 7-го и 8-го сеансов через 5–6 часов после процеду-
ры у больной появлялись однократная рвота, головная боль, об-
щая слабость и кратковременное потемнение в глазах. При-
чину появившихся побочных эффектов стимуляции оттока
ликвора в лимфатическое русло мы объяснили ликворной гипо-
тензией, развивающейся за счет сброса большого количества
ликвора в лимфатическое русло. Поэтому последующие 6 сеансов
непрямой стимуляции оттока ликвора в лимфатическое русло
больной мы проводили лекарственной смесью: лидаза – 10 еди-
ниц, гидрокортизон – 10 мл, которые растворялись уже в 5,0 мл
физиологического раствора. После уменьшения терапевтических
доз препаратов, восстанавливающих отток ликвора в венозную
и лимфатическую системы, каких-либо побочных эффектов пос-
ле непрямой лимфостимуляции у больной не наблюдалось. Непря-
мую стимуляцию лимфодренажного механизма нервной системы
больной мы по-прежнему проводили 1 раз в три дня. Наряду с лим-
фостимуляцией больной применялись антихолинэстеразные пре-
параты, витамины группы В, массаж и лечебная физкультура.
Через 1,5 месяца комплексного лечения с использованием
непрямой лимфостимуляции (12 сеансов) у больной появилась
возможность самостоятельного себя обслуживать, начала са-
диться, вставать и ходить по комнате на костылях.
В 7 случаях лимфотропная терапия была апробирована при ле-
чении больных сирингомиелией. Ведущим патогенетическим сим-
https://t.me/med1917
160
птомом у этих больных является нарушение дренажа спинномоз-
говой жидкости. Поэтому лимфотропную терапию, примененную
для курации больных с указанной патологией, мы рассматриваем
как патогенетически обоснованный способ лечения. С восстанов-
лением оттока спинномозговой жидкости по периаксиальным,
периневральным и периваскулярным пространствам сосудов, со-
провождающих спинальные корешки и периферические нервы,
и из спинномозгового канала в паравертебральные лимфатические
узлы, мы связываем положительные эффекты непрямой стимуля-
ции лимфодренажного механизма нервной системы и у больных
с сирингомиелией. Клинические признаки регресса симптомов
болезни сочетались у них с уменьшением размеров «водных» по-
лостей в веществе спинного мозга и его центральном канале. До
применения лимфотропной терапии патогенетическое лечение
сирингомиелии практически отсутствовало. Больные становились
инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе, и были обре-
чены на медленную смерть (пример 2, рисунки 5.10 –5.13).
Пример 2.
Больной М., 1981 года рождения, поступил в отделение
неврологии на очередной курс реабилитации 13.03.2013 года, вы-
писан 25.03.2013 года (выписка из истории болезни).
Клинический диагноз: Сирингомиелия спинного мозга. Си-
рингобульбия. Тетрапарез, грубее в правой ноге, с тазовыми рас-
стройствами по типу задержки мочеиспускания. Гипертензион-
ный, вестибуло-атактический и бульбарный синдромы.
Состояние после операции: Экономная декомпрессивная
трепанация затылочной кости с ревизией задней черепной ямки
и пластикой твердой мозговой оболочки широкой фасцией бед-
ра произведена 28.06.2012 года. Декомпрессивная ламинэкто-
мия C7–Th1 позвонков с дренированием сирингомиелитической
кисты проведена 16.07.2012 года.
Жалобы при поступлении: на умеренную слабость в конеч-
ностях, больше в правой ноге, чувство онемения и покалывания в ле-
вых конечностях, верхней левой половине туловища. Периодические
головные боли, а также чувство неполного опорожнения мочевого
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана