Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3940_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
У подопытных животных после проведенного хирургическо-
го вмешательства оказывались увеличенными в размере объемы
головного и спинного мозга, а желудочки мозга были значитель-
но расширены. Наблюдался выраженный внутриклеточный отек
астроцитов, нейронов. Мягкая и паутинная оболочки также были
отечны. Плазматическая сеть хореоидальных сплетений была
уменьшенной в размере и в ней наблюдались скопления жиро-
вых включений. Электронная плотность сосудистых сплетений
желудочков мозга значительно возрастала. Кровеносные сосуды
мозга были расширены, а в периадвентициальном пространстве
сосудов наблюдалось скопление холестерина и фосфолипидов.
В периваскулярных пространствах отдельных сосудов наблюдал-
ся фиброз.
Выявленная при исследовании морфологическая картина
в мозговой ткани дополнялась экзофтальмом, отеком глазни-
цы, ретинальным и папиллярным отеком. Наблюдался отек зри-
тельного нерва. Изучение структуры черепно-мозговых нервов
и спинальных корешков указало на наличие выраженного отека
периневрия. В отдельных местах спинного мозга наблюдалось
жировое перерождение. Процентное содержание воды в мозге
у этих животных оставалось таким же, как в контрольной группе.
У животных, оставленных жить после хирургической блока-
ды лимфатических сосудов шейной области, отмечалась апатия,
значительно понизились двигательная активность и ответные ре-
акции на болевые раздражения, а также удлинялось время выра-
ботки условных рефлексов. На электроэнцефалограмме преобла-
дало замедление дельта- и тета-волн. Нарушение оттока ликвора
в лимфатическое русло сопровождалось повышением проницае-
мости гематоэнцефалического барьера. Развившиеся у подопыт-
ных животных нарушения условно-рефлекторной деятельности
и органические изменения в головном мозге исследователи объ-
ясняли лимфостатической энцефалопатией.
Анализируя результаты, достигнутые в ходе экспериментов,
M. Földi (1996) пришел к выводу, что небольшое количество про-
теина, которое утекает из артериальных и венозных капилляров,
а также микробные тела и токсические вещества покидают пе-
https://t.me/med1917
32
рицеллюлярные пространства мозга по периваскулярным про-
странствам. И, как альтернативу оттоку ликвора в венозную си-
стему, выдвинул существование лимфатической системы мозга,
которую разделил на прелимфатическую и собственно лимфати-
ческую. К прелимфатическому звену M. Földi (1999) отнес пери-
васкулярные пространства.
В период с 1995 по 2008 г. нами, Ю.И Бородиным, Я.М. Пе-
синым, В.Х. Габитовым, Е.А. Чернышевой были опубликованы
экспериментальные данные, свидетельствующие о существова-
нии связи подоболочечных щелей с лимфатическим руслом ор-
ганизма. В отличие от предыдущих исследователей, краситель
(метиленовый синий) крысам и собакам в остром опыте вводился
не в субарахноидальное пространство, а непосредственно в ве-
щество мозга. Метиленовый синий в вещество мозга вводился
трупам взрослых людей и детей. При вскрытии и у животных,
и у трупов людей вещество мозга от красителя было свободно.
Твердая мозговая оболочка была окрашена в синий цвет. В си-
ний цвет окрашивались черепно-мозговые нервы и спинальные
корешки. Синяя окраска черепно-мозговых нервов и спинальных
корешков сохранялась до стыка их с твердой мозговой оболочкой.
За пределами твердой мозговой оболочки черепно-мозговые не-
рвы и спинальные корешки от красителя были свободны. В синий
цвет окрасились слизистая оболочка и лимфатические образова-
ния носоглотки. Краситель регистрировался также в параверте-
бральных лимфатических узлах.
При микроскопическом исследовании вещества спинного
мозга краситель (синий Эванса) прослеживался в передних и бо-
ковых столбах спинного мозга и в области центрального кана-
ла. Краситель просматривался также на границе между серым
и белым веществом спинного мозга. В области формирования
спинального корешка и в местах непосредственного контакта
спинальных корешков с твердой мозговой оболочкой наблюда-
лось скопление красителя в виде депо. Краситель прослеживался
в периаксиальных пространствах периферических нервов и пери-
васкулярных пространствах сосудов, сопровождающих черепно-
мозговые и спинальные нервы (рисунки 2.2–2.3, цв. вкл.).
https://t.me/med1917
33
Обнаруженные депо красителя в местах непосредственного
контакта спинального корешка с твердой мозговой оболочкой
выглядели как лакуны в местах расположения лимфокапилляров
твердой мозговой оболочки. Наличие лакун, находящихся в непо-
средственном контакте с лимфокапиллярами, является характер-
ным архитектурным признаком лимфатического русла. Однако
проследить непосредственные места перетекания цереброспи-
нальной жидкости в лимфатические сосуды нам, как и предыду-
щим исследователям, не удалось. Мы получили только косвенное
подтверждение наличия связей подпаутинного пространства го-
ловного мозга с лимфатическим руслом.
В подтверждение правоты наших суждений мы проследи-
ли путь движения естественного маркера билирубина, который
является продуктом распада гемоглобина, и накапливается в ве-
ществе мозга и ликворе при кровоизлиянии в мозг (Песин Я.М.,
Оморов Н.К., 2001). Для выявления железосодержащих веществ,
билирубина и его дериватов в ткани шейных лимфатических уз-
лов лабораторных животных использован гистохимический метод
Данн – Томпсона (Лилли Р., 1969). Накопление билирубина и его
дериватов в шейных и паравертебральных лимфатических узлах
мы регистрировали у всех подопытных животных, вовлеченных
в эксперименты. Патологический процесс у подопытных живот-
ных протекал в естественных условиях без применения лекарств.
Проникновение тканевой жидкости из интерстиция нейро-
нов и спинномозговой жидкости из ликворных полостей в пе-
риаксиальные и периневральные пространства объясняет факты
обнаружения спинномозговой жидкости в органах, расположен-
ных на значительном удалении от спинномозгового канала. Field
E.I. и Brierly I.B. (1948) сообщили, что тушь, введенная в под-
паутинное пространство лабораторным животным, уже через
час появлялась в средостенных лимфатических узлах. Быстрое
дренирование цереброспинальной жидкости из гипоталамиче-
ской области в лимфососуды щитовидной железы подтверждено
Ю.И. Бородиным (1978) при рентгенокимографическом иссле-
довании. Нахождение связей между субарахноидальным про-
странством и лимфатическими сосудами носа имеет не только
https://t.me/med1917
34
анатомическое, но и важное клиническое значение. Наличие этих
связей объясняет механизмы ликвореи, а также развитие невро-
логических осложнений при заболевании ЛОР-органов (Минаева
Н.А., 1973; Пальчун В.Т. и др., 1977; Simmonds W.I., 1953). Ткане-
вая жидкость, заключенная в периаксиальных и периневральных
пространствах периферических нервов, по-видимому, выполняет
не только дренажную функцию, но обеспечивает ещё и барьер-
ные механизмы, является препятствием на пути перемещения
микробных тел и вирусов по прелимфатическим путям в мозг.
Это предположение важно для клиники, так как объясняет меха-
низмы проникновения вирусов бешенства, полиомиелита, кори
по лимфатическим путям в центральную нервную систему. По-
стоянный ток жидкости по прелимфатическим путям из мозга на
периферию вымывает вирусы из периневральных пространств.
Таким образом, развитая и высокоорганизованная сеть пре-
лимфатических путей выполняет функцию первого тканевого
звена в лимфодренажном механизме мозга. Жидкость, наполня-
ющая периневральные пространства, резорбируется в лимфати-
ческие капилляры рыхлой соединительной ткани, окружающей
нервные корешки черепно-мозговых и спинальных нервов.
Особенностями первого тканевого звена лимфатического
дренажа в центральной нервной системе является также то, что
внутренняя среда мозга освобождается от продуктов метаболиз-
ма нейронов, токсических веществ и микробов, тремя путями
(рисунок 2.1).
1-й путь – по периваскулярным пространствам сосудов, за-
легающих в веществе мозга, тканевая жидкость мозга поступает
в подпаутинное пространство, в периаксиальные и периневраль-
ные пространства головных нервов, в лимфатические сосуды
и узлы головы и шеи.
2-й путь – по периаксиальным и периневральным простран-
ствам, берущим свое начало непосредственно от нейрона, про-
дукты его жизнедеятельности отводятся в субарахноидальную
щель и в лимфатические сосуды и узлы носоглотки, шейной и па-
равертебральной областей.
https://t.me/med1917
35
ТКАНЕВАЯ ЖИДКОСТЬ ИЗ ПЕРИЦЕЛЛЮЛЯРНЫХ
ПРОСТРАНСТВ НЕЙРОНОВ ДРЕНИРУЕТСЯ В
Жидкость, секрети-
руемая в желудочках
головного мозга
дренируется
Периваскуляр-
ные пространства
внутримозговых
сосудов
Субарахноидальное
пространство
Лимфатические капил-
ляры подоболочечного
клетчаточного
пространства
Периаксиальные
пространства ЧМН
и спинальных ко-
решков
Периваскулярные
пространства
сосудов, сопровож-
дающих перифе-
рические нервы
Сильвиев водопровод
4-й желудочек
Отверстия Люшка
и Мажанди
Пахионовы
грануляции
Венозная система
мозга
В лимфатические узлы носоглотки, шейной
и паравертебральной областей
1 путь
2 путь
3 путь
Рисунок 2.1 – Пути оттока спинномозговой жидкости из полости
черепа – Лимфатический регион центральной нервной системы
https://t.me/med1917
36
3-й путь – по периваскулярным пространствам сосудов,
сопровождающих черепно-мозговые и спинальные нервы, ин-
терстициальная жидкость поступает в субарахноидальное про-
странство и лимфатические узлы носоглотки, шейной и паравер-
тебральной областей.
Анатомическая организация центральной нервной системы,
передача возбуждения по аксонам нейронов через дендриты вста-
вочных нейронов на периферию к органам и системам организ-
ма дает нам обоснованное право считать, что прелимфатические
пути в мозге многоступенчаты и имеют большую протяженность.
Поступательное движение тканевой жидкости – прелимфы
мозга – в центробежном направлении по периваскулярным про-
странствам в подпаутинное пространство обеспечивается раз-
ницей давлений в периваскулярных щелях и подпаутинном про-
странстве (Friderickson R., Low F., 1969; Zervas N.N., Giszczak et
al., 1982). Наиболее вероятно, что и ацетилхолин, являющийся
продуктом жизнедеятельности нейрона, также оказывает сти-
мулирующее влияние на перемещение тканевой жидкости по
периаксиальным и периневральным пространствам. В.Н. Мац,
В.Н. Ларина, Ю.Я. Гейнисман (1970), изучавшие строение нейро-
на и его отростков, показали, что перехваты Ранвье выявляются
у экспериментальных животных только в случаях, когда они вы-
полняли какую-либо активную физическую нагрузку. При этом
размеры ядра, ядрышка и протоплазмы у животных уменьшались.
В органах с развитой сетью лимфатических капилляров дре-
наж интерстиция проходит в одном направлении, через пути не-
сосудистой циркуляции в лимфатические капилляры, которые
максимально приближены к клетке, но непосредственного кон-
такта с клеткой не имеют.
В этом плане мы придерживаемся следующей точки зрения
(Бородин Ю.И.,1999): «Максимальное приближение лимфати-
ческих капилляров к местам несосудистой циркуляции жид-
кости обеспечивает дренаж интерстициального пространства
в той мере, в какой это необходимо для поддержания водного го-
меостаза и жизнедеятельности клетки в целом».
https://t.me/med1917
37
В центральной нервной системе лимфатические капилляры
заложены в подоболочечном клетчаточном пространстве и нахо-
дятся в непосредственном контакте с ликвором, циркулирующим
в спинномозговом канале. Ликвор выполняет функцию барьера
между лимфатическими капиллярами и нервной тканью.
Механизм оттока спинномозговой жидкости за пределы
подпаутинного пространства нам представляются следующим
образом:
Из головного отсека подпаутинного пространства спинно-
мозговая жидкость через пахионовы грануляции проникает в ве-
нозные синусы мозга. Обеспечивают этот процесс повышенное
гидростатическое давление в подпаутинном пространстве и при-
сасывающий эффект оттекающей венозной крови и повышенного
онкотического давления, обусловленного белками крови (Шамбу-
ров Д.А., 1954; Хем А., 1983).
Из спинального отсека подпаутинного пространства ликвор
дренируется в лимфатические капилляры подоболочечного клет-
чаточного пространства и зубчатой связки позвоночного столба,
с которыми он находится в тесном контакте.
Регуляция этого процесса обеспечивается перемещени-
ем жидкости из одной ликворной полости в другую. Жидкость,
секретируемая сосудистыми сплетениями, и тканевая жидкость
мозга из периваскулярных пространств, под повышенным давле-
нием поступают в головной отсек подпаутинного пространства.
Дренаж спинномозговой жидкости из головного отсека подпау-
тинного пространства в венозные синусы происходит в период
систолы сердечной мышцы. В систолу кровь из синуса оттекает,
глубина проникновения пахионовых грануляций в полость сину-
са увеличивается, и ликвор беспрепятственно перетекает в веноз-
ную систему.
В период диастолы давление крови в синусах мозга повыша-
ется, пахионовы грануляции всплывают, отток жидкости из го-
ловного отсека спинномозгового канала временно приостанавли-
вается и гидростатическое давление ликвора в нем повышается.
Ликвор из головного отсека под повышенным давлением переме-
щается в спинальный отсек субарахноидальной щели, из которой
https://t.me/med1917
38
он через тканевые щели твердой мозговой оболочки проникает
в лимфатические капилляры подоболочечного клетчаточного
пространства. Спинномозговую жидкость, проникшую в лимфа-
тический капилляр, следует рассматривать как лимфу, а спинно-
мозговую жидкость, циркулирующую в подпаутинном простран-
стве, – прелимфой.
Таким образом, в центральной нервной системе, как и в ор-
ганах с развитой лимфатической сетью, жидкость из путей не-
сосудистой циркуляции – прелимфатических путей – поступает
в полость лимфатического капилляра под повышенным осмоти-
ческим давлением.
Особое анатомическое расположение пахионовых грану-
ляций, свисание их в полость венозного синуса позволяет рас-
сматривать пахионовы грануляции как связующее звено, через
которое обеспечивается связь между двумя жидкими средами
организма – ликвором и кровью. Колебательные движения па-
хионовых грануляций, проходящие в режиме систола – диасто-
ла, изменяют перемещение ликвора, попеременно направляя его
в сторону венозного синуса или к лимфатическим капиллярам
подоболочечного клетчаточного пространства, расположенным
в спинальном отсеке спинномозгового канала.
Из лимфатических капилляров подоболочечного клетчаточ-
ного пространства отток лимфы за пределы позвоночного стол-
ба обеспечивают лимфангионы, заложенные в лимфатических
сосудах, которые, подобно сердечной мышце, работают в режи-
ме систола – диастола. Лимфангион, сокращаясь, обеспечивает
перемещение лимфы из лимфатических капилляров по лимфа-
тическим сосудам к лимфатическим узлам (Борисов А.В., 1995;
Орлов Р.С., 1983, 1992; Борисова Р.П., 1995; Mislin, 1976). Таким
образом, и пахионовы грануляции, и лимфангион обеспечивают
перемещение спинномозговой жидкости и лимфы только в экст-
рацеребральном (центробежном) направлении.
При нарушениях артериального и венозного кровообраще-
ния, имеющего следствием повышение венозного давления и вну-
тричерепную гипертензию, отток ликвора в лимфатическое русло
увеличивается в 7–9 раз (Демченко Г.А., Булекбаева Л.Э., 1986;
https://t.me/med1917
39
Тарасов Л.А., Попов И.Н. и др., 1988). В норме в лимфатическую
систему оттекает от 30 до 50 % жидкости мозга (Field E.I., Brierly
I.B., 1948; Бородин Ю.И., 1978). Летягин А.Ю. (2004), используя
МРТ-кинемиелографию, установил, что в норме спинномозговая
жидкость в полостях мозга перемещается волнообразно с ин-
тервалом 20–30 колебаний в секунду. При появлении патологии
в центральной нервной системе амплитуда колебания и переме-
щения ликвора сокращается либо прекращается.
Возможно, что постоянный отток спинномозговой жид-
кости из субарахноидальной щели может реализовываться только
в том случае, если систола лимфангионов совпадает с диастолой
сердечной мышцы. Однако этот механизм на сегодняшний день
остается гипотезой.
Желудочки мозга, головной и спинальный отсеки спинномоз-
гового канала представляют сообщающиеся между собой водные
полости. Эти полости через периваскулярные пространства сооб-
щаются с интерстицием нейронов. Следовательно, перемещение
жидкости в этих полостях должно происходить в соответствии
с законом о сообщающихся сосудах. Но ритмичные сокращения
сердца и лимфангиона, системный артериальный и венозный
кровоток, механизмы ауторегуляции мозгового кровообращения
предотвращают выравнивание давления и застой жидкости в со-
общающихся полостях мозга. Синергизм в работе этих органов
и систем обеспечивает перемещение по периваскулярным про-
странствам тканевой жидкости и жидкости, секретируемой сосу-
дистыми сплетениями, в субарахноидальную щель, и из нее – в ве-
нозные синусы мозга и в паравертебральные лимфатические узлы.
Совокупность работы этих механизмов сохраняет нормальную ве-
личину внутричерепного давления, в пределах 7–15 мм рт. ст.
Предлагаемая нами точка зрения о механизмах, обеспечива-
ющих отток ликвора, позволяет объяснить, почему ряд исследо-
вателей, изучавших пути оттока ликвора, считают, что только при
острых заболеваниях мозга и его оболочек ликвор из полости че-
репа оттекает в лимфатическое русло.
Но, изучая пути оттока спинномозговой жидкости, мы, как
и другие исследователи, не нашли прямых контактов ликворных
https://t.me/med1917
40
полостей с лимфатическими капиллярами. Анализ литератур-
ных источников и собственных наблюдений позволяет сделать
заключение – непосредственных анатомических коммуникаций
(по типу анастомозов или шунтов) между ликворными полостя-
ми и лимфатическими микрососудами, скорее всего, нет. Между
двумя жидкостными средами (ликвор и лимфа) существуют свя-
зи, опосредованные интерстициальной прослойкой. Транспорт
жидкостей через интерстиций осуществляется на основе несосу-
дистой микроциркуляции.
Транспорт жидкости из клетки в интерстиций обеспечивают
метаболические процессы, происходящие в клетке, а перемеще-
ние жидкости по интерстицию осуществляется за счет диффузии,
в результате которой происходит молекулярное проникновение
веществ из одного интерстициального пространства в другое
(Ойвин И.А., 1958; Грушевский В.Е., 1995). При этом переме-
щающаяся через интерстиций жидкость несет в себе не только
количественную, но и её качественную составляющую. Межкле-
точная жидкость, несущая в себе продукты метаболизма клеток,
и белок, попавший в межклеточное пространство из сосудов,
резорбируясь в лимфатическое русло, обеспечивают сохранение
эндоэкологического равновесия в комплексе «клетка – интерсти-
циальная среда». Таким способом осуществляется избиратель-
ный интерстициальный массоперенос жидкости из одной жидкой
среды в другую.
Исходя из сказанного, к первому, тканевому звену лимфатиче-
ского региона в центральной и периферической нервной системе
мы отнесли перицеллюлярные, периаксиальные, периневральные
пространства, периваскулярные пространства внутримозговых
сосудов и сосудов, сопровождающих черепно-мозговые и пери-
ферические нервы; ликворные полости и тканевые щели твердой
мозговой оболочки.
Ко второму, сосудистому звену лимфатического региона
центральной нервной системы, были отнесены лимфатические
капилляры и сосуды, заложенные в подоболочечном клетчаточ-
ном пространстве твердой мозговой оболочки и зубчатой связке
позвоночника. Третьим звеном лимфатического региона нервной
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана