Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3940_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
новив дренаж ликвора в регионарное лимфатическое русло нерв-
ной системы. Влиять на лимфатический дренаж мозга можно,
применив непрямую стимуляцию лимфодренажного механизма,
которая была разработана и подтверждена в эксперименте и впер-
вые применена в клинике нервных болезней Я.М. Песиным и В.Х.
Габитовым (Патенты КР № 209, 1996 г. и № 369, 1999 г.).
У подопытных животных с геморрагическим инсультом те-
рапевтический эффект однократного сеанса непрямой стимуля-
ции лимфодренажного механизма увеличивает время дренажа
ликвора в лимфатическое русло до 36 часов. Одновременно с ре-
ставрацией лимфатического дренажа спинномозговой жидкости
у подопытных животных восстанавливался отток ликвора в ве-
нозные синусы (Оморов Н.К., 2001; Песин Я.М., 2003).
Стимуляция оттока ликвора предполагает и одновремен-
ную стимуляцию секреции спинномозговой жидкости. Наруше-
ние этого правила, как показали эксперименты на подопытных
животных, приводит к сморщиванию нейронов, повторному
нарушению оттока жидкости из мозга и смерти. Это правило
становится особенно актуальным тогда, когда в мозговой тка-
ни появляется дефицит тканевой жидкости.
У млекопитающих лимфообразование и лимфоотток увеличи-
ваются после приема пищи. Поэтому стимуляцию секреции спин-
номозговой жидкости и стимуляцию её оттока в лимфатическое
русло мы рекомендуем проводить больным после приема пищи.
Стимуляцию секреции спинномозговой жидкости, которая
восстанавливает физиологическое соотношение между объемами
тканевой воды и крови при острой и хронической патологии в цен-
тральной нервной системе мы проводили ионами натрия, входя-
щими в состав физиологического раствора. И.Н. Лопаткина (2006)
опытным путем на кроликах с экспериментальными внутричереп-
ными кровоизлияниями показала, что для восстановления баланса
жидкости в мозге водная нагрузка на организм должна проводить-
ся физиологическим раствором из расчета 15 мл на 1 кг живого
веса. Две трети расчетного объема должно вводиться внутривен-
но, по 20–25 капель в минуту, и одна треть – перорально.
https://t.me/med1917
112
Клиницист, приступая к лечению заболеваний нервной сис-
темы, в первую очередь должен начать терапию, направленную
на восстановление соотношения между тканевой жидкостью
и кровью путем повышения секреции тканевой жидкости и жид-
кости, секретируемой сосудистыми сплетениями, и параллельно
с этим проводить этиотропную, патогенетическую терапию и не-
прямую стимуляцию оттока ликвора в лимфатическое русло. При
проведении непрямой стимуляции лимфодренажного механизма
лекарственную смесь, состоящую из лидазы и гидрокортизона,
растворенных в физиологическом растворе, необходимо вводить
в места, которые максимально приближены к пораженному ор-
гану, и количество лимфатических капилляров в них превышает
число венозных капилляров. В коллагеновой ткани на один веноз-
ный капилляр приходится от 10 до 20 лимфатических капилляров
(Шахламов В.А., 1971). Для центральной нервной системы – это
межостистые связки.
Воздействие на лимфатический дренаж в организме возмож-
но двумя способами. Прямая лимфостимуляция, при которой
проводится катетеризация грудного лимфатического протока,
лимфатического сосуда или лимфатического узла. Однако эти
операции сложны в исполнении, и, кроме того, усиление лимфо-
тока из грудного протока далеко не всегда сопровождается увели-
чением лимфоотока из регионарных органов (Буянов, В.М., 1991;
Алексеев А.А., 1988; Бородин, Ю.И., 2010).
Прост в исполнении и не дает побочных явлений у больных
метод непрямой стимуляции лимфодренажного механизма. Не-
прямая лимфостимуляция в неврологии известна как лимфотроп-
ная терапия. Основателем метода лимфотропной терапии был из-
вестный советский лимфолог С.У. Джумабаев.
С.У. Джумабаев со своими сотрудниками (1989) разработали
метод непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии, кото-
рый в отдельных литературных источниках называют «манжеточ-
ным» методом. Идеология метода состоит в следующем: манжетка
от аппарата Рива – Роччи накладывается на нижнюю треть бедра
и в ней создается давление в 40 мм рт. ст. Это приводит к появле-
нию частичного застоя крови в венах, и межклеточная жидкость
https://t.me/med1917
113
начинает дренироваться в лимфатические капилляры, расположен-
ные ниже места наложения манжетки. После этого нижнюю треть
голени или межпальцевые промежутки ноги обрабатывают спир-
том и подкожно вводят по 0,5 мл лекарственной смеси, состоящей
из 8–10 единиц лидазы, 2,5–5 мг трипсина, растворенных в 1,5 мл
физиологического раствора или в 1,5 мл 0,5%-ного раствора но-
вокаина. Вслед за этим ниже места предыдущих инъекций, ис-
пользуя новый шприц и иглу, вводится разовая доза антибиотика.
Манипуляция проводится 1 раз в сутки. Накопление антибиотика
в регионарном лимфатическом узле пораженного органа повыша-
ет антибактериальные эффекты антибиотика, который воздейству-
ет на патогенную микрофлору уже на выходе из органа.
В своей практике мы вместо антибиотика вводили 0,3–
0,5 миллилитра церебролизина совместно с 3–5 единицами ги-
дрокортизона. Введению церебролизина предшествовало вве-
дение 5 единиц лидазы и 0,3 мл гидрокортизона растворенных
в 1,5 мл физиологического раствора. Проекционные точки вве-
дения лидазы располагались на тыльной стороне стопы в об-
ласти межкостных промежутков в удалении от межпальцевых
промежутков 1–1,5 см. Лекарственная смесь с лидазой вводи-
лась подкожно и распределялась на 2 – 3 точки. Через 5–7 минут
в межпальцевые промежутки 2-го – 4-го пальцев стопы подкожно
вводилась лекарственная смесь, содержащая церебролизин. Пе-
ред проведением инъекций стопа и межпальцевые промежутки
обрабатывались спиртом и после манипуляций на места инъек-
ций на 2–3 часа накладывалась стерильная повязка.
Этот способ лимфотропной терапии использовали для об-
легчения нейромышечной проводимости у больных со стойкими
двигательными нарушениями центрального генеза, при детском
церебральном параличе и у больных, перенесших нарушения
мозгового кровообращения.
Метод непрямой стимуляции лимфодренажного механиз-
ма нервной системы был апробирован при лечении больных
туберкулезом центральной нервной системы, геморрагическим
инсультом, инфарктом мозга, детям первого года жизни с пери-
натальной энцефалопатией, детским церебральным параличом,
https://t.me/med1917
114
а также взрослым и детям с травматической болезнью головно-
го мозга, гидроцефалией, сирингомиелией, при неврологических
проявлениях остеохондроза (Песин Я.М., 2002; 2009; 2011; 2012;
Оморов Н.К., 2002; Тугунтаева А.Ю., 2003; Ким С.А., 2004; Боро-
дин Ю.И., 2005; Лопаткина И.Н., 2006).
Представляя эффекты непрямой стимуляции лимфодренаж-
ного механизма нервной системы у неврологических больных,
мы отказались от традиционного описания клинической картины
заболеваний, так как они подробно описаны в соответствующих
руководствах. Терапевтические эффекты непрямой лимфостиму-
ляции мы оценивали по регрессу симптомов, появление которых
напрямую зависит от нарушения взаимоотношений между физи-
ологическими механизмами и которые представляют патогенети-
ческую суть заболевания.
Проводимая больным лимфотропная терапия состояла из
двух этапов. 1-й этап был направлен на восполнение дефицита
тканевой воды. На 2-м этапе больным проводилась непрямая сти-
муляция лимфатического дренажа нервной системы (непрямая
лимфостимуляция).
Для восполнения дефицита тканевой воды в организме ис-
пользовался физиологический раствор. Оптимальная терапевти-
ческая доза, необходимая для восстановления жидкости в орга-
низме, – это 15 мл на 1 кг веса больного. 60 % расчетной дозы
физиологического раствора вводилось внутривенно, с частотой
18–20 капель в 1 минуту, дробно, в равных количествах, 2–3 раза
в сутки. Остальные 40 % жидкости, необходимой для восполне-
ния дефицита тканевой воды, давались больному дробно per os
в течение суток.
Внутривенные вливания физиологического раствора сочета-
лись с одновременным введением больному контрикала или од-
ного из препаратов, обладающих нейропротекторным эффектом
(актовегин, роноцит, цироксон, ноотропные препараты). Наряду
с этим больному 1 раз в сутки внутривенно струйно вводился
панангин. Дополнительно больным с инфарктом мозга и хрони-
ческой цереброваскулярной патологией подкожно 1 раз в сутки
вводился гепарин по 5 тысяч единиц. Поочередное введение ле-
https://t.me/med1917
115
карственных средств обеспечивалось дробным в течение суток
введением физиологического раствора, для чего лекарственные
средства растворялись в физиологическом растворе. Интервал
между введением лекарств составлял 6–8 часов.
В присутствии контрикала в организме восстанавливается
работа калий-натриевого насоса. Ионы магния, обладая более вы-
сокой химической активностью по сравнению с ионами кальция,
ограничивают его вхождение в клетку. Присутствие ионов каль-
ция в клетке приводит к её отеку и апоптозу. Ионы магния также
вытесняют из организма свинец, алюминий и никель, избыток ко-
торых приводит к появлению нейропатий и синдрома Паркинсо-
на (Шилов А.М., 2000). Наряду с этими эффектами ионы магния
участвуют в синтезе нейропептидов, положительно влияют на
мозговой кровоток, оказывают антигипоксическое, ноотропное
и дезагрегационное действие (Гусев Е.И., 2007).
Используемый для питья физиологический раствор можно
заменять раствором регидрона, приготавливаемым extempore.
Половину чайной ложки сухого порошка регидрона растворяют
в 200 мл кипяченой охлажденной воды, принимают дробно в те-
чение суток. Раствор регидрона хранится только одни сутки. На
следующие сутки раствор готовят заново.
Непрямая лимфостимуляция больным выполнялась спустя
1 час после введения больному первой дозы физиологического
раствора. Опытным путем установлено, что спустя 1 час после
введения животным физиологического раствора у них восстанав-
ливалось морфофункциональное состояние сосудистых сплете-
ний и увеличивалась площадь перицеллюлярных пространств.
Непрямая стимуляция больным выполнялась путем введения
в межостистые промежутки лекарственной смеси, состоящей из
15–20 единиц лидазы, 10–25 мг гидрокортизона и 4,0–5,0 мл фи-
зиологического раствора. Лекарственная смесь по 1,5–2 мл вво-
дится в три-четыре межостистых промежутка. Расстояние между
точками введения должно быть не менее 3-х сегментов позвоноч-
ного столба, так как лекарственная смесь, используемая для не-
прямой стимуляции лимфодренажного механизма, распространя-
ется на 2 сегмента выше и 2 сегмента ниже точки введения. М.С.
https://t.me/med1917
116
Любарский (2007) вводил добровольцам в межостистую связку
водорастворимое контрастное вещество омнипакс, которое рас-
пространялось на 2 сегмента вверх и вниз. Полученные данные
полностью согласуются с физиологическими основами регулиру-
ющей и контролирующей функций соматической и вегетативной
нервных систем на сегментарном уровне – возбуждение, воспри-
нимаемое нейронами спинного мозга, передается на два сегмента
выше и на один сегмент ниже от места воспринимаемого раздра-
жения (Триумфов А.В., 2007).
При локализации очага поражения в головном мозге лекар-
ственную смесь следует вводить в межостистые связки шейно-
го и верхнегрудного отделов позвоночника. Для восстановления
лимфатического дренажа в спинном мозге инъекции следует про-
водить на уровне и ниже топического очага поражения.
Лекарственные препараты, используемые для проведения
непрямой лимфостимуляции, обладают отчетливым и стойким
лимфотропным эффектом. Лидаза, за счет повышения проница-
емости стенки лимфатических капилляров, в 5 раз ускоряет ре-
зорбцию высокомолекулярных веществ лимфатическими капил-
лярами (Панченков Р.Т. и др., 1986; Левин Ю.М., 1986; Топорова
С.Г., Смоличев Е.П., 1996; Смагин А.А., Песин Я.М. и др., 1997;
Заречнова Н.Н., Песин Я.М., Линовицкий Д.А., 1998; Любарский
М.С., Шевела А.И. и др., 2004). Малые концентрации новокаина
и гидрокортизона повышают активность перистальтических дви-
жений лимфатических сосудов (Гареев Р.А., 1994), а гидрокорти-
зон еще и способствует проникновению глюкозы в мозг, что зна-
чительно улучшает обменные процессы в нейронах (Szakall S.,
Boros I. et al., 1998; Ostergaard L., Hochberg F. et al., 1999).
5.1. Лимфотропная терапия
при воспалительных заболеваниях
центральной нервной системы
Эффект непрямой лимфостимуляции при воспалительных
заболеваниях головного мозга был изучен при лечении больных
туберкулезом центральной нервной системы.
https://t.me/med1917
117
Среди воспалительных заболеваний мозга одним из наибо-
лее тяжелых и опасных для жизни больного осложнений туберку-
лезного процесса в организме является туберкулезный менингит
(менингоэнцефалит) (Цукер М.Б., 1975; Чубаков Т.Ч., Третьяков
А.С., Асанбаев А.А., 1995; Каминская Г.О., 1996; Песин Я.М.,
1999; 2000; Wasz-Hockert О., 1954; Harms J.W., Kulu R., 1984; Miret
C.P., Saiz I. V. et al., 1982; Wang I., Fizpatrick D.W. et al., 1998).
Растянутость во времени развития менингеального синдрома,
симптомов энцефалита, блока ликворных путей и гидроцефалии
дают право рассматривать туберкулез центральной нервной систе-
мы как уникальную природную модель для изучения нарушения
функций гематоэнцефалического барьера у человека в динамике.
Особенности течения туберкулезного процесса централь-
ной нервной системы изучалась отдельно у больных, которым
для устранения симптомов внутричерепной гипертензии при-
менялась общая дегидратационная терапия (группа сравнения)
и у больных, которым для лечения внутричерепной гипертензии
использовались методы стимуляция секреции ликвора ионами
натрия и непрямая стимуляция лимфодренажного механизма
центральной нервной системы (основная группа). Был прове-
ден сравнительный анализ влияния непрямой лимфостимуляции
и мочегонной терапии на течение туберкулезного процесса в цен-
тральной нервной системе у больных с менингитом, больных
с менингоэнцефалитом с сохраненной проходимостью ликвор-
ных путей и больных с менингоэнцефалитом, у которых патоло-
гический процесс осложнился развитием блока субарахноидаль-
ного пространства.
Независимо от способов лечения синдрома внутричерепной
гипертензии обеим группам больных проводилась противотубер-
кулезная терапия по общепринятым схемам.
Лечение больных основной группы и группы сравнения на-
чиналось в первые 1–3 дня от поступления на стационарное лече-
ние, сразу после уточнения клинического диагноза.
Противоотечные эффекты непрямой лимфостимуляции
у больных туберкулезом центральной нервной системы опреде-
лялись по величине снижения давления ликвора, если таковое на-
https://t.me/med1917
118
блюдалось, при поясничном проколе до и после проведения про-
цедуры.
Стимуляция оттока ликвора в лимфатическое русло больным
выполнялась один раз в сутки и исключала необходимость при-
менения мочегонной лекарственной терапии.
После выполнения поясничного прокола и измерения давле-
ния ликвора пункционная игла закрывалась мандреном и остава-
лась в спинномозговом канале. Больному проводилась непрямая
лимфостимуляция по вышеуказанной методике, и через 5–7 ми-
нут давление ликвора определялось повторно.
Наблюдая за изменением ликворного давления у больных до
и после одного сеанса непрямой лимфостимуляции, нами был
установлен факт: величина, на которую снижается ликворное
давление, зависит от исходной величины ликворного давления –
чем выше исходная величина давления ликвора, тем на большую
величину оно снижается, но не ниже 100 мм водного столба.
При менингитах и менингоэнцефалитах, протекающих без
блока ликворных путей, исходная величина давления ликвора
в спинномозговом канале была 238,3 ± 7,3 мм водного столба.
Через 5 минут после выполненной больным лимфостимуляции
давление жидкости в спинномозговом канале понижалась на
21,28–22,14 % от исходной величины. При туберкулезном про-
цессе, течение которого осложнилось неполным блоком ликвор-
ных путей за счет повышенного содержания в спинномозговой
жидкости белка, величина ликворного давления оказывалась
низкой: 90–100 мм вод. ст. и менее. Концентрация белка в ликво-
ре больных составляла 13,7–24,4 г/л, что делало ликвор вязким
и малоподвижным. В этом случае стимуляция лимфодренажно-
го механизма центральной нервной системы оказывала обратное
действие: величина ликворного давления у больных повышалась
до 13 % (рисунок 5.1).
Детоксикационные и противовоспалительные возможности
непрямой лимфостимуляции мы оценивали по изменению уровня
плеоцитоза в ликворе больных спустя 7 дней после начала лим-
фотропной терапии. В период активного развития туберкулезной
инфекции – при менингите – количество клеток в цереброспи-
https://t.me/med1917
119
нальной жидкости снижалось до 3 %. При менингоэнцефалитах,
протекающих с блоком ликворных путей или без него, плеоцитоз
в спинномозговой жидкости больных на фоне непрямой лимфос-
тимуляции повышался до 19 %. По мере стихания туберкулезно-
го процесса в центральной нервной системе плеоцитоз в ликворе
и при менингите, и при менингоэнцефалите понижался практи-
чески на одну и ту же величину – на 21 и 20 % соответственно
(рисунок 5.2).
Исходя из индивидуальных особенностей развития патологи-
ческого процесса, мы выделили три варианта течения туберкулез-
ного процесса в центральной нервной системе:
1 вариант – неосложненное течение, при котором состояние
больных на фоне лечения улучшалось, а ликвор постепенно сани-
ровался. В неврологическом статусе при этом варианте течения
заболевания у больных выявляется изолированная патология че-
репно-мозговых нервов, менингеальный и общемозговой симпто-
мокомплексы. Нарушения функции тазовых органов у больных
в этот период носят временный характер и являются проявлением
гидроцефального синдрома. Уровень белка в ликворе у них повы-
0
50
100
150
200
250
300
А Б В
величина ликворного давления мм вод ст
Р-цсж, до лимфостимуляции
Р-цсж, после лимфостимуляции
А - ТВС-менингит,
Б - T BC м|энцефалит без блока ликворных путей.
В - ТВС - м|энцефалит с блоком ликворных путей
+ 13%
-22,14%
-21,28%
Рисунок 5.1 – Динамика изменения величины ликворного давле-
ния у больных туберкулезом центральной нервной системы через
7 минут после проведения одного сеанса непрямой стимуляции
лимфодренажного механизма центральной нервной системы
https://t.me/med1917
120
шается до 1,66 ± 0,141 г/л. Этот вариант течения туберкулезного
процесса характерен для менингита.
2 вариант – осложненное течение, при котором, несмотря на
активную специфическую антибактериальную терапию, у боль-
ных инсультообразно развиваются парезы, параличи, афазия,
экстрапирамидные нарушения. Данная патология всегда усугу-
бляется проявлениями гипертензионно-оболочечного синдрома.
Рисунок 5.2 – Детоксикационные (а) и противовоспалительные
(б) эффекты непрямой лимфостимуляции у больных туберкуле-
зом центральной нервной системы
а)
б)
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана