Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Цели 141
выки эмпатии. То же самое показано в отношении ординаторов-психиатров,
от которых можно было бы ожидать развития этих навыков в процессе обуче
-
ния. В более поздней работе Morse et al. (2008) показали, что врачи не выража
-
ли сочувствия онкологическим больным в 90% случаев, а Hsu et al. (2012) — что
медицинские работники не использовали большинство возможностей сочувст
-
венно откликаться на эмоции пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Многие связывают слабую развитость у врачей навыков выстраивания отно
-
шений с тем, что студентов и ординаторов учат оставаться «беспристрастны
-
ми» на протяжении всего их медицинского обучения. Как мы видели в гл. 3,
традиционный клинический метод основан на научном мышлении и придает
ценность клинической отстраненности. Студенты-медики воспитываются в
мире объективного и технологичного. Их учат концентрироваться на патогене
-
зе заболевания в ущерб пониманию личности больного. В традиционном ме
-
дицинском образовании многое делается для нашей защиты от сильных эмо
-
ций, связанных с медицинской практикой, где чувства болезненны и для паци
-
ента и для врача. Справляться с этим предлагается посредством бесстрастной
объективности. В такой обстановке навыки выстраивания отношений, конеч
-
но, не будут в почете.
Suchman and Williamson (личное сообщение, 2003) предложили свое видение
того, как медицинские вузы влияют на развитие навыков выстраивания отно
-
шений у студентов:
Студенты-медики учатся прежде всего на том, что видят и испытывают, а
не на том, что написано в программе. Если они наблюдают уважительное от-
ношение и стремление к сотрудничеству; если они ощущают внимание, эмпа-
тию и поддержку; если они видят, что разногласия решают с любознательно-
стью и совместно, а не конфликтно и авторитарно, то такие взаимодейст-
вия сформируют их представление и ожидания о характере взаимоотношений
в медицине. Если же они видят, как властные личности от медицины рутинно
вступают в нездоровые и просто негативные отношения между собой и с па-
циентами; если они видят, как их преподаватели ставят превыше всего экс-
пертные технические знания, превыше даже знаний о себе и о других; если к
ним придираются, заваливают на экзаменах и унижают — и это воспринима
-
ется как стандартные методы медицинского обучения, то у них на всю жизнь
сложится совсем другой образ их будущей практики.
Цели
Цели, преследуемые нами в выстраивании отношений, можно обобщить так:
·
достижение взаимопонимания, чтобы пациент почувствовал, что его пони
-
мают, ценят и поддерживают;
·
установление доверия между врачом и пациентом, закладывание основ дове
-
рительных взаимоотношений;
·
создание обстановки, способствующей точности и эффективности этапов
начала консультации, сбора информации и объяснения и планирования;
·
оказание психологической поддержки;
·
создание и поддержание длительных отношений;
·
вовлечение пациента, чтобы он понимал процесс консультации и полноцен
-
но в нем участвовал;
·
предотвращение конфликта между врачом и пациентом;
·
повышение удовлетворенности консультацией с обеих сторон.
Эти цели охватывают много задач и ориентиров, упомянутых в других изве
-
стных руководствах по медицинскому консультированию.
·
Pendleton et al. (1984, 2003):
–
выстроить или поддерживать отношения с пациентом, что помогает ре
-
шать другие задачи.
·
Neighbour (1987):
–
единение — достижение взаимопонимания с пациентом.
·
Трехфункциональная модель (Cohen-Cole, 1991):
–
установление контакта и отклик на эмоции пациента.
·
Модель Е4 Института коммуникации в здравоохранении компании Bayer
(Keller and Carroll, 1994):
–
вовлечение пациента;
–
эмпатия к пациенту.
·
Модель четырех привычек (Frankel and Stein, 1999; Krupat et al., 2006):
–
проявлять эмпатию.
·
SEGUE-схема преподавания и оценки навыков коммуникации (Makoul,
2001):
–
понять позицию пациента.
·
Руководство «Maas Global» Маастрихтского университета (van Thiel and van
Dalen, 1995):
– эмоции;
– гибкость.
· Основные элементы коммуникации в медицинском общении: Согласитель-
ное заявление участников конференции по общению между врачом и па-
циентом в медицинском образовании, организованной в Каламазу (США)
Институтом Фетцера и Институтом коммуникации в медицине компании
Байер (2001):
– выстраивать отношения.
· Медицина, ориентированная на пациента (Stewart et al., 2003):
– совершенствование отношений врача и пациента.
·
Модель инициативы Мейси по коммуникации в медицине (Kalet et al., 2004):
–
выстраивать отношения.
·
Шестифункциональная модель (de Haes and Bensing, 2009):
–
укреплять отношения;
–
откликаться на эмоции.
Навыки
Рамка 5.1. Выстраивание отношений
Использование невербального общения
·
Демонстрирует подходящее невербальное поведение:
–
зрительный контакт, мимика;
–
осанка, поза, жесты;
–
голосовые средства, например скорость речи, громкость, интонация.
·
При использовании документации: если читает или пишет, в том числе
на компьютере, делает это так, чтобы не мешать диалогу и взаимопони
-
манию.
·
Улавливает невербальные сигналы пациента (язык тела, речь, мимика,
эмоции); проверяет их и выражает понимание.
142 Глава 5. Выстраивание отношений
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 143
Установление контакта
·
Принятие: признает правомерность взглядов и чувств пациента, не вы
-
носит суждений.
·
Эмпатия: проявляет эмпатию для выражения понимания и уважения к
чувствам и затруднениям пациента; открыто признает ценность взгля
-
дов и чувств пациента.
·
Поддержка: проявляет заботу, понимание, желание помочь; отдает дол
-
жное усилиям пациента справиться с проблемами и надлежащей заботе
о себе; предлагает партнерство.
·
Чуткость: с чуткостью подходит к деликатным и неприятным темам и
физической боли, в том числе связанной с физикальным обследованием.
Вовлечение пациента
·
Обмен мыслями: делится с пациентом своими размышлениями, вовле
-
кая его в процесс (например: «Вот о чем я сейчас думаю…»).
·
Логика: объясняет смысл вопросов или деталей физикального обследо
-
вания, которые кажутся неочевидными.
·
Физикальное обследование: во время физикального обследования объ
-
ясняет свои действия, спрашивает разрешения.
Выстраивание отношений: чему учить и учиться?
Свидетельства в пользу навыков
Рассмотрим в подробностях каждый из навыков выстраивания отношений, пе-
речисленных в рамке 5.1, и приведем теоретические доводы и данные исследо-
ваний, обосновывающие их применение в консультации.
Использование невербальной коммуникации
Невозможно переоценить важность невербальной коммуникации на всем про
-
тяжении консультации. Нам необходимо обращать столько же внимания на
влияние невербального взаимодействия с пациентом, как и на воздействие на
-
ших слов (Friedman, 1979; Hall et al., 1995; Roter et al., 2006). Рассмотрения тре
-
буют две стороны невербального общения:
1) невербальное поведение пациента;
2) невербальное поведение врача.
Мы должны узнавать невербальные сигналы пациента в голосе, мимике,
эмоциях и позе. Но мы также должны быть внимательны к нашему собствен
-
ному невербальному поведению, следить за тем, как зрительный контакт, по
-
ложение тела и поза, движения, мимика и голос влияют на успех консультации
(MacDonald, 2009). В рамке 5.2 перечислены разные образы поведения и сиг
-
налы, относящиеся к невербальной коммуникации (Mehrabian, 1972; Gazda et
al., 1995).
Рамка 5.2. Что мы подразумеваем под невербальной коммуникацией?
·
Положение тела и поза: сидя, стоя, прямо, расслабленно.
·
Близость: организация пространства, расстояние между собеседниками
и их взаимное расположение.
·
Прикосновения: рукопожатие, похлопывание, тактильный контакт во
время физикального обследования.
·
Телодвижения: жестикуляция, ерзание, кивки, движения ног.
·
Мимика: поднятые или нахмуренные брови, улыбки, слезы.
·
Глаза: зрительный контакт, пристальный или рассеянный взгляд.
·
Голос: высота звука, скорость речи, громкость, ритм, молчание, паузы,
интонация, ошибки.
·
Использование времени: рано, поздно, вовремя, затягивание времени,
спешка, замедленная реакция.
·
Внешний вид: раса, пол, телосложение, одежда, ухоженность.
·
Обстановка: месторасположение, расстановка мебели, освещение, тем
-
пература, цветовая гамма.
Чем отличается невербальная коммуникация от вербальной?
В чем различия между вербальной и невербальной коммуникацией (Verderber
and Verderber, 1980)?
Вербальная коммуникация дискретна, с четкими границами: мы знаем, ког-
да сообщение закончилось. Невербальная коммуникация, напротив, непре-
рывна — она продолжается все время, пока продолжается встреча. Остановить
свою невербальную коммуникацию мы не можем (Watzlawick et al., 1967) — да-
же если все молчат, атмосфера наполнена сообщениями. Разница между ком-
фортным и некомфортным молчанием определяется нашей невербальной ком-
муникацией.
Вербальное общение осуществляется в каждый момент единственным обра-
зом — либо устным, либо письменным, тогда как невербальное может вестись
одновременно несколькими. Мы можем посылать и получать все перечислен
-
ные в рамке 5.2 невербальные сигналы одновременно, и все наши органы
чувств могут одновременно их воспринимать.
·
Вербальная коммуникация, как правило, контролируется, тогда как невер
-
бальная происходит на грани или за гранью нашего осознания. Невербаль
-
ное общение используют сознательно: например, мы намеренно подаем не
-
вербальные сигналы голосом или движениями тела, головы и глаз, чтобы ко
-
ординировать очередность в разговоре. Однако невербальное общение про
-
исходит и на менее сознательном уровне. При этом могут происходить
«утечки» самопроизвольных сигналов, которые мы даже не осознаем и кото
-
рые представляют наши истинные чувства лучше, чем осознанные вербаль
-
ные замечания. DiMatteo et al. (1980) показали, что это особенно касается
позы и движений.
Слова более эффективны при передаче определенной информации и при со
-
общении наших идей и мыслей. Невербальная коммуникация, напротив, слу
-
жит по большей части каналом для передачи наших установок и эмоций,
для раскрытия того, как мы представляем себя другим и как к ним относимся.
Невербальные средства передают гораздо больше информации о симпатии,
отзывчивости или доминировании, чем вербальные. Невербальная коммуни
-
кация играет все более важную роль, когда человек не может или не хочет от
-
кровенно выразить свои чувства словами — например, когда культурные табу
144 Глава 5. Выстраивание отношений
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 145
запрещают не соглашаться со старшим или когда слова не в силах выразить
любовь, скорбь или боль (Ekman et al., 1972; Mehrabian, 1972; Argyle, 1975).
Почему понимание невербальных сигналов играет большую роль
в консультации?
Невербальная коммуникация может акцентировать, уточнять или видоизме
-
нять, упорядочивать, заменять собою или опровергать вербальную. В боль
-
шинстве случаев они действуют вместе, подкрепляя друг друга. Невербальные
сигналы помогают более точной и эффективной передаче вербальных, усили
-
вая словесное сообщение. Например, врач обобщил и спрашивает: «Я все пра
-
вильно понял?», и пациент отвечает оживленным тоном: «Да, прямо в яблочко»,
улыбается и наклоняется вперед; или пациент говорит о страхе перед предстоя
-
щей операцией и при этом опускает глаза, замедляет речь и перебирает паль
-
цами.
Когда мы лишены невербального подтверждения, наш разговор в большей
степени подвержен недоразумениям. Мы все встречались с проблемами, свя
-
занными с общением по телефону, когда мы лишены множества невербальных
сигналов.
Мы можем осознанно прибегать к невербальной коммуникации для сниже
-
ния неуверенности и недопонимания, возникающих при разговоре. Вопрос
«Вы довольны этим планом?» в сопровождении зрительного контакта, открытых
ладоней и вопрошающего выражения лица покажет вашу подлинную заинте-
ресованность. Но если тот же вопрос сопровождается закрыванием медицин-
ской карты, хлопаньем ладонями о стол, быстрым взглядом на пациента и не-
медленным отведением глаз, то все это заставляет полагать, что вам не нужен
отрицательный ответ.
Из последнего примера видно, что эти два канала коммуникации могут про-
тиворечить друг другу. Исследования по коммуникации показывают, что, ког-
да они несообразны или противоречивы, невербальные сообщения имеют
свойство преобладать над вербальными (Koch, 1971; McCroskey et al., 1971).
Если врач просит: «Расскажите, что вас беспокоит», а невербальными сигна-
лами служат быстрая речь и возбужденный взгляд, пациент может правильно
понять, что сегодня времени очень мало. Если врач говорит, что тревожиться
не о чем, но его речь при этом сообщении замедленна, пациент предположит,
что опасения все-таки могут быть и что какую-то информацию от него скрыва
-
ют. Впрочем, это обобщение применимо только к уравновешенным взрослым.
Маленькие дети и эмоционально неустойчивые взрослые или подростки
склонны при столкновении с несообразностью или противоречивостью верить
словам (Reilly and Muzarkara, 1978).
Другие образы невербального поведения связаны с теорией подкрепления в
социальном взаимодействии (Mehrabian and Ksionsky, 1974) и с невербальной
синхронизацией (DeVito, 1988). Люди склонны поступать так, чтобы их обыч
-
ные ожидания подкреплялись. Стремясь к доверительным отношениям, люди
также склонны зеркально отражать или имитировать невербальное поведение
друг друга, например двигаться или говорить синхронно. Врачи могут исполь
-
зовать эту склонность в своих целях — во-первых, предвидя положительный
эффект и, во-вторых, моделируя навыки ненапряженного внимательного вы
-
слушивания. Бессознательное отражение и имитация пациентом этих манер
поможет и им расслабиться и стать внимательнее. Своим поведением мы мо
-
жем положительно влиять на других. И наоборот, если мы ведем себя безучаст
-
но, наше невербальное поведение будет подхвачено пациентом, и общение мо
-
жет пострадать.
Какие данные исследований свидетельствуют в пользу того, что
невербальная коммуникация играет большую роль в консультации?
Harrigan et al. (1985) продемонстрировали, что врачей, которые располагаются
лицом к пациенту, смотрят в глаза и пребывают в открытой позе, считают бо
-
лее сочувствующими, заинтересованными и теплыми.
В исследовании, проведенном в амбулаторном терапевтическом отделении
больницы Weinberger et al. (1981), показали положительную корреляцию между
удовлетворенностью пациентов и невербальным поведением врача в виде кив
-
ков и жестов и сокращением расстояния между ними на этапе сбора информа
-
ции.
Larsen and Smith (1981) показали, что в семейной медицине невербальная
близость, определяемая в понятиях прикосновений, близкого расстояния, на
-
клона вперед, пристального взгляда и положения тела, направленного к паци
-
енту, влияет и на удовлетворенность, и на понимание пациента.
Hall et al. (1981) разделяли речь и голосовые сигналы посредством метода
фильтрованной речи. Аудиозаписи электронным путем изменяли так, что была
слышна только интонация, а смысл слов затушевывался. Исследование, прове
-
денное в муниципальной семейной клинике, показало, что пациенты и врачи
реагировали на эмоции друг друга, содержащиеся в интонации. Если один вы
-
ражал удовлетворенность, или гнев, или тревогу, то ему вторил другой. Эта от
-
ветная реакция была много очевидней в фильтрованной речи, чем в обычной
или письменной. Авторы заключают, что эмоции, вызывающие активный от-
клик, передаются через невербальные сигналы. Кроме того, показано различие
между вербальным и невербальным каналами в отношении удовлетворенности
пациента. Ее повышали вербальные сообщения, в которых звучало меньше
тревожности и больше сочувствия. Удовлетворенность повышали и те неверба-
льные сообщения, в которых проявлялось, напротив, больше рассерженности
или тревоги. Подобные результаты дали исследования и в отношении того, на-
сколько аккуратно пациенты придерживались графика посещений. Авторы по-
лагают, что невербальные сигналы рассерженности и тревоги трактуются па-
циентом как знаки вдумчивого участия и серьезности со стороны врача. Оче-
видно, что эмоции по-разному передаются через вербальный и невербальный
каналы.
Haskard et al. (2008) тоже использовали фильтрованную речь и выяснили, что
положительные эмоции в голосе врача повышали удовлетворенность, ответст
-
венность и самостоятельность пациентов, улучшали соблюдение приема пре
-
паратов, физическое и душевное здоровье пациентов, а также удовлетворен
-
ность врача.
Hall et al. (1987) показали, что интонации врачей общей практики, предостав
-
лявших много информации, высоко оценивались независимыми экспертами —
интонации были заинтересованными, заботливыми и не скучающими. Напро
-
тив, врачи, дававшие мало информации, тратили больше времени на любезно
-
сти, а интонации их воспринимались как скучающие или бесстрастные. Здесь
тоже авторы заключают, что озабоченность в голосе врача воспринимается как
знак заботливого отношения. Это толкование хорошо согласуется с работой
Kaplan et al. (1989), которую мы подробно рассмотрим в гл. 6. В ней показано,
что «негативные эмоции», выражаемые и врачом и пациентом, коррелируют с
лучшим исходом лечения. Авторы заключают, что это может быть следствием
«здорового разногласия» или что врачи, которые больше занимаются своими
пациентами, кажутся более обеспокоенными или озабоченными.
DiMatteo et al. (1980, 1986) показали, что у ординаторов, обучающихся тера
-
пии или общей практике и показавших высокие результаты при объективной
146 Глава 5. Выстраивание отношений
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 147
оценке способности передавать эмоции мимикой и голосом («шифрование»),
было больше пациентов, довольных своим лечением, и, что интереснее, вооб
-
ще больше пациентов. Врачи, показавшие высокие результаты в способности
распознавать смысл невербальных сигналов пациентов («расшифровка»), име
-
ли больше довольных пациентов с более высокой явкой на приемы.
Goldberg et al. (1983) показали, что ординаторы в семейной практике, уста
-
навливавшие зрительный контакт с пациентами, лучше замечали у них при
-
знаки дистресса.
Bensing (1991) показал, что эмоциональное невербальное поведение оказы
-
вало наибольшее влияние на качество психосоциальной помощи и удовлетво
-
ренность пациентов.
Ambady et al. (2002a) показали связь между оценками тона речи хирургов и
историей предъявлявшихся им обвинений в халатности. Во время приемов де
-
лались аудиозаписи разговоров хирургов с пациентами, и очень короткие их
отрывки давали на оценку экспертам, ничего не знавшим об истории обвине
-
ний. Из первой и последней минуты разговоров каждого из хирургов с двумя
разными пациентами вырезали по 10-секундному отрывку. При одинаковом
содержании разговора признаки превосходства и отсутствие признаков озабо
-
ченности и тревожности в голосе убедительно указывали на хирургов с исто
-
рией обвинений в сравнении с теми, у кого их не было. Это исследование под
-
черкивает действенность голосовых сигналов в общении в медицине.
В другой работе Ambady et al. (2002b) изучали связь между способами невер-
бального общения с эффективностью работы физиотерапевтов. Суждения не-
зависимых экспертов о видеозаписях невербального поведения физиотерапев-
тов сравнивали с физическим, когнитивным и психологическим функциони-
рованием пациентов в момент поступления, при выписке и через три месяца.
Отстраненное поведение физиотерапевта, когда он не улыбался и не смотрел
на пациента, сильно коррелировало с кратко- и долгосрочным снижением фи-
зического и когнитивного функционирования. Напротив, выразительная ми-
мика, проявлявшаяся улыбкой, кивками и нахмуренностью, ассоциировалась с
кратко- и долгосрочными улучшениями функционирования.
Griffith et al. (2003) изучали связь между невербальным общением ординато-
ров-терапевтов со стандартизированными
1
пациентами и удовлетворенностью
последними консультацией. Навыки невербальной коммуникации (выразите
-
льность мимики, частота улыбок, зрительный контакт, кивки, наклон тела, по
-
за, тон голоса) независимо влияли на удовлетворенность стандартизированных
пациентов в трех очень разных ситуациях: 1) обыкновенная «медицинская»
проблема (боль в груди), 2) психосоциальные проблемы (депрессия у пациен
-
та, пережившего сексуальное насилие) и 3) консультирование (на предмет сни
-
жения риска ВИЧ-инфекции). Влияние оказалось значительным: различия в
удовлетворенности пациентов консультацией, обусловленные невербальным
общением, составили 32% при болях в груди, 23% — при депрессии на фоне
сексуального насилия и 19% — при консультирования по поводу ВИЧ-инфек
-
ции. Авторы делают вывод, что чем лучше навыки невербального общения,
тем выше удовлетворенность стандартизированных пациентов в различных
клинических ситуациях.
1
В англоязычном мире для специально подготовленных людей, участвующих в обуче
-
нии и экзаменовании медицинских студентов в роли пациентов, существует два назва
-
ния, оба из которых встречаются в данной книге. Симулированными пациентами чаще
называют людей, участвующих в обучении навыкам общения на практических заняти
-
ях, а стандартизированными пациентами — тех, кто участвует в оценке клинических и
коммуникативных навыков на станциях экзаменов по типу ОСКЭ (Объективный стан
-
дартизированный клинический экзамен).
К сожалению, все еще есть свидетельства тому, что врачи реагируют на ак
-
тивное участие пациентов блокирующим невербальным поведением (Zandbelt
et al., 2007).
В исследовании, проведенном в одной американской университетской кли
-
нике, где пациенты просматривали запись симулированной консультации, на
которой происходило признание ошибки (Hannawa, 2012), показано, что невер
-
бальное поведение врачей значило гораздо больше, чем их словесные высказы
-
вания. Оно влияло на оценку пациентами доверительности, близости, эмпатии,
способности прощать, уклончивости, подавленности и удовлетворенности.
Swayden et al. (2012) показали, что даже такая простая вещь, как общение си
-
дя, а не стоя, оказывает положительное воздействие. В проспективном рандо
-
мизированном контролируемом исследовании у больных, госпитализирован
-
ных для операций на позвоночнике, авторы обнаружили, что при кратких кон
-
сультациях после операции, если врач присаживался, пациенту казалось, что
тот провел у его постели больше времени, чем когда тот стоял. И это наблюда
-
лось даже тогда, когда на самом деле разница во времени была незначитель
-
ной. Пациенты, у чьей постели врач сидел, более положительно отзывались о
визите и о понимании своего состояния.
Cocksedge et al. (2013) изучали использование в общей практике прикоснове
-
ний — как при проведении процедур, так и экспрессивных. Выяснилось, что
пациенты обычно поощряли экспрессивные прикосновения и меньше, чем
врачи смущались нарушением своего личного пространства (хотя следует заме-
тить, что изучаемая группа не отличалась этническим многообразием).
Каковы же уроки для врачей?
Врачам следует следить за невербальным поведением — и своим, и пациентов.
Чтение невербальных сигналов пациентов
Способность «расшифровывать» невербальные сигналы принципиально важ-
на, если мы хотим понимать чувства пациентов. Культурные нормы медицин-
ского мира мешают пациентам выражать свои чувства словами, и они не реша-
ются высказывать свои мысли и чувства открыто, а вместо этого применяют
косвенные или скрытые методы (см. гл. 6, с. 177–88). Невербальные сигналы
могут поэтому служить для врача одним из немногих знаков, говорящих о же
-
лании пациента сообщить об опасениях по поводу какой-либо проблемы.
Однако то, что пациент посылает спонтанные сигналы об истинных чувст
-
вах, еще не означает, что вы способны правильно истолковывать их, просто их
замечая,— существует много источников искажения и недопонимания при по
-
лучении невербальных сообщений. Чтобы интерпретация невербального пове
-
дения была правильной, важно не только тщательно его наблюдать, но и про
-
верять свое восприятие вербально. Ваши толкования и предположения могут
быть как верны, так и не верны, поэтому их надо проверять с пациентом. Про
-
верка предположений стимулирует пациента к дальнейшим объяснениям сво
-
их мыслей и чувств; она полезна вдвойне: и врач и пациент избегают ложных
толкований и обнаруживают больше информации.
Навыки улавливания невербальных сигналов и их вербальной проверки («Вы
выглядите расстроенным. Хотите об этом поговорить?») описаны в гл. 3.
Улавливание невербальных сигналов не только помогает врачу понять эмо
-
циональную сторону заболевания пациента, но и само по себе имеет большую
диагностическую ценность. Чтение невербальных сигналов депрессии — суще
-
ственная часть диагностики самого этого заболевания (Hall et al., 1995), а эмо
-
циональные расстройства, на которые лишь намекают невербальные сигналы,
часто бывают причиной соматических заболеваний.
148 Глава 5. Выстраивание отношений
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 149
Невербальные сигналы врача
Точно так же без внимания к вашим собственным навыкам невербальной ком
-
муникации и сигналам, передаваемым вами по невербальным каналам («шиф
-
рование»), многие другие ваши усилия по коммуникации могут провалиться.
Если ваши вербальные сигналы противоречат невербальным, вы как минимум
рискуете внести путаницу или недоразумение, а как максимум — ваш неверба
-
льный сигнал возобладает. Невербальные навыки, действующие через зритель
-
ный контакт, осанку, положение и движения тела, мимику, своевременную ре
-
акцию и голос, помогут вам продемонстрировать пациенту свою вниматель
-
ность и сформировать полезные взаимоотношения; напротив, невнимательное
поведение перекроет взаимодействие и помешает выстраиванию отношений
(Gazda et al., 1995). Неравенство между врачом и пациентом в возможностях и
управлении ситуацией заставляет пациента быть особенно внимательным к не
-
вербальным сигналам об установках и позиции врача. Пациенты редко просят
подтвердить словесно уловленные ими сигналы и обычно основывают свои
впечатления на невербальных сообщениях.
Использование бумажной и компьютерной документации
Один из важнейших невербальных навыков — зрительный контакт. Тем не ме
-
нее врачи часто его теряют, обращаясь на консультации к бумажной или
компьютерной медицинской карте пациента, пока тот говорит. Heath (1984)
изучала последствия попыток врачей одновременно читать документацию и
слушать пациента в качественном исследовании у врачей общей практики в
Великобритании. Показано, что вместо повышения эффективности это приво-
дит к противоположным результатам:
· пациенты не начинают отвечать на вопрос врача до восстановления зритель-
ного контакта;
· пациенты прерывают на полуслове начатый ответ, когда врач заглядывает в
записи, и продолжают по восстановлении зрительного контакта;
·
пациенты совершают телодвижения, стремясь поймать взгляд врача, если он
читает, пока они говорят;
·
речь пациентов замедляется, когда врач отводит глаза, и восстанавливается,
когда взгляды снова встречаются;
·
врачи часто упускают или забывают информацию, сообщенную пациентом
параллельно с чтением документации.
Зрительный контакт позволяет пациенту делать вывод, что врач готов слу
-
шать и вникать. В его отсутствие пациент делает невербальные усилия подвиг
-
нуть врача на встречу взглядами, и при этом снижается качество и количество
предоставляемой им информации. Автор заключает, что обращение к доку
-
ментации, пока пациент говорит, не является эффективным способом прове
-
дения консультации ни для пациента, ни для врача. Пациент начинает давать
информацию медленно и неполно, а врач ее часто не слышит. Heath предлага
-
ет несколько способов преодоления этой вечной проблемы: необходимости од
-
новременно слышать пациента и сверяться с записями:
·
сознательно откладывать чтение документации до окончания вступительных
слов пациента;
·
дожидаться подходящих моментов для чтения документации;
·
разделять выслушивание пациента и чтение документации, сигнализируя и о
намерении заглянуть в нее, и о моменте окончания, чтобы пациент понимал
процесс.
Эти результаты были позже воспроизведены в работах Robinson (1998) и Ru
-
usuvuori (2001). В последней работе изящно показано, как положение тела и
зрительный контакт совместно сигнализируют, слушает ли врач рассказ паци
-
ента. Исходное положение, при котором ноги врача направлены к пациенту, а
не спрятаны под стол, способствует беглости речи пациента при его рассказе.
Отведение взгляда для обращения к записям менее вредно, если ноги по-преж
-
нему приближены к пациенту, чем если все тело спрятано за стол. Автор также
показала, что отведение взгляда более вредно в критические моменты, когда
пациент описывает особо важные для него вещи. Зрительный контакт не обя
-
зателен на всем протяжении консультации (ведь врачам действительно надо
иногда смотреть в записи), но в определенные моменты рассказа пациента он
крайне важен. Gorawara-Bhat and Cook (2011) проанализировали и разделили
зрительный контакт на быстрые переводы взгляда с пациента в записи и обрат
-
но и долгие взгляды на пациента и затем в документацию. Авторы отметили,
что быстрые переводы взгляда расценивались пациентами как сосредоточен
-
ность на документации.
Самый, может быть, важный для усвоения врачом урок — это навык структу
-
рирования консультации на отдельные элементы с сознательным намерением
начать консультацию с полного внимания к пациенту и последующего объяс
-
нения ему, когда внимание надо переключить на документацию. Таким обра
-
зом можно прийти к золотой середине, когда врач и хорошо владеет навыками
общения с пациентом, и умеет вести консультацию так, чтобы обращаться к
записям в подходящие моменты и записывать необходимые данные.
Врачи все чаще используют на консультациях компьютеры в дополнение к
рукописным материалам, а во многих ситуациях компьютеры полностью заме-
щают бумагу. На консультациях с использованием компьютера требуется еще
больше внимания к зрительному контакту и положению тела (Greatbach et al.,
1993; Als, 1997; Makoul et al., 2001; Frankel et al., 2005; McGrath et al., 2007; Pear-
ce et al., 2008; Shachak and Reis, 2009; Shachak et al., 2009; Silverman and Kinners-
ley, 2010; Noordman et al., 2010), хотя это также дает много преимуществ (Mitc-
hell and Sullivan, 2001; Booth et al., 2002). В число преимуществ совместного ис-
пользования компьютера для общения на консультации входят:
·
обмен информацией (например, показ таблицы риска сердечно-сосудистых
осложнений);
·
обсуждение подсказок от компьютера («Видите, пора проверить давление —
давайте-ка измерим его прямо сейчас, да?»);
·
записывание согласованных планов и последующего наблюдения.
Вместе с тем Bensing et al. (2006) отметили, что коммуникация в среде гол
-
ландских врачей общей практики в 1986–2002 гг. становилась все более ориен
-
тированной на актуальные задачи, врачи все меньше занимались выстраивани
-
ем отношений с пациентами, не были склонны выражать заботу о них и струк
-
турировать свои консультации. Авторы считают вероятной причиной наблюда
-
емой ими коммуникационной деградации все более активное использование
врачами общей практики компьютеров.
Margalit et al. (2006) показали, что манера использования компьютеров вра
-
чами в смотровом кабинете может отрицательно сказываться на практике,
ориентированной на пациента, вредя диалогу, особенно в психосоциальной и
эмоциональной сфере. Прикованный к экрану взгляд особенно мешал психо
-
социальным расспросам и эмоциональному реагированию, что намекает на то,
что внимание к монитору вместо зрительного контакта с пациентом может
препятствовать откровенному рассказу последнего о деликатных подроб
-
ностях.
Другие, пожалуй, более обнадеживающие результаты были получены Chan et
al. (2008) в небольшом ирландском исследовании: врачи общей практики умели
по-разному использовать компьютер в зависимости от представляемой пациен
-
150 Глава 5. Выстраивание отношений
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана