Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Начало консультации: чему учить и учиться? 71
отсутствие интереса и помешать открытому общению (Goodwin, 1981; Ruu
-
suvuori, 2001; Nordman et al., 2010). Здесь первые впечатления крайне важны.
Исследования коммуникации показывают, что невербальные послания
имеют свойство преобладать над вербальными, когда те и другие непоследо
-
вательны или противоречивы (Koch, 1971; McCroskey et al., 1971). Если вы
выражаете словами свое желание, чтобы пациент рассказал вам все о своей
проблеме, но говорите быстро, выглядите задерганным и избегаете зритель
-
ного контакта, ваше невербальное послание обычно превалирует. Пациент
справедливо почувствует, что времени сегодня в обрез, и, возможно, не ста
-
нет излагать проблему достаточно подробно.
Важность и вербальных, и невербальных помогающих навыков кроется в
сообщаемом пациенту послании. Два принципа коммуникации из тех, что
были очерчены нами в гл. 1, связаны со снижением неуверенности и нахож
-
дением взаимопонимания и общего языка. Навыки фасилитации действен
-
но подвигают пациента на рассказ о себе потому, что они непосредственно
сигнализируют ему о нашем к нему отношении, об интересе к нему и его
рассказу, о нашем стремлении помочь. В отсутствие таких навыков пациент
пребывает в неуверенности по части нашего интереса к тому, что он сообща
-
ет, и важности для нас, чтобы он продолжал рассказ. Пусть нам самим ясно,
в каком направлении мы хотим вести консультацию, но достаточно ли ис
-
кусно наше вербальное и невербальное поведение, чтобы пациент разделял
это понимание?
4. Внимание к вербальным и невербальным сигналам. Еще один важный компо-
нент слушания — умение улавливать вербальные и невербальные подсказки
пациента. Здесь требуются и слушание, и наблюдение. Мысли, тревоги и
ожидания пациентов часто выражаются невербальными сигналами и кос-
венными намеками вместо открытых высказываний (Tuckett et al., 1985).
Они часто проявляются в самом начале объяснения пациентом своих проб-
лем, и врачу надо с самого начала консультации их выискивать. Опасность
кроется в том, что можно либо совершенно упустить эти послания, либо ре-
шить, что мы понимаем их смысл, без уточнения у пациента — сразу или по-
зже. Мы вернемся к этому вопросу в гл. 3.
Каковы преимущества внимательного слушания?
Полнота внимания посредством активного слушания позволяет вам:
·
продемонстрировать свой интерес пациенту;
·
услышать рассказ пациента;
·
предотвратить построение незрелых гипотез и блуждание по тупикам;
·
уменьшить число запоздалых жалоб;
·
услышать и о «болезни», и об «опыте болезни», как описано в гл. 3;
·
не думать о следующем вопросе (если пациент видит, что вы перестали его
слушать, он перестает рассказывать);
·
оценить эмоциональное состояние пациента;
·
наблюдать тщательнее и улавливать вербальные и невербальные сигналы.
Внимательно слушая и не перебивая, врачи помогают тем пациентам, которые
не сформулировали свои мысли и чувства о своем здоровье или своих жалобах.
Если дать такому пациенту время, он сможет прояснить, чтоќ именно он хочет
обсудить с врачом. Не у всех пациентов есть четкий план разговора с врачом.
Коль скоро в начале консультации так много всего можно услышать и уви
-
деть, почему бы сознательно не уделить первую минуту-другую пациенту и не
сосредоточиться, не выслушать, не помочь выговориться вместо того, чтобы
задавать вопросы? Внимательно выслушать, а не начинать немедленно зада
-
вать вопрос за вопросом — так мы достигнем большего; времени это займет
немного, а выгода от мудрого использования этих первых минут консультации
будет большая.
Скрининг
Мы видели в ходе наших рассуждений, как правильный вводный вопрос в со
-
четании с внимательным слушанием и определенными навыками фасилита
-
ции позволяет врачу в начале консультации выявить больше вопросов и жалоб,
подготовленных пациентом. Теперь нам следует посмотреть, как можно еще
больше повысить точность и эффективность консультации, сознательно при
-
лагая дополнительные усилия для раскрытия всех проблем пациента, прежде
чем углубиться в исследование одной из них.
Скрининг — это процесс осознанного выяснения, все ли вы выявили из то
-
го, чтоќ пациент желает обсудить, посредством дополнительных открытых во
-
просов. Вместо того, чтобы предположить, что пациент упомянул обо всех сво
-
их жалобах, уточните:
«Итак, у вас последнее время болит и кружится голова. А что еще вас беспоко
-
ит?»
Если пациент станет продолжать, слушайте дальше, пока он снова не оста-
новится. Затем повторяйте этот процесс скрининга, пока пациент не скажет,
что закончил:
«Итак, вы испытываете еще и большую усталость и раздражительность —
и подозреваете анемию. Может быть, что-то еще?»
В конце этого процесса, когда пациент скажет: «Нет, это, пожалуй, все», вам
стоит подтвердить свое понимание и дать пациенту возможность узнать, чтоќ вы
услышали:
«Итак, как я понимаю, у вас головные боли и головокружение, а также утом
-
ляемость, раздражительность и некоторая слабость, и вы боитесь, что у вас
может быть анемия. Я все правильно понял?»
Такой метод проверки часто выявляет симптомы и жалобы, связанные с уже
высказанными, но пациент мог еще не выделить какую-то совершенно отдель
-
ную проблему. Здесь уместна еще одна, последняя проверка:
«Я вижу, эти симптомы наверняка вас тревожат, и нам надо будет заняться
ими чуть позже; а пока я хочу убедиться, нет ли еще чего-то, с чем, как вы
надеялись, я смогу помочь вам сегодня».
И тут пациент может предъявить новую жалобу — «Ну да, вот еще этот
ужасный кашель» — или социальную проблему — «Да вот, меня ужасно беспо
-
коит моя дочь». Без такой проверки эти проблемы могут всплыть лишь к концу
консультации, когда у вас не останется ни времени, ни терпения ими заняться.
В работе Heritage et al. (2007) приведено интересное наблюдение: в США во
-
прос «Есть ли что-то (something) еще, чем вы хотели бы сейчас поделиться» был
более эффективным, чем вопрос «Есть ли что-либо (anything) еще, чем вы хоте
-
72 Глава 2. Начало консультации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Начало консультации: чему учить и учиться? 73
ли бы сейчас поделиться». «Что-то», то есть «некая другая жалоба», сильно со
-
кращало число упущенных жалоб без заметного увеличения времени приема.
Напротив, «что-либо», то есть «любая другая жалоба», сравнительно мало вли
-
яло на выяснение дополнительных или уменьшение числа упущенных жалоб.
Это было в известном смысле предсказано лингвистикой: слово «что-либо»
может подразумевать отрицательный ответ, а «что-то» — ответ положитель
-
ный. Распространяется ли это наблюдение на другие языки и страны и в какой
мере невербальная коммуникация способна сгладить разницу между этими
словами, неясно.
Четырехчастный подход к выявлению повестки дня пациента, а именно:
1) вводный вопрос,
2) выслушивание,
3) скрининг,
4) подтверждение,
предоставляет врачу и пациенту много преимуществ по сравнению с более
традиционной альтернативой, как-то:
1) спрашивание,
2) предположение,
3) продолжение.
Врачу он дает больше возможностей выяснить всю повестку дня пациента,
договориться о наилучшем использовании отпущенного времени и провести
консультацию в должном темпе. Скрининг еще и служит врачу средством не-
предвзято проверить свои предположения и ожидания по части причин обра-
щения к нему пациента или желательных для него тем обсуждения.
Что касается пациента, скрининг устанавливает понятный обоим общий
язык и подтверждает для него ваш интерес к его проблемам и мыслям; и то и
другое повышает доверие и открытость. Помогая пациенту раскрывать самые
важные проблемы на раннем этапе, врач сосредоточивает его внимание на
обсуждаемой теме, а не на том, как и когда представлять еще не высказанную
жалобы (Korsch et al., 1968; Mehrabian and Ksionsky, 1974). Скрининг помогает
пациенту избегать неуверенности, которая ведет к искажениям и мешает эф-
фективности коммуникации.
Разумеется, пациент все равно может раскрыть свою главную проблему,
свою «скрытую повестку дня» позже, когда прощупает почву и почувствует уве
-
ренность во взаимоотношениях. Скрининг способствует ранней идентифика
-
ции проблем, но не гарантирует ее, и мы по-прежнему должны быть готовы к
появляющимся позже жалобам и уметь осознавать, почему это происходит.
Так, Peltenburg et al. (2004) показали, что некоторые вопросы, всплывающие по
ходу консультации, до ее начала не осознавались ни пациентом, ни врачом;
похоже, что такие «всплывающие» вопросы связаны со способностью врача
улавливать эмоциональные сигналы.
Несколько североамериканских публикаций предлагают следующую после
-
довательность начального этапа консультации (Riccardi and Kurtz, 1983; Lipkin,
1987; Cohen-Cole, 1991; Baker et al., 2005):
·
побуждение пациента к обсуждению основных жалоб путем внимательного
слушания, без перебивания и преждевременного завершения;
·
подтверждение списка выявленных на данный момент жалоб путем подведе
-
ния итогов (обобщения);
·
многократная проверка на предмет других жалоб («Есть ли что-то еще, чем
вы хотели бы сейчас поделиться?»), пока пациент не укажет, что больше ни
-
чего нет;
·
обсуждение повестки дня консультации.
Мы внимательнее рассмотрим навыки проверки и обобщения в гл. 3.
Баланс в использовании слушания и скрининга
Уяснив важность скрининга для выявления всех жалоб, обучающиеся часто
оказываются перед дилеммой: когда именно слушать, а когда проводить скри
-
нинг? В применении этих двух взаимно дополняющих навыков следует соблю
-
дать баланс, который отчасти определяется содержанием каждой конкретной
консультации.
Во время некоторых консультаций бывает возможной и полезной полная от
-
крытость в проведении скрининга, когда вы сразу объясняете пациенту свой
план. Вот какое вступление может, например, услышать пациент, пришедший
к врачу-специалисту по направлению от другого врача:
«Здравствуйте, я д-р Смит. Я получил записку от вашего терапевта и имею
представление о том, почему вы пришли, но я хотел бы услышать об этом непо
-
средственно от вас и постараться помочь, насколько возможно. С вашего по
-
зволения я начну с составления списка всех имеющихся у вас проблем или того, в
чем вам нужна помощь, а дальше мы вместе займемся ими более глубоко».
При таком подходе пациент сразу понимает структуру консультации. Сразу
видно, что врач с самого начала хочет понять, о чем пациент собирается с ним
разговаривать, и готов уделить внимание каждой его жалобе. В противном слу-
чае пациент не знает, ждут ли от него подробного освещения одной жалобы
или краткого описания их всех.
Но бывает и так: пациент входит в кабинет и тут же начинает выкладывать
историю, которую он очевидно хочет рассказать, или пациентка, не успев
сесть, заливается слезами по недавно умершему отцу. Они заслуживают в этот
момент нашего безраздельного внимания. Здесь слушание преобладает над
скринингом, и было бы неправильно прервать пациента словами: «К этому мы
еще вернемся, а пока скажите, есть ли что-либо еще, чем вы хотели бы сейчас по-
делиться?»
Некоторые пациенты приходят с готовым списком, и это прекрасная возмож-
ность для врача провести скрининг и договориться о том, чтоќ можно сделать в
отпущенное время. Другие приходят с подготовленной в нервном состоянии и
отрепетированной речью, и ее произнесение крайне важно для достижения ими
душевного спокойствия до того, как они с врачом приступят к совместной ра
-
боте. Такое вступительное слово часто бывает так насыщено чувствами, мысля
-
ми, идеями, жалобами и надеждами и дает столько ключей к жизненному миру
пациента, что было бы ошибкой не дать ему возможности высказаться до кон
-
ца. Если с самого начала не выслушать пациента, можно упустить сигналы,
важные для врача в его усилиях помочь пациенту.
Эту дилемму можно разрешить посредством другого принципа коммуника
-
ции, о котором мы уже говорили: динамизма. То, что годится для одной ситуа
-
ции, не годится для другой, и мы постоянно должны следить за тем, какой под
-
ход наиболее приемлем по ходу консультации. Главное здесь — знать, что по
-
лезны и слушание и скрининг, и проявлять достаточную гибкость, чтобы дол
-
жным образом применять то или другое в различных ситуациях.
Принятие повестки дня
Скрининг естественным образом ведет к обсуждению и принятию повестки
дня с учетом того, что нужно и пациенту и врачу (Kaplan et al., 1997; Manning
and Ray, 2002; Robins et al., 2011). В соответствии с нашими представлениями о
необходимости выстраивания партнерских отношений между врачом и паци
-
74 Глава 2. Начало консультации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Начало консультации: чему учить и учиться? 75
ентом определять направление консультации необходимо открыто и с вовлече
-
нием пациента.
Более подробно структурирование консультации мы рассмотрим в гл. 3, ког
-
да будем говорить об обобщении и сигнализации. Мы расскажем, как эти ме
-
тоды помогают врачу осознавать, какой точки в консультации он достиг на
данный момент, чего именно он намеревается добиться дальше и как может
высказать эти мысли пациенту. Это дает много преимуществ по сравнению с
простым движением вперед без объяснения процесса пациенту. Врачебное
мышление оберегает от бесцельных или ненужных вопросов и неполного сбора
информации, а пациент начинает понимать структуру консультации и получа
-
ет возможность большего участия и большей ответственности за происходя
-
щее.
Принятие плана консультации — еще один пример структурирования кон
-
сультации. Вот как можно расставить и согласовать приоритеты:
«Может быть, начнем с новых проблем — диареи и лихорадки, а потом перей
-
дем к проблемам, которые у вас вызывают лекарства?»
Можно также добавить темы из плана врача:
«Ну так, давайте подумаем о ваших мигренях, а потом посмотрим на сыпь.
А позже, если не возражаете, я бы проверил ваше артериальное давление и таб-
летки для щитовидной железы».
Можно признать и обсудить проблемы со временем:
«Ого, какой у нас на сегодня список — не думаю, что мы успеем с толком заня-
ться всем. Давайте так…»
При согласовании приоритетов придется балансировать между тем, что па
-
циент считает наиболее важным, и мнением врача о том, какие жалобы наибо
-
лее важны на данный момент:
«Я понимаю, что сегодня вас больше всего беспокоит артрит, но я, если не воз
-
ражаете, сначала занялся бы болью в груди, что была у вас на прошлой неделе».
Интересное наблюдение сделано в исследовании Levinson et al. (1997): вра
-
чам общей практики, объяснявшим пациентам, чего им ожидать и каким будет
ход приема, реже предъявляли обвинения в халатности.
Заметим, что при обсуждении и принятии повестки дня вы не просто гово
-
рите пациенту, что ему делать, но приглашаете его к участию в составлении со
-
гласованного плана. Один из принципов коммуникации, рассмотренных нами
в гл. 1, гласит, что эффективное общение основано на взаимодействии, а не на
прямой передачи информации. В работе Cassata (1978) объясняется, как четкое
формулирование повестки дня в начале консультации способствует именно та
-
кому взаимодействию — двусторонней коммуникации, которая побуждает па
-
циента быть более активным, ответственным и автономным участником кон
-
сультации на всем ее протяжении. Другой из названных пяти принципов свя
-
зан со снятием неуверенности — именно это достигается открытым принятием
повестки дня посредством достижения взаимопонимания и общего языка. Joos
et al. (1996) обосновали пользу такого подхода. Они показали, что при обуче
-
нии терапевтов — ординаторов и врачей — навыкам прояснения всех жалоб
пациентов и обсуждения согласованной повестки дня врачи, прошедшие эту
подготовку, не только впоследствии выявляли больше жалоб, но и, что не ме
-
нее важно, добивались этого без всякого увеличения времени приема.
Аналогичным образом Haas et al. (2006) на коротких семинарах обучали вра
-
чей общей практики навыкам обсуждения и принятия повестки дня. Пациен
-
ты, опрошенные после посещения прошедших эту подготовку врачей, чаще да
-
вали положительный ответ на вопрос, всеми ли проблемами врач занимался во
время приема. Rodriguez et al. (2008) обучали практикующих врачей навыкам
принятия повестки дня, выявления полного набора жалоб с точки зрения па
-
циента и использования этой информации для расставления приоритетов и об
-
суждения того, какими из клинических вопросов будет правильнее всего заня
-
ться сейчас, а какие отложить на будущие приемы. Результатом стало статисти
-
чески значимое повышение способности врачей давать легкие для понимания
объяснения и небольшой, но все же заметный общий рост качества взаимодей
-
ствия врача с пациентом по сравнению с контрольной группой врачей. Brock et
al. (2011) выяснили, что пациенты врачей, обученных принятию повестки дня,
чаще демонстрировали свое понимание того, что повестка принята, реже вы
-
двигали новые жалобы по ходу консультации и не увеличивали времени прие
-
ма. Mauksch et al. (2008) провели обзор литературы в целях выяснения опреде-
ляющих факторов эффективности медицинской консультации. Из него вы-
текают три области действий, способных повысить эффективность общения:
(1) установление контакта, (2) принятие повестки дня в самом начале и
(3) улавливание эмоциональных сигналов.
Выводы
В этой главе мы изучили навыки начала консультации — одной из важнейших
ее частей. Навыки, задействованные в установлении первоначального контак
-
та, определении причин обращения пациента и согласовании повестки дня,
готовят почву для всей дальнейшей консультации. Эти навыки оказывают пря
-
мое влияние на степень достижения трех важнейших целей медицинской ком
-
муникации — точности, эффективности и создания атмосферы поддержки —
на всем протяжении консультации.
Навыки начала консультации сильно отличаются от навыков сбора инфор
-
мации, как это показано в «Калгари-кембриджских руководствах». И все же
мы часто не разделяем эти две задачи в нашем сознании, и они сливаются вме
-
сте, давая плачевный результат. Ясно, что крайне важно держать в голове
структуру консультации на всем ее протяжении. Прежде чем углубляться в
проблемы пациента, полезно спросить себя: «Достиг ли я своих целей в этой
первой части консультации? Создал ли я атмосферу поддержки и установил ли
первоначальный контакт? Выявил ли я все жалобы, с которыми пришел паци
-
ент? Достиг ли я взаимопонимания и общего языка в отношении перечня
проблем, принял ли согласованный план консультации? Вовлек ли я пациента
в процесс сотрудничества?» Выполнив эти задачи, врач может переходить к
сбору информации по каждой из жалоб.
76 Глава 2. Начало консультации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3
Сбор информации
Введение
Мы увидели, насколько важно начало консультации для успешного общения
врача с пациентом. Перейдем теперь к следующему ее этапу — к сбору инфор
-
мации.
Мы очень давно знаем, что самое важное для постановки диагноза — это
сбор анамнеза. Клинические исследования вновь и вновь показывают, что ана
-
мнез предоставляет 60–80% всех необходимых для диагноза данных. Исследо-
вание амбулаторных больных (Hampton et al., 1975; Sandler, 1980; Kassirer,
1983, Peterson et al., 1992) показало, что для 66 из 80 пациентов одного лишь
анамнеза было достаточно для постановки диагноза.
Между тем метод сбора анамнеза, которому многих врачей обучали на меди-
цинских факультетах, может нередко приводить к неточности и неэффектив-
ности. Традиционные способы расспроса не содействуют полноценному сбору
анамнеза и обоснованному выдвижению гипотез. К счастью, достижения тео-
рии и науки о коммуникации углубили наше понимание процесса сбора ин-
формации.
Кроме того, эти достижения открыли совершенно новую область в форми-
ровании содержания анамнеза, а именно позицию пациента в отношении его
болезни (McWhinney, 1989). Традиционное медицинское консультирование
сосредоточивалось на патологии в ущерб пониманию глубоко индивидуальных
потребностей каждого пациента. Как следствие, немалая часть информации,
необходимой для понимания проблем пациентов, остается нераскрытой. Ис
-
следования удовлетворенности пациентов, выполнения ими предписаний, их
способности к запоминанию и вспоминанию и наблюдаемых у них физиологи
-
ческих исходов подтверждают необходимость более широкого подхода к сбору
анамнеза, включающего в себя и устройство жизни пациента, и более целена
-
правленный взгляд на биологическую составляющую.
И навыки содержания, и навыки процесса общения при сборе информации
лежат в основе эффективной медицинской консультации. В этой главе мы по
очереди рассмотрим каждую из этих областей.
Проблемы в коммуникации
Существует много доказательств присутствия коммуникационных проблем на
стадии сбора анамнеза на консультации.
·
Классический труд Byrne and Long (1976) по изучению 2000 консультаций в
системе британской первичной помощи показал, что врачи демонстрирова
-
ли на удивление постоянный стиль, несмотря на различия в представленных
им проблемах и в поведении пациентов. Они часто придерживались закры
-
того, ориентированного на врача подхода к сбору информации, что мешало
пациентам объяснить свои проблемы и высказать свои жалобы.
·
Platt and McMath (1979) наблюдали 300 консультаций в терапевтических от
-
делениях больниц в США. Выяснилось, что и «стиль жесткого управления»
(процесс), и преждевременная сосредоточенность на медицинских пробле
-
мах (содержание) приводили к слишком узкому подходу к выдвижению ги
-
потезы (восприятие) и к снижению способности пациентов сообщать о том,
что их беспокоило (содержание). Все это в результате приводило к допуще
-
нию ошибок в консультациях.
·
Исследование (Tuckett et al., 1985) по предоставлению информации в бри
-
танской общетерапевтической практике, о чем мы будем подробнее говорить
в гл. 6, демонстрирует особую важность выявления мнений пациентов об их
болезни для их способности понимать и вспоминать информацию. Но при
этом усилиям исследователей мешало ничтожное количество найденных
ими примеров врачей, которые просили пациентов высказывать собствен
-
ные идеи или даже разъяснять их подробнее, если пациенты высказывали их
сами.
·
У Kleinman et al. (1978) описано межэтническое исследование, показавшее,
как невыясненное расхождение во взглядах пациента и врача на лечение мо
-
жет вызывать проблемы в удовлетворенности пациента, выполнении им
предписаний, ходе и исходе лечения.
· Maguire et al. (1996) показали, что менее половины медицинских работни-
ков, не прошедших семинаров по общению, могли выявлять как минимум
60% главных жалоб своих пациентов.
· Levinson et al. (2000) обнаружили, что, хотя пациенты подавали вербальные и
невербальные сигналы на всем протяжении консультации, врачи позитивно
на них реагировали в 31% случаев в хирургии и в 21% случаев в первичной
помощи.
·
Rogers and Todd (2000) выяснили, что онкологи предпочитают слушать и ре-
агировать лишь на некоторые сигналы о болезни — они игнорировали указа-
ния пациентов на боль кроме тех случаев, когда можно было ее облегчить в
ходе специального онкологического лечения. Другие типы боли не были
признаны или игнорировались врачами.
·
Kuhl (2002) продемонстрировал, что врачи, обесценивающие или игнориру
-
ющие взгляды пациентов или не принимающие во внимание их опасения,
могут стать причиной их так называемого «ятрогенного страдания», то есть
боли и страдания, непреднамеренно причиненных другим человеком. При
-
водя ряд убедительных примеров, основанных на рассказах онкологических
больных об их переживаниях, он утверждает, что ятрогенное страдание «по
-
является тогда, когда на пациентов ложится груз неразрешенных психологи
-
ческих и эмоциональных проблем самого врача в его отношении к смерти,
страданию, боли и взаимоотношениям».
·
Agledahl et al. (2011) на основании качественного исследования проследили
определенную устойчивую закономерность в консультациях, проводимых
врачами в стационарах в Норвегии. Врачи в первую очередь были озабочены
биомедицинской стороной здоровья пациентов. Эта сосредоточенность на
медицинской стороне консультации часто превалировала над другими, тоже
важными аспектами, и врачи сознательно направляли консультацию в сто
-
рону от забот пациентов и редко обращались к личным аспектам их состоя
-
ния. И хотя врачи применяли вежливый и дружелюбный подход, они не
ухватывали и не изучали сигналов пациентов об их опасениях и чувствах.
78 Глава 3. Сбор информации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Задачи 79
·
Mjaaland et al. (2011) количественно продемонстрировали недостаточность
вникания больничными врачами Норвегии в негативные эмоции пациентов,
выражавшиеся сигналами или тревогами.
·
Ruiz-Moral et al. (2006) показали, что большинство испанских врачей-специ
-
алистов демонстрировали ограниченный набор навыков общения, применяя
ориентированный на врача подход и не вникая в эмоции, ожидания и психо
-
логическое состояние пациентов.
·
Более 30 лет назад Maguire and Rutter (1976) выявили у студентов старших
курсов медицинских институтов серьезные недостатки во владении навыка
-
ми сбора информации. Мало кому из них удавалось выяснять главную проб
-
лему пациента, определять ее точный смысл и разбираться с неопределенны
-
ми жалобами, быть доскональными, оценивать влияние проблемы на по
-
вседневную жизнь, откликаться на вербальные сигналы, быть внимательны
-
ми к личным темам, облегчать пациентам общение. Большинство из них за
-
давали закрытые, длинные, составные и повторяющиеся вопросы.
Задачи
При сборе информации на медицинской консультации задачи врача не огра
-
ничиваются просто получением фактов у пассивного пациента. Нам нужно
еще и дать пациенту понять, что его слушают и ценят, обеспечить взаимопони-
мание и поддерживать отношения сотрудничества. Следственно, в число на-
ших целей на этой стадии консультации входит:
·
вникнуть в проблемы пациента, чтобы раскрыть медицинскую информа-
цию, позицию пациента и дополнительную информацию;
· обеспечить точность, полноту и понимание обеими сторонами собранной
информации (достижение общего языка);
·
уверить пациента в том, что его слушают, что его информация и взгляды
нужны и ценны (подтверждение);
·
продолжать создавать атмосферу поддержки и сотрудничества;
·
придать консультации структуру, обеспечивающую эффективный сбор ин
-
формации и позволяющую пациенту понимать, куда движется консультация
и почему, и открыто в ней участвовать.
Эти цели охватывают много задач и ориентиров, упомянутых в других хоро
-
шо известных руководствах по медицинской консультации:
·
Pendleton et al. (1984, 2003):
–
понимание, зачем пациент пришел на консультацию;
1) природа и история проблем;
2) их этиология;
3) их последствия;
4) идеи, опасения и ожидания пациента;
–
выстроить или поддерживать уже существующие отношения с пациентом,
помогающие решать другие задачи.
·
Neighbour (1987):
–
сближение: достижение контакта с пациентом;
–
подведение итогов: «Хорошо ли я понял, зачем пациент ко мне пришел?»
·
Трехфункциональная модель (Cohen-Cole, 1991):
–
сбор данных для понимания проблем пациента;
–
установление контакта и отклик на эмоции пациента.
·
Модель Е4 Института коммуникации в медицине компании Bayer (Keller and
Carroll,1994):
–
вовлечение пациента;
–
сочувствие пациенту.
·
Модель четырех привычек (Frankel and Stein, 1999; Krupat et al., 2006):
–
прояснение позиции пациента.
·
SEGUE-схема преподавания и оценки навыков коммуникации (Makoul,
2001):
–
получение информации.
·
Руководство «Maas Global» Маастрихтского ун-та (van Thiel and van Dalen,
1995):
–
исследование;
–
прояснение;
–
подведение итогов;
–
эмоции.
·
Основные элементы коммуникации в медицинском общении: Согласитель
-
ное заявление участников конференции по общению между врачом и паци
-
ентом в медицинском образовании, организованной в Каламазу (США) Ин
-
ститутом Фетцера и Институтом коммуникации в медицине компании Бай
-
ер (2001):
–
собрать информацию;
–
понять позицию пациента.
· Медицина, ориентированная на пациента (Stewart et al., 2003):
– исследование как болезни, так и непосредственного опыта болезни.
· Модель инициативы Мейси по коммуникации в медицине (Kalet et al., 2004):
– собраться;
– выяснить и понять позицию пациента.
· Шестифункциональная модель (de Haes and Bensing, 2009):
– сбор информации.
Наши задачи, как и задачи нескольких других моделей, ясно показывают, что
навыки как содержания, так и процесса — основные составляющие сбора ин-
формации. Изучим сначала содержание этой части медицинской консультации,
а потом внимательно посмотрим на навыки процесса сбора информации. Ближе
к концу главы мы рассмотрим влияние клинического мышления и внимательно
собранного анамнеза на содержание и процесс медицинской консультации.
Сбор информации (содержание) на медицинской
консультации
Что же это за информация, которую врачу необходимо собрать на консульта
-
ции? Какую информацию ему следует предоставлять на обходах и какую вно
-
сить в историю болезни? Определив это, мы сможем направить внимание на
то, как лучше всего подходить к этому этапу консультации, и подумать, какие
навыки процесса способствуют точному, эффективному и тактичному сбору
информации.
Начнем с изучения двух противоположных подходов к сбору информации —
традиционной истории болезни и модели «болезнь / опыт болезни».
Традиционная история болезни
Традиционный метод сбора анамнеза настолько глубоко укоренен в медицин
-
ской практике, что очень легко признать этот подход правильным. Однако в
80 Глава 3. Сбор информации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана