Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 151
том проблемы. При непсихологических проблемах на компьютер уходило 10–
32% времени, а при психологических проблемах время сокращалось до 6–16%.
Duke et al. (2013) представили очень полезный обзор литературы по исполь
-
зованию компьютеров в кабинете врача. Наилучшим способом совершенство
-
вания у врача навыков общения при консультациях с электронной медицин
-
ской картой оказалось разделение приема на стадии: когда он сосредоточен на
пациенте и когда — на компьютере. Эти стадии следует отчетливо разграничи
-
вать и обозначать как вербально, так и изменениями в языке тела и направле
-
нии взгляда. Другой полезный способ — вовлекать пациентов, приглашая их
тоже смотреть в экран или читая вслух при наборе текста. Авторы модифици
-
ровали «десять советов» врачам о внедрении компьютера в консультацию,
предложенные Ventres et al. (2006), и сформулировали модель, помогающую
врачам, ординаторам и студентам в совершенствовании общения врача с паци
-
ентом при использовании электронной медицинской карты. Эта модель вклю
-
чает в себя навыки консультации, ориентированной на пациента, и стремится
научить врача не обделять вниманием пациента при эффективном использова
-
нии электронной медицинской карты.
Установление контакта
Принятие
В гл. 3 мы говорили о том, как важно понимать позицию пациента. Мы рас-
смотрели необходимость выяснения мыслей пациента (идей, опасений и ожи-
даний) и принятия к сведению его чувств. Но после того, как мы открыли для
себя эти чувства и мысли, какой должна быть наша первая реакция? Здесь по-
может концепция принятия, предложенная Briggs and Banahan (1979). В ней
предлагается вместо немедленного подбадривания, опровержения или даже со-
гласия отвечать на сообщенное пациентом «реакцией принятия».
Реакция принятия
В литературе это также называют «реакцией поддержки» или «реакцией при-
знания». Это практический и конкретный способ:
·
принимать сказанное пациентом безоценочно;
·
признавать право пациента на собственные взгляды и чувства;
·
ценить вклад пациента.
Реакция принятия предполагает признание и принятие и самого пациента, и
его эмоций или мыслей, какими бы они ни были и откуда бы ни брались. За
-
метьте, что принятие в данном случае означает не непременное согласие с па
-
циентом, а то, что вы слышите и признаете его эмоцию или точку зрения. Этот
подход эффективен для выстраивания отношений, потому что создает общую
основу для врача и пациента через общее понимания позиции пациента. При
-
нятие — корень доверия, а доверие — почва для успешных взаимоотношений
(Briggs and Banahan, 1979; Gibb, 1961). Реакция принятия — это проявление
эмпатии.
Принимать без поспешных оценок идеи и эмоции пациента бывает нелегко,
особенно если они не совпадают с вашими. И все же, признавая и придавая
ценность точке зрения пациента, вместо того чтобы немедленно противопос
-
тавлять ей свою, вы можете поддержать его и улучшить ваши отношения. Самое
главное в этом — признание за пациентом права на собственные суждения и
чувства. Хорошо, чтобы пациент понимал, что не только допустимо иметь соб
-
ственные мысли и эмоции в отношении своего состояния, но что для вас как
врача важно, чтобы он их выражал, помогая вам осознать и по достоинству оце
-
нить его позицию и потребности. В проведенном в Финляндии качественном
исследовании Steilhaug et al. (2012) показали, что понимание позиции пациента
с помощью навыков, сходных с навыками реакции принятия, способно сни
-
жать риск конфликта и помогать справляться с разногласиями, когда, напри
-
мер, позиция и система ценностей пациента входят в конфликт с установками
врача или с общепринятой медицинской практикой. Авторы этого исследова
-
ния, основываясь на работе Schibbye (1993), называют эти навыки и стили пове
-
дения «распознающим взаимодействием» или «распознающим отношением».
Функции реакции принятия
Реакция принятия позволяет выполнить три важные функции:
1) поддержать выражение пациентом своих чувств и мыслей;
2) помогать пониманию этих мыслей и чувств;
3) ценить пациента и его идеи, даже если его чувства или опасения беспочвен
-
ны либо даже неверны.
Навыки реакции принятия
Вот навыки, которые можно применять в указанной последовательности, что
-
бы выразить пациенту ваше принятие. Например, пациент говорит: «Я думаю,
доктор, что у меня может быть рак. Меня в последнее время сильно пучит».
·
Подтвердите свое понимание мысли или чувства пациента, дав им определе
-
ние, переформулировав или обобщив: «То есть вы опасаетесь, что газы у вас
могут скапливаться из-за рака?»
·
Признайте право пациента на эти его чувства и мысли высказыванием, под-
тверждающим их правомочность: «Как я понимаю, вы бы хотели это прове-
рить».
· Замолчите (полное молчание), выдержите внимательную паузу и подайте не-
вербальные сигналы, давая пациенту возможность говорить дальше.
· «Да, доктор; видите ли, моя мать умерла в сорок лет от рака кишечника, и ее,
помню, сильно пучило; я ужасно боюсь, что и у меня то же самое…»
· Преодолейте искушение возразить: «Да, но…»
Пусть и не всегда, но может также быть полезно:
·
признавать ценность для врача выражений пациентом своих взглядов: «Спа
-
сибо, что рассказали об этом, — мне очень важно знать ваши опасения».
Реакция на откровенные чувства и эмоции
В приведенном примере мы говорили о реакции принятия как об ответе на
мнение пациента. Принятие также не менее важно как наша первая реакция на
чувства и эмоции. Вот пример реакции принятия на высказывание пациентки,
оплакивающей смерть мужа: «Я так на него сердита! Как он мог вот так оста
-
вить меня одну? Он даже завещания не написал».
Врач: «Получается, вас злит, что вас оставили одну, и беспокоит ситу
-
ация с завещанием; я понимаю, что это, должно быть, горько».
(Пауза — полное молчание — даст пациентке время и возможность продол
-
жать.)
Пациентка: «Да, злит, я так одинока, и я злюсь на него за то, что его нет
со мной, а потом стыжусь этой своей злости. Доктор, я схожу
с ума?»
Врач: «Это очень сильные эмоции, с ними трудно справляться. Хорошо,
что вы о них рассказали».
(Пауза.)
152 Глава 5. Выстраивание отношений
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 153
Реакция на неявно выраженные чувства и эмоции
Два следующие примера демонстрируют, что реакция принятия может быть
полезна, когда чувства или мысли выражаются косвенно, скажем, одним лишь
невербальным поведением. Здесь мы можем объединить улавливание сигналов
о чувствах пациента (как описано в гл. 3) с реакцией принятия:
«Я чувствую, вам было непросто прийти ко мне [врач-гематолог], я прав? …
Это ничего, в первый раз это бывает у многих».
(Пауза или полное молчание.)
Или:
«Я вижу, вас радуют результаты анализа. Я тоже рад, что они такие хоро
-
шие».
(Пауза или полное молчание.)
Важная составляющая реакции принятия — подтвердив свое понимание,
сделать полную остановку, немного помолчать со вниманием и воздержаться
от слов «да, но», которые автоматически перечеркнули бы принятие. Для мно
-
гих из нас это почти как коленный рефлекс. Мы так хотим помочь, что вместо
того, чтобы подождать, сразу говорим «да, но…» и дальше излагаем свою точку
зрения, или поправляем ошибочное суждение, или подбадриваем пациента, не
дав ему возможности почувствовать наше принятие или сказать что-нибудь
еще. Все это можно сделать позже, даже, может быть, намного позже — после
того, как пациент получит возможность откликнуться на наше выражение при-
нятия. Разумеется, совершенно необходимо поправлять, советовать и подбад-
ривать, но вопрос — когда.
Что происходит, когда мы делаем полную остановку, а не говорим «да, но»?
Обычно пациент среагирует кратким выплеском той мысли или эмоции, ко-
торую мы приняли, поделится тем, что его гнетет или радует, и, выпустив пар,
станет рассказывать о них более спокойно или перейдет на другие темы.
Принятие не означает согласия
Важно понимать разницу между принятием и согласием. Признание того, что
пациент хочет еще одну операцию, не равносильно вашему согласию ее сде
-
лать. Это двухэтапный процесс. Во-первых, узнайте и признайте мнения паци
-
ента без немедленного их опровержения. Это поможет вам понять пациента,
не провоцируя его к защитной реакции. Если его мысли не соответствуют ва
-
шим, повремените и, только хорошо подумав, переходите ко второму этапу:
изложите собственную позицию и объясните пациенту его ошибку.
Допустим, что пациент из первого примера — двадцатилетний юноша. Срав
-
ните следующие варианты ответа на его жалобу: «Кажется, доктор, у меня рак.
Меня в последнее время сильно пучит».
Врач: «Да ладно, всех нас пучит временами; в вашем возрасте это отнюдь
не признак рака. Что именно вы у себя замечаете?»
Пациент: «Ну, вот меня после еды как бы раздувает, и по вечерам я все время
выпускаю газы».
Врач: «Не похоже, чтобы тут было о чем беспокоиться».
Такой подход обесценивает значимость мнения пациента, и успокоение со
стороны врача — будучи, скорее всего, правильным, — происходит на слиш
-
ком ранней стадии консультации, чтобы пациент его принял. Он лишается
стимула выдвигать свои собственные теории.
Вместо этого мы можем следовать намеченному ранее пути.
Врач: «То есть вы боитесь, что причиной газов может быть рак».
(Пауза.)
Пациент: «Да, доктор; видите ли, моя мать умерла в сорок лет от рака ки
-
шечника, и ее, помню, сильно пучило».
Врач: «Понимаю ваши опасения; мы это основательно проверим. Расска
-
жите чуть больше о симптомах, а потом я вас осмотрю, чтобы
убедиться, что у вас все в порядке».
В этом случае вы не противоречите пациенту в его суждении, не обнадежива
-
ете его преждевременно и без особой пользы, а подчеркиваете, что вам важно
его услышать, и подтверждаете свое понимание его опасений. Дать свои объяс
-
нения и поправить пациента вы сможете позднее. Собственно говоря, Donovan
and Blake (2000) показали, что ключом к обнадеживанию служит способность
врача признавать позицию пациента в отношении его трудностей и опасе
-
ний, — пациенты, ощущавшие признание их проблем, чувствовали себя более
спокойно и уверенно.
Принятие — это второй этап трехэтапного процесса выявления представле-
ний пациента, обозначенного нами в гл. 3.
1. Выявление: раскрыть идеи, тревоги и ожидания пациента и прислушаться к
ним.
2. Принятие: признать мнения пациента и его право их придерживаться, нео-
бязательно с ними соглашаясь; затем помолчать, чтобы пациент мог сказать
больше.
3. Объяснение: сформулировать свое понимание проблемы, соотнесенное с
пониманием ее пациентом, и достичь единого мнения.
Принятие дает нам возможность оставаться открытыми для наших пациен-
тов. Оно предотвращает оценочные замечания. Оно помогает нам быть осто-
рожными в выводах, предотвращает закрытость пациента и его защитную ре
-
акцию, устанавливая вместо этого взаимопонимание. В конечном итоге имен
-
но оно создает возможность достижения успеха.
Преждевременное обнадеживание
Принятие также позволяет нам избегать преждевременного или неэффектив
-
ного обнадеживания. Подбадривание само по себе — не всегда эффективная
реакция поддержки (Wasserman et al., 1984). Часто пациентов успокаивают,
еще не получив полной информации, не выяснив тревог пациента, не устано
-
вив контакта. Если мы сперва не получим достаточной информации, обнаде
-
живание может прозвучать фальшиво или неоправданно оптимистично. Не по
-
нимая страхов пациента, мы рискуем обратиться не к тем опасениям. Без вы
-
строенного контакта с пациентом наши заверения могут восприниматься им
как проявление безразличия или пренебрежительности. Наконец, пока наши
заверения не поддержаны соответствующей информацией, пациент не поймет,
на каком основании мы его обнадеживаем (Kessel, 1979). Принятие предотвра
-
щает преждевременное обнадеживание: выяснение и принятие тревог пациен
-
та помогает установить доверие и получить больше информации о болезни и
опасениях пациента и только потом выносить суждение. И тогда, если потре
-
буется, вы сможете обнадежить пациента в подходящий момент с необходимы
-
ми объяснениями и в соответствии с интересами пациента.
154 Глава 5. Выстраивание отношений
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 155
Прежде чем мы соберем достаточно информации или получим результаты
анализов, мы вряд ли будем вправе заверять пациента, что беспокоиться не о
чем. Однако нам есть что предложить. Мы можем принять опасения пациента
и тут же помочь ему обрести уверенность. Вместо того чтобы утешать его отно
-
сительно болезни, мы можем, например, успокоить его в отношении наших
намерений — мы можем поддержать его, демонстрируя свое желание работать
вместе и внимательно относиться к его опасениям.
Эмпатия
Один из ключевых навыков в выстраивании отношений врача и пациента —
проявление эмпатии (Spiro, 1992; Garden, 2009). Авторы обзора литературы
Neumann et al. (2009) идут еще дальше и утверждают, что эмпатия определяет
качество медицинской помощи, потому что позволяет врачу работать более
точно и тем самым улучшает результаты лечения.
Goleman (2011), чья работа посвящена эмоциональному и социальному ин
-
теллекту, называет эмпатию краеугольным камнем сострадания. Он описывает
три независимые разновидности эмпатии. Первая — это когнитивная эмпатия,
то есть способность понимать положение других, видеть их образ мыслей и
осознавать их чувства и ощущения. Развитие в себе этой способности со всей
очевидностью важно для врача. Однако автор указывает и на ее недостаток: ес
-
ли мне до вас нет дела, а есть только такая эмпатия, я могу с ее помощью мани-
пулировать вами или использовать вас в своих целях. Так что одной когнитив-
ной эмпатии недостаточно. Вторая разновидность — эмоциональная эмпатия,
то есть способность чувствовать, как другой реагирует, переживать вместе с
другим, быть с ним эмоционально связанным. При всей действенности такой
эмпатии у нее тоже есть недостаток: я могу перенять эмоции другого до такой
степени, что они меня подавят или приведут к эмоциональному истощению и
выгоранию. Справиться с этим можно, если мы, не переставая сопереживать,
научимся тому, что автор называет «навыками эмоционального самоконтроля»,
позволяющими нам держать эмоциональную эмпатию в узде. Третья разновид-
ность — эмпатическая забота. Это способность не только понимать затрудне-
ния другого и сочувствовать им, но и хотеть что-то сделать, чтобы ему помочь.
Эмпатия чаще других применяемых в консультации навыков воспринимает
-
ся обучающимися не столько как навык, сколько как черта характера. Конеч
-
но, первым шагом к эмпатии служит внутренняя мотивация и желание понять
позицию пациента, и это столь же необходимо, как соответствующие навыки
общения (Norfolk, 2007). Тем не менее, хотя у одних людей способность к эм
-
патии развита больше, чем у других, навыкам эмпатии можно научиться. Зада
-
ча состоит в том, чтобы определить те кирпичики, из которых строится эмпа
-
тическая реакция, и научить людей встраивать ее элементы в свой естествен
-
ный стиль поведения, чтобы эмпатия выглядела неподдельной и для врача и
для пациента (Bellet and Maloney, 1991; Platt and Keller, 1994; Gazda et al., 1995;
Coulehan et al., 2001; Buckman, 2002; Frankel, 2009).
Эмпатия — процесс двухэтапный:
1) понимание трудностей или чувств человека и уважение их;
2) сообщение пациенту об этом понимании в форме поддержки.
Ключ к эмпатии — не только чуткость, но и умение открыто демонстриро
-
вать ее пациенту, чтобы тот отдавал должное вашему пониманию и поддержке.
Недостаточно внутренне сопереживать человеку — эмпатию нужно еще и де
-
монстрировать. Проявление эмпатии преодолевает одиночество пациента в его
заболевании и оказывает сильное лечебное воздействие само по себе. Оно так
-
же эффективно способствует раскрытию, облегчающему пациенту выражение
своих мыслей и опасений. Так из чего же строится эмпатическая реакция?
Понимание трудностей и чувств пациента
Многие из обсуждаемых в этой книге навыков демонстрируют пациенту, что
нам искренне интересно узнать его соображения. Совместно навыки помогают
создать атмосферу, способствующую откровенности и позволяющую осущест
-
вить первый этап эмпатии — понимание трудностей пациента:
·
теплое приветствие пациента;
·
прояснение ожиданий и проблем, которые пациент планирует обсудить;
·
внимательное слушание;
·
фасилитация, особенно путем повторения и перефразирования содержания
и чувств;
·
побуждение к выражению чувств и мыслей;
·
улавливание сигналов, проверка своих толкований и предположений;
·
промежуточные обобщения;
·
принятие;
·
отсутствие поспешных суждений;
·
паузы и молчание;
·
стимулирование участия пациента в консультации на равных;
·
предложение вариантов выбора.
Создав благоприятную атмосферу, чтобы пациент стал более откровенным,
врач должен улавливать его вербальные и невербальные сигналы, вникать в его
трудности и учитывать его чувства и эмоции. В описательном количественном
исследовании консультаций в медицине Suchman et al. (1997) показали, что па-
циенты редко открыто выражали свои эмоции словами. Вместо этого в своих
высказываниях о своем состоянии или об опасениях они делали намеки, кото-
рые, вполне возможно, отражали эмоции. Врачам нужно было подхватывать та-
кие «потенциальные возможности для эмпатии», приглашая пациента развивать
эти мысли (через «продолжатели потенциальных возможностей для эмпатии»),
чтобы тот открыто выражал свои эмоции. И только после этого врач мог отзыва-
ться проявлением эмпатии. Во многих наблюдавшихся при исследовании случа-
ях врачи применяли «выключатели потенциальных возможностей для эмпатии»,
задавая следующий вопрос, не связанный с предыдущим, тем самым перена-
правляя беседу и не давая пациенту высказать свои эмоции. Levinson et al. (2000)
тоже обнаружили, что врачи правильно реагировали на 38% намеков в хирургии
и на 21% — в общей практике, а во всех остальных случаях упускали возмож
-
ность откликнуться на намеки пациента и осознать его чувства. Исследование
консультаций больных раком легких торакальными хирургами и онкологами
(Morse et al., 2008) обнаружило, что врачи сочувственно реагировали лишь на
10% возможностей и мало поддерживали пациентов эмоционально, часто пере
-
ходя к медицинским вопросам и утверждениям. Когда эмпатия все же проявля
-
лась, в половине случаев это случалось ближе к концу приема, хотя пациенты
выражали свои заботы и опасения равномерно на протяжении всей консульта
-
ции. Учитывая важность принятия и признания для выстраивания отношений,
редкость и запоздалость реакций представляются особенно прискорбными.
Сообщение пациенту о вашей эмпатии
Второй этап эмпатии — сообщение пациенту вашего понимания, чтобы он
знал, что вы ощущаете его трудности и отдаете им должное. Здесь нам помогут
и вербальные и невербальные навыки.
Эмпатическая невербальная коммуникация способна передать больше, чем
тысяча слов. Мимика, близость расположения, прикосновения, тон голоса или
молчание в ответ на выражение пациентом своих чувств четко сообщат ему,
что вы понимаете его невзгоды. Какие же вербальные навыки позволят нам
продемонстрировать свою эмпатию?
156 Глава 5. Выстраивание отношений
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 157
Эмпатические высказывания — это фразы поддержки, связывающие «я»
врача с «ты» пациента. Они и называют эмоции или невзгоды пациента, и от
-
дают им должное (Platt and Keller, 1994).
·
«Я вижу, что потеря памяти у вашего мужа — очень трудное испытание для
вас».
·
«Я понимаю, как вам трудно об этом говорить».
·
«Я чувствую, как вы злитесь по поводу вашего заболевания».
·
«Я могу понять, как вас расстраивает ее поведение».
·
«Я могу понять, как вам должно быть страшно осознавать, что боль возвра
-
щается».
Чтобы сопереживать, совсем не обязательно разделять с пациентом его опыт
или чувствовать, что такое переживание для вас было бы трудным. И все же не
-
обходимо видеть проблему с позиции пациента и сообщать ему это свое пони
-
мание. Эмпатию не следует путать с симпатией, которая есть жалость или оза
-
боченность независимо от позиции пациента.
Poole and Sanson-Fisher (1979) показали, что эмпатии можно научиться. Они
использовали девятибалльную оценочную шкалу, разработанную Truax and
Carkhuff (1967), в которой 1 балл дается за «полное непонимание очевидных
высказываний обследуемого; реакция, не соответствующая настроению и
содержанию высказываний обследуемого», а 9 баллов — за «безошибочную
реакцию на весь спектр чувств обследуемого в точном соответствии с их интен-
сивностью; распознавание любого эмоционального нюанса и отражение его
словами и голосом; развитие намеков обследуемого в полноценное, но переос-
мысленное описание чувств или опыта с безошибочной чуткостью». Truax
показал, что психотерапевты, получающие высокие баллы по этой шкале, до-
биваются положительных результатов.
Poole and Sanson-Fisher показали, что способности к эмпатии студентов-ме-
диков, не проходивших специальной подготовки, за время их учебы в вузе не
улучшались: и первокурсники и выпускники получали по этой шкале низкие
оценки (в среднем 2,1 балла). При этом после участия в восьми двухчасовых
семинарах с использованием звукозаписей их оценки заметно повышались до
среднего балла 4,5 (5 баллов — это «точная реакция на все различаемые чувства
пациента; все недопонимания не критичны в силу их небезоговорочного ха
-
рактера»). Кроме того, после такой подготовки студенты:
·
применяли меньше профессиональных терминов;
·
старались понять, что именно означают для пациента события, слова и сим
-
птомы;
·
реже избегали болезненных тем;
·
добивались описаний большего числа трудных для пациентов проблем;
·
чаще подстраивали свой голос под тон голоса пациента;
·
меньше говорили;
·
больше реагировали в понимающем тоне;
·
давали меньше советов;
·
описывались пациентами как понимающие и заботливые.
Bonvicini et al. (2009) продемонстрировали, что обучение общению практи
-
кующих врачей производило заметные перемены в выражении врачами эмпа
-
тии при общении с пациентами шесть месяцев спустя после обучения; это
установили измерения, проведенные независимыми экспертами.
Bylund and Makoul (2002) разработали систему измерения эмпатии в обще
-
нии врача и пациента и выяснили, что женщины-врачи откликаются с
боќльшей эмпатией, когда пациенты дают повод им посочувствовать. Интерес
-
но, что в другой работе они показали, что пациенты дают повод к эмпатии не
-
зависимо от того, давно ли они знакомы с врачом и знакомы ли вообще (By
-
lund and Makoul, 2005).
Hojat et al. (2009) показали, что у студентов медицинского вуза в США эмпа
-
тия, оцененная в баллах, на первых двух курсах заметно не менялась, к концу
третьего отмечалось ее значительное снижение, сохранявшееся до конца чет
-
вертого курса и независимое от пола. Авторы призывают к созданию целена
-
правленных образовательных программ, направленных на сохранение и повы
-
шение эмпатии у студентов и всех продолжающих обучение медицинских ра
-
ботников. Newton et al. (2008) тоже показали, что эмпатия понижается в сту
-
денческие годы, особенно после второго и третьего курсов. Более высокий ее
уровень наблюдался у студентов, избравших специальности, характеризующи
-
еся длительным лечением пациентов.
Не прекращаются споры о тренировке навыков и их оценке. Кто-то считает,
что они умаляют смысл тех самых качеств, которые мы стараемся привить, и
сводят их к внешнему поведению, что препятствует обретению обучающимися
склада ума и чуткости, необходимых для «серьезных усилий понимать и вни
-
кать в рассказанное пациентом». Другие полагают, что такие внешние прояв
-
ления эмпатического поведения следует оценивать и тренировать, потому что
эти навыки принципиальны для сострадательной и эффективной медицинской
помощи. Студент, не способный продемонстрировать эти базовые навыки,
скорее всего будет лишен и других, более глубоких составляющих эмпатии. Яс-
но поэтому, что тренировка навыков должна дополняться другими подходами,
которые усиливали бы способности студентов к сочувствию и искреннему уча-
стию и облегчали бы им понимание чувств пациентов (Stepien and Baernstein,
2006; Steele and Hulsman, 2008; Wear and Varley, 2008; Teherani et al., 2008).
Blatt et al. (2010) использовали подход принятия позиции другого, распро-
страненный в сфере социальной психологии и нейробиологии, чтобы разрабо-
тать очень короткое вмешательство для студентов-медиков. Перед оценкой
клинических навыков по сбору анамнеза, физикальному обследованию и об-
щению с пациентами экспериментальной группе давали следующие дополни-
тельные инструкции: «Когда вы увидите своего пациента, представьте себе, чтоќ
он чувствует, как если бы вы были им, смотрели бы на мир его глазами, жили
бы в мире в его коже». Удовлетворенность симулированных пациентов этими
студентами повышалась по сравнению с контрольной группой.
В работе Salmon et al. (2011) постулировали, что проявляемое внешне эмоци
-
ональное участие необходимо не всегда и не во всех ситуациях. Изучая встречи
хирургов-маммологов и их пациенток, авторы выяснили, что, хотя эмоциона
-
льных разговоров на наблюдаемых консультациях было очень мало, последую
-
щий опрос пациенток и врачей показывал, что и те, и другие считали свои от
-
ношения личностными и эмоциональными в силу «добросовестного исполне
-
ния врачами своей работы». Авторы считают, что взаимоотношения, основан
-
ные на внимании и заботе, могут строиться на основе мастерства и характера
хирурга.
Другой подход применили Hsu et al. (2012): авторы попытались понять, по
-
чему в многочисленных наблюдениях медицинские работники упускают
70–90% возможностей выразить эмпатию (Morse et al., 2008; Byland and Mako
-
ul, 2005; Levinson et al., 2000). В исследовании Hsu et al. медицинские работни
-
ки упускали большинство возможностей сочувственно реагировать на эмоции
ВИЧ-инфицированных пациентов. Зато они часто пытались решить пробле
-
мы, вызывавшие эмоции, и тем самым старались откликаться на сигналы па
-
циентов, пусть и без эмпатии. Иными словами, откликаясь на сигналы паци
-
158 Глава 5. Выстраивание отношений
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 159
ента, врач оказывал медицинскую помощь (стараясь решить соматическую
проблему) вместо явной эмоциональной поддержки (выраженной словами).
Когда первая реакция медицинского работника на сигнал пациента была на
-
правлена на решение проблемы, сочувственные слова в последующем диалоге
звучали редко. Обнаружено, что медицинские работники «редко полностью
игнорируют сигналы пациента, а чаще распознают и признают их, но не реаги
-
руют адекватно». Исследователи полагают, что более эффективным было бы
признание важности обоих типов поддержки. Предоставляя и медицинскую
помощь, и эмпатию, «медицинские работники смогут выстраивать более креп
-
кие взаимоотношения и достигать лучших результатов для здоровья пациентов
в трудные для них моменты».
Поддержка
Установлению контакта и выстраиванию отношений помогают и некоторые
другие поддерживающие подходы (Rogers, 1980; Egan, 1990). Их часто приме
-
няют для полноты эмпатической реакции.
·
Беспокойство:
«Я беспокоюсь, как вы один доберетесь сейчас домой, как будете управляться с
рукой в гипсе».
· Понимание:
«Конечно, я могу понять, что вы сердитесь на больницу за отмену операции».
· Желание помочь:
«Если понадобится еще какая-нибудь моя помощь, пожалуйста, дайте знать»
или
«Хотя, как я сказал, вылечить рак мы не можем, я смогу помочь справиться с
любыми симптомами, которые он вызывает, так что, пожалуйста, сообщай
-
те мне сразу, когда что-нибудь случится».
·
Партнерство:
«Нам надо работать вместе, чтобы справиться с этой болезнью, так что да
-
вайте переберем варианты, из которых можно выбрать».
·
Признание попыток справиться с трудностями и внимания к своему состоя
-
нию:
«Вы поступили совершенно правильно, когда старались сбить температуру»
или
«Я считаю, что вы вполне хорошо управляетесь дома, несмотря на очень серьез
-
ные проблемы».
·
Деликатность:
«Я понимаю, что вас смущает осмотр; вы уж меня простите; я постараюсь
провести его как можно быстрее и легче для вас».
Главное здесь, что наши мысли и признания должны выражаться словами,
чтобы они оказывали поддержку. Чтобы общение было эффективным и не вы
-
зывало недоразумений, оно должно быть открытым. Без открыто высказанных
вами замечаний пациент может не вполне быть уверен в вашей поддержке.
Williamson (в книге Suchman et al., 2011) для запоминания алгоритма постро
-
ения отношений предложил акроним PEARLS (жемчужины):
·
partnership (партнерство);
·
empathy (эмпатия);
·
acknowledgment (признание)
·
respect (уважение);
·
legitimization (легитимизация);
·
support (поддержка).
Каковы доказательства значимости навыков установления контакта
в медицинской консультации?
В этой главе мы представили обзор исследований, демонстрирующих значи-
мость взаимоотношений. Теперь приведем примеры исследований о влиянии
навыков установления контакта на консультацию и на результаты лечения.
Buller and Buller (1987) описали два общих стиля, проявленных врачами на
консультациях. При первом, партнерском, поведение врача направлено на вы-
страивание и поддержание конструктивных отношений врача с пациентом.
Многие из них мы обсуждали выше — дружелюбие, заинтересованность, вни-
мательность, эмпатию, отсутствие поспешных суждений, социальную ориен-
тированность. При втором стиле врач стремится продемонстрировать власть,
статус, авторитет и профессиональную отстраненность. Удовлетворенность па-
циентов оказалась значительно выше, когда и врачи-специалисты, и врачи об
-
щей практики придерживались партнерского стиля.
В исследовании, проведенном у терапевтов и семейных врачей, Bertakis et al.
(1991) показали, что наиболее довольными консультацией оставались те паци
-
енты, которых вызывали на разговор на психосоциальные темы при отсутствии
доминирования со стороны врача и при его дружелюбии и заинтересованно
-
сти.
В метаанализе 41 оригинального исследования Hall et al. (1988) показали, что
удовлетворенность пациентов положительно коррелирует с количеством пре
-
доставленной врачом информации, его квалификацией, умением общаться с
людьми, выстраиванием партнерских отношений, конструктивными разгово
-
ром и невербальным поведением и способностью вести обычную беседу. В по
-
нятия «выстраивание партнерских отношений» и «конструктивный разговор»
вошли многие из описанных выше навыков установления контакта.
Wasserman et al. (1984) проанализировали воздействия слов поддержки, ска
-
занных матерям на педиатрических консультациях. Авторы выяснили, что со
-
чувственные высказывания повышали удовлетворенность матерей и уменьша
-
ли их страхи. Ободрение (например, признание усилий матери по преодоле
-
нию сложностей и уходу за собой) вело к повышенной удовлетворенности и
более высокому мнению о врачах. Простое же ободрение, встречавшееся наи
-
более часто, не повышало удовлетворенность. Это подтверждает предположе
-
160 Глава 5. Выстраивание отношений
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана