Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Навыки процесса объяснения и планирования
181
Почему современные исследования были ложно истолкованы
как подтверждение традиционного стереотипа предоставления
информации?
Tuckett et al. (1985) утверждали, что медицинские работники неверно истолко
-
вывают некоторые результаты исследований о предоставлении информации,
причем делают это ради утверждения своих традиционных предубеждений.
Ранние исследования по запоминанию информации
Ранние исследования показывали, что пациенты запоминали информацию
плохо. Согласно Ley (1988), который обобщает данные различных авторов, в
стационаре доля запомненной пациентами информации составила 60%, при
этом на повторных консультациях запоминание было лучше, чем на первых.
На первой консультации у врачей общей практики пациенты запоминали 50%
информации, на повторных — 56%. Bertakis (1977) показала, что на первичных
приемах пациенты запоминают 62% информации, в другом исследовании
(Hulka, 1979), в котором в основном анализировались повторные консульта
-
ции, отмечен более высокий уровень запоминания: 67% у больных сахарным
диабетом и беременных и 88% у матерей больных новорожденных.
Ley (1988) также показал соотношение между объемом представленной и
объемом запоминаемой информации. В этом исследовании экспериментально
доказано, что чем больший объем информации дается, тем боќльшая ее часть
забывается. Эти результаты удалось подтвердить клинически у амбулаторных
пациентов, консультирующихся в больницах, но не у врачей общей практики.
На эти работы многие ссылаются как на доказательство того, что:
· «пациенты запоминают очень мало из того, что вы им говорите»;
· «чем больше вы им говорите, тем меньше они запоминают»;
и делают почти неизбежное заключение:
·
«поэтому вообще не стоит говорить им слишком много».
Но верны ли эти умозаключения? Ведь даже если запоминается всего 50%
информации, значит ли это, что ее вовсе не надо давать? Не указание ли это на
то, что надо бы найти способы повысить запоминаемость?
Более поздние исследования
Более поздние исследования показывают, что на самом деле пациенты запоми
-
нают гораздо больше, чем утверждалось ранее. Tuckett et al. (1985) использова
-
ли другую методику, которая позволила более точно рассмотреть, что именно
запоминается, и анализировали ключевые моменты, а не вообще все части вы
-
данной врачом информации. На примере первичной помощи было показано,
что лишь 10% пациентов не смогли запомнить всех сообщенных им ключевых
моментов. Интересно заметить, что, как и было предсказано, запоминание бы
-
вает хуже в ситуациях, когда информация вызывает больше опасений и паци
-
ент может испытывать боќльшую тревогу. Dunn et al. (1993) показали, что онко
-
логические больные на первой консультации у онколога запоминали лишь 45%
ключевых (по определению врача) моментов. Jansen et al. (2008) изучали за
-
поминание информации, предоставленной больным с впервые выявленным
онкологическим заболеванием, и выяснили, что более молодые пациенты за
-
помнили 49,5% информации, а пожилые пациенты — 48,4%. Хотя с возрастом
запоминание ухудшалось, этот эффект наблюдался только при учете объема
предоставленной информации. Пациентам постарше запоминать было тем
труднее, чем больше информации им давали. Пациенты с менее благоприят
-
ным прогнозом неизменно запоминали меньше информации, чем пациенты с
более благоприятным прогнозом.
На самом деле Ley (1988), доказавший, что чем больший объем информации
дается, тем боќльшая ее часть забывается (см. выше), вовсе не имел в виду, буд
-
то мы не должны стремиться к информированию пациентов. Комментируя
свою работу, он отмечает: «Обратите внимание, что увеличивается доля забы
-
того, и это соответствует тому факту, что пациенты, которым дается больше
информации об их болезни, знают о своем состоянии больше, чем те, которым
сообщается меньше. Полученные результаты не служат доводом в пользу пре
-
доставления пациентам меньшего объема информации». И хотя в его исследо
-
вании относительная доля запомненного уменьшалась, абсолютное количество
запомненной информации все равно возрастало.
Подтверждение предубеждений
Tuckett et al. (1985) убедительно описали, как эти заблуждения относительно
результатов исследования Ley подтверждали традиционные взгляды врачей и
были приняты в качестве стандарта при обучении. Те аспекты работы Ley, ко
-
торые хорошо вписываются в традиционную модель, обрели популярность, а
те, которые не вписывались, были отброшены. Студентов учат, что их пациен
-
ты не запомнят большей части того, что им говорят, и что говорить надо как
можно проще. Их учат не быть слишком оптимистичными в предоставлении
информации, им говорят, что «запоминание будет хорошим, только когда чис
-
ло утверждений ограничено двумя» (Horder et al., 1972). Врачи подхватывают
эти выводы, чтобы оправдать свое мнение о том, что нет необходимости предо-
ставлять пациенту больше, чем основные сведения.
Но как уже упоминалось, собственные заключения Ley не таковы. Он счи-
тал, что врачи должны использовать методы, оптимизирующие объем предо-
ставляемой пациентам информации и тем самым увеличивающие количество
информации, которую пациенты смогут понять и запомнить. Он хотел, чтобы
врачи давали больше информации, более ясной и упорядоченной, а пациенты
были лучше информированы.
Какие недавние тенденции в обществе повлияли на предоставление
медицинской информации?
Перемены в обществе
Последние десятилетия принесли много перемен в обществе и сломали множе
-
ство классовых и социальных барьеров. Сдвиги в сторону свободы слова, ген
-
дерного и расового равенства необратимо изменили общество. За ростом уров
-
ня образованности и материального благополучия последовали новые надеж
-
ды, и требования ко многим услугам, в том числе к здравоохранению, возрас
-
тают. Сдвиг от лечебной медицины к профилактике болезней и поддержанию
здоровья привел к расширению медицинских знаний населения. Стремитель
-
ный рост числа печатных статей, радио- и телепрограмм и лавина информации
в Интернете значительно повысили доступность знаний о здоровье и болезнях,
а появление организаций по защите прав потребителей и пациентов повысило
осведомленность пациента и его влияние на консультацию.
Hay et al. (2008) показали, что 87,5% пациентов, приходящих на первый
амбулаторный прием к ревматологу, заранее находили информацию о своих
симптомах или подозреваемых диагнозах, причем 62,5% из них — в Интернете.
Во время самой консультации лишь 20% из тех, что искали информацию в Ин
-
тернете, обсуждали ее с врачом. Bylund et al. (2007) изучали опыт пациентов,
обсуждавших с врачами информацию из Интернета. Когда врачи одобряли ста
-
рания пациентов, последние выражали боќльшую удовлетворенность консуль
-
тацией, отмечая признание врачами их усилий и уменьшение тревожности, а
182 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
183
несогласие врачей с такой информацией приводило к пониженным оценкам
консультации пациентами. Когда врачи принимали информацию, найденную
пациентом, всерьез, удовлетворенность пациентов повышалась. Bowes et al.
(2012) показали, что пациенты использовали Интернет, чтобы больше узнать о
своем здоровье, наилучшим образом использовать ограниченное время на кон
-
сультации у врача и заставить его более серъезно отнестись к их жалобам. Па
-
циенты ожидали от врачей принятия этой информации, ее обсуждения, объяс
-
нения, помещения в надлежащий контекст и высказывания профессионально
-
го мнения. Пациенты были склонны признавать авторитет мнения врача при
обсуждении информации из Интернета. Если же врач не проявлял интереса,
выражал пренебрежение или высокомерие, пациенты сообщали исследовате
-
лям о вреде, нанесенном их отношениям с врачом, иногда вплоть до поисков
еще одного мнения или смены врача.
Законы о здравоохранении, направленные на права пациентов, отражают эти
перемены и фиксируют их влияние. Общество не стоит на месте, как и отноше
-
ния врача и пациента: люди постоянно задаются вопросами о знаниях и мотива
-
ции врачей и более уже не выказывают слепой веры в представителей медицин
-
ской профессии. Пациенты уже не верят в непреодолимую разницу в знаниях.
Bracci et al. (2008) показали, что культурные стандарты в Италии в отноше
-
нии коммуникации в онкологии меняются и у врачей и у пациентов. Геогра
-
фические различия в пределах страны по-прежнему велики, но наблюдается
общая тенденция к повышению знаний о диагностике и лечении.
Claramita et al. (2011) изучали, какой стиль общения врача с пациентом на
консультации воспринимается как идеальный и каков он в реальной практике
в юго-восточно-азиатском контексте в Индонезии. Пациенты, врачи и студен-
ты-медики выступали за партнерский стиль общения, что резко контрастиро-
вало с наблюдаемыми стилями общения, в которых превалировал патернализм
безотносительно к образовательному уровню пациента. Пациенты были не го-
товы и не решались активно участвовать в консультациях, хотя им этого и хо-
телось, и врачи, следственно, заключали, что им это и не нужно. К тому же
врачи не были подготовлены к применению партнерского стиля. Moore (2009)
приводит аналогичные результаты по Непалу.
Mitchison et al. (2012) изучали предпочтения пациентов-мигрантов и их род
-
ных в Австралии при общении с врачами на тему прогноза. Обнаружились раз
-
личия в желаемой степени раскрытия информации между мигрантами и анг
-
ло-австралийцами. При этом вопреки предыдущим исследованиям именно
мигранты, а не англо-австралийцы высказывали желание быть более инфор
-
мированными о своей болезни, часто включая сюда и раскрытие прогноза.
С другой стороны, предпочтения родственников мигрантов отличались от
предпочтений их самих, что в целом отражает более традиционное, отличное
от западного отношение к общению с врачами во время онкологического лече
-
ния, которое включает в себя сокрытие прогноза и посредническую роль семьи
в отношениях онколога с пациентом.
Перемены в медицине
Некоторые пациенты с очень серьезными заболеваниями могут соглашаться
играть пассивную роль и бывают только благодарны врачу, когда он принимает
всю ответственность на себя. Однако большинство консультаций в современ
-
ной медицинской практике в западных странах связаны с не угрожающими
жизни заболеваниями. Более того, все больше места занимают хронические
болезни и профилактика. В результате уровень тревожности и порождаемые ею
препятствия к общению понижаются — пациенты чувствуют, что им не страш
-
но быть полностью информированными и участвовать в собственном лечении.
Автономия пациентов
Автономия пациентов занимает центральное место в современной медицин
-
ской этике, и патерналистское отношение врача к пациенту все чаще рассмат
-
ривается как анахронизм. Как мы увидим ниже, в слишком сильном сдвиге в
сторону потребительского подхода тоже таится опасность. Более правильным
путем вперед называют подход сотрудничества и взаимного доверия.
Врачи замечают, что эти перемены отражаются на их практической работе.
Пациенты все чаще приходят к ним за информацией о способах профилактики
(например, о приеме препаратов кальция для профилактики остеопороза) и
надеются, что сами смогут принимать информированные решения, основыва
-
ясь на представленной им аргументации. Раньше врач просто давал рекомен
-
дации и ожидал, что пациент будет им следовать. Врачебные обходы теперь ре
-
же состоят из дискуссий в ногах больничной койки по поводу пациента, якобы
не имеющего никаких мыслей и чувств и никак не участвующего в процессе
лечения. Самые, быть может, большие перемены происходят в области сокры
-
тия информации о серьезных болезнях или дурных известий. Совсем недавно
было нормой скрывать информацию о таких болезнях, как рак, — считалось,
что она наносит пациентам вред. Врачи оберегали своих пациентов от инфор
-
мации, с которой те могли бы не справиться. Ответственность за выбор между
долгом сообщать правду и стремлением к осторожности и потаканием родным
пациента, выступающим против сообщения правды пациенту, лежала на враче.
В наше время на Западе маятник качнулся в сторону права пациентов на полу-
чение информации, права на то, чтобы врачи находили возможность для бе-
режного информирования пациентов об их болезнях и утаивали информацию
только в случаях, когда пациенты сами дают понять, что предпочитают ее не
знать (Buckman, 1994). В разных странах по-прежнему наблюдаются серьезные
культурные различия в отношении автономии пациента и важности роли его
семьи в принятии решений. Так, в Японии еще совсем недавно врачи давали
пациентам оптимистичные прогнозы, а их семьям — пессимистичные (Akabay-
ashi et al., 1999; Elwyn et al., 2002).
Каковы данные исследований о пользе предоставления большего
объема информации?
Пациенты хотят получать больше информации, чем им обычно предоставляет
-
ся. Но можем ли мы показать, что предоставление информации на самом деле
влияет на результаты медицинской помощи?
Ценность предоставления информации удостоверяют многие свидетельства.
В метаанализе влияния различных стилей поведения медицинских работников
на успешность медицинских консультаций Hall et al. (1988) изучили литературу
с 1966 по 1985 год и выявили 41 независимое исследование, где коммуникаци
-
онные навыки врачей соотносились с повышением удовлетворенности, улуч
-
шением запоминания и приверженности к лечению. Все возможные перемен
-
ные были сгруппированы в шесть общих категорий, и оказалось, что самым
значимым фактором удовлетворенности, приверженности к лечению, запоми
-
нания и понимания был объем предоставляемой врачами информации. Поло
-
жительное соотношение между объемом предоставленной информации и удов
-
летворенностью пациентов неизменно подтверждается в литературе по комму
-
никации (например, Bertakis, 1977; Stiles et al., 1979; Deyo and Diehl, 1986).
Многие исследования свидетельствуют, что предоставление информации
способствует достижению таких результатов, как облегчение симптомов и
улучшение физического состояния (например, Kaplan et al., 1989; Stewart,
1995). Egbert et al. (1964) показали, что предоперационное обучение анестезио
-
184 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
185
логами пациентов послеоперационному контролю боли вело не только к мень
-
шей потребности в обезболивании, но и к сокращению сроков пребывания в
больнице. Mumford et al. (1982) провели обзор многих аналогичных находок о
том, что предоставление информации или психологическое воздействие уско
-
ряют и улучшают восстановление после операций или инфаркта миокарда.
Все ли пациенты хотят получать больше информации?
Но все ли пациенты хотят получать больше информации? А если не все, то как
нам соотносить предоставление информации с индивидуальными потребно
-
стями и предпочтениями пациентов?
Pinder (1990) изучал предоставление информации пациентам с болезнью
Паркинсона. Врачи придерживались одного стиля разговора со всеми пациен
-
тами, хотя разные пациенты хотели получать очень разный объем информации.
Большинство из них настойчиво желали узнать о своем недомогании и препа
-
ратах как можно больше. Jenkins et al. (2001) в исследовании с участием 2330 он
-
кологических больных показали, что 87% пациентов хотели получать как мож
-
но больше информации, а 13% предпочитали оставлять раскрытие подробно
-
стей на волю врача. Многие другие исследования показывают, что пациентов
можно подразделить на ищущих (80%) и избегающих (20%) информации, при
этом ищущие лучше справляются с боќльшим ее объемом, а избегающие — с ме
-
ньшим (Miller and Mangan, 1983; Deber, 1994). Steptoe et al. (1991) показали, что
избегающие информации пациенты сообщают о лучшем понимании и удовлет-
воренности общением с врачом, чем ищущие, но на самом деле, как это ни па-
радоксально, понимают хуже. Ищущие же информации пациенты были менее
удовлетворены общением с врачом и желали бы получить еще больше инфор-
мации, хотя уже достигали большего понимания. Tuckett et al. (1985) обнаружи-
ли, что 19% пациентов не задавали врачам вопросов, потому что медицинские
темы были им неинтересны. Broyles et al. (1992) показали, что из всех матерей
новорожденных младенцев с риском дыхательной недостаточности, которых
кратко проинформировали об искусственной вентиляции легких и затем спро-
сили, хотят ли они знать больше, лишь половина ответила согласием.
Большинство пациентов действительно хотят, чтобы врачи предоставляли
им больше информации, но некоторые хотели бы знать меньше. Однако ска
-
зать заранее, к какой категории относится пациент, трудно. Например, как
сказано у Waitzkin (1985), «исследования ясно показывают, что общепринятая
предпосылка, будто пациенты из рабочих не хотят получать полное объясне
-
ние о своем заболевании, выводится из того, что те не решаются спрашивать,
а не из их фактической незаинтересованности». Barsevich and Johnson (1990)
показали, что у женщин, проходящих кольпоскопию, соотношение между по
-
требностью в информации и усилиями ее получить было слабым. Многие
исследования показывают также безосновательность предположений, будто
пожилые пациенты не желают получать информацию о своем состоянии. Хотя
среди предпочитающих получать меньше информации чуть больше пожилых,
чем молодых, подавляющее большинство пациентов старшего возраста хотят
быть очень хорошо информированными о своих заболеваниях (Davis et al.,
1999; Stewart et al., 2000b).
Hagerty et al. (2004) показали, что большинство больных с метастазирующи
-
ми опухолями хотят подробной прогностической информации, но предпочита
-
ют договариваться с онкологами об объеме, формате и времени ее предостав
-
ления. Более 95% из них хотели знать о побочных эффектах препаратов, симп
-
томах и вариантах лечения, 85% — о максимальной продолжительности жизни
при лечении, 80% — о вероятности пятилетнего выживания и 81% — о среднем
времени выживания.
В исследовании с участием 60 взрослых разных национальностей, которым
представили гипотетические сценарии и спросили об их предпочтениях в от
-
ношении обсуждения прогноза, 65% из них хотели бы таких обсуждений, если
бы врач давал им менее пяти лет жизни, и 75% — если менее года (Ahalt et al.,
2012). Значительная часть из них сказали, что вообще не хотят обсуждать про
-
гнозы. Хотя наблюдались различия между этническими группами, практиче
-
ски все участники говорили, что врачам не следует делать предположения, ис
-
ходя из этнических признаков.
Какие навыки могут помочь обучающимся определять нужный объем
и характер информации для каждого отдельного пациента?
Мы увидели, что раньше врачи недооценивали потребности пациентов в ин
-
формации, а также то, что значительное меньшинство пациентов предпочло
бы не получать много информации. Таким образом, важной, но трудной зада
-
чей становится выяснение того, какой объем информации хотел бы получить в
конкретной ситуации пациент (вместо того, чтобы делать предположения об
этом), и затем отбор информации под нужды конкретного пациента. В про
-
шлом мы были склонны скрывать информацию от всех, чтобы оградить тех не
-
многих, которые не хотят ее получать. Теперь перед нами стоит другая задача:
как информировать большинство, не пренебрегая потребностями меньшинст
-
ва? К тому же мы должны решить не только в каком объеме, но и какую имен-
но информацию предоставлять пациенту. Как же нам учитывать уже имеющи-
еся у пациента знания и выявлять вопросы, на которые он хотел бы получить
ответ?
Возвращаясь к сравнению с лекцией: как бы вы приспособили лекцию к тре-
бованиям определенной аудитории, чтобы не произносить заранее подготов-
ленную на основе лишь своих предположений о потребностях слушателей?
Во-первых, вы можете пойти по намеченному пути, но разбивать лекцию на
части и предлагать аудитории задавать вопросы о сказанном вами в каждой из
них. Это поможет вам отвечать на вопросы по ходу дела и, что не менее важно,
оценивать уровень понимания слушателей и то, что они хотели бы услышать
дальше. Во-вторых, вы можете уже в начале спросить слушателей, чтоќ они уже
знают на данную тему, какие у них проблемы в этой области и ответы на какие
вопросы они хотели бы получить. Этот процесс вы можете несколько раз по
-
вторять по ходу лекции, постоянно спрашивая, какая еще информация была
бы полезна. Иными словами, вы можете повышать взаимодействие и тем са
-
мым переходить от подхода «толкание ядра» к подходу «фрисби». Это ровно то,
что нужно на медицинской консультации.
Дозирование («дробление и проверка»)
Дозирование — важнейший навык на этапе объяснения и планирования, при
-
чем не только для оценки должного объема предоставляемой информации, но
и для помощи пациенту в точном запоминании и для достижения взаимопони
-
мания.
Дробя и проверяя, врач предоставляет информацию маленькими дозами, де
-
лает паузы и проверяет понимание перед тем, как продолжать, и, учитывая ре
-
акции пациента, определяет, какая информация потребуется дальше. Эта ме
-
тодика — принципиально важная, пусть и косвенная составляющая оценки об
-
щей потребности пациента в информации. Если предоставлять информацию
маленькими порциями и давать пациенту достаточно возможностей вносить
свой вклад, он в ответ отчетливо обозначит вам и объем и характер все еще
нужных ему сведений.
186 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
187
Врач: «Таким образом, судя по симптомам, которые вы описали, и учиты
-
вая, насколько типично то, что свистящее дыхание у вас сильнее
после упражнений и ночью, я достаточно уверен, что ваше описание
указывает на астму и что нам надо подумать, как ее лечить. (Па
-
уза.) Что вы думаете?»
Пациент: «Да, пожалуй, только я сомневаюсь, правильно ли я понимаю, что
такое астма. Это что-то наследственное?»
Оценка исходной позиции пациента
Один из ключевых моментов интерактивного подхода к предоставлению паци
-
енту информации — оценка имеющихся у него знаний. Как определить дол
-
жный объем и характер информации без активных усилий выяснить исходную
позицию пациента? Как можно оценить, в какой степени ваше видение проб
-
лемы отличается от взглядов пациента и какой подход выбрать для достижения
взаимопонимания, если с самого начала не выяснить, как он сам понимает
свою проблему?
Объяснение только что диагностированного сахарного диабета университет
-
скому профессору и чернорабочему — не одна и та же задача, учитывая очень,
по всей вероятности, разные уровни понимания и разные способности усвое
-
ния информации. Тем не менее исходить из такого рода предположений, не
спросив пациента напрямую об уже имеющихся у него знаниях, опасно. Про-
фессор астрономии может плохо разбираться в сахарном диабете и знать толь-
ко об опасности ослепнуть и об угрозе своей карьере. Рабочий же мог расти в
семье больных сахарным диабетом и набраться больших знаний об этой болез-
ни. Поэтому будет полезно, прежде чем слишком углубляться в детали при
объяснении, спросить:
Врач: «Я не знаю, насколько вы уже осведомлены о диабете?»
Пациент: «Немного знаю — у моего институтского друга был диабет».
Врач: «Мне было бы полезно понять, что вы уже знаете, чтобы я мог по-
стараться заполнить пробелы».
Не менее важно оценить, сколько вообще сведений хочет получить каждый
конкретный пациент. Как мы уже видели, хотя большинство пациентов хотят
получать от врачей больше информации, есть значительное меньшинство,
предпочитающее получать меньше. Как же выяснить, относится ли данный па
-
циент к числу ищущих или избегающих информации? Дозирование и побуж
-
дение пациента к вопросам — это косвенные подходы к оценке общих потреб
-
ностей пациента в информации. Более прямой подход — непосредственно
спросить пациента на ранней стадии процесса:
Врач: «Есть еще очень много информации о болезни Паркинсона и лекар
-
ствах против нее, которой я был бы рад с вами поделиться. Неко
-
торые пациенты хотят знать о таких вещах много, другие как
можно меньше. Сколько хотели бы узнать вы?»
Пациент: «Знаете, доктор, я боюсь, сегодня мне много не переварить. Может
быть, мы сейчас можем назначить какое-нибудь лечение, а через не
-
сколько недель я бы зашел к вам с женой».
Надо помнить, что предпочтения и потребности пациента в отношении инфор
-
мации могут меняться со временем и с ситуацией. Например, неизлечимый боль
-
ной, смирившись со своим положением, может перейти от уклонения и отрицания
к принятию и более открытому обсуждению. Надо учитывать такую возможность и
не исходить из того, что ответ на вопрос врача о предпочтениях и потребностях в
получении информации у каждого пациента останется неизменным.
Выяснение у пациента, какая еще информация будет ему полезна
Как мы видели, врачи часто ошибаются в предположениях о том, какую имен
-
но информацию хотел бы получить пациент. Они редко предполагают такие
вопросы, как «Что случилось и почему?», «Почему это случилось именно со
мной?», «Почему сейчас?», «Что будет, если ничего с этим не делать?» и т. п.
А ведь как раз эти темы пациента могут интересовать больше, чем информация
о лечении (Helman, 1978). Угадать, что нужно каждому конкретному пациенту,
трудно, и лучше спросить его прямо.
Врач: «Есть у вас еще вопросы ко мне? Может быть, я что-то упустил?»
Пациент: «Как вы считаете, кто-нибудь может это от меня подхватить?
Я имею в виду — это заразно?»
Выбор подходящего времени для объяснений
Распространенная трудность при консультировании — преждевременные сове-
ты, информация или утешения. Например, на стадии сбора информации мать
ребенка с астмой может спросить:
Мать пациента: «София сильно простужена, ей нехорошо — вы можете выпи-
сать ей антибиотики?»
Врач: «Я уверен, что антибиотики не помогут, — простуда, скорее
всего, обострила ее астму — не в инфекции дело; на самом
деле нам надо лечить астму».
Вы выдаете свою стандартную лекцию. Потом вы собираете еще немного ин-
формации и выясняете, что ночью у Софии были жар и рвота. При осмотре
выявлены патологические признаки в одной половине грудной клетки. Вы
изменяете свое заключение и чувствуете, что доверие матери к вам потеряно.
Врач: «Знаете, несмотря на то, что я сказал раньше, есть пробле
-
ма, и нужны антибиотики».
А ведь можно было бы просто принять к сведению вопрос матери и вернуть
-
ся к нему позже, когда все факты будут известны:
Врач: «Хороший вопрос. Вы не против, если мы его отложим на се
-
кундочку и вернемся к нему, когда я осмотрю Софию? Я тог
-
да смогу ответить на него гораздо лучше».
И, уже объяснив, чтоќ вы обнаружили:
Врач: «Так, возвращаясь к вашему вопросу: да, у нее есть проблема
с дыхательными путями, и ей сегодня нужны антибиотики.
Вам кажется, вы можете отличить обострение астмы от
инфекции?»
Мать пациента: «Да, пожалуй, но это не всегда легко».
Врач: «Ну, в большинстве случаев именно простуда пробуждает
астму, но обычно инфекция не распространяется в легкие…»
188 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
189
Помощь в точном запоминании и понимании
Еще одна важная тема в объяснении и планировании — как подать информа
-
цию, чтобы ее было легче запомнить и понять. Выше, говоря о предоставле
-
нии должного объема и типа информации, мы рассмотрели необходимость
перехода к более интерактивному подходу предоставления информации —
«фрисби», чтобы приспосабливать наше сообщение к потребностям пациен
-
та. Это, однако же, не значит, что можно забыть уроки, извлеченные из под
-
хода «толкание ядра». Наш способ подачи информации может привести либо
к отличному, либо к совершенно неудовлетворительному запоминанию и по
-
ниманию.
Итак, как составить хорошо задуманное и хорошо доставленное сообщение? Как
подать информацию таким образом, чтобы люди могли понять и запомнить
сказанное вами? Старый афоризм из чтения лекций: «Скажи, что ты собирался
сказать, и затем скажи, что ты сказал» — указывает на некоторые из организа
-
ционных и структурирующих методов эффективного предоставления инфор
-
мации. К ним следует прибавить использование понятных слов и наглядных
пособий, а также навыки для проверки понимания. Эти навыки мы рассмот
-
рим теперь в контексте медицинской консультации.
Исследования Ley в области запоминания пациентами информации
В 1970-х и 1980-х годах Ley (1988) провел комплексные исследования с целью
определения, какие навыки общения могут улучшать запоминание инфор-
мации пациентом. Сначала его работа базировалась на экспериментах в пси-
хологической лаборатории. Позже он перенес исследование в клинические
условия: врачей в больнице и в общей медицинской практике учили разным
методикам, чтобы понять, можно ли воспроизвести лабораторные результаты в
кабинете врача. Приводим наше понимание его результатов.
Категоризация: пример сигнализации
В этой методике врач предупреждает пациента, какие категории информации
он будет предоставлять, и затем предоставляет категорию за категорией:
«Я хочу объяснить вам три важные вещи. Во-первых, я хочу сказать, что, на
мой взгляд, не в порядке; во-вторых, какие анализы нам надо сделать; и, в-тре
-
тьих, каким может быть лечение. Во-первых, я думаю, что у вас…»
Ley показал, что при использовании этого метода уровень запоминания по
-
вышался обычно с 50 до 64% и при лабораторных и при клинических экспери
-
ментах.
Здесь действуют два процесса. Первый — это организация предоставления
информации. Категоризация позволяет делить информацию на отдельные сег
-
менты и соблюдать логическую последовательность. Второй процесс — четкое
уведомление пациента об этой категоризации. Это еще один пример сигнали
-
зации — приема, который мы обсуждали в гл. 3. Сигнализация — это процесс
объяснения пациенту того, куда сейчас направится консультация и почему.
Четкое структурирование консультации понижает неопределенность и тревогу,
которые в противном случае могут блокировать эффективное общение и ухуд
-
шить запоминание и понимание. Таким же образом опытные лекторы имеют
готовый план и в начале лекции сообщают его слушателям.
Маркировка важной информации: еще один пример сигнализации
В своих работах Ley постоянно подчеркивает эффект первичности: люди луч
-
ше всего запоминают первое из сказанного им. Он продемонстрировал в лабо
-
раторных экспериментах, что медицинские сведения, сообщенные доброволь
-
ным участникам эксперимента в начале процесса предоставления информа
-
ции, запоминались лучше, чем предоставленные позднее. После этого он пере
-
шел к наблюдениям в клинических условиях. В более раннем исследовании он
показал, что пациенты лучше запоминали информацию о диагнозе, чем инст
-
рукции и рекомендации, поскольку считали ее более важной, чем информа
-
цию о лечении. Люди лучше запоминают то, что считают самым важным. Пы
-
таясь улучшить запоминание инструкций и рекомендаций, Ley изучал на амбу
-
латорных приемах подачу информации в изменяющейся последовательности.
Те, кому давали информацию о лечении в начале консультации, запоминали
из нее 86%, а те, кому позже, — только 50%. Интересно, что общий объем за
-
помнившейся информации не увеличивался: при росте запоминания инструк
-
ций и рекомендаций падало запоминание информации о диагнозе.
Хотя при предоставлении информации эффект первичности, безусловно, ва
-
жен, мы не спешим соглашаться с заключениями Ley о подаче «важной» ин
-
формации в первую очередь. Ley считает, что для повышения приверженности
к лечению мы должны давать информацию о лечении и рекомендациях до све
-
дений о диагнозе и его объяснения. Это мнение основывается на предположе-
нии, что пациенты хуже запоминают сведения о лечении и, если максимально
не повысить запоминание, приверженность к лечению пострадает. Но ведь об-
щий объем запомненного не изменяется, и ухудшается запоминание диагноза
и его объяснения. И хотя запоминание плана лечения — необходимое условие
для точного следования рекомендациям врача, улучшит ли в реальности этот
подход приверженность к лечению или есть другие факторы? Ley уже говорил,
что пациенты считают информацию о диагнозе более важной, чем инструкции
и рекомендации. Не окажет ли ослабление понимания пациентами информа-
ции о диагнозе разрушительное воздействие на их приверженность к лечению?
Может случиться так, что пациент в точности запомнил, чтоќ говорил врач о ле-
чении, но совершенно не намерен следовать его рекомендациям, так как мало
что понял о своем состоянии или не очень доверяет мнению врача.
«Он прописал мне стероидные ингаляции два раза в день, но я сейчас в полном
порядке, и ничего такого мне не надо».
Очевидно, что запоминание — это еще не все. И кто может сказать, какая
информация самая «важная»? Врач и пациент могут считать важными совер
-
шенно разные вещи. Подход Ley в этом вопросе выглядит ориентированным
на врача в том смысле, что только врач решает, какую информацию пациенту
наиболее важно понять. Это противоречит представленной ниже работе Tuc
-
kett et al. (1985), где подчеркивается важность выяснения и принятия во внима
-
ние очень специфических для каждого конкретного пациента потребностей в
информации.
И еще одно ценное наблюдение: Ley выяснил, что будет полезно, чтобы врач
помечал определенные порции информации как важные, чтобы улучшить по
-
нимание пациентом точки зрения врача. Это еще один пример сигнализации:
«Очень важно, чтобы вы запомнили это…»
190 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана