Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Навыки процесса объяснения и планирования
191
Дозирование (дробление и проверка)
Мы бы сказали, что главная задача здесь не в том, чтобы упорядочивать инфор
-
мацию по степени важности, а в том, чтобы не давать большого ее объема за
один раз. Продолжительный монолог создаст сильный эффект первичности —
пациент все еще обдумывает первый пункт, а ему уже сообщают следующие три.
На дальнейшую информацию ему просто не хватит внимания. Если ставить
целью улучшение запоминания, понимания и следования планам, мы предлага
-
ем изначально снижать вероятность возникновения эффекта первичности.
Этого можно добиваться, дозируя, дробя и проверяя, то есть давая информа
-
цию малыми порциями и после каждой делая паузу и проверяя понимание,
прежде чем продолжать, а также руководствуясь реакциями пациента для ре
-
шения того, какая информация потребуется дальше. Только так пациент смо
-
жет и понять и запомнить. Усвоив очередную дозу информации, он становится
готов к следующей. Этот прием, кроме того, — важная составляющая в оценке
общих потребностей пациента в информации. Если предоставлять информа
-
цию малыми дозами и давать пациенту достаточно возможностей реагировать,
врач будет получать ясные сигналы об объеме и характере информации, кото
-
рая еще нужна пациенту.
Повторение
Два вида повторения могут сильно влиять на запоминание:
1) повторение важных пунктов врачом;
2) пересказ информации пациентом.
Ценность повторения важных пунктов врачом для улучшения запоминания
подтверждена и в лабораторных условиях (Ley), и в кабинете врача (Kupst et
al.,1975). В последней работе показано, что частота немедленного припомина-
ния пациентом сказанного врачом один раз составляла 76%, а после повторе-
ния врачом — 90%.
Врач: «Итак, повторим: мы решили, что будем лечить вас от грибковой
инфекции кремом, который вы будете наносить два раза в день в
течение двух недель, а если после этого вам не полегчает, вы приде
-
те ко мне снова».
Пересказ информации пациентом — тоже очень эффективный прием. Врач
проверяет понимание информации пациентом, прося пересказать своими сло
-
вами, чтоќ тот понял. При необходимости врач поясняет и добавляет. В работе
Kupst пересказ информации пациентом приводил к частоте немедленного при
-
поминания, равной 91%, что совпадает со значениями при повторениях вра
-
чом. А вот для вспоминания информации спустя месяц самым эффективным
методом оказался пересказ пациента с обратной связью. У пересказа пациента
есть еще одно преимущество: он позволяет и вам и пациенту на ранних стадиях
разобраться в том, что именно он понимает.
В своей работе Bertakis (1977) оценивал полезность пересказа пациента и по
-
яснений врача. На консультациях у обученных этому методу ординаторов се
-
мейной медицины пациенты демонстрировали боќльшую удовлетворенность и
повышение объема запомненной информации с 61 до 83%.
Просить пациента пересказать нелегко, и трудность — в формулировке и то
-
не голоса. Очень легко может показаться, что врач говорит свысока, словно по
-
дразумевая, что пациент неспособен понять, что сказал умный доктор. Крайне
важно научиться составлять фразы, которые подходили бы именно вам:
Врач: «Я осознаю, что сегодня выдал вам много информации, и я не уверен,
что ясно все выразил. Помогите мне, пожалуйста, — перескажите,
о чем мы договорились, чтобы я убедился, что мы с вами поняли друг
друга».
Kemp et al. (2008) предлагали группе пациентов просмотреть видеозаписи с
тремя разными стилями поведения врачей, чтобы определить предпочтитель
-
ные для пациентов и самые, по их мнению, эффективные подходы к оценке
уровня понимания.
1. Да / нет: Я вам сообщил много информации. Вам все понятно?
2. Пересказ совместными усилиями: Могу себе представить, как вас тревожит
этот тромб. Я сообщил вам много сведений. Мне было бы полезно услышать,
чтоќ вы поняли о тромбе и его лечении.
3. Пересказ (директивная форма): Крайне важно, чтобы вы делали все точно
так, как я сказал. Что вы из этого поняли?
Решительный перевес в сравнении с двумя другими получил пересказ совме
-
стными усилиями, объединяющий пересказ пациента и подход, ориентирован
-
ный на пациента.
В наблюдательном исследовании поведения врачей общей практики (Bravo
et al., 2010) было еще раз показано, что после окончания консультации паци-
енты помнили больше рекомендаций, если врач просил их пересказать, чтоќ
они поняли во время консультации.
В рандомизированном контролируемом исследовании, изучавшем ценность
пересказа при обсуждении информированного согласия на хирургическое вме-
шательство (Fink et al., 2010), пересказ пациента, встроенный в электронную
систему информированного согласия, значительно улучшал понимание паци-
ентами информации о вмешательствах.
Язык
Мы уже отмечали, что использование жаргона порождает большие проблемы в
общении и что пациенты редко просят пояснения, боясь показаться невежда-
ми. И проблема не только в технической терминологии (Hadlow and Pitts,
1991). Даже самые простые повседневные слова могут в медицинском контек
-
сте звучать двусмысленно. Mazzullo et al. (1974) показали, что 52% пациентов
посчитали, что прописанные им таблетки «для» задержки жидкости
1
будут вы
-
зывать задержку. Поэтому Ley советует для облегчения запоминания и пони
-
мания максимально упрощать информацию. Этого можно добиваться:
·
сокращая применение медицинских терминов;
·
объясняя медицинские термины, если они все же используются;
·
используя более короткие слова
2
;
·
используя более короткие предложения.
Сравнительно недавняя работа Shaw et al. (2009) еще раз продемонстрировала
необходимость ясности и простоты при предоставлении информации независи
-
мо от уровня медицинской грамотности пациента; показано также, что самым
эффективным методом передачи информации от медицинских специалистов к
пациентам остается консультация лицом к лицу.
192 Глава 6. Объяснение и планирование
1
По-английски говорят «лекарство для…», а не «лекарство от…».
2
В английской стилистике слова длиннее двух слогов часто считаются признаком «вы
-
соколобия».
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
193
Объяснения и рекомендации должны быть настолько конкретными,
чтобы пациент их понял и исполнил
Ley, цитируя работу Bradshaw et al. (1975), показывает, что конкретная инфор
-
мация запоминаются лучше, чем общие слова. Женщины, страдающие ожире
-
нием и получавшие рекомендации по диете, запомнили 16% высказываний об
-
щего характера и 51% конкретных рекомендаций.
Конкретизация рекомендаций явно имеет смысл в определенных ситуациях,
например при объяснении пациенту, как принимать таблетки. Но у нас есть
сомнения в разумности распространения этого метода на все ситуации предо
-
ставления информации; есть риск того, что предоставление конкретных реко
-
мендаций в любой ситуации может быть воспринято как неуместная катего
-
ричность.
Ниже мы увидим, что есть много свидетельств в пользу модели совместного
объяснения и планирования, когда пациенты участвуют в выборе вариантов
лечения, а врачи высказывают свои мнения и предложения, а не директивы.
Показано, что следование планам повышается, когда врачи активно приглаша
-
ют пациентов реагировать на свои предложения и вступают, когда нужно, в об
-
суждение. Ley считает, что, если посоветовать пациенту сбросить 15 килограм
-
мов, он это запомнит лучше, чем если просто посоветовать похудеть. Но повы
-
сит ли это приверженность к лечению? Что, если пациент запомнил лишь
цифру и отреагировал, например, так:
«На 15 кило! Да ладно, я в жизни столько не весил и не буду».
Есть и третий подход. Выдвинуть предложение, вызвать реакцию и догова-
риваться. И только в конце этого процесса прояснить конкретно, что входит в
согласованный план. Таким образом, то, как быть «конкретным» в рекоменда-
циях, зависит от сложности задачи. Легко придерживаться конкретики, давая
простые инструкции. Но в таких сложных темах, как укрепление здоровья или
профилактика, бесполезно добиваться точного запоминания, если нет мотива-
ции. Стремление давать конкретные рекомендации должно сочетаться с навы
-
ками ведения переговоров и мотивационного консультирования.
Использование визуальных методов подачи информации
Многие исследования показывают, что использование диаграмм, моделей, пи
-
сьменных материалов и инструкций может улучшать понимание и дисципли
-
нированность пациентов. Имеется обширная литература об эффективном ди
-
зайне печатных материалов, облегчающем пациентам их использование и
улучшающем понимание и запоминание; она хорошо суммируется у Ley
(1988). Сравнительно недавняя работа De Morgan et al. (2011) касалась пациен
-
ток с протоковой карциномой in situ, авторы изучали печатные пособия для
консультации, помогающие врачам подходить индивидуально к обсуждению
диагноза, прогноза, лечения и поддержки.
В работах Tattersall et al. (1997), McConnell et al. (1999), Sowden et al. (2001),
Scott et al. (2001) и Minhas (2007) содержатся обзоры более современных подхо
-
дов к предоставлению пациентам адаптированной к их потребностям инфор
-
мации об их болезни. В числе таких подходов — аудио- и видеозаписи прове
-
денной консультации и письмо пациенту после нее; показано, что оба метода
повышали у пациентов удовлетворенность, запоминание, понимание и актив
-
ность. Аудиозаписи же общего характера об определенной болезни не повыша
-
ют, а могут даже понижать запоминание и удовлетворенность консультацией.
Tattersall et al. (1994) показали, что пациенты выше ценили аудиозаписи, чем
письма и разговоры с медсестрой. Hack et al. (2007) обнаружили, что аудиоза
-
писи высоко ценятся мужчинами с раком простаты и что эти записи способст
-
вуют их уверенности в том, что им предоставили важнейшую информацию по
болезни и лечению.
Van der Meulen et al. (2008) предприняли систематический обзор мер по
улучшению запоминания медицинской информации у онкологических боль
-
ных. Выяснилось, что аудиозапись собственной консультации пациента име
-
ла боќльшую ценность, чем только устная информация, при этом предостав
-
ление пациентам аудиозаписей общего характера не улучшало запоминания
и понимания информации и могло даже ухудшить последующее воспроизве
-
дение.
В отношении наглядных пособий или записей есть несколько предостереже
-
ний.
·
Материал, записанный на бумаге или электронных носителях, сам по себе
или как замена личного общения с врачом работает плохо. Для оптимизации
их использования медицинским работникам следует:
–
показывать такой материал, проверять его действенность и адаптировать
под каждого конкретного пациента;
–
давать пациенту возможность задавать вопросы после использования та
-
ких материалов.
· Материалы могут быть неуместны, если пациент не в совершенстве владеет
языком, на котором они написаны (Brown et al., 2007).
· Печатные или письменные материалы (в том числе инструкции и диаграм-
мы) неуместны, если пациент функционально неграмотен. Даже в странах с
высоким уровнем грамотности процент функционально неграмотных людей
гораздо выше, чем предполагают многие врачи.
Список навыков, помогающих пациентам запоминать и понимать объясне-
ния врача, приведен в рамке 6.2.
Достижение общего понимания — встраивание позиции
пациента
Выше мы подробно рассмотрели навыки, которые можно использовать для
лучшего запоминания информации пациентами. Этот подход в основном учи
-
тывает запоминание информации, которую врачи считают важной. Однако,
как мы уже знаем из работы Kindelan and Kent (1987) и из анализа самого Ley,
то, чтоќ считают важным врачи и чтоќ — пациенты, не всегда совпадает. Поэтому
выяснение того, что, по мнению врачей, следует говорить пациентам, и того,
как лучше всего эту информацию подать, — это лишь полдела. Как насчет ин
-
формационных потребностей пациента с его собственной точки зрения (Grol
et al., 1991)?
Постановка такого вопроса не отменяет результатов исследований Ley и дру
-
гих, где названы важные навыки, которые врач может применять для более
ясного предоставления информации и которые могут приводить к лучшему ее
запоминанию пациентами. Однако нам нужно посмотреть еще и на то, как со
-
относить предоставление информации с потребностями пациента, как он их
понимает. Как давать объяснения, которые были бы связаны с позицией паци
-
ента по отношению к его проблемам? Как узнать его мысли о данной ему ин
-
формации? Как добиться общего с ним понимания?
194 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
195
Исследования Tuckett и его коллег в области понимания информации
пациентами
Исследования, описанные в книге Meetings Between Experts: An Approach to Sha
-
ring Ideas in the Medical Consultation (Встречи экспертов: подход к обмену идеями в
медицинской консультации; Tuckett et al., 1985), имеют огромное значение для
нашего понимания совместного подхода к предоставлению информации. Их
результаты и использованный в них другой методологический подход значите
-
льно расширили наше понимание и поставили под вопрос уже существующие
представления.
Методология
Tuckett et al. очень глубоко изучили 1302 консультации, проведенные 16 вра
-
чами общей практики в Великобритании, исходя из следующих трех прин
-
ципов:
1. Не вся информация одинаково важна. В предыдущих исследованиях по пре
-
доставлению информации подсчитывали, сколько сделанных врачом выска
-
зываний пациент запоминал. Но ведь возможно, что какая-то информация
важнее другой. Имеет ли значение тот факт, что пациенты забывают некую
часть информации, если они запоминают самые важные моменты? Полезно
ли пациенту запоминать больше высказываний, если в них содержится не та
информация, которая нужна ему для понимания своей проблемы? Нам сле-
дует учитывать не только объем усвоенной информации, но и то, чтоќ это за
информация. Поэтому Tuckett et al. придумали метод определения того, ка-
кие именно моменты в высказываниях врача были «ключевыми». Это дало
им возможность далее анализировать запоминание с учетом не общего числа
всех высказываний врача, а только тех, что необходимы для понимания па-
циентом своей болезни и ее лечения.
2. Запоминание необязательно отражает понимание или приверженность па-
циента к лечению. Одно лишь улучшение запоминания необязательно улуч-
шит результаты лечения. Что, если пациент может запомнить сказанное вра-
чом, но это не имеет для него смысла? Надо смотреть дальше запомина-
ния — на понимание: хотя запоминание и важно, само по себе оно не слу
-
жит конечной целью при изучении предоставления информации. Поэтому
Tuckett et al. использовали следующие три показателя результативности кон
-
сультации:
·
запоминание;
·
понимание (уловил ли пациент подлинный смысл сказанного);
·
степень убежденности пациента (согласен ли он с главными идеями врача,
не противоречат ли они его собственному пониманию болезни).
3. На предоставление информации следует смотреть с точки зрения и пациента
и врача. Проблема предоставления информации не только в том, как врач
должен преподносить информацию, которую он хочет донести до пациента.
Проблема еще и в том, как может пациент получить информацию, которая
нужна ему самому, и как может врач ему в этом помочь. Поэтому Tuckett et
al. испробовали два подхода к предоставлению информации. Во-первых,
они изучили концепцию Ley о ясности в предоставлении информации. Ка
-
кое влияние оказывает умение врача использовать его рекомендации (чет
-
кую категоризацию, грамматически правильные предложения, понятную
фразеологию, отказ от профессионального жаргона, отказ от необъясненных
предположений, скорость и внятность речи) на запоминание, понимание
и убежденность пациента? Во-вторых, они изучили совершенно другой
подход — совместное обсуждение и обмен взглядами, основанный на трудах
социальных антропологов, таких как Helman (1978). Эта позиция очень по
-
хожа на модель болезни / опыта болезни, которую мы рассматривали в гл. 3;
она подводит к наиважнейшей концепции общего языка и понимания. По
-
могает ли предоставлению информации понимание системы взглядов паци
-
ента и принятие в расчет его собственной позиции в отношении его состоя
-
ния? Для ответа на этот вопрос Tuckett et al. изучали попытки врачей вы
-
звать пациентов на высказывание и пояснение своих идей, реакцию врачей
на всевозможные способы выражения пациентами своих идей, степень пря
-
мой соотнесенности аргументации врача с идеями пациента и степень про
-
верки врачом понимания пациента.
Что показывают эти исследования о предоставляемой врачами
информации?
·
Как и ожидалось, предоставление врачами информации гораздо сильнее со
-
средоточено на диагностике и действиях, важных для лечения при данном
диагнозе, чем на профилактике или последствиях.
·
Лишь в очень небольшом проценте случаев врачи выражали свои взгляды
ясно.
·
Врачи логически обосновывали свои взгляды лишь в 50% случаев.
·
Даже при предъявлении логических обоснований предоставляемая инфор
-
мация была недостаточна и неясно выражена.
·
Врачи почти никогда не соотносили своих объяснений со взглядами и убеж-
дениями пациентов. Лишь в 12 консультациях из 405 объяснения врача были
хоть как-то связаны с воззрениями пациентов.
· Врачи делали попытки выяснить мысли и объяснения пациентов лишь в 6%
консультаций.
· Даже когда пациенты сами предлагали свои идеи посредством сигналов или
открытых высказываний, врачи просили их развить свою мысль лишь в 7%
консультаций.
· Врачи не только не просили пациентов развить их мысль, но часто ее обхо-
дили, нарочито мешали ее выражению или перебивали пациентов.
·
Врачи пытались проверять понимание пациентами того, что им было сказа-
но, лишь в 7% консультаций.
Результаты исследования Tuckett et al. показали, что врачи редко проявляли
организационные и другие коммуникационные навыки для того, чтобы их дей
-
ствия были понятны пациентам. Они также проявляли мало интереса к теори
-
ям, гипотезам и пониманию своих пациентов. Более поздние исследования
(Campion et al., 2002) позволяют предположить, что это по-прежнему так. Та
-
ким образом, с точки зрения обеих моделей того, «как» давать информацию
(Ley и модели «болезнь / опыт болезни»), особой эффективности в предостав
-
лении информации от врачей ждать не стоит.
Что показывают эти исследования о влиянии, которое пациенты могут
оказывать на предоставление информации врачами?
Пытаются ли пациенты повлиять на предоставление врачами информации,
и если да, то прямо или косвенно? Для оценки того, как часто пациенты пы
-
тались играть активную роль на этом этапе консультации, авторы изучили не
-
сколько способов, которые пациенты могли бы применять, чтобы влиять на
получаемую от врачей информацию:
·
высказывать собственные объяснения;
·
просить прояснения взглядов и рекомендаций врача;
·
спрашивать врача о его соображениях и логических обоснованиях;
·
выражать сомнения.
196 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
197
Это можно делать:
·
прямо,
·
косвенно.
Был продемонстрирован на удивление высокий уровень участия пациентов.
85% пациентов совершали хотя бы одно из этих четырех действий. Однако их
участие по большей части носило скрытый характер и выражалось намеками
или расплывчатыми вопросами вместо открытых и ясных утверждений или во
-
просов. Это вполне совпадает с результатами других исследований, показыва
-
ющих, что пациенты, задающие открытые вопросы, составляют лишь малую
долю (Svarstad, 1974; Roter, 1977; Stimson and Webb, 1975; Beisecker and Beisec
-
ker, 1990) и что непрямые попытки пациентов донести до врача свои взгляды и
вопросы очень важны (Levinson et al., 2000). Hudak et al. (2008) показали, что
пациенты высказывали хирургам-ортопедам лишь 53% своих опасений. Хирур
-
ги позитивно реагировали лишь на 66% высказанных пациентами опасений.
И только два раза опасения были высказаны в ответ на прямой вопрос хирурга.
Какое воздействие оказывает участие пациента на предоставление информа
-
ции врачом? Когда пациенты участвовали прямо и открыто, вероятность полу
-
чения ими большего количества информации возрастала. Скрытое участие
воздействовало гораздо меньше. Svarstad (1974), Boreham and Gibson (1978) и
Roter (1977) тоже показали, что врачи отвечают на прямые вопросы пациентов
и пациенты, таким образом, получают более подробную информацию.
Таким образом, пациенты могут в значительной степени контролировать по-
ведение своих врачей, и, если они хотят получать больше информации, им сле-
дует задавать вопросы прямо, а не косвенно. Между тем такой способ получения
информации может приводить и к нежелательным последствиям. Когда врачи
не давали положительного отклика на вопросы пациентов или на выражение со-
мнений, пациенты чаще воспринимали позицию и поведение врача на консуль-
тации как уклончивые и создающие напряженность в отношениях. Roter (1977)
и Kaplan et al. (1989) также выяснили, что увеличение числа вопросов от пациен-
та усиливало тревогу и раздражительность врача, хотя воспринималось это па-
циентами скорее положительно — как вовлеченность врача в консультацию.
Хотят ли пациенты задавать врачу вопросы, и если да, то почему не спраши-
вают открыто? Tuckett et al. в своем исследовании показали, что 76% пациен
-
тов рассказывали, что на консультации у них были конкретные вопросы и со
-
мнения, о которых они врачу не говорили. Почему же пациенты не задают во
-
просов? А если уж наберутся храбрости, то почему так часто задают непрямые
вопросы и лишь косвенно намекают на свои потребности в информации? Вот
как в исследовании пациенты объясняли свое поведение.
·
Не их дело задавать вопросы, высказывать сомнения и вообще вести себя
так, будто их взгляды имеют значение (36%).
·
Они боялись уронить себя в глазах врача (22%).
·
Они страшились негативной реакции врача (14%).
·
Они слишком волновались или чувствовали, что их торопят, и не могли
связно формулировать (27%).
·
Они сомневались, что врач в этот момент сможет сказать им что-то, что еще
не сказал (22%).
·
Они забывали спросить или ждали следующего подходящего момента, когда
они будут более уверены в том, чтоќ считали разумным спросить (36%).
·
Они боялись услышать правду (9%).
Лишь 19% из тех, кто демонстрировал недостаток знаний, сказали, что не за
-
давали вопросов потому, что ответ им был не интересен.
В австралийском исследовании коммуникации в крупном отделении неот
-
ложной помощи, сочетавшем непосредственные наблюдения с анализом ауди
-
озаписей и письменых записей (Slade et al., 2008), было показано, что в подав
-
ляющем большинстве эпизодов вопросы задавали врачи, а пациенты отвечали.
Эта закономерность — преобладание вопросов со стороны врача — наблюда
-
лась не только при сборе анамнеза, но и на всем протяжении консультации.
При столь малых возможностях отступления от структуры «вопрос-ответ» па
-
циенты и их родные редко задавали вопросы, что может означать, что они чув
-
ствовали себя не вправе их задавать или были слишком запуганы.
Каков совокупный эффект подходов врача и пациента к участию
пациента в предоставлении информации?
Результаты работы Tuckett et al. в отношении поведения на консультации вра
-
чей и пациентов рисуют неутешительную картину. Обе стороны исполняли ро
-
ли, предписанные им традиционными воззрениями на отношения врача и па
-
циента. Пациенты полагали, что понимать сказанное для них не принципиаль
-
но, а задавать вопросы — не их дело, и опасались реакции врачей на вопросы,
которые могли бы задать. В целом 85% пациентов пытались предлагать свои
идеи, задавать вопросы или высказывать сомнения, но большинство из них
вместо прямых вопросов задавали расплывчатые и вообще изъяснялись наме
-
ками. Врачи же с трудом улавливали сигналы и туманные высказывания, не
помогали и даже активно мешали пациентам выражать мысли и задавать во
-
просы. Если же пациенты все же решались высказываться прямо, врачи часто
реагировали так, что в их отношениях с пациентом возникала напряженность.
Таким образом, и поведение врачей, и восприятие пациентов поддерживают
пассивную роль пациента, при которой достижение общего для обоих понима-
ния вряд ли возможно.
Похоже, эта традиция контроля врача над информацией очень сильна: паци-
енты принимают пассивную роль и кажутся незаинтересованными, а врач бе-
рет инициативу на себя. К сожалению, эти стили поведения врачей и пациен-
тов воспроизводят сами себя: прошлый опыт подкрепляет во взаимоотношени-
ях врачей и пациентов авторитарность одних и подчиненность других.
Могут ли врачи и пациенты положительно влиять друг на друга в
стремлении к общему пониманию в предоставлении информации?
Мы уже видели, что чем активнее ведет себя на консультации пациент, тем с
большей вероятностью он получает нужную для себя информацию. Несомнен
-
но также, что врачи при желании могут влиять на пациентов и поощрять их иг
-
рать более активную роль. Svarstad (1974) показал, что врачи, избегавшие опре
-
деленной манеры поведения, которая могла помешать пациенту чувствовать
себя свободно, давали пациентам возможность задавать больше вопросов. Па
-
циентам мешали чувствовать себя свободно такие действия врачей, как погля
-
дывание на часы, употребление медицинских терминов, труднопонимаемое
бормотание, прерывания, игнорирование замечаний пациента, недружелюбие
и быстрое завершение консультации.
Врачи, впрочем, были способны изменять свое поведение согласно обстоя
-
тельствам и препятствовали выражению пациентами своих мыслей гораздо ча
-
ще тогда, когда их поджимало время. Таким образом, и врачи и пациенты спо
-
собны влиять на степень совместного участия в консультации.
Не противоречат ли исследования Tuckett et al. предыдущим работам
по запоминанию?
Эти авторы сделали одно очень важное открытие: пациенты запоминают го
-
раздо больше информации, чем сообщалось в предыдущих работах. Они выяс
-
нили, что забывается лишь 10% информации, а не 30–50%, как утверждали
198 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
199
другие, в том числе и Ley. А поскольку врачи привыкли оправдывать плохим
запоминанием ограниченность даваемой ими информации, это открытие име
-
ет очень большое значение. Чем могла быть обусловлена такая огромная раз
-
ница?
Хотя ответственность за это можно возложить на различия в ситуациях, в ко
-
торых проходили изучаемые консультации, но несравненно более вероятной
причиной представляется совершенно новая методология оценки запомина
-
ния, которую применяли Tuckett и его коллеги. Во-первых, они только опреде
-
ляли, запоминают ли пациенты «ключевые» моменты сообщаемой врачом ин
-
формации. Это очень отличается от оценки числа запомнившихся высказыва
-
ний из всего сказанного врачом. Во-вторых, они по-другому проводили опрос.
В предыдущих работах применялся метод свободного вспоминания, когда
опрашивающие задавали общие вопросы, такие как «Что вам сказал врач по
поводу причин вашего визита?», и им не было разрешено вникать в ответы.
А Tuckett et al. применяли подход «зондированного вспоминания», когда опра
-
шивающие применяли стандартный опрос, но им были разрешены выяснение
того, что имеет в виду пациент, и прояснение его ответов.
Правильно ли был понят смысл объяснений?
Пациенты запоминали около 90% ключевых моментов в предоставленной вра
-
чом информации. Но понимали ли они ее? Tuckett et al. привлекали независи
-
мых экспертов к сравнению понимания пациентами полученной ими инфор-
мации с тем, что имел в виду врач. И снова обнаружился высокий уровень ос-
мысления — 73% пациентов правильно понимали смысл сообщенных им клю-
чевых моментов.
Далее авторы изучали, как влияют на понимание пациентом информации
два разных аспекта того, «как» ее подавать (то есть ясность и взаимный обмен
мнениями). К общему удивлению, оказалось, что между ясностью данных вра-
чом объяснений и правильностью восприятия пациентом их смысла не было
обнаружено никакой связи.
А вот попытки соотнести степень взаимного обмена мнениями с пониманием
принесли свидетельства корреляции между ними. Консультации, на которых
врач препятствовал выражению пациентом своих идей или не реагировал на не
-
го, с большей вероятностью приводили к провалам в запоминании и понима
-
нии, чем когда врач этого не делал. В последнем случае понимание снижалось с
40 до 29%. Из этого следует, что принятие во внимание позиции пациента по
-
вышает понимание. Оценить другие аспекты взаимного обмена мнениями не
удалось, потому что врачи слишком редко демонстрировали требуемые для это
-
го навыки. Они так редко проверяли понимание пациентом сказанного и про
-
ясняли непонятое, так нечасто активно выявляли его идеи и убеждения, приво
-
дили аргументацию, так плохо соответствовавшую позиции пациента, что оце
-
нить их воздействие на понимание оказалось просто невозможным!
В попытках узнать больше о значимости обмена взглядами Tuckett et al.
предприняли количественный анализ небольшой выборки консультаций. По
-
следующее изучение записей консультаций и проведенных после них опросов
показало, что у пациентов возникали особые проблемы с запоминанием и по
-
ниманием смысла данной им врачом информации, когда она не соответствова
-
ла их объяснительным моделям. Ключом к решению проблемы понимания
представлялись идеи, которые пациент во всех деталях сопоставлял с объясне
-
ниями врача. Если эти идеи совпадали с этими объяснениями, следовало хоро
-
шее понимание, даже если объяснения были туманны или скупы. Но если сов
-
падений между системами объяснения врача и пациента не было, понимание
часто страдало. И это неудивительно: впитывать незнакомую, неожиданную
или угрожающую информацию всегда труднее. При этом предоставление вра
-
чом неоднозначной и неорганизованной информации, скорее всего, будет осо
-
бенно бесполезным.
Неумелое предоставление информации со всей очевидностью ведет к появ
-
лению значительных возможностей для недопонимания. Если мнения врача и
пациента расходятся, последний легко может прийти к совершенно другой
версии того, что врач пытался сказать, причем ни один из них этого не осозна
-
ет. Коль скоро врач не выяснил взглядов пациента, не донес до него со всей яс
-
ностью, что их взгляды не совпадают, не проверил понимания пациентом то
-
лько что выданной информации, пациент вполне может истолковать ее невер
-
но или даже предположить, что врач подтверждает его взгляды. И напротив,
если взгляды очень близки, врач с большей вероятностью избежит последствий
неорганизованности и неоднозначности, поскольку соответствие взглядов уже
достигнуто и вероятность недопонимания снизилась.
Принимали ли пациенты точку зрения врача?
Подавляющее большинство (75%) пациентов, запомнивших и понявших
смысл данной им информации, принимали взгляды врача и соглашались с ни
-
ми. В результате же консультаций, на которых врачи препятствовали выраже
-
нию пациентом своих идей или не реагировали на них, вероятность отторже
-
ния позиции врачей повышалась по сравнению с консультациями, на которых
врачи этого не делали.
Количественный анализ показал большую разницу между теми пациентами,
которые приняли точку зрения врача, и теми, которые ее отвергли. Первые
обычно заранее ожидали услышать то, что слышали, и уже с этим соглашались.
Если же мнения врача и пациента с самого начала расходились, то консульта-
ция мало что в этом смысле меняла. Пациенты отвергали взгляды врачей и
оставались при своем мнении. Поскольку врачи обращали внимание на идеи
пациентов редко, они так и оставались в неведении о мыслях пациентов и не
могли целенаправленно адаптировать для них свои объяснения. Авторы увере-
ны, что без выяснения идей пациента настоящий обмен мнениями невозмо-
жен, а без него пациент вряд ли согласится с врачом и будет следовать его ука-
заниям.
Как уже говорилось, многие пациенты высказывали сомнения или просили
врача получше объяснить его аргументы. Tuckett et al. показали, что пациенты,
рассказывавшие о таких своих обращениях к врачам, к концу консультации с
большей вероятностью не соглашались с их мнением. Похоже, пациенты на
-
стойчиво дают нам понять, насколько важно принимать их взгляды и мысли
всерьез, но мы их стремление к взаимному обмену мнениями по большей час
-
ти игнорируем.
Каковы главные выводы исследований Tuckett et al.?
Авторы приходят к заключению о необходимости использования двух согласо
-
ванных подходов, помогающих нам успешно добиваться от пациента запоми
-
нания, понимания и принятия нашего мнения:
1. Ясность — чтобы пациент мог понимать сказанное и осознавать, есть ли раз
-
ница между его собственными воззрениями и воззрениями врача.
2. Изучение воззрений и идей пациента с проверкой понимания им данной
ему информации и его реакции на нее. Врач должен быть готов рассматри
-
вать различия в точках зрения и договариваться о взаимоприемлемой объяс
-
нительной модели.
Авторы утверждают, что нам следует изменить свой подход к объяснению и
планированию и создавать возможность открытого обмена объяснительными
200 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана