Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Начало консультации: чему учить и учиться? 61
Манера поведения врача в этот момент принципиально важна для того, что
-
бы пациент почувствовал, что его принимают радушно, ценят и уважают. Ша
-
ги, предпринятые на ранних этапах консультации для достижения доверия и
выстраивания отношений, готовят почву для дальнейшего эффективного и
точного обмена информацией. Eide et al. (2003) показали, как совсем краткий
неформальный разговор помогает установить контакт на начальном этапе кон
-
сультации и повышает удовлетворенность пациента с минимальными затрата
-
ми времени. Beach et al. (2006) продемонстрировали, что, когда врачи выража
-
ли уважение к тем или иным пациентам, последние это чувствовали, а первые
были более позитивны эмоционально и предоставляли больше информации.
Поскольку эта принципиально важная область требует внимания на протя
-
жении всей консультации, а не только в ее начале, мы посвящаем всю гл. 5 вы
-
страиванию отношений. Там мы подробно рассмотрим доказательства важно
-
сти навыков по установлению контакта и невербального общения.
Практически все, что мы в этой главе говорим о начале консультации, помо
-
гает выстраиванию отношений, способствуя внесению пациентом своего вкла
-
да и сотрудничеству. Но прежде чем закончить рассуждения о навыках, связан
-
ных с установлением первоначального контакта, мы хотели бы упомянуть один
особо важный вопрос: внимание к физическому комфорту пациента.
Факторы окружающей среды определяют физический и психологический
комфорт человека. Они влияют на позу, осанку и зрительный контакт, на вос
-
приятие и реакции, на способность быть внимательным. Комфортна ли темпе-
ратура в кабинете для пациента в больничном халате? Не слишком ли ярко или
тускло освещение? Расположены ли врач и пациент так, чтобы им обоим не
бил в глаза свет из незашторенного окна? Есть ли в приемной отвлекающие от
тревоги вещи, такие как аквариум, печатные издания или информационные
брошюры?
За исключением случаев боли, тошноты или ранений, большинству из нас
удобнее разговаривать сидя в кресле, а не лежа или болтая ногами, свисающи-
ми с кушетки или стола для обследований. Еще лучше, если врач тоже сидит,
тогда оба участника находятся в сравнительно равном положении, врачу легче
делать записи, ничему не мешая, а у пациента создается впечатление, что врач
готов потратить столько времени, сколько потребуется, чтобы уделить ему все
свое внимание. Действительно, Swayden et al. (2012) показали в результате ран
-
домизированного контролируемого исследования, что послеоперационным
больным казалось, что врачи, которые садились, пробыли с ними дольше, чем
те, которые стояли, хотя время, проведенное врачом у постели больного, варь
-
ировалось незначительно. Пациенты, рядом с которыми врачи сидели, считали
взаимодействие с врачом более позитивным, а понимание врачом их состоя
-
ния лучшим.
Полезно размещать мебель так, чтобы врач и пациент сидели под углом друг
к другу, а не бок о бок или строго напротив. Доказано, что расположение об
-
щающихся по противоположные стороны стола создает эффект устрашения,
конкуренции или барьера (Sommer, 1971). Людям нравится непринужденный
зрительный контакт, но не такой прямой, чтобы было трудно отвести глаза.
По мере возможности говорите с пациентом, когда он полностью одет. Если
надо обсудить деликатные или конфиденциальные вопросы, закройте дверь,
задерните занавеси между койками, а если уединение невозможно, по крайней
мере успокойте пациента, а сами помните, что неудобства, создаваемые окру
-
жением, способны пугать или отвлекать пациента настолько, что он станет да
-
вать неточную или неполную информацию. Наконец, имейте в виду, что все
эти детали обстановки столь же вероятно будут воздействовать на врача, сколь
-
ко и на пациента.
Выяснение повода для встречи
Представившись друг другу и установив первоначальный контакт, мы делаем
следующий шаг — определяем, какие вопросы хочет обсудить пациент. Какие
у пациента планы на эту консультацию? Почему он пришел именно сегодня?
Будь то в больнице, поликлинике или на дому, врач должен прояснить пробле
-
мы, с которыми пациент к нему обращается, наряду с тем, чтобы объяснить
пациенту свои причины для встречи.
McKinley and Middleton (1999), к примеру, в своем исследовании показали,
что почти у половины всех пациентов, обращавшихся к врачам общей практи
-
ки в Великобритании, были заранее сформулированные вопросы к врачам:
55% хотели конкретного лечения, у 60% были собственные соображения о
причинах возникновения их проблем и у 40% — определенные опасения по
поводу их симптомов. Пациенты, несомненно, приходят к врачам с хорошо
продуманной повесткой дня.
Возможно, все это выглядит слишком очевидным и недостойным упомина
-
ния, но на самом деле все сложнее, чем можно подумать. Вспомните приведен
-
ное в начале этой главы свидетельство о том, как часто врачам не удается уло
-
вить проблемы или вопросы, которые хотели бы обсудить пациенты, и как час
-
то врач и пациент после консультации расходятся во мнениях о сути основной
проблемы. В ходе качественного исследования консультаций у врачей общей
практики в Великобритании Barry et al. (2000) выяснили, что лишь четверо из
35 пациентов обсудили на консультации все, что планировали. Во всех 14 кон-
сультациях, не удовлетворивших участников, как минимум одной из причин
было то, что пациент не смог обсудить один из запланированных им вопросов.
Ясно, что в этой области есть чем заняться. На самом деле поведение и подход
врача в начальной стадии консультации глубоко воздействуют на остальную ее
часть и служат причиной различий не только в структуре и распределении по
времени происходящего на консультации, но даже и в самих обсуждаемых
проблемах.
Интересно сравнить данные исследований с некоторыми распространенны-
ми предположениями, которые врачи делают в начале консультации.
·
Несколько исследователей показали, что пациенты часто приходят к врачу
с несколькими жалобами. При консультациях у разных специалистов,
в том числе у врачей общей практики, педиатров и терапевтов, среднее чис
-
ло проблем составляло от 1,2 до 3,9 и при первичных, и при повторных
приемах (Starfield et al., 1981; Good and Good, 1982; Wasserman et al., 1984;
Greenfield et al., 1985). Эти исследования предупреждают нас, как опасно
преждевременно строить и проверять гипотезы, пока не выяснены все жа
-
лобы.
·
В исследовании с участием ординаторов-терапевтов и врачей общей практи
-
ки Beckman and Frankel (1984) показали, что:
–
последовательность представления пациентами жалоб не связана с их кли
-
нической значимостью: первая из высказанных жалоб совсем необязатель
-
но — по оценке и врача и пациента — будет более серьезной, чем вторая
или третья;
–
очень часто врачи ошибочно предполагают, что первая высказанная паци
-
ентом жалоба и есть единственная, с которой он пришел;
–
часто при последующих встречах врачи, считая данную консультацию пря
-
мым продолжением предыдущей, полностью пропускают первичный рас
-
спрос и сразу начинают спрашивать о жалобах, выявленных на предыду
-
щих приемах.
62 Глава 2. Начало консультации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Начало консультации: чему учить и учиться? 63
Почему же, если первая упомянутая жалоба необязательно самая важная, мы
ведем себя так, будто она вероятнее всего будет и единственной? Все мы по
-
мним консультации, которым повредил такой подход, когда истинная пробле
-
ма, тревожившая пациента, всплывала далеко не в начале, а отпущенное на
консультацию драгоценное время было уже потрачено на менее важную тему
(Robinson, 2001). Бывает и хуже: мы вообще не выявляем подлинного повода
для консультации, поскольку к ее окончанию у пациента не хватает мужества
назвать вторую, более важную причину посещения. И даже еще более сущест
-
венно: почему мы так часто хватаемся за первый названный пациентом симп
-
том, не выяснив сначала все прочие, замеченные пациентом, хотя, как мы уви
-
дим в гл. 3, это может значительно снизить эффективность клинического
мышления?
Как же преодолеть эти трудности? Как составить план консультации и не пу
-
скаться вслепую по первой же дороге? Здесь мы представим три связанных
между собой навыка, способных помочь врачу не только понять, зачем пришел
пациент, но и выяснить как можно больше причин этого прихода и их сравни
-
тельную значимость:
1) вводный вопрос;
2) выслушивание;
3) скрининг
1
и принятие плана консультации.
Вводный вопрос
Первая консультация
Вскоре после начала консультации важно задать пациенту вводный вопрос, на-
пример: «Что вы хотели бы обсудить сегодня?» У всех нас обычно есть в запасе
излюбленный вопрос, который мы повторяем. Вот несколько примеров фраз,
которые, по рассказам участников наших курсов, они повторяют раз за разом:
«Как я могу вам помочь?»
«Скажите, с чем вы ко мне пришли?»
«О чем бы вы хотели сегодня поговорить?»
«Слушаю вас».
«Как вы?»
«Как ваши дела?»
«Что у вас?»
«Ну что ж, рассказывайте».
Без слов (все выражается языком тела с соответствующей паузой).
Вводный вопрос неопытного студента в отделении может в силу необходи
-
мости отличаться от вопроса лечащего врача пациента. Задачей студента может
быть выяснение у пациента, поступившего некоторое время назад и уже нахо
-
дящегося «в системе», в первую очередь для своих учебных целей: «Какие проб
-
лемы привели вас в больницу?» Врач же чаще действует как диагност, и его во
-
просы могут звучать иначе, например: «Скажите, какие у вас в последнее время
проблемы?», «Как я могу вам помочь?» или «У меня есть полезная записка от ва
-
шего семейного врача д-ра Пателя, но вы, пожалуйста, сперва расскажите мне
сами, что вас беспокоит».
1
Выяснение, все ли выявлено из того, чтоќ пациент желает обсудить, посредством до
-
полнительных открытых вопросов (этот процесс так назван по аналогии с термином
«скрининг» в клинической медицине).
Употребляемые нами конкретные слова могут стать мантрой, которую мы
повторяем, не задумываясь, в то время как подбор слов для этой простой зада
-
чи может оказывать большое влияние на характер всей консультации. Форма
вопроса может вносить тонкие изменения в смысл ответа пациента.
Вопросы более общего свойства, такие как «Как ваши дела?», позволяют па
-
циенту освещать свое самочувствие в более широких терминах, но могут не
выявить реальную причину, которая привела его на прием (Frankel, 1995). На
-
пример, пациент может ответить: «Да ничего, только вот артрит сейчас просто
убивает», хотя на самом деле он пришел по поводу усилившейся мигрени. Эта
двусмысленность может быть очевидна специалисту-неврологу, но не терапев
-
ту, чья область не столь узка. Врач должен осознавать, какого рода вопрос он
задал, и не делать выводов о причине визита, пока не уточнит: «И вы именно с
этим пришли ко мне сегодня?»
«Как я могу вам помочь?» — вопрос менее двусмысленный, подразумевающий
ваше желание знать, чтоќ пациент хочет обсудить, хотя он (вопрос) может огра
-
ничить пациента сугубо медицинскими проблемами, с которыми врач может
«помочь».
«Скажите, с чем вы пришли ко мне?» — вопрос уже не сугубо медицинский и
более открытый, он может демонстрировать вашу готовность узнать более ши
-
рокую картину.
Вопрос «Что у нас с вами сегодня на повестке дня?» явно подразумевает ваше
желание, чтобы пациент огласил весь список своих подготовленных к обсужде-
нию вопросов, но это поймет не всякий пациент, если вы этого не проясните
хотя бы на первой встрече.
«Хорошо», «Да» или язык мимики и жестов вообще без слов — в высшей степе-
ни открытые методы начала консультации и предоставления слова пациенту.
Однако они не дают пациенту сразу понять, сообщать ли ему об одной пробле-
ме в подробностях или перечислить их все.
Мы не утверждаем, будто существует один правильный метод на все случаи
начала консультации. Необходимо, однако, чтобы врачи лучше осознавали и
тщательнее продумывали последствия того, как они начинают каждую консу-
льтацию (Robinson, 2001; Gafaranga and Britten, 2003).
Heritage and Robinson (2006) с помощью конверсационного анализа
1
изучали
воздействия различных вводных вопросов в консультациях в условиях общей
практики, неотложной помощи и амбулаторных приемов. По сравнению с
утвердительными вопросами, когда врач спрашивал, пришел ли пациент по
некоему конкретному поводу (например, «Я так понимаю, вас сегодня беспо
-
коят пазухи носа»), общие открытые вопросы сопровождались значительно бо
-
лее долгими объяснениями проблем с описанием конкретных симптомов.
В другом исследовании открытые вопросы вели к более позитивной оценке па
-
циентами способности врачей к слушанию и качественному межличностному
общению (Robinson and Heritage, 2006). Heritage (2011) рассматривает результа
-
ты конверсационного анализа в повседневном немедицинском общении и
объясняет различия между обычным разговором и медицинской консульта
-
цией. Он исследует, почему врачи, проводя консультацию, должны отказыва
-
ться от обычного подхода, при котором врач на основании информации, полу
-
ченной из медицинской карты или от другого медицинского работника (на
-
пример, от сестры приемного отделения), предполагает, что взаимопонимание
с пациентом уже достигнуто, и вместо этого задавать очень открытые общие
вопросы в начале консультации.
64 Глава 2. Начало консультации
1
Конверсационный анализ — это детальный анализ разговора, происходящего в естест
-
венных ситуациях.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Начало консультации: чему учить и учиться? 65
White et al. (2013) провели небольшое исследование с использованием кон
-
версационного анализа, выясняющее значение процесса направления
1
вна
-
чальной стадии консультаций хирургов в Новой Зеландии. Главной задачей
при открытии этих консультаций по направлению было «достижение общего
понимания причины визита с учетом видения не только участников, но и
врача, давшего направление». В этой связи авторы утверждают, что открытое
признание хирургом преемственности оказания помощи (например, путем
упоминания направившего врача и/или письменного направления) и после
-
дующее обсуждение важны для определения темы и организации консульта
-
ции хирурга: оно дает пациенту возможность участвовать в консультации с
самого начала, помогает ему без опасения сообщать хирургу уже известную
ему, возможно, информацию и способствует переходу к обсуждению основ
-
ной проблемы. Это исследование выяснило, что сложности возникают, когда
направление на консультацию не было обсуждено (впрочем, такое случилось
лишь на одной консультации), когда письменное направление было непо
-
нятным или когда мнение хирурга о направлении (например, о его цели и це
-
ли консультации) не совпадало с мнением пациента или врача, давшего на
-
правление.
Мы полагаем, что точно такие же ситуации могут возникать в начале приема
в общей врачебной практике, в отделениях неотложной помощи, университет
-
ских клиниках и др., когда расспрос при поступлении или по телефону произ
-
водит не сам врач, а, например, медсестра, фельдшер, ассистент врача, студент
или ординатор. То же может быть и в стационарах, где пациентов переводят из
одного отделения в другое, или в групповых практиках
2
, где, например, паци-
ентов с хроническими заболеваниями в разное время могут наблюдать разные
врачи. И хотя в подобных ситуациях прошедшее время может измеряться ми-
нутами или часами, трудности — например, неточность или неполнота инфор-
мации при переводе, неполная или неясная медицинская карта, непроверен-
ные предположения, неуверенность пациентов или их нежелание повторять
важные факты или последовательность событий, которые, по их мнению, врач
уже знает, — могут быть теми же самыми. Эта сторона начала консультации
требует дальнейших исследований.
Повторные консультации
Повторные консультации имеют гораздо больше общего с первичными консу
-
льтациями, чем принято считать. Ключевой момент здесь — не предполагать,
будто вы знаете причину обращения, пока вы напрямую не спросите о ней па
-
циента. Так просто предположить, что пациент пришел на плановый осмотр, и
сразу перейти к вопросу «Ну и как вам помогают эти новые таблетки?», тогда
как на самом деле пациент планировал обсудить более срочные или как мини
-
мум дополнительные вопросы. С другой стороны, если начать прием с вопроса
«Что вы хотели бы обсудить сегодня?», может сложиться впечатление, что вы
вовсе не помните пациента. Может быть, лучше начать с вашего понимания
причины визита, скажем: «Правильно ли я понимаю, что вы пришли на плановый
осмотр?» или «Я пришел проверить, как у вас дела и как ведет себя шов», и затем
попросить пациента подтвердить это, добавив: «О чем еще вы хотели бы погово
-
рить?»
1
Имеется в виду направление на дополнительную консультацию более узкого специа
-
листа, сделанное семейным врачом или лечащим врачом пациента.
2
Частная практика, организованная совместно несколькими врачами.
Выслушивание вступительных слов пациента
Научиться слушать пациента в начале консультации — первый шаг
к эффективной и правильной консультации
На первый взгляд кажется, что предоставлять пациенту время и возможность
высказаться, пока врач сознательно отступает и слушает, — не самый эффек
-
тивный способ начинать консультацию. Часто врачи бывают в таком напряже
-
нии из-за ограниченности времени, что чувствуют необходимость ускорять со
-
бытия: быстро переходить к расспросу и брать инициативу в свои руки (Levin
-
son and Pizzo, 2011). Этот подход часто заставляет врача концентрироваться на
первом же предложенном пациентом пункте, а это, как мы видели, бывает
контрпродуктивно. Как же нам быть? Как мы докажем, что выслушивание па
-
циента в начале консультации повышает ее эффективность и достоверность?
Если врач слушает, а не расспрашивает, то и он, и пациент достигают
большего числа своих целей в этой части консультации
Обрести почву под ногами нам поможет обзор задач этой части консультации.
Их можно разбить на три общие категории. Первая: понять, чтоќ пациент хочет
сегодня обсудить, добавить к этому то, чтоќ хотите обсудить вы как врач, и со
-
гласовать с пациентом последующий ход консультации. Вторая: проследить,
чтобы пациент чувствовал себя комфортно, понимал, что он здесь важный уча-
стник, — словом, установить первоначальный контакт. Третья: понять, как па-
циент себя чувствует, — быть внимательным к пациенту как к личности.
Как же добиться всего этого одновременно и наиболее легким путем? Как
мы увидим в гл. 3, как только врач приступает к детальному расспросу, паци-
ент склонен превращаться в пассивного поставщика информации. Врачу при-
ходится вслед за одним закрытым вопросом задавать другой, его внимание от-
клоняется от ответов пациента в сторону диагностических размышлений, и
консультация преждевременно сосредоточивается на какой-нибудь одной те-
ме. И наоборот, если врач после открытого первого вопроса или утверждения
внимательно слушает, то это позволяет ему выяснить больше пунктов повестки
дня пациента, увидеть ситуацию с его позиции, выглядеть заинтересованным и
желающим помочь и, сосредоточиваясь на пациенте, улавливать намеки на его
чувства и эмоциональное состояние, которые в противном случае могут оста
-
ться незамеченными.
Чем подтверждается необходимость выслушивания?
Важность умения выслушивать пациента в начале консультации блестяще про
-
демонстрирована в двух из самых цитируемых публикаций по коммуникации,
принадлежащих Beckman and Frankel (1984) и Beckman et al. (1985).
Мы давно знаем из работ Byrne and Long (1976) в области первичной помо
-
щи, что многие консультации не приводят к правильному результату из-за
трудностей в выяснении причины обращения пациента к врачу. Одна из проб
-
лем состоит в склонности пациента не раскрывать психологических и других
важных вопросов, пока он не прощупает почву и не обретет доверия к врачу.
Тревога или смущение по поводу симптома или серьезного беспокойства могут
заставлять пациента долго тянуть с упоминанием о них. Такие запоздалые со
-
общения были названы «скрытой повесткой» (Barsky, 1981).
Этот подход к консультации сосредоточивает внимание на проявляемом па
-
циентом решении скрывать информацию, оставлять ее на потом или предо
-
ставлять сразу. Другие же исследования сосредоточиваются на роли врача.
Здесь изучалось влияние поведения врача на предоставление пациентами
66 Глава 2. Начало консультации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Начало консультации: чему учить и учиться? 67
информации; выяснилось, что слова и действия врача оказывают поразитель
-
ное влияние на то, когда он узнает (и узнает ли вообще) все причины прихода
пациента. Поведение врача может оказывать большее влияние на развитие со
-
бытий, чем поведение пациента.
Byrne and Long (1976) показали, что многие врачи не слишком хорошо умеют
слушать и придерживаются неизменного курса расспроса, который не учиты
-
вает индивидуальных потребностей пациента. В своем ключевом исследовании
Beckman and Frankel (1984) пошли еще дальше, проанализировав, как именно
употребляемые врачом слова и вопросы могут легко и незаметно уводить паци
-
ента от объяснений того, зачем он пришел. Это исследование выявило очень
много познавательных фактов.
·
Врачи часто перебивают пациентов, не давая договорить вступительные сло
-
ва, — в среднем всего через 18 секунд после начала разговора!
·
Лишь 23% пациентов договаривали вступительные слова до конца.
·
Всего в одном из 51 случая перебивания пациенту было позволено догово
-
рить вступительные слова позже.
·
В целом 94% случаев перебивания заканчивались тем, что слово окончатель
-
но брал врач.
·
Чем дольше врач слушал не перебивая, тем больше выявлялось жалоб.
·
Когда пациенту давали договаривать, значительно уменьшалось число запоз
-
дало выясненных проблем.
· Причиной перебивания чаще всего были уточняющие или закрытые вопро-
сы, но пациент мог сбиваться вследствие любого высказывания врача, целе-
направленного призывающего пациента дать больше информации о ка-
кой-либо одной проблеме, и даже, как ни странно, просто вследствие повто-
рения слов пациента.
· На 34 из 51 консультации врач перебивал пациента после его первой жало-
бы, предполагая, очевидно, что она и есть главная.
· Последовательность представления пациентом своих жалоб не соотносилась
с их клинической серьезностью.
·
Когда пациентам давали договорить, не перебивая, большинство укладыва-
лись менее чем в 60 секунд, и никому не потребовалось больше 150 секунд,
даже когда их приглашали продолжать.
Beckman and Frankel показали нам, что именно тогда, когда врач очень быст
-
ро брался за первую упомянутую проблему, задавая закрытые вопросы, ему и
не удавалось выяснить все темы, которые пациент хотел обсудить. Формат
консультации быстро сдвигается от пациент-ориентированного к ориентиро
-
ванному на врача. И тогда пациент склонен сразу же принимать на себя пас
-
сивную роль, старается угодить, отвечая кратко, возможно, полагая, что, если
компетентный врач захочет что-нибудь узнать, он спросит. Итог — неэффек
-
тивный и неточный сбор информации. Не только консультация устремляется
вперед прежде непременного выяснения основной жалобы, но и при проверке
гипотезы пациенту не дается шанса рассказать свою историю или предоставить
информацию, которую закрытые вопросы могут вообще не выявить.
Beckman and Frankel показали, что даже минимальное прерывание вступите
-
льных слов пациента может помешать выявлению других жалоб или отложить
рассказ о самых важных из них к концу консультации. Прося пациента расска
-
зать побольше об одной проблеме, вы ограничиваете его выбор, мешая ему
включить в разговор другую информацию, которую он хотел бы вам сообщить.
Когда врач его перебивает, пациент, по сути дела, сталкивается с практической
проблемой. Скажем, пациент упомянул о головных болях, и его перебили до
того, как он успел сказать о недавнем сердцебиении и супружеских проблемах.
Фразы «Расскажите побольше о головной боли» или, еще хуже, «Где у вас
болит?» оставляют разговор в пределах темы головной боли и ограничивают
как возможности пациента, так и эффективность консультации в целом.
Marvel et al. (1999) повторили и расширили работу Beckman and Frankel. При
изучении работы опытных семейных врачей обнаружилось, что средний про
-
межуток времени до прерывания все еще, через 15 лет, был очень краток
(23,1 сек) и лишь 28% пациентов договаривали свои вступительные слова до
конца. И даже если у врача было намерение дать пациенту договорить позже,
на деле это случалось лишь в 8% консультаций. Утешает то, что, как обнаружи
-
ло исследование, врачи, прошедшие ординатуру и прежде того получившие
подготовку по навыкам общения и психологического консультирования, были
более склонны раскрывать тревоги пациентов и позволять им до конца выска
-
зывать вступительные слова о том, что их беспокоит. Интересно, что, как вы
-
яснилось, другой подход к стимулированию пациентов к рассказу обо всех их
жалобах — это сопровождать каждое сообщение сфокусированным открытым
вопросом типа «Что еще скажете о боли в ноге?» и только затем переходить к
другому открытому вопросу, например: «Чем еще мы должны сегодня занять
-
ся?» Вывод авторов: модели медицинской консультации должны допускать
гибкость при условии, что решается желаемая задача выяснения полной карти
-
ны и четкого определения проблем.
В исследовании, проведенном Rhoades et al. (2001), пациенты говорили до
первого прерывания ординаторами, обучающимися семейной медицине или
терапии, в среднем 12 секунд. В 25% случаев ординаторы перебивали пациен-
тов до окончания ими своего рассказа.
Исследование ординаторов-терапевтов третьего года обучения в Испании
(Ruiz Moral et al., 2006) показало, что пациенты чаще упоминали о новых жало-
бах в самом конце («Да, кстати…»), если врачи изменяли фокус консультации
до завершения пациентами вступительного объяснения своих проблем в нача-
ле консультации. Более половины ординаторов определяли направление разго-
вора до завершения пациентами вступительного объяснения своих жалоб. Ран-
нее перенаправление не экономило общего времени консультаций и даже де-
лало их окончание более долгим и непродуктивным, поскольку пациенты вы-
двигали новые жалобы в самом конце.
Работу Marvel et al. продолжило исследование Langewitz et al. (2002), прове
-
денное в амбулаторном терапевтическом отделении специализированного цен
-
тра в Швейцарии — учреждения, занимающегося «трудными пациентами со
сложным анамнезом». Исследователи хотели проверить свое предположение о
том, что врачи так часто перебивают пациентов потому, что полагают — по
-
зволь пациенту говорить вволю, и он нарушит временныіе рамки. Выборка со
-
стояла из 335 пациентов, впервые пришедших по направлению в эту клинику,
и 14 опытных терапевтов, обученных активно слушать и не перебивать, пока
пациент не даст знать, что огласил весь список своих жалоб. Пациенты не зна
-
ли, что их речь хронометрировали. Несмотря на все сложности, присущие ра
-
боте с пациентами этого медицинского центра, средняя продолжительность
свободной речи пациентов составила всего 92 секунды, а 78% всех пациентов
говорили не более 2 минут. Семь пациентов говорили дольше пяти минут, од
-
нако их врачи считали даваемую ими информацию важной, а перебива
-
ние —недопустимым.
Исследование консультаций пациентов у врачей общей практики в Израиле
по поводу новых клинических проблем (Rabinovitz et al., 2004) показало, что
доля завершенных непрерываемых монологов пациентов в начале консульта
-
ции удваивалась до 64%, когда врачам давали записки со словами «когда паци
-
ент начинает говорить, не перебивайте его, пока не убедитесь, что он закон
-
чил».
68 Глава 2. Начало консультации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Начало консультации: чему учить и учиться? 69
Исследование Dyche and Swiderski (2005) показало, что, судя по опросам на
выходе, именно расспрос в начале консультации о составленном пациентом
плане разговора оказывается самым важным шагом к выяснению всех его жа
-
лоб. В 37% консультаций в медицинском центре одного из трущобных районов
в США планов пациента никто не выяснял; в этих случаях число выявленных
жалоб было значительно меньше, чем в случаях, когда планы пациента были
выяснены. В случаях же, когда подобный расспрос все же имел место, преры
-
вание пациента не мешало врачу выявлять его жалобы.
Более подробно перебивание собеседника рассмотрели Li et al. (2004). Они
выяснили, что, когда канадские врачи общей практики пытались перебивать
пациентов, им это не удавалось лишь в 6% случаев, а прерывания были в
основном навязчивыми по своему характеру. Когда же пациенты перебивали
врачей, им это не удавалось в 32% случаев, а причиной большинства их преры
-
ваний было стремление к сотрудничеству.
В работе Wissow et al. (1994) показана положительная корреляция между
внимательностью слушания со стороны педиатров и мерой раскрытия родите
-
лями психосоциальных проблем. Putnam et al. (1988) показали, что ординато
-
ров можно обучать навыкам внимательного слушания и что такая подготовка
значительно повышает открытость пациентов, а время консультации от этого
не увеличивается.
Каковы специфические навыки внимательного слушания?
Слушание часто приравнивается к тому, чтобы «сидеть и ничего не делать», то
есть рассматривается как пассивный, а не активный процесс. Однако в книге
The Skilled Helper («Искусный помощник») (Egan, 1990) говорится:
Как часто приходилось вам выслушивать обиженное «Ты меня не слушаешь!»?
И если упрекаемый в этом человек отвечает: «Нет, слушаю! Могу повторить
все твои слова», обвиняющего это не успокаивает. Способность повторить
сказанное — это не то, чего ждут от внимания и слушания. Магнитофон
умеет это делать в совершенстве. От человеческого общения ожидают боль-
шего, чем физическое присутствие: ожидают присутствия психологического,
социального и эмоционального.
На самом деле внимательное слушание — активный процесс, требующий
особых навыков. Вот четыре группы навыков, которые помогут нам развить
способность внимательно слушать:
1) время ожидания (паузы);
2) подбадривающий отклик (фасилитация);
3) невербальные навыки;
4) внимание к вербальным и невербальным сигналам.
1. Время ожидания. Переходить от речи к слушанию в подходящие моменты
консультации нелегко. Мы часто ловим себя на том, что не слушаем пациен
-
та со всем вниманием, а готовим свой следующий вопрос. Мы бываем на
-
столько поглощены подготовкой следующего вопроса, что сообщение паци
-
ента ускользает от нашего внимания, а перебивая его, мы не даем ему време
-
ни ответить. Свидетельства из области образования, а не медицины помога
-
ют нам пролить свет на ценность и для врача и для пациента предоставления
последнему времени на обдумывание ответа или на продолжение речи после
паузы.
Более 20 лет Rowe (1986) изучала поведение преподавателей немедицин
-
ских предметов в различных учебных учреждениях. Она выяснила, что, зада
-
вая вопросы, преподаватели ждали ответа одну секунду и меньше. Также,
когда учащийся замолкал, они ждали всего секунду до своего отклика.
Но если учителя были научены удлинять паузы в эти ключевые моменты до
трех секунд, поведение учащихся в классе чудесным образом менялось. Они
чаще были активны, говорили дольше, задавали больше вопросов, убеди
-
тельнее обосновывали свои мысли, реже терялись с ответом. Трудные или
«невидимые» учащиеся начинали с успехом проявлять активность в классе.
В свою очередь учителя задавали меньше вопросов, но в более гибкой форме
и начинали ожидать от учащихся большего.
Использование времени ожидания (пауз) в медицинской консультации
дает пациенту время думать и вносить больший вклад в разговор, а врачу —
время слушать, думать и отвечать с большей гибкостью.
2. Подбадривающий отклик (фасилитация). Некоторые врачи умеют побуж
-
дать пациентов сообщать больше информации на определенную тему, да
-
вать пациенту почувствовать заинтересованность в его словах и желание слу
-
шать дальше. Часто это достигается весьма эффективно с минимальными
прерываниями или вообще без них, и будет полезно посмотреть, что это за
легкие подсказки, показывающие пациенту, что мы его слушаем и хотим
услышать.
О навыках фасилитации мы будем подробно говорить в гл. 3, а здесь мы
хотели бы посмотреть, какие именно фасилитирующие реплики имеют цен
-
ность в начале консультации. Исследования ясно показывают, что навыки,
применяемые при внимательном слушании, различны на разных этапах
консультации и что те фасилитирующие навыки, полезность которых дока-
зана для более поздних этапов, контрпродуктивны в начале консультации.
Работа Beckman and Frankel (1984) дает в этом отношении четкие указа-
ния. В ней уделено особое внимание тому, какие действия врача позволяли
пациентам продолжать и заканчивать вступительные слова о своих жалобах,
а какие его прерывали, способствовали более скорому углублению в одну
конкретную область и мешали врачу выявить другие жалобы, которые паци-
ент хотел обсудить. Показано, что повторение (отражение), перефразирова-
ние и интерпретирование, выступающие как ценные фасилитирующие на-
выки на более поздних стадиях консультации, в начале могут действовать
как «прерыватели», тогда как более нейтральные помогающие высказыва-
ния типа «ага», «продолжайте», «да-да», «хм» или «понятно» служат пациен
-
ту сигналом двигаться дальше.
3. Невербальные навыки. Мы будем подробно говорить о невербальных навыках
при рассмотрении выстраивания отношений в гл. 5. Здесь же мы хотели бы
отметить некоторые моменты невербальной коммуникации, относящиеся
непосредственно к началу консультации.
Во многом наша готовность слушать выражается посредством невербаль
-
ного поведения, которое дает пациенту сильные и прямые сигналы о степе
-
ни нашего интереса к нему и к его проблемам. Невербальная коммуникация
состоит из многих компонентов: это осанка, движения, расстояние между
врачом и пациентом, направление взгляда, зрительный контакт, жестикуля
-
ция, проявление эмоций, голосовые сигналы (тон, скорость, громкость ре
-
чи), мимика, прикосновения, внешний вид, обстановка (расположение ме
-
бели, освещение, отопление). Все эти навыки демонстрируют вниматель
-
ность к пациенту и облегчают выстраивание доверительных отношений. На
-
против, не демонстрирующее внимательность поведение блокирует взаимо
-
действие и мешает выстраиванию отношений (Gazda et al., 1995).
Зрительный контакт — один из важнейших невербальных навыков. Мы
часто отводим взгляд от пациента, когда читаем записи или пользуемся
компьютером, чтобы разобраться с проблемой пациента, однако плохой
зрительный контакт может легко быть ошибочно истолкован пациентом как
70 Глава 2. Начало консультации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана