Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ры лечения: удовлетворенность пациентов, выполнение предписаний, облегче
-
ние симптомов и физиологические показатели.
Эти утверждения об улучшении лечения пациентов настоящая книга под
-
крепляет доказательным подходом к навыкам общения: она не только описыва
-
ет навыки и их применение в медицинской консультации, но и приводит дан
-
ные исследований и теоретические свидетельства, подтверждающие их пользу
и для врача и для пациента.
Коммуникация может также иметь положительные последствия для врачей.
Мы увидим, как применение соответствующих навыков общения не только
повышает удовлетворенность пациентов своими врачами, но и помогает самим
врачам испытывать меньший стресс и быть более удовлетворенными своей ра
-
ботой. Кроме всего прочего эффективное общение может предотвращать жа
-
лобы пациентов (Adamson et al., 2000; Kinnersley and Edwards, 2008). Tamblyn et
al. (2007) проанализировали результаты государственных экзаменов в Канаде
по общению врача с пациентом и количество жалоб пациентов в медицинские
регулирующие органы за последующие 12 лет. Оказалось, что между оценками
и жалобами существует значительная корреляция, и за годы наблюдений была
выявлена линейная зависимость.
Партнерские отношения
Совокупность выделенных нами навыков подтверждает пользу и пациент-ори-
ентированного подхода, и подхода с позиции взаимоотношений, который спо-
собствует отношениям партнерства между пациентом и врачом. И дело не в на-
шем субъективном мнении и не в личных пристрастиях. Мы используем этот
комбинированный подход потому, что и исследования и практика показывают:
навыки, позволяющие достигать сотрудничества, улучшают результаты и для
пациентов и для врачей.
Концепция отношений партнерства на основе сотрудничества подразумева-
ет сдвиг от врачебного патернализма к отношениям взаимодействия между па-
циентом и врачом (Roter and Hall, 1992; Coulter, 2002). В нашей книге изучают-
ся навыки общения, которые врач может использовать для создания условий
для более активного участия пациентов в консультации и вовлечения в более
равноправные отношения.
Мы считаем, что иногда полезен и директивный подход, например в экст
-
ренной ситуации, когда решается вопрос жизни или смерти. Дело не в том, ка
-
кой подход лучше — ориентированный на врача, пациента или на их отноше
-
ния, а скорее в том, какой наиболее полезен в данный момент. Как отмечают
Lussier and Richard (2008), ответ на последний вопрос зависит от ситуации и от
характера проблемы, а также от нужд и предпочтений и пациента и врача в
данный момент.
Существенный вопрос, выходящий за рамки книги, — как пациенту вести
себя на консультации, чтобы добиться активного влияния на коммуникацию и
лечение. Пациенты не должны пассивно получать назначения, в консультации
им отводится важная роль. Как лучше себя вести в процессе консультации то
-
му или иному больному, как решиться изменить отношения с врачом, как иг
-
рать более активную роль в консультации — все эти вопросы в равной степени
заслуживают внимания и исследования. Данная же книга, хотя и касается ис
-
следований, демонстрирующих ценность обучения пациентов навыкам, позво
-
ляющим им брать на себя более активную роль в консультации, все же сосре
-
доточена на том, что следует делать врачам, чтобы обеспечивать участие паци
-
ентов в консультации.
Введение 31
32 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения
Содержание главы
В дальнейших шести главах книги отражен ход медицинской консультации и
глубоко изучен каждый навык. В них обучающимся и обучающим дается де
-
тальное разъяснение навыков клинического общения. В первой же главе мы,
стремясь облегчить понимание и применение этих навыков, приводим обзор
того, что входит в программу обучения навыкам; эти основополагающие фак
-
ты наряду с дополнительными подробностями также входят в книгу Teaching
and Learning Communication Skills in Medicine («Преподавание и обучение навы
-
кам общения в медицине»). В этой главе мы рассматриваем следующие ключе
-
вые вопросы:
·
Что такое навыки?
Возможно ли разделить столь сложную, ценную и важную задачу, как меди
-
цинская консультация, на составляющие? Можно ли распознать и определить
отдельные навыки, которые вместе составляют медицинскую коммуникацию и
которые должны быть включены в учебную программу по коммуникации?
·
Как навыки сочетаются друг с другом?
Можем ли мы представить навыки в концептуальных рамках, что позволит
учащимся и обучающим понять смысл самих навыков и то, как они связаны с
консультацией в целом?
·
Имеются ли доказательства значительного влияния этих навыков на общение
пациентов с врачами?
Каковы теоретические предпосылки и данные исследований, оправдываю-
щие включение этих навыков в программы по коммуникации? Имеются ли на-
дежные доказательства эффективности этих навыков, или все это лишь субъек-
тивное мнение?
Типы навыков общения и как они взаимосвязаны
В обучении навыкам общения следует выделять три основных типа:
1. Навыки содержания — о чем врач говорит: содержание его вопросов и отве
-
тов, собираемая и сообщаемая им информация, обсуждаемое лечение.
2. Навыки процесса — как врач общается: способы его общения с пациентами,
как он собирает анамнез или делится информацией, используемые им вер
-
бальные и невербальные навыки, как он строит отношения с пациентом, ка
-
ким образом он организует и структурирует общение.
3. Навыки восприятия — о чем врач думает и что чувствует: его способность
принять решение, клиническое мышление и навыки решения проблем; его
установки; его личные способности
1
к состраданию и уважению; гибкость,
внимательность и честность; его понимание отношения к пациенту, болезни
и к прочим вещам, которые могут касаться пациента; осознание своей само
-
оценки и степени уверенности в себе, своей необъективности и рассеянности.
Важно подчеркнуть, что навыки содержания, процесса и восприятия нераз
-
рывно связаны между собой и не могут рассматриваться изолированно. При
изучении медицинской консультации мы должны обращать внимание на все
три типа навыков (Riccardi and Kurtz, 1983; Beckman and Frankel, 1994; Kurtz et
1
Выражаем признательность Дэвиду Слайтеру (2004, личное сообщение), бывшему со
-
труднику Института Фетцера, редактору книги об эмоциональном интеллекте, за введе
-
ние понятия «личные способности». По его словам, «это действительно важно — и
иметь способности… и уметь делиться этими способностями с другими».
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
al., 2003; Windish et al., 2005; Silverman, 2009). Хотя многие навыки содержа
-
ния — например, вопросы, относящиеся к сбору информации по системам ор
-
ганов, не затронутых жалобами пациента, или необходимые для исследования
конкретной проблемы, — крайне важны, но они подробно описаны во многих
учебниках, и здесь мы отводим им лишь немного места. То же можно сказать и
о таких аспектах навыков восприятия, как клиническое мышление и решение
проблем. С другой стороны, навыки процесса и взаимодействие трех типов на
-
выков гораздо менее освещены в медицинских учебных программах. Поэтому
данная и сопутствующая ей книги сосредоточены в первую очередь на навыках
процесса коммуникации, уделяют внимание наиболее существенным аспектам
навыков содержания и восприятия и внимательно рассматривают, как эти три
типа навыков влияют друг на друга.
Приведем несколько примеров, показывающих взаимозависимость навыков
содержания, процесса и восприятия коммуникации.
Пример 1
Допустим, в начале консультации вы задаете ряд закрытых вопросов (процесс)
по одной теме (содержание). Этот, казалось бы, эффективный способ получе
-
ния ответов на ваши вопросы может снизить эффективность диагностики, ме
-
шая рассмотреть более широкую картину. Недолжным образом примененные
навыки опроса (процесс) могут вести к построению неверной гипотезы (вос-
приятие).
Сравним:
Пациент: «В последнее время мне приходится вставать по ночам, чтобы по-
мочиться».
Врач: «Так. Сколько раз за ночь?»
«Струя мочи вялая?»
«Мочеиспускание затруднено?»
«Моча после мочеиспускания подтекает?»
и т. д.
Или:
Пациент: «В последнее время мне приходится вставать по ночам, чтобы по
-
мочиться».
Врач: «Так…»
Пациент: «И я много пью».
Врач: «Ах так!»
Пациент: «У моей матери диабет. Как по-вашему, может быть, и у меня?»
Пример 2
Интересно рассмотреть связь наших чувств и мыслей с общением. Мысли о
пациенте и чувства к нему (восприятие) часто мешают нашему обычному пове
-
дению и препятствуют коммуникации. Например:
·
раздражение по отношению к пациенту (восприятие) часто может мешать
его выслушать, и поэтому мы упускаем важные подсказки (процесс);
·
внешняя привлекательность пациента (восприятие) мешает задать вопросы о
половой жизни (содержание), крайне важные для постановки диагноза.
Типы навыков общения и как они взаимосвязаны 33
34 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения
Пример 3
Непроверенные ошибочные предположения (восприятие) могут препятство
-
вать эффективному сбору информации (процесс) и завести нас совсем не туда
(содержание). Например:
·
из-за ложного предположения о том, что пациент пришел на плановый при
-
ем с предыдущими жалобами, мы можем узнать о появлении новых жалоб
или об ухудшении его состояния только в конце консультации.
Разделение навыков содержания и процесса в обучении
медицинской консультации
1
Очевидно, что при обучении необходимо одновременно изучать навыки содер
-
жания, процесса и восприятия, поскольку все они относятся к важнейшим
клиническим навыкам. Однако в медицинском образовании эти три типа на
-
выков слишком часто искусственно разделяют во вред обучающимся. Особен
-
но сомнительным оказывается разделение навыков содержания и процесса в
преподавании медицинской консультации. Один из прискорбных результа
-
тов — это когда обучающиеся, будь то студенты медицинских вузов, ординато
-
ры или практикующие врачи, сталкиваются с двумя противоречивыми моделя
-
ми консультации. Первая — это «традиционная история болезни» (см. рам-
ку 1.2) с заранее заданной структурой информации, которую врачу положено
добывать при сборе анамнеза и принимать во внимание при постановке диаг-
ноза. Это содержание медицинской консультации.
Рамка 1.2. Традиционная история болезни
· Основные жалобы
· Анамнез болезни
· Анамнез жизни
· Семейный анамнез
·
Социальный анамнез
·
Лекарственный и аллергологический анамнез
·
Опрос по системам органов
Другую модель, с которой сталкиваются обучающиеся, обычно называют
«коммуникационной моделью». Такого рода модели предлагают другую струк
-
туру и набор навыков с подробным описанием способов, с помощью которых
врачи проводят медицинскую консультацию, выстраивают взаимопонимание,
получают требуемую информацию, описанную в традиционной истории болез
-
ни, а затем обсуждают с пациентами полученные сведения и варианты разви
-
тия событий. Это фактически и есть процесс медицинской консультации.
Путаница в понимании процесса
Сталкиваясь с этими двумя моделями (то есть с традиционной историей болез
-
ни, относящейся к содержанию, и навыками общения, относящимися к про
-
цессу), обучающиеся часто считают их взаимоисключающими и путают значе
-
ние каждой из них. Студенты очень часто игнорируют изучение навыков про
-
цесса и используют традиционную историю болезни как руководство не только
1
См. Kurtz, Silverman, Benson and Draper, 2003.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
по содержанию, но и по процессу медицинской консультации. В результате
они возвращаются к закрытым вопросам и жесткой структуре консультации,
которые диктуются поиском биомедицинской информации.
Путаница в понимании содержания
Другая причина путаницы связана с содержанием. Хотя обычно считают, что
коммуникационные модели сосредоточены исключительно на навыках про
-
цесса, многие из них вносят в сбор анамнеза новое содержание — позицию па
-
циента по отношению к своей болезни (McWhinney, 1989). В гл. 3 данной кни
-
ги мы подробно рассказываем, что традиционная история болезни сосредото
-
чивается на патологическом процессе в ущерб пониманию крайне индивидуа
-
льных потребностей и перспектив каждого пациента. Как следствие, большая
часть сведений, требуемых для понимания и попыток решения проблем паци
-
ентов, остается невыясненной. Исследования удовлетворенности пациентов,
выполнения ими предписаний, способности запоминать и физиологических
показателей подтверждают необходимость дать возможность больным более
развернуто рассказать о своей жизни и несколько ограничить сбор анамнеза
болезни (Stewart et al., 1995).
Мысли пациентов, их тревоги и надежды не входят в традиционную историю
болезни, и их, как правило, не учитывают в повседневной клинической прак
-
тике (Tuckett et al., 1985); поэтому руководства по процессу коммуникации
включают в себя эту тему для восстановления полноты картины. Тем не менее,
поскольку в руководствах по традиционному сбору анамнеза и в руководствах
по навыкам общения содержатся разные темы, обучающиеся могут подумать,
что им следует либо выяснять идеи и тревоги пациентов, либо собирать пол-
ный и точный биомедицинский анамнез, тогда как на самом деле необходимо
и то и другое.
Сочетание содержания и процесса
Ниже в этой главе мы рассматриваем подход, разработанный нами для реше-
ния названных дилемм. Мы приводим единую модель медицинской консуль-
тации, в которой учитываются и процесс, и содержание медицинской консуль-
тации и объединяются «старое» содержание биомедицинского анамнеза с «но
-
вым» — позицией пациента.
Обзор учебной программы по навыкам общения
врача и пациента
Навыки процесса, содержания и восприятия, описанные в предыдущем разде
-
ле, создают широкие рамки и систему критериев для работы. Но в чем заклю
-
чаются особые навыки общения врача и пациента? Как определить отдельные
навыки, которые мы хотим включить в программу? Как сделать их более до
-
ступными для обучающих и обучающихся, чтобы те могли охватить общий
объем учебной программы? Как представлять их, чтобы обучающиеся вспоми
-
нали отдельные навыки и понимали их связь между собой и с консультацией в
целом?
Наш обзор того, чему учить и учиться, представлен в виде «Калгари-кемб
-
риджских руководств», сути нашего подхода к обучению навыкам общения,
главного раздела обеих книг — этой и сопутствующей, Teaching and Learning
Communication Skills in Medicine («Преподавание и изучение навыков общения в
Обзор учебной программы по навыкам общения врача и пациента 35
36 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения
медицине»)
. Это руководство представляет собой краткое и доступное резюме
учебной программы по навыкам общения. В нем создана структура, которой
мы следуем на протяжении всей этой книги, и оно служит памяткой по отдель
-
ным рассматриваемым нами навыкам.
Надо подчеркнуть, что это руководство не просто обобщает «что» учебной
программы по общению, но также составляет важную часть «как» обучения на
-
выкам общения. В сопутствующей книге мы более подробно представляем пу
-
ти использования этого руководства как инструмента для обучающих и обуча
-
ющихся. Здесь мы повторяем обоснования выводов и подходов, представлен
-
ных в руководствах.
«Калгари-кембриджские руководства»
1
«Калгари-кембриджское руководство» (Kurtz and Silverman, 1996; Kurtz et al.,
1998; Silverman et al., 1998) создано, чтобы ответить на вышеупомянутые во
-
просы в четкой, краткой и доступной форме. Оно послужило основой первого
издания данной и сопутствующей книг. В нем определена учебная программа,
основанная на изучении навыков и построенная на четырех основных элемен
-
тах, влияющих на то, «чему учить и учиться».
1. Структура: как мы формируем навыки общения?
2. Навыки: какие навыки мы пропагандируем?
3. Достоверность: какие имеются доказательства влияния этих навыков на об-
щение между врачом и пациентом?
4. Охват: что включает в себя учебная программа по коммуникации?
Главная цель руководства двоякая:
1) помочь обучающим и обучающимся осмысливать и структурировать матери-
ал;
2) помочь руководителям программ по коммуникации, будь то в медицинском
вузе, ординатуре или на курсах повышения квалификации, в составлении
учебных программ и для обучающихся и для обучающих.
Хотя в руководстве всего несколько страниц, в нем:
· дается схема организации навыков общения в медицине, соответствующая
тому, как мы структурируем консультацию, что помогает их преподаванию,
изучению и медицинской практике;
·
описываются отдельные навыки, способствующие эффективности общения
врача и пациента;
·
обобщается и становится более доступной литература по навыкам общения
врача и пациента;
·
содержится основа полноценной учебной программы (Kurtz, 1989; Riccardi
and Kurtz, 1983), давая обучающимся, обучающим и руководителям про
-
грамм ясное представление об учебных целях курса;
·
дается краткое резюме навыков для обучающих и обучающихся, которое они
могут использовать повседневно во время учебных занятий в качестве па
-
мятки и средства систематизации наблюдений, обратной связи и самооцен
-
ки;
·
предлагаются термины для определения конкретных действий;
·
содержатся основы программ обучения преподавателей, обеспечивающего
согласованность и последовательность в обучении большого числа обучаю
-
щих;
1
См. Kurtz S., Silverman J. and Draper J. (1998). Teaching and Learning Communication Skills
in Medicine. Radcliffe Medical Press, Oxford.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
·
дается общий фундамент для программ по коммуникации на всех уровнях
обучения — в медицинском вузе, ординатуре и на курсах повышения квали
-
фикации, обеспечивая полноценный набор основных навыков общения вра
-
ча с пациентом, одинаково действенных и применимых на всех трех уровнях.
Хотя раньше многие разъясняли, чему следует обучать, и были доступны
многие руководства и памятки, в том числе и наши ранние работы (Stillman et
al., 1976; Cassata, 1978; Sanson-Fisher, 1981; Riccardi and Kurtz, 1983; Cohen-Co
-
le, 1991; van Theil et al., 1991; van Thiel and van Dalen, 1995; Novack et al., 1992),
«Калгари-кембриджское руководство», представленное в наших книгах 1998 г.,
позволило достичь значительного прогресса, поскольку оно:
·
представляет полный набор навыков, подтвержденных исследованиями и те
-
оретическими доказательствами;
·
подтверждает навыки имевшимися на тот момент доказательствами;
·
учитывает изменение подхода на ориентированный на пациента и сотрудни
-
чество;
·
усиливает акцент на крайне важных темах — объяснении и планировании
(Carroll and Monroe, 1979; Riccardi and Kurtz, 1983; Maguire et al., 1986b; Tuc
-
kett et al., 1985; Sanson-Fisher et al. 1991); более поздняя литература подчер
-
кивает необходимость в еще большем внимании к этим вопросам (Towle and
Godolphin, 1999; Edwards and Elwyn, 2001);
· представляет руководство по навыкам, оказывающим большое влияние на
общение врача и пациента, оставляя при этом значительные возможности
для проявления индивидуального стиля и характера.
Руководство, будучи в равной мере подходящим и для небольших групп, и
для индивидуального обучения, тщательно разрабатывалось и совершенствова-
лось на протяжении многих лет и во многих медицинских учреждениях. Мы в
большом долгу перед д-ром Робом Сансон-Фишером (Австралия) за вклад в
структуру и навыки в нескольких частях руководства и докторами Винсентом
Риккарди (США) и Кэтрин Хитон (Канада), соавторами более ранних версий.
Это руководство, постоянно совершенствуясь, уже 25 лет используется в каче-
стве основной части учебной программы по коммуникации на медицинском
факультете университета Калгари в Канаде (Riccardi and Kurtz, 1983, Kurtz,
1989), а с менее давних пор — и в целом ряде резидентур и курсов повышения
квалификации в Калгари. Мы благодарны д-ру Мередит Саймон, участвовав
-
шей недавно в дальнейшем развитии руководства в Калгари.
Кроме того, руководство внедрено в британскую систему обучения орди
-
наторов общей практики и их преподавателей в Восточной Англии и продол
-
жает совершенствоваться в процессе экспериментирования на семинарах с
практикующими врачами и преподавателями. Благодаря помощи д-ра Джона
Бэнсона руководство стало основой углубленного курса медицинской консуль
-
тации для студентов факультета клинической медицины Кембриджского уни
-
верситета.
Со времени издания 1998 г. и создания доработанных руководств, описан
-
ных ниже, их стали применять в качестве основы своих программ по навыкам
общения многие организации на всех уровнях медицинского образования для
широкого круга медицинских специальностей. Руководства используют в каче
-
стве основного учебника, пособия по оценке результатов обучения или инстру
-
мента исследований в Австралии, Новой Зеландии, ЮАР, Южной Америке (в
Аргентине, Бразилии, Чили), на Ближнем Востоке, в Скандинавии, Западной
Европе (в Италии, Германии, Франции, Нидерландах, Португалии, Испании),
Восточной Европе, России, Юго-Восточной Азии, на Тайване, в Непале, Ве
-
ликобритании, Канаде, США и других странах. Кроме того, руководство испо
-
льзуется с незначительными изменениями в других областях здравоохранения,
Обзор учебной программы по навыкам общения врача и пациента 37
38 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения
в том числе в фармации, медсестринском деле и ветеринарии (Adams and Lad
-
ner, 2004; Adams and Kurtz, 2006; Radford et al., 2006; Greenhill et al., 2011; Hec
-
ker et al., 2012). В сопутствующей книге мы изучаем возможности использова
-
ния руководства в качестве инструмента обучения и оценки и рассматриваем
его состоятельность, надежность и роль в образовании в более широком кон
-
тексте вопросов, относящихся к разработке учебных программ и оценке навы
-
ков общения.
Доработанные «Калгари-кембриджские руководства»
1
По мере все более широкого использования этого руководства в версии 1998 г.
у нас и в других учреждениях появилось несколько важных вопросов. Пер
-
вый: как сделать так, чтобы обучающиеся осознавали ценность и полезность
этого руководства и не пугались с самого начала большого количества (70) на
-
выков процесса общения? Мы и сами понимаем, что на первый взгляд усвое
-
ние такого количества навыков кажется сложным. В то же время мы бы не хо
-
тели уж слишком упрощать клиническую коммуникацию — это сложная и тре
-
бующая напряжения область, и было бы несправедливым по отношению к ней
сводить руководство лишь к нескольким навыкам.
Второй вопрос: как в «Калгари-кембриджском руководстве» объединить на
-
выки содержания и процесса медицинской консультации?
Еще один вопрос, тесно связанный с первыми двумя: как добиться, чтобы
преподаватели-клиницисты и учащиеся преподавали и изучали медицинскую
коммуникацию не только в вузах, но и в местах учебной практики, в ординату-
рах и в поликлиниках?
В поисках решения этих дилемм и в результате приобретенного с 1998 г.
опыта мы создали доработанное «Калгари-кембриджское руководство» (Kurtz
et al., 2003). Изменения включают в себя:
· создание структуры из трех диаграмм, которая визуально и концептуально
облегчает обучение навыкам общения и помещает навыки процесса обще-
ния в состав всестороннего клинического метода;
·
разработку нового руководства по содержанию медицинской консультации,
которое при обучении будет более тесно увязано со структурой и навыками
процесса общения;
·
учет позиции пациента при использовании в консультации навыков процес
-
са и содержания общения.
Эти доработки дают нам три новые возможности применения руководства.
Во-первых, мы предлагаем три диаграммы, которые определяют учебную про
-
грамму по коммуникации и ее место в клиническом методе. Каждая из диа
-
грамм более подробно, чем предыдущая, графически изображает эту структуру
и предлагает логичную схему как взаимодействия врача и пациента, так и обу
-
чения навыкам общения.
Во-вторых, мы предлагаем около 70 навыков процесса общения, укладываю
-
щихся в эту схему. Следуя приведенной последовательности, обучающиеся
сначала знакомятся с основными принципами, представленными в базовой
модели, и затем постепенно переходят к отдельным навыкам процесса обще
-
ния, относящимся к определенным темам. Читатели, знакомые с изданием
1998 г., заметят, что некоторые основные навыки из руководства по методике
общения изменены и доработаны.
1
Первая публикация: Kurtz S., Silverman J., Benson J. and Draper J. (2003) Marrying con
-
tent and process in clinical method teaching: enhancing the Calgary-Cambridge Guides. Acad
Med. 78(8): 802–9.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В-третьих, мы предлагаем руководство по содержанию медицинской консу
-
льтации, представляющее доработанный метод осмысления и регистрации
данных во время консультации и при оформлении истории болезни.
Это руководство по содержанию консультации тесно увязано с подходами,
ориентированными на пациента и на отношения, и с конкретными навыками
общения, описанными в «Калгари-кембриджском руководстве» по процессу
консультации. Поэтому оба эти руководства дополняют друг друга и способст
-
вуют соединению навыков содержания и процесса общения. В результате со
-
ставляющие медицинской консультации, относящиеся к содержанию и про
-
цессу, образуют единую модель всестороннего клинического метода. Кроме
того, становятся более очевидными взаимоотношения между клиническим
мышлением и навыками содержания и процесса. Доработанное «Калгари-кем
-
бриджское руководство», как и предыдущее 1998 г., составляет основу обеих
наших книг.
Три диаграммы: структура доработанных «Калгари-кембриджских
руководств»
Эти диаграммы помогают и обучающимся, и обучающим их врачам концептуа
-
лизировать:
·
происходящее во время консультации;
·
взаимное дополнение навыков общения и физикального обследования.
На трех диаграммах представлены навыки общения, включенные в комплек-
сный клинический метод.
Базовая структура
Рис. 1.1 — это графическое изображение медицинской консультации. Эта «схе-
ма-скелет», включающая в себя и задачи общения, и физикальное обследова-
ние, изображает решение этих задач в клинической практике.
Обзор учебной программы по навыкам общения врача и пациента 39
Рисунок 1.1. Базовая структура консультации
Структури
-
рование
консуль
-
тации
Выстра
-
ивание
отношений
Объяснение и планирование
Физикальное исследование
Завершение консультации
Сбор информации
Начало консультации
40 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения
В предыдущих изданиях этого руководства навыки общения распределялись
по пяти задачам консультации: 1) начало консультации; 2) сбор информации;
3) выстраивание отношений; 4) объяснение и планирование; 5) завершение
консультации. Эти задачи понимались интуитивно и обеспечивали логическую
организационную схему и взаимодействия врача с пациентом, и обучения на
-
выкам общения. Эту структуру впервые предложили Riccardi and Kurtz (1983);
она похожа на схему, принятую Cohen-Cole (1991).
Рис. 1.1 отражает два новшества в доработанном «Калгари-кембриджском
руководстве». Оно теперь включает в себя не одни только навыки, но еще и
физикальное обследование как одну из пяти главных задач, которые врачи
последовательно выполняют во время полной медицинской консультации.
Отмечая физикальное обследование в должном месте этой последовательно
-
сти, диаграмма показывает, что происходит во время консультации, и облег
-
чает обучающимся понимание места физикального обследования в консуль
-
тации.
Второе изменение заостряет внимание на различии между пятью задачами,
решаемыми во время медицинских консультаций более или менее последова
-
тельно, и двумя, решаемыми непрерывно, а именно выстраиванием отноше
-
ний и структурированием консультации. Ранее структурирование консульта
-
ции относили к задаче сбора информации, но теперь мы понимаем, что и
структурирование консультации, и выстраивание отношений — задачи, выпол
-
няемые на протяжении всей консультации, а не в некотором отрезке времени.
Обе эти задачи крайне важны для эффективного решения пяти последователь-
ных задач.
Эти изменения помогают обучающимся выстраивать более точную концеп-
цию как собственно процесса общения, так и взаимосвязи составляющих его
задач.
Расширенная структура
Рис. 1.2 расширяет базовую структуру, определяя цели, которые следует дости-
гать в рамках каждой из шести задач коммуникации. Эта расширенная струк-
тура задач и целей помогает обучающимся организовывать и применять много-
численные навыки процесса общения, описанные в более сложных «Калга
-
ри-кембриджских руководствах». Далее в руководстве называют конкретные,
основанные на доказательствах навыки, необходимые для достижения каждой
цели.
Доработанные руководства включают в себя дополнительные возможности в
рубрике «Объяснение и планирование», не изображенные на рис. 1.2. В них
входят навыки содержания и процесса, связанные с тремя наиболее часто
встречающимися аспектами объяснения и планирования: 1) обсуждение мне
-
ния врача и значимости проблем, 2) переговоры об общем плане действий и
3) обсуждение обследований и процедур. Навыки общения, обеспечивающие
уважительное поведение и информирование пациента во время физикального
обследования, встроены в задачи выстраивания отношений, структурирова
-
ния, объяснения и планирования.
Взаимосвязь между содержанием и процессом
На третьей диаграмме (рис. 1.3) в качестве примера показана одна из задач —
сбор информации — и представлен более широкий взгляд на то, как именно
взаимосвязаны содержание и процесс в медицинской консультации.
Вместе три диаграммы (рис. 1.1–1.3) образуют основу для понимания задач,
возникающих в ходе консультации, и того, как эти задачи перетекают друг в
друга в реальном времени. Эта основа помогает обучающимся (и тем, кто мало
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана