Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Навыки процесса сбора информации 111
Henbest and Stewart (1990a,1990b) продолжили эту работу; они разработали
специфический инструмент для измерения степени, в которой врачи позволя
-
ли пациентам выражать свои чувства, мысли и надежды. Мера пациент-ориен
-
тированности оценивалась сочетанием открытых вопросов, фасилитирующих
выражений и конкретных вопросов об ожиданиях, мыслях и чувствах пациен
-
тов. Выяснилось, что степень пациент-ориентированности в большой мере
определяется выяснением со стороны врача причины обращения к нему паци
-
ента и разрешением его опасений.
В исследовании, проведенном Arborelius and Bremberg (1992), показано, что
успешные консультации врачей общей практики, когда и врач и пациент оце
-
нивали их положительно, характеризовались боќльшими усилиями по выясне
-
нию идей и опасений пациентов и более долгим временем, уделенным задачам
общего понимания и включения пациента в процесс его лечения.
Kinnersley et al. (1999) показали, что в случаях пациентов, приходящих на по
-
следующие приемы к врачам общей практики, консультационный стиль тера
-
певта, в частности пациент-ориентированность, положительно и статистиче
-
ски значительно коррелировал с удовлетворенностью пациента.
Little et al. (2001b) показали, что пациенты в контексте общей практики отда
-
вали заметное предпочтение пациент-ориентированному подходу и, будучи его
лишены, демонстрировали меньшую удовлетворенность и меньшую способ
-
ность к самостоятельности.
Abdel-Tawab and Roter (2002) изучали осуществимость, приемлемость и эф-
фективность ориентированных на пациента моделей общения в 31 клинике
планирования семьи в Египте. Были сделаны и проанализированы на предмет
стиля общения врачей аудиозаписи консультаций с участием 34 врачей и
112 пациентов по вопросам планирования семьи. Три четверти консультаций
были охарактеризованы как ориентированные на врача и только треть как ори-
ентированные на пациента. Пациент-ориентированные консультации ассоции-
ровались с трехкратным повышением вероятности удовлетворенности пациен-
тов и использования предложенного метода контрацепции через семь месяцев.
Результаты исследования позволяют предположить, что в Египте, как и в более
развитых странах, пациент-ориентированные модели общения могут приводить
к лучшим исходам для пациентов, чем ориентированные на врачей.
Margalit et al. (2004) продемонстрировали, что обучение биопсихосоциаль
-
ному подходу в общей врачебной практике привело к уменьшению количест
-
ва прописанных препаратов и назначенных обследований и повышенной
удовлетворенности пациентов без заметного изменения продолжительности
приема.
Matthys et al. (2009) тоже выявили связь между выражением пациентами сво
-
их опасений и ожиданий и уменьшением количества прописанных лекарствен
-
ных средств.
Исследования понимания и вспоминания
Исследование предоставления информации (Tuckett et al., 1985), которое мы
изучим более подробно в гл. 6, демонстрирует огромную важность выяснения
взглядов и убеждений пациентов об их недомоганиях для того, чтобы они мог
-
ли понимать и впоследствии вспоминать предоставленную врачом информа
-
цию. Этим исследованиям мешало очень малое число найденных ими приме
-
ров того, чтобы врачи просили пациентов высказать свои идеи или даже пого
-
ворить о них подробнее, если они всплывали сами собой. Врачи часто игнори
-
ровали идеи пациентов и категорически препятствовали их выражению. Такое
поведение вело к значительно повышенной вероятности неудачного понима
-
ния и последующего вспоминания.
Ориентированное на пациента консультирование улучшает также и понима
-
ние ситуации врачом. При изучении 1000 консультаций одного семейного вра
-
ча (Peppiatt 1992) было показано, что 77% пациентов либо сами высказывали,
либо отвечали на просьбы высказать мнение о причинах своего состояния и
что 20% их идей о причине помогли врачу принять решение об этиологии, а 9%
даже позволили ему поставить диагноз.
Занимают ли пациент-ориентированные консультации больше
времени?
Stewart (1985) наблюдал за 133 консультациями врачей общей практики и соот
-
носил показатели пациент-ориентированности с продолжительностью кон
-
сультаций. Низкие показатели пациент-ориентированности наблюдались
на консультациях длительностью (в среднем) 7,8 мин, средние показатели —
10,9 мин, высокие — 8,5 мин. Стюарт предположил, что врачи могут ожидать
увеличения продолжительности консультаций во время приобретения ими на
-
выков. Однако у врачей, овладевших пациент-ориентированным подходом, за
-
траченное время было лишь незначительно больше, чем у тех, кто этих методов
не применял.
Roter et al. (1995) также не выявили увеличения времени консультации после
обучения врачей первичной помощи навыкам «выявления проблем и работы с
эмоциями».
Levinson and Roter (1995) показали, что врачи общей практики с более поло-
жительным отношением к психосоциальным аспектам помощи пациентам
применяли более подходящие навыки общения и, как следствие, их пациенты
были более склонны к психосоциальным дискуссиям и активнее участвовали в
своем лечении в качестве партнеров. При этом у этих врачей консультации
длились не дольше, чем у их коллег с менее положительными установками.
Roter et al. (1997) выявили пять различных моделей общения на приемах в
центрах первичной помощи в США:
1) «узко биомедицинскую», характеризующуюся закрытыми медицинскими
вопросами и разговорами на биомедицинские темы;
2) «расширенную биомедицинскую», похожую на первую модель, но с некото-
рым уровнем психосоциального дискурса;
3) «биопсихосоциальную», отражающую баланс между психосоциальной и
биомедицинской тематиками;
4) «психосоциальную», характеризующуюся обменом мнениями на психосоци
-
альную тематику;
5) «потребительскую», характеризующуюся главным образом вопросами паци
-
ентов и предоставлением информации врачами.
При этом свидетельств увеличения времени пациент-ориентированных кон
-
сультаций по сравнению с сугубо биомедицинскими найдено не было.
Levinson et al. (2000) показали, что консультации врачей общей практики и
хирургов, на которых врачи упускали эмоциональные сигналы пациентов,
имели тенденцию длиться дольше, чем приемы с положительным откликом.
В уже упомянутом исследовании (Abdel-Tawab and Roter, 2002) пациент-ори
-
ентированные консультации были лишь на одну минуту дольше, чем ориенти
-
рованные на врача, и это при заметно повышающейся удовлетворенности па
-
циентов и их более точном следовании назначениям врача.
Несколько другие результаты получили Epstein et al. (2005). Ориентирован
-
ное на пациента общение увеличивало время визита, но зато снижало затраты
на диагностические анализы.
Mauksch et al. (2008) провели обзор литературы в поисках факторов, опреде
-
ляющих результативность медицинской консультации. Они выделили три об
-
112 Глава 3. Сбор информации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса сбора информации 113
ласти, в которых ее можно повысить: (1) налаживание контакта, (2) принятие
повестки дня в самом начале и (3) улавливание эмоциональных сигналов.
Недавний обзор Кокрейновского сотрудничества (Lewin et al., 2012) обоб
-
щил эффект вмешательств для медицинских работников по внедрению паци
-
ент-ориентированного подхода к клинической консультации. Найдены доста
-
точно убедительные свидетельства, чтобы полагать, что некоторые способы
внедрения пациент-ориентированного подхода к клинической консультации
могут вести к значительному повышению пациент-ориентированности про
-
цесса консультации, а также свидетельства того, что обучение работников
здравоохранения ориентированному на пациента подходу может оказывать по
-
ложительное влияние на удовлетворенность пациентов. Впрочем, исследова
-
ний влияния на связанное со здоровьем поведение или на состояние здоровья
было найдено немного.
Как выявлять позицию пациента
Есть два пути исследования позиции пациента в процессе консультации. Пер
-
вый — непосредственно спрашивать пациента о его идеях, опасениях, ожида
-
ниях и чувствах. Второй — улавливать сигналы (то есть вербальные и неверба
-
льные намеки), подаваемые пациентом в ходе консультации.
Maguire et al. (1996b) показали ценность и непосредственного выспрашива
-
ния, и улавливания сигналов. Онкологические больные раскрывали больше
значительных опасений и чувств, если врачи задавали им вопросы о психоло-
гических аспектах лечения («Какие чувства это вызвало у вас?»), а не сосредо-
точивались исключительно на физиологических аспектах болезни. Они также
раскрывали больше опасений тогда, когда врачи специально проясняли всплы-
вавшие психологические намеки («Вы говорите, что волнуетесь…»). Как и сле-
довало ожидать, открытые вопросы, обобщения и эмпатические высказывания
тоже помогали пациентам раскрываться.
Недавно была проведена серия высококачественных исследований на основе
«Определений кодировки эмоциональных последовательностей ‘Верона’» (Ve-
rona Coding Definitions of Emotional Sequences), консенсусной системы кодиро-
вания выражений пациентами эмоционального дистресса на медицинских
консультациях (Zimmermann et al., 2011). В ней сигнал определяется как верба
-
льный или невербальный намек на не вполне ясную неприятную эмоцию, а
опасение — как ясное и недвусмысленное выражение текущей или недавней
неприятной эмоции, высказанное вербально. Del Piccolo et al. (2007) сделали
заключение, что выслушивание наряду с эмоционально ориентированными
высказываниями и словами поддержки активизирует подачу пациентом сигна
-
лов, побуждая его к добавлению новой информации или к привлечению вни
-
мания врача к важным темам, тогда как закрытые вопросы врача имеют свой
-
ство подавлять подачу сигналов пациентом. С другой стороны, открытые за
-
просы на выражение пациентами их личных пожеланий и их активное выслу
-
шивание, признание и тактичное с ними обхождение как раз и удовлетворяют
эти самые пожелания и уменьшают потребность в новых сигналах. Bensing et
al. (2010) показали, что фасилитирующая коммуникация со стороны врача,
зрительный контакт и вопросы психосоциального содержания ведут к больше
-
му раскрытию и сигналов, и опасений.
Интересно, как Eide et al. (2011) отмечают одно различие во взаимосвязи
между эмпатией, выражаемой врачом, с одной стороны, и подачей сигналов и
выражением опасений — с другой. Наблюдая за медсестрами, работающими с
больными фибромиалгией, авторы обнаружили, что дефицит эмпатического
отклика вел к росту числа подаваемых сигналов, а высокий уровень эмпатиче
-
ских реакций — к росту числа высказанных опасений. Это согласуется с гипо
-
тезой о том, что число сигналов растет, если врач не подтверждает их получе
-
ния.
Cegala and Post (2009) показали, что врачи вникают в болезнь и опыт болезни
пациента гораздо больше в разговоре с активно участвующими пациентами,
чем с мало участвующими. Активное участие пациентов в медицинской кон
-
сультации способствовало большей приверженности врачей пациент-ориенти
-
рованному подходу.
Floyd et al. (2005) исследовали гибкость, которая может требоваться от врача
и при постановке прямых вопросов о позиции пациента, и при улавливании
сигналов в зависимости от языкового стиля вступительных слов пациента.
Улавливание и проверка сигналов
Пациентам не терпится рассказать нам о своих мыслях и чувствах. В исследова
-
нии Tuckett et al. (1985) показано, что 26% пациентов спонтанно предлагали
врачу объяснение своих симптомов. Однако после выражения пациентами сво
-
их взглядов лишь 7% врачей активно побуждали их развивать тему, 13% слуша
-
ли пассивно, а 81% даже не пытались слушать или намеренно их перебивали.
Половину своих взглядов пациенты выражали не открыто, а неявно, и откры
-
тые сигналы улавливались с гораздо большей готовностью, чем неявные. Отсю
-
да следует вывод, что многие пациенты подают нам сигналы, которые мы, к со
-
жалению, игнорируем. Butow et al. (2002) показали, что врачи эффективно улав
-
ливают и откликаются на большинство информационных сигналов. А вот в отно-
шении сигналов о желаемой эмоциональной поддержке они не так внимательны
и не очень умеют на них реагировать. В этом же исследовании показано, что
можно реагировать на сигналы без увеличения времени консультации и усиле-
ния тревожности пациента. Zimmermann et al. (2007) провели систематический
обзор, в который вошли 58 оригинальных статей о количественных и качест-
венных исследованиях, основанных на анализе аудио- и видеозаписей меди-
цинских консультаций и демонстрирующих подачу пациентами сигналов и/или
выражение опасений. И опять-таки общий вывод: врачи упускали большинство
сигналов и опасений и своим поведением препятствовали их раскрытию. Обу-
чение правильной коммуникации помогает улавливанию сигналов и опасений.
Kale et al. (2011) выяснили, что подача сигналов и высказывание опасений па
-
циентами-иммигрантами в Норвегии зависит от их степени владения языком.
Gill et al. (2010) с помощью конверсационного анализа изучали, как пациен
-
ты объясняют свои идеи в отношении причинности хитрым путем — создавая
предпосылки для толкования своих симптомов как проявления сравнительно
легкой болезни и затем перечисляя обстоятельства, опровергающие эти про
-
стые объяснения. Тем самым они намекают на более серьезные гипотезы, не
выдвигая их напрямую.
Мы уже говорили о работах Cox et al. (Cox et al., 1981a, 1981b; Rutter and Cox,
1981; Cox, 1989), показавших, что постановка открытых вопросов и вниматель
-
ное слушание облегчало и выражение эмоций, и сбор конфиденциальной ин
-
формации с высоким эмоциональным зарядом. Если врач создает атмосферу
заинтересованности и открытости, многие чувства и мысли пациента проявятся
в сигналах на стадии активного слушания. Тогда улавливание и дальнейшее
изучение таких сигналов может стать сравнительно легким и естественным про
-
цессом. Это часто бывает более комфортным и для врача и для пациента, чем
постановка прямых неспровоцированных вопросов. Интересно отметить, что
Del Piccolo et al. (2000) показали, что на консультациях врачей общей практики
доля сигналов, поданных пациентами с эмоциональными расстройствами, за
-
висела от вербального поведения врача: возрастала при закрытых психосоциа
-
льных вопросах и уменьшалась при использовании активных методов консуль
-
114 Глава 3. Сбор информации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса сбора информации 115
тации, таких как открытые вопросы и эмоциональные отклики. Авторы посту
-
лируют, что пациент-ориентированные методы дают пациенту возможность от
-
крыто рассказывать о себе и не нуждаться в подаче скрытых сигналов врачу.
Важно подчеркнуть, что сигналы появляются не только в виде словесных
высказываний. Невербальные сигналы через язык тела, междометия, мимику и
эмоции тоже крайне важны. Чтобы гарантировать правильное толкование та
-
кого невербального поведения, важно тщательно наблюдать за пациентом и за
-
тем деликатно удостоверять у него свое понимание.
Так почему же врачи с такой последовательностью игнорируют сигналы па
-
циентов? Возможно, это отчасти обусловлено проблемой контроля. Врачи тра
-
диционно управляли консультацией посредством закрытых вопросов, которые
ограничивают участие пациентов и делают их более пассивными. Может быть,
когда мы подхватываем сигналы от пациентов, нам кажется, будто нас сбивают
с намеченного и ясного пути, и мы не знаем точно, куда нас могут завести, — и
чувствуем, что теряем управление. Наступает неловкий момент, когда слиш
-
ком велик соблазн сделать шаг в сторону, вернувшись на твердую почву (Epste
-
in et al., 1998). Парадоксальным образом сигналы обычно служат коротким пу
-
тем к важным темам, требующим нашего внимания.
Cocksedge and May (2005) ввели понятие «петли слушания», которую врачи
могут активно использовать, если хотят улавливать сигналы. Это простая мо
-
дель слушания, в которой главное — выбор и суждение в ответ на сигналы па
-
циента в каждом данном взаимодействии. Акцент на выборе выводит на перед-
ний план и улавливание сигналов, и практические пределы этого улавливания,
и наше ему сопротивление.
Может статься, мы не улавливаем сигналов об опыте болезни потому, что
предпочитаем воспринимать сигналы о болезни. Если пациент говорит: «Уме-
ня неприятности дома, и в последнее время гораздо сильнее болит», мы очень лег-
ко предпочтем уловить сигналы о болезни, чем об ее опыте, и сказать: «Расска-
жите о боли поподробнее, пожалуйста», не возвращаясь потом к «Вы упомянули
о неприятностях дома…». Rogers and Todd (2000) сделали поразительное откры-
тие: онкологи даже предпочитали слушать и отвечать на одни намеки о болез-
ни в ущерб другим — они игнорировали сигналы пациентов о боли, если речь
не шла о «правильных видах» боли, таких, которые поддаются специальному
онкологическому лечению. Другие виды боли не признавались или игнориро
-
вались.
Рамка 3.2. Примеры способов улавливания вербальных и невербальных
сигналов
Повторение намеков
·
«Расстроены…?»
·
«Что-то можно сделать …?»
Улавливание и проверка вербальных намеков
·
«Вы говорите, вас тревожит, что боль может быть чем-то серьезным.
Какие у вас есть собственные теории — что это может быть?»
·
«Вы упомянули о ревматоидном артрите у вашей матери. Вы полагаете,
что и у вас может быть то же самое?»
Улавливание и проверка невербальных намеков
·
«Я чувствую, вас не вполне удовлетворяют объяснения, которые вам рань
-
ше давали. Я прав?»
·
«Правильно ли я понимаю, что вас серьезно тревожит болезнь дочери?»
Конкретные вопросы о позиции пациента в плане опыта болезни
Хотя улавливать сигналы пациента может быть легче, задавать конкретные
вопросы об опыте болезни остается очень важной задачей (Platt et al., 2001).
Lang et al. (2002) на примере консультаций в клинике семейной медицины
показали, что в ответ на упорядоченный расспрос о позиции пациентов в
44% случаев они раскрывали конкретные и значительные опасения, которые
ранее и с помощью других методов не были обнаружены. Среди пациентов,
впервые встречавшихся с данным специалистом, удовлетворенность прие
-
мом была значительно выше, когда им задавали такого рода упорядоченные
вопросы, чем когда не задавали. При этом, как указано в работе Tuckett,
лишь 6% врачей напрямую спрашивали пациентов, что те думают о своем за
-
болевании. Прямые вопросы требуют тщательного выбора момента, внятных
указаний пациенту на свои намерения и внимательного выбора конкретных
слов и выражений. Bass and Cohen (1982) показали, что, когда педиатры спра
-
шивали родителей: «Что вас волнует в этой проблеме?», большинство отвеча
-
ли: «Я не волнуюсь», тогда как вопрос «Что вас тревожит в связи с этой проб
-
лемой?» обнаруживал не выявленные до того опасения более чем у трети па
-
циентов.
Рамка 3.3. Примеры различных формулировок, применяемых при постановке
вопросов об идеях, опасениях и ожиданиях пациентов
Идеи (убеждения)
·
«Скажите, чем, по-вашему, это вызвано?»
· «Что, по-вашему, может происходить?»
· «А у вас есть свои идеи на этот счет?»
· «У вас есть какие-нибудь мысли? Теории?»
·
«Вы явно над этим задумывались. Мне будет полезно узнать, что, по-ва-
шему, это может быть».
Тревоги
·
«Вы опасаетесь, что это может быть — что?»
·
«Есть ли что-нибудь особенное или конкретное, чего вы опасаетесь?»
·
«Чем, по-вашему, это могло бы быть в худшем случае?»
·
«В самые ваши мрачные моменты…»
Ожидания
·
«Вы надеялись, что мы сможем в этом отношении сделать — что?»
·
«Каким, по-вашему, может быть наилучший план действий?»
·
«Как я могу вам лучше всего в этом помочь?»
·
«Вы явно над этим задумывались. Каким вам представлялся наилучший
способ этим заняться?»
Чувства
Многие врачи находят вторжение в область чувств пациентов особенно труд
-
ным делом. Оно не вписывается естественным образом в объективный под
-
ход традиционного клинического метода; это как раз то, чего нас часто на
медицинском факультете учили избегать. Бесстрастная объективность может
быть привлекательной, ведь с чувствами бывает очень трудно справляться,
они могут быть болезненны и для врача и для пациента. Врачи боятся «от
-
крыть ящик Пандоры» чувств и эмоций своих пациентов. В то же время
именно эту область более всего стремятся исследовать специалисты других
профессий, например психотерапевты и социальные работники. Maguire
116 Глава 3. Сбор информации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса сбора информации 117
et al. (1996b) описали, что у врачей на каждый случай помогающего пове
-
дения приходится три случая препятствующего. Поэтому так важно пони
-
мать и пользоваться навыками выяснения чувств пациентов и отклика на них
(см. рамку 3.4).
Рамка 3.4. Навыки, связанные с выяснением чувств пациентов и с откликом
на них
Улавливание и проверка вербальных намеков
·
«Вы сказали, что вам было тоскливо. Можете рассказать поподробней,
что вы чувствовали?»
Повторение вербальных сигналов
·
«Сердились…?»
Улавливание и отражение невербальных сигналов
·
«Я чувствую, вы напряжены. Хотите поговорить об этом? Может быть,
это поможет?» или «Когда вы говорите о Джоне, вы кажетесь расстро
-
енной».
Прямые вопросы
·
«И что вы после этого чувствовали?»
Дать пациенту знать посредством принятия, эмпатии, участия, понимания,
что его чувства вам интересны (см. гл. 5)
·
«Я вижу, что это, должно быть, тяжело для вас».
Задавать на ранних стадиях вопросы о чувствах, проявляя свой интерес к
предмету. Вопросы о конкретных примерах
·
«Не помните, когда в последний раз у вас были такие чувства? Как это
было?»
Просить у пациента разрешения вторгнуться в область его чувств
·
«Вы бы решились, может быть, рассказать мне о своих чувствах?»
Как завершить разговор о чувствах и не упасть вместе с пациентом в эмоцио-
нальный штопор
·
«Спасибо, что рассказали о ваших чувствах. Это мне помогает гораздо
лучше понять ситуацию. Вы считаете, что уже рассказали о чувствах до-
статочно, чтобы я все понял?» или «Думаю, я теперь немного понимаю
ваши чувства. Давайте теперь посмотрим на практическую сторону —
чем мы вместе с вами сможем помочь делу».
Влияние на жизнь
Открытый вопрос о том, как симптомы или недомогание влияют на жизнь па
-
циента, — отличный способ начала понимания позиции пациента в отноше
-
нии проблемы; в частности, он нередко вызывает пациента на открытый разго
-
вор о его мыслях и чувствах.
Сочетание навыков процесса сбора информации
Мы рассмотрели по отдельности каждый навык процесса сбора информации.
Но как лучше всего объединить эти навыки на практике и наиболее эффектив
-
но пройти этот этап консультации? Как использовать их для выяснения содер
-
жания:
·
биомедицинского аспекта;
·
позиции пациента;
·
основной информации?
Изучение и биомедицинской информации, и позиции пациента
Последовательность событий
Вызовите пациента на рассказ, применяйте открытые методы расспроса.
Слушайте внимательно.
Фасилитируйте.
Задавайте более прямые, но все еще открытые вопросы.
Проясняйте и уточняйте временнуІю перспективу.
Улавливайте и откликайтесь на вербальные и невербальные сигналы,
относящиеся и к болезни, и к опыту болезни.
Подводите итоги (обобщайте) по биомедицинской информации и по пози
-
ции пациента.
Сигнализируйте о намерении:
Анализировать глубже каждый симптом и расспросить о релевантных системах
Начинайте с открытых вопросов и постепенно переходите к закрытым.
Сигнализируйте о намерении:
Глубже исследовать позицию пациента
Задавайте преимущественно открытые вопросы.
Подтвердите свое понимание взглядов и чувств пациента.
Сигнализируйте о необходимости:
Собрать основную информацию
Задавайте все более целенаправленные вопросы и наконец закрытые.
Приводим один практический подход к сочетанию навыков процесса, пригод-
ный для повседневной практики врачей сразу после завершения начальной ста-
дии консультации и составления списка жалоб пациента. Обратите внимание,
что это лишь один из множества способов сочетания этих навыков. Главное —
быть гибким и динамичным, все время отзываясь на сигналы и ответы пациента.
Переход от открытых к закрытым методам расспроса
В предлагаемом здесь подходе осуществляется постепенный переход от откры-
тых методов расспроса к закрытым. Консультация постепенно движется от от
-
крытых вопросов к закрытым по мере рассмотрения каждого конкретного
компонента анамнеза.
При начале исследования применяются открытые методы:
«Расскажите, что происходило с того момента, когда вы впервые почувство
-
вали себя плохо».
По ходу консультации вам приходится становиться более директивным, на
-
правлять пациента на более подробные объяснения конкретных аспектов и
биомедицинской позиции, и позиции пациента по мере их появлении в его
рассказе. Это можно делать, применяя более сфокусированное вербальное воз
-
действие в форме более направленных открытых высказываний и вопросов:
«Расскажите про свои боли».
«Вы упомянули одышку. Расскажите об этом».
«Вы сказали, что боль была ужасающая. Можете описать, что именно вы чув
-
ствовали?»
«Вы не обратили внимания — что-нибудь еще происходило одновременно
с этим?»
«И что вы тогда сделали?»
118 Глава 3. Сбор информации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса сбора информации 119
По мере исследования проблемы некоторые важные аспекты биомедицин
-
ской информации могут так и не всплыть в отчете пациента, и, чтобы их все же
не упустить из рассмотрения, следует постепенно переходить от открытого
расспроса к закрытому. Как мы уже говорили выше в этой главе, каждый сим
-
птом должен быть скрупулезно изучен, и здесь максимально важны более сфо
-
кусированные вопросы. Эти более директивные вопросы могут поначалу быть
открытыми и по мере необходимости становиться все более закрытыми:
«Можете описать, каким было ощущение этой боли?»
«Это была острая боль?»
Вы захотите также изучить позицию пациента. Как уже говорилось, здесь
наиболее полезны открытые вопросы, хотя порой пригодятся и более закры
-
тые:
«Каковы ваши опасения на этот счет?»
«Вы волнуетесь, что это может быть рак?»
В процессе консультации вы начинаете процесс клинического мышления.
Ваши перцептивные навыки будут требовать все новых сфокусированных во-
просов. Например, пациент с болью в груди, которая выглядит не физиологи-
чески обусловленной, может открыто не приписывать свои симптомы стрессу.
Внимательно его выслушав и с умом задав открытые вопросы, вы можете за-
дать конкретный закрытый:
Врач: «Вы сейчас испытываете сильный стресс?»
Пациент: «Видите ли, моя дочь, кажется, будет разводиться с мужем».
Следите, однако, чтобы ваш закрытый расспрос не был излишне сфокусиро-
ван. Очень легко задать пациенту неуместный закрытый вопрос: мы слишком
быстро заглядываем вперед, обдумываем возможный ответ на заданный самим
себе вопрос и затем проверяем свою преждевременную гипотезу. Лучше с са
-
мого начала спросите то, что у вас на уме! Вот хороший пример:
Врач думает, не под стрессом ли сейчас его пациент. Вместо общего вопроса
типа «Не переживаете ли вы в данный момент стресс в связи с чем-нибудь в ва
-
шей жизни?» он заглядывает вперед, гадает, что у пациента могут быть до
-
машние проблемы, и спрашивает: «У вас все в порядке с женой?» Пациент го
-
ворит, что все в порядке, и врач остается без ответа на свой реальный во
-
прос.
Дальше вам потребуются подробности общей информации о пациенте: пере
-
несенные заболевания, семейный анамнез, личная и социальная история, ле
-
карственный и аллергологический анамнез, полный обзор систем органов. На
этой стадии вы задаете все более целенаправленные вопросы, пока не дойдете
до расспроса о системах, а это уже практически стандартный список закрытых
вопросов. Как мы выше в этой главе видели из работ Cox и его коллег, если не
применить методичного подхода к исключению связанных симптомов, теряет
-
ся много важной информации. Даже когда выясняется, какие симптомы опре
-
деленно отсутствуют, все равно это крайне полезная диагностическая инфор
-
мация, которую в противном случае нельзя предположить. Отрицательные ре
-
зультаты бывают столь же важными, как и положительные.
Полный анамнез в сравнении
со сфокусированным при сборе информации
Следует подчеркнуть, что и к полному и к сфокусированному анамнезу в рав
-
ной степени относятся описанные нами здесь модели и процесса и содержа
-
ния.
Когда студенты-медики учатся проводить консультации, их поначалу учат
собирать полный анамнез, охватывающий все аспекты содержания медицин
-
ской консультации, описанные здесь
1
.
Содержание полной медицинской консультации
Список жалоб пациента
1.
2.
3.
4.
Изучение жалоб пациента
Биомедицинская позиция
Последовательность событий, анализ симптомов, расспрос о релевант-
ных системах
Позиция пациента
Мысли, тревоги, ожидания, влияние на жизнь, чувства
Общая информация (контекст)
История перенесенных заболеваний
Семейная история
Личная и социальная история
Лекарственный и аллергологический анамнез
Опрос по системам органов
На практике же они редко наблюдают, чтобы врачи вели консультации в та
-
кой манере. Большинство врачей, будь то в амбулаторном отделении больни
-
цы, в отделении неотложной помощи или в общей практике, собирают сфоку
-
сированный анамнез, что занимает гораздо меньше времени, чем сбор полно
-
го. И когда студентов в их первые годы клинической практики спрашивают, в
чем различаются эти два подхода, они обычно отвечают, что при сборе сфоку
-
сированного анамнеза врач просто пропускает стадию первоначального выслу
-
шивания и сразу переходит к закрытым вопросам. Они предполагают, что на
-
выки процесса, которые мы до сих пор описывали в этой книге, именно же —
слушание, скрининг, принятие повестки дня, фасилитация, использование во
-
120 Глава 3. Сбор информации
1
Речь здесь идет о том, что в России называется учебной историей болезни. Практику
-
ющие врачи в странах, в которых работают авторы этого учебника, сами собирают силь
-
но сокращенный анамнез, тогда как большую часть основной информации о пациенте
собирают и документируют медсестры, ассистенты, студенты и ординаторы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана