Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
манере могут быть губительными и долгосрочными (Finlay and Dallimore,
1991). Многие годы в прессе, как медицинской, так и «светской», по обе сто
-
роны Атлантики появляются бесчисленные статьи, иллюстрирующие беспо
-
мощность врачей в этом вопросе. В недавнем британском исследовании
Brown et al. (2011) было показано, что лишь в 60% случаев пациенты, кото
-
рым сообщали онкологический диагноз, оставались довольны тем, как это
сообщалось. Неудовлетворенность же вызывалась недостаточной, на взгляд
пациентов, теплотой и сочувствием со стороны врачей, хотя они и придавали
огромную важность содержанию разговора, и пациентам было трудно справ
-
ляться с пессимизмом врачей. Большинство пациентов хотели участвовать в
принятии решений и иметь некоторое представление о прогнозе. Авторы от
-
мечают, как трудно врачам соответствовать информационным потребностям
каждого пациента — например, подавать надежду, избегая нереалистичных
ожиданий. В сравнительно недавнем британском исследовании Vail et al.
(2011) 46 опытным больничным врачам самых разных специализаций пред
-
ложили сообщить симулированным пациентам плохую новость о либо вновь
поставленном, либо рецидивирующем онкологическом заболевании. Врачи в
основном сосредоточивались на биомедицинской информации, а качество
жизни и психологические проблемы обсуждали редко.
В качественном исследовании по сообщению о рецидиве онкологического
заболевания Back et al. (2011) делают заключение, что
онкологи, сообщающие о рецидиве онкологического заболевания, часто воспри-
нимали общение как метание между сочувствием и наставлениями, думая про
себя: «Ясно ли я показал, что понимаю переживания пациента, услышавшего
эту новость?» и «Объяснил ли я, что ему делать дальше?»
В австралийском исследовании Shaw et al. (2012) утверждается, что даже не-
значительные разногласия могут играть большую роль при сообщении плохих
новостей. Целью исследования было выявить и описать стили сообщения о не-
ожиданной и внезапной смерти пациента его родственнику. Были сделаны ви-
деозаписи консультаций врачей с разным стажем работы при выполнении ими
двух симулированных сценариев. Анализ записей выявил три подхода, один из
которых каждый врач неизменно применял в обоих сценариях: 1) прямой под-
ход, когда врач сообщал новость в первые 30 секунд общения, 2) постепен
-
ный, при котором новость сообщалась порциями в первые 30–120 секунд, и
3) уклончивый, при котором врач сообщал очень подробную информацию тех
-
нического характера, более двух минут описывая события, приведшие к обсуж
-
даемому явлению, но оттягивая фактическое сообщение плохой новости или
избегая четко обозначить ее смысл. Каждый из подходов имел свои последст
-
вия. При прямом и постепенном подходах врачи предвидели и вызывали (или
допускали) спонтанную эмоциональную реакцию со стороны получателя ново
-
стей; оба приводили к ясному пониманию сообщения, хотя при постепенном
подходе предоставлялось больше информации. При уклончивом же подходе по
-
лучатели выражали, вербально и невербально, смятение, тревогу и отчаяние.
Внушает надежду тот факт, что публикации о сообщении плохих новостей
более не сосредоточены на одной только онкологии, а охватывают также не
-
врологию (Storstein, 2011) и деменцию (Zaleta and Carpenter, 2010) — области, в
которых лечения часто не существует, а прогнозы неутешительны.
Несмотря на внимание, уделяемое этому предмету, в частности на вузовском
уровне, и дипломированные врачи, и ординаторы, и студенты все равно испы
-
тывают большие трудности, когда сообщают пациентам и их родным плохие
новости (Makoul, 1998; Dosanjh et al., 2001). Утешает то, что, как выяснил Field
(1995), между 1983 и 1994 годами в медицинских институтах Великобритании
значительно выросли и количество часов, и разносторонность преподавания
Конкретные ситуации 241
242 Глава 8. Использование основных навыков общения
по проблеме смерти и умирания. То же происходит и в других странах Европы,
и в Австралии, и в Северной Америке. Все больше статей об обучении сообще
-
нию плохих новостей появляется в основном русле медицинского образова
-
ния, что отражает важность этого предмета и для учащихся и для учителей
(Garg et al., 1997; Vetto et al., 1999; Baile et al., 1999, 2000; Colletti et al., 2001; El
-
wyn et al., 2001b; Orlander et al., 2002). Сравнительно недавний обзор литерату
-
ры об обучении сообщению плохих новостей показал, что теперь в вузах этому
предмету уделяется серьезное внимание с хорошими результатами в плане
удовлетворенности и обретения навыков, хотя не все области охвачены одина
-
ково хорошо (Harrison and Walling, 2010). Телефонный опрос выпускников ме
-
дицинских институтов Великобритании, проходящих обязательную годичную
практику в больницах, выявил, что эти врачи младшего звена часто вынуждены
были сообщать пациентам плохие новости и с удовлетворением отмечали, что
в институте их хорошо подготовили для выполнения этой трудной задачи
(Schildmann et al., 2005). Интересное исследование в США утверждает, что
внутренние проблемы и слабое самосознание у студентов-медиков оказывали
непосредственный негативный эффект на способность и манеру сообщения
плохих новостей (Meitar et al., 2009).
Конечно, и врачам в больнице, и семейным врачам приходится сообщать па
-
циентам, что у тех серьезные или вовсе неизлечимые состояния — например,
что у них рак или положительный анализ на ВИЧ или что у женщины высокий
риск выносить ребенка с синдромом Дауна. Но чаще это бывают новости, ко-
торые сам врач может и не считать особенно важными или «плохими», а паци-
ент воспринимает их как серьезные или вызывающие опасения. В числе таких
примеров — сообщение об обнаружении ревматоидного артрита или гипотире-
оза, или о том, что пациент анемичен, или о том, что мазок шейки матки пока-
зал некоторую аномалию, или даже просто о том, что у пациента, собравшего-
ся завтра в отпуск, нечто похожее на грипп и путешествовать ему не стоит. Мы
очень часто не осознаем важность сообщаемой информации для пациента и ее
вероятные последствия.
Существуют ли культурные различия в том, как пациенты из разных уголков
мира предпочитают слышать тяжелые или плохие новости? Китайское иссле-
дование (Tse et al., 2003) показывает, что многие семьи возражают против объ
-
явления правды собственно пациенту, но сами пациенты порой имеют твердые
воззрения на свою независимость, и некоторые не согласны, чтобы информа
-
цию от них скрывали. Авторы рекомендуют ставить объявление правды в зави
-
симость от желаний пациента, а не от потребностей его родных. Подобные за
-
ключения содержатся и в двух итальянских работах. По мере развития страны
и повышения образованности ее народа желание пациентов получать инфор
-
мацию усиливается. Например, на крестьянском юге Италии наблюдается по
-
вышенная осведомленность о диагностике и лечении рака, и пациенты хотят,
чтобы информация была ясной, понятной и более подробной в отношении
прогноза (Bracci et al., 2008; Mauri et al., 2009). Эти выводы подтверждает и ис
-
следование из Саудовской Аравии (Aljubran, 2010).
В рамке 8.1 собраны предложения по сообщению плохих новостей из неско
-
льких работ (Brod et al., 1986; Maguire and Faulkner, 1988a; Sanson-Fisher, 1992;
Buckman, 1994; Cushing and Jones, 1995). Нас не удивляет, что у этих предложе
-
ний так много общего с навыками из «Калгари-кембриджских руководств».
В числе других полезных источников назовем руководство, изданное Нацио
-
нальным советом хосписов и паллиативной помощи (National Council for Hos
-
pice and Specialist Palliative Care Services HS UK, 2003), а также работы Fallowfi
-
eld and Lipkin, 1995; Maguire et al., 1996b; Ptacek and Eberhardt, 1996; Kuhl, 2002
и Shaw et al., 2012.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рамка 8.1. Предложения по сообщению плохих новостей
Подготовка
·
Назначьте встречу как можно скорее.
·
Отведите достаточно времени для разговора без помех; удостоверьтесь,
что вам не помешают.
·
Проведите встречу в уютной, знакомой обстановке.
·
Предложите пациенту пригласить с собой супруга, родственника или
друга.
·
Тщательно подготовьте все, касающееся медицинской ситуации, всю
документацию; проверьте, что вы знаете о пациенте.
·
Насколько это возможно, отставляйте в сторону собственный «груз» и
чувства.
Начало встречи / Подготовка
·
Опишите сложившуюся к этому моменту ситуацию; сверьтесь с понима
-
нием пациента.
·
Выясните, что произошло после последней встречи.
·
Попробуйте определить, что думает/чувствует пациент.
·
Согласуйте план разговора.
Обмен информацией
·
Первым делом оцените осведомленность пациента: что он уже знает,
что думает, что ему говорили.
·
Оцените, как много пациент хочет знать.
· Сначала предупредите, путем «пробного выстрела», что сейчас последу-
ет трудная информация, например: «Боюсь, нам предстоит порабо-
тать…» или «Боюсь, дело хуже, чем хотелось бы…»
· Предоставьте основную информацию, просто и честно; повторите важ-
ные моменты.
· Связывайте свои объяснения с позицией пациента.
·
Не давайте слишком много информации слишком рано; не затягивайте,
но и не ошеломляйте.
·
Выдавайте информацию мелкими порциями; упорядочивайте ее эксп
-
лицитно и вербально.
·
Следите за темпом, периодически проверяйте понимание и чувства.
·
Осторожно выбирайте слова, учитывая умственные способности, реак
-
ции и эмоции пациента; избегайте профессионального жаргона.
·
Постоянно следите за вашим невербальным поведением.
Проявление чуткости к пациенту
·
Замечайте невербальные сигналы пациента — язык тела, мимику, мол
-
чание, слезы — и реагируйте на них.
·
Допускайте «отключки» (когда пациент отключается и перестает слу
-
шать); потом давайте время и возможность говорить; позволяйте паци
-
енту выражать отрицание.
·
Делайте паузы, чтобы пациент мог задавать вопросы.
·
По мере своего рассказа определяйте потребности пациента в дальней
-
шей информации и давайте ее, если надо, то есть выслушивайте его по
-
желания, помня, что все пациенты разные и что предпочтения данного
человека могут меняться со временем и в зависимости от ситуации.
·
Вызывайте пациента на выражение чувств, например: «Что вы чувствуе
-
те по этому поводу?», «Вам так трудно, я вам сочувствую», «Вы сильно
расстроились, это понятно».
Конкретные ситуации 243
244 Глава 8. Использование основных навыков общения
·
Проявляйте понимание, эмпатию и внимание к чувствам пациента в его
беде.
·
Проверьте, чтоќ пациент уже заранее знал из того, что вы ему сказали.
·
Настойчиво выясняйте все заботы и опасения пациента.
·
Проверяйте понимание данной пациенту информации («Не хотите ли
проговорить, что вы собираетесь сообщить жене?»).
·
Будьте внимательны к неодинаково понимаемым смыслам (то есть
сравнивайте, каков смысл рака для пациента и каков для врача).
·
Не стесняйтесь проявлять эмоции и переживания.
Планирование и поддержка
·
Выявив все заботы и опасения пациента, предложите конкретную по
-
мощь, переводя его мучительные чувства в требующие внимания дела,
устанавливая приоритеты и делая различия между тем, что можно исп
-
равить, и тем, что нельзя.
·
Набросайте план того, что должно случиться дальше.
·
Устанавливайте для будущих событий широкие временные рамки.
·
Подавайте надежду, приправленную реализмом («готовиться к худшему,
надеясь на лучшее»).
·
Будьте пациенту союзником («Мы можем поработать над этим вместе…
вы и я»), то есть подчеркивайте сотрудничество с пациентом, утверждай
-
те свою роль как его защитника и партнера.
· Уделяйте особое внимание вопросам качества жизни.
· Подстраховывайтесь.
Последующие действия и завершение
· Подведите итоги и проверьте понимание; спросите, есть ли еще вопро-
сы.
· Не давите на пациента в отношении лечения.
· Назначьте следующий прием на ближайшее время, предложите звонить
и пр.
· Предложите средства поддержки; вовлекайте родных и друзей.
· Скажите, что можете сами сообщить супругу или встретиться с ним или
с кем-нибудь еще.
·
Обеспечьте доступность письменных материалов.
Если пациент пришел не один, считывайте вербальные и невербальные сиг
-
налы сопровождающего, реагируйте на них, делайте паузы для его вопро
-
сов, но помните, что ваша главная забота — это пациент.
Постоянно отслеживайте свои собственные страхи — в отношении предо
-
ставления информации, прошлого печального опыта, невозможности вы
-
лечить или помочь.
Выстраивание отношений с пациентом и важными для него людьми не огра
-
ничивается какой-нибудь конкретной частью того, что перечислено в рамке
8.1; это наиважнейший аспект всего общения. Заметьте, что многое из предло
-
женного выше, как и описанные ниже навыки из «Калгари-кембриджских ру
-
ководств», связано с нахождением общего языка, признанием и чутким реаги
-
рованием на позицию пациента (мысли и чувства) и заботливым вербальным и
невербальным поведением. В ситуации сообщения плохих новостей это те са
-
мые навыки, что служат кирпичиками для создания и поддержания доверите
-
льных отношений с пациентом, будь он вашим хорошим знакомым или прак
-
тически чужим человеком.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Ключевые навыки из «Калгари-кембриджских руководств», которые
следует применять более глубоко, целенаправленно и интенсивно
Сообщение плохих новостей — это такая тема, которая изменяет как содержа
-
ние консультации, так и интенсивность, целенаправленность и осознанность,
с которыми следует применять те или иные навыки процесса общения из
«Калгари-кембриджских руководств». Вот описание этих навыков, сведенное в
таблицу, под заголовками, соответствующими «Калгари-кембриджским руко
-
водствам».
Навыки из «Калга
-
ри-кембриджских
руководств»
Применение навыков с большей глубиной, целенаправленностью и
интенсивностью
Начало Как и на любой другой консультации, принципиально важно
успешно подготовить почву для разговора.
Подготовьтесь Как назначить встречу: если новость серьезная и требует предо
-
ставления сложной информации, подготовка требует особых раз
-
мышлений и планирования. Когда и где это делать, кто должен
присутствовать; вполне ли вы как врач подготовлены эмоциона
-
льно, всеми ли фактами владеете? Это особенно важно при рас
-
крытии пациенту и его родным диагноза деменции (Lecouturier et
al., 2008). Уделяйте внимание вопросам удобства и невербальным
навыкам; крайне важны положение тела и тон голоса (Bruera et
al., 2007).
Поприветствуйте
пациента
Примите план
обсуждения
Участие в консультации других людей: многие больные или зна-
ющие, что им будут сообщать трудную или сложную информа-
цию, приводят с собой на консультацию члена семьи или друга.
Тогда перед вами несколько человек с разными идеями, забота-
ми, опасениями, ожиданиями, вопросами. Принципиально важ-
но сосредоточиться на «главном» — на пациенте. Но важно так-
же принимать во внимание друга или родственника, сопровожда-
ющего пациента. Если время позволяет, часто бывает полезно
встретиться с пациентом и сопровождающим и вместе, и по от
-
дельности. Обратите внимание на результаты исследования онко
-
логических больных (Benson and Britten, 1996), показывающие,
что большинство из них не допускают раскрытия информации
другим без своего согласия.
Объяснение
и планирование
Сообщение плохих новостей — частный случай объяснения и
планирования, и потому неудивительно, что эта трудная ситуа
-
ция требует особо искусного применения большинства навыков,
связанных с этим этапом консультации.
Дозируйте
и проверяйте
Предоставление информации небольшими частями и проверка ее по
-
нимания — ключевые навыки, позволяющие врачу определять,
что понимает и чувствует пациент в каждый момент этой части
консультации.
Оцените
исходную
позицию
пациента
Выяснение того, что пациент уже знает, чего боится и на что на
-
деется, — трудная, но необходимая задача, особенно когда паци
-
ент испуган. В присутствии родственника или друга это может
быть еще сложнее. Исследование предоставления информации
пациентам с онкологическими заболеваниями во время консуль
-
таций с «плохими новостями» в США (Eggly et al., 2006) показа
-
ло, что сопровождающие задавали гораздо больше вопросов, чем
сам пациент, и что положительные отзывы об отношениях между
Конкретные ситуации 245
246 Глава 8. Использование основных навыков общения
Навыки из «Калга
-
ри-кембриджских
руководств»
Применение навыков с большей глубиной, целенаправленностью и
интенсивностью
Оцените
исходную
позицию
пациента
врачами и сопровождающими коррелировали с меньшим числом
задаваемых последними вопросов. Дело может быть в том, что
пациент потрясен сообщением и рад, что за него говорят другие.
Вы будете щедро вознаграждены, если перед сообщением такой
информации, как прогноз или варианты лечения, сумеете вы
-
строить точную картину того, что думают и знают пациент и его
родственники. Цель врача — достаточно рано понять и признать
потребности пациента и его близких, чтобы подготовить почву
для доверительных отношений с ними в будущем.
Оцените
индивидуальные
потребности
в информации
каждого
участника
консультации
Выяснение того, чтоќ пациент хочет знать, тоже чрезвычайно
важно. Большинство онкологических больных хотят знать, что
больны раком (Meredith et al., 1996), не исключая и пожилых
(Ajaj et al., 2001
). Определение количества желаемой пациентом
информации требует навыков высокого уровня. Понимание воз
-
можных культурных влияний полезно, но важнее всего выяснить
потребности и предпочтения конкретного пациента и важных
для него людей. Разные авторы дают разные рекомендации о
том, как этого достичь. Buckman (1994) советует заранее спраши
-
вать напрямую, например: «Если выяснится, что ваше состояние
серьезно, вы захотите в точности знать, что происходит?» Magui-
re and Faulkner (1988a) предлагают применять иерархию эвфемиз-
мов, заменяющих плохую новость, с паузами после каждого для
оценки реакции пациента. Другие авторы предлагают поступать
более прямо — сначала сделать «предупредительный выстрел» и
прикинуть, как действовать дальше; они считают, что пациенты,
прибегающие к тактике неприятия, все равно сумеют пропустить
мимо ушей то, что не хотят слышать.
Четко
классифицируйте
и обозначайте
намерения
Предупредительный выстрел — это частный случай четкой класси-
фикации и сигнализации в отношении готовой к предоставлению
информации, предупреждение пациенту, что не все так хорошо,
как он надеялся. Может быть полезно сделать «предупредитель
-
ный выстрел» вскоре после начала консультации, особенно если
это повторная консультация. Сделать это можно разными спосо
-
бами, и выбор наилучшего из них в конкретных обстоятельствах
зависит от ситуации пациента и стиля врача. В случае пациента с
неизлечимой болезнью или пациентки с риском выкидыша, ожи
-
дающей результатов сканирования, это может быть «Боюсь, дело
хуже, чем мы надеялись» в сопровождении подходящих неверба
-
льных знаков. После этого врач может помолчать, чтобы пациент
осознал, что новость, по всей вероятности, будет для него труд
-
ной, и только потом продолжать разговор. Важно помочь паци
-
енту сосредоточить внимание, для чего расставить обычные сиг
-
налы, например: «Надо запомнить две очень важные вещи. Во-пер
-
вых… во-вторых…»
Стимулируйте
пациента задавать
вопросы
Стимулирование пациентов и сопровождающих задавать вопросы
важно для достижения доверия. Самыми частыми темами вопро
-
сов были, как показано у Eggly et al. (2006), диагностические
анализы и процедуры, диагноз и прогноз. Пациенты старшего
возраста склонны задавать меньше вопросов, а образованные па
-
циенты — больше.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки из «Калга
-
ри-кембриджских
руководств»
Применение навыков с большей глубиной, целенаправленностью и
интенсивностью
Соотносите
объяснения
с позицией
пациента
Подавайте надежду, приправленную реализмом. Врачу делать это
легче, если есть реальная надежда на выздоровление или улучше
-
ние, например у пациента, восстанавливающегося после дорож
-
ной аварии, или у пациента, у которого обнаружены камни в
почках. Гораздо труднее подавать надежду пациенту после об
-
ширного инсульта или неудачной химиотерапии. Надежда нужна
всем пациентам и их родным. Умение вдохновлять и внушать на
-
дежду связано с работой в сотрудничестве с пациентом и откры
-
тым подтверждением его ценности (Cutcliffe, 1995). Педиатр, че
-
стно объявляющий прогноз родителям больного раком ребенка,
может внушать надежду, даже если прогноз плохой (Mack et al.,
2007). В обзоре общения врачей с неизлечимо больными и их се
-
мьями (Clayton et al., 2008) было показано, что им будет полез
-
нее, если врач направит их надежды не на долгую жизнь, а на за
-
ботливый уход и поддержку, или на конкретные цели, скажем
дожить до свадьбы дочери, или на доступность эффективных
средств обезболивания.
Обсудите
варианты
и мнения
Обсудите варианты лечения
Это тоже надо начинать делать только тогда, когда пациент готов
выслушать рекомендации врача. Дайте пациенту ясно понять, что
он будет активно участвовать в принятии решений в отношении
лечения.
Сообщите прогноз
Если пациент хочет говорить о будущем, не делайте слишком
точных предсказаний о времени; широкая временнаќя перспекти-
ва поможет пациенту, который желает распланировать остаток
жизни.
Выстраивайте
отношения
Крайне важно непрерывно, на протяжении всей консультации
выстраивать отношения с пациентом и важными для него людь-
ми. Если вы их недостаточно хорошо знаете, закладывать фунда
-
мент доверительных отношений следует с самого начала обще
-
ния.
Улавливайте
сигналы
Проявляйте
эмпатию
Внимание к невербальным сигналам позволяет врачу распознавать
моменты, когда пациент хочет задать вопрос, и оценивать его
эмоциональное состояние и тогда выражать эмпатию и участие.
Это, кроме того, дает врачу возможность выявить другие опасе
-
ния пациента и ответить, не скрывая эмоций. «Я понимаю, как
сильно вы подавлены тем, что анализы подтверждают ваши худ
-
шие опасения… Мне очень жаль… (пауза). Вы говорили, что у вас
муж — инвалид... А что еще вас сейчас заботит — хотите об
этом поговорить?»
Один из частных случаев улавливания сигналов связан с «от
-
ключкой» — когда пациент (или сопровождающий его родствен
-
ник), услышав плохие новости, отключается и перестает воспри
-
нимать окружающее. Чтобы понять, когда пациент уже не хочет
больше ничего слышать, надо дробить даваемую вами информа
-
цию на части и проверять ее понимание, особенно внимательно
следя за вербальными сигналами (например, резкую смену темы)
и более вероятными невербальными (например, слезы, молчание,
смущение или гнев).
Конкретные ситуации 247
248 Глава 8. Использование основных навыков общения
Навыки из «Калга
-
ри-кембриджских
руководств»
Применение навыков с большей глубиной, целенаправленностью и
интенсивностью
Позвольте
пациенту осознать
серьезность
плохой новости
Врачам трудно хранить молчание, когда пациент и его родные,
услышав плохие новости, выражают сильные чувства и эмоции и
часто плачут. Back et al. (2009) изучали поведение врачей, когда
им приходилось молчать: какими неловкими они часто выглядят,
какие негативные невербальные навыки проявляют. Авторы вы
-
ступают за сочувственное молчание: когда врач проявляет учас
-
тие и не прервет молчания, пока оно не начнет причинять неу
-
добства пациенту.
Предоставляйте
поддержку
Сотрудничество и защита интересов
Крайне важно поддерживать пациента. Этому помогут такие от
-
крытые высказывания, как «Нам надо поработать над этим вмес
-
те», или «Я сам поговорю за вас со специалистом», или «Вам не
придется справляться с этим в одиночку… Как нам теперь двига
-
ться дальше?».
Следите за своим
невербальным
поведением
Врач не должен скрывать свое эмоции
Пациенты могут расстраиваться, если врача не трогают их душев
-
ные страдания при сообщении им плохих новостей (Woolley et
al., 1989). Врачам не следует бояться проявлять эмоции (Fallowfi
-
eld, 1993). Но в какой мере делиться с пациентом своим огорче-
нием — вопрос трудный; это будет зависеть от личных качеств и
конкретных ситуаций. Ясно только, что переживания врача — не
предмет забот пациента. С другой стороны, врачу трудно не нер-
вничать при выполнении столь сложной задачи, и пациент смо-
жет улавливать его невербальные сигналы. Здесь сквозная цель —
удержать доверие пациента и продолжать выстраивать отношения
с ним.
Завершение Время, потраченное на эту часть консультации, приносит свои
дивиденды. Часто именно в этой точке консультации врач стано-
вится способен вместе с пациентом определить дальнейшие шаги
и частично уступить ему контроль.
Согласуйте с па
-
циентом следую
-
щие шаги
Подстрахуйтесь
Четкие планы на будущее, назначение следующего приема на
близкую дату, предложение звонить и проверять, все ли в поряд
-
ке с принятым планом, и продумывание следующих шагов вос
-
принимаются как поддержка и ободрение. Часто бывает полезно
предложить самому связаться с родственниками, если пациент
выразил страх перед информированием их о диагнозе или про
-
гнозе, и также дать пациенту время осознать плохую новость и
решить, надо ли долго обсуждать варианты лечения.
Запишите все сказанное пациенту и его родственникам: это чрез
-
вычайно полезно, особенно если семейный врач общается со
специалистом или если пациент станет лечиться где-нибудь в
другом месте.
В эту схему включены все шаги, рекомендованные пациентами, врачами и
медицинскими сестрами при исследовании, призванном выяснить, существует
ли консенсус между пациентами и медицинскими работниками в отношении
принципов сообщения плохих новостей (Girgis et al., 1999). Она также отража
-
ет рекомендации и навыки, представленные на видеоленте, выпущенной в Со
-
единенных Штатах и озаглавленной «Cancer Disclosure: Communicating the Diag
-
nosis to Patients» («Обнаружение рака: сообщение диагноза пациентам»). Это
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
видео, записанное в 1986 году и основанное на принципах доказательной ме
-
дицины, и поныне остается превосходным визуальным учебным пособием, в
котором приводится много смоделированных примеров и личных свидетельств
от врачей и онкологических больных.
Культурное и социальное разнообразие
Навыки общения, требуемые для того, чтобы разбираться в вопросах культур
-
ного разнообразия, — это частный случай основных навыков, применяемых
для понимания позиции пациента (на этапах сбора информации и объяснения
и планирования) и выстраивания отношений. То же можно сказать и о социа
-
льном разнообразии, о таких аспектах, как возраст, пол, социально-экономи
-
ческий статус, образование.
Многие из концепций, составляющих основу модели болезни / опыта болез
-
ни (описанной в гл. 3), берут свое начало в антропологических и сравнитель
-
но-культурных исследованиях. Консультации с участием людей разных куль
-
тур изучались как экстремальный пример общения в медицине, и извлеченные
из них уроки позже стали применяться к врачам и пациентам, находящимся в
рамках одной культуры. Мы же здесь поступаем наоборот: мы рассматриваем,
как основные навыки выяснения позиции пациента можно приложить к спе
-
цифическим трудностям межкультурных ситуаций, при которых позиции вра-
ча и пациента могут быть очень разными.
В условиях высокой мобильности народов всего мира мы все чаще сталкива-
емся с этническими сложностями. Johnson et al. (1995) сказали, что «каждая ку-
льтура — это запутанный узор верований и обычаев, из которых одни связны и
последовательны, другие же спорны и противоречивы». Авторы полагают, что
врач должен на каждой консультации выяснять убеждения и взгляды пациента
в отношении его симптомов и недомогания. Игнорируя этот совет, врачи рис-
куют исходить из неверных предположений или оценочных суждений и вос-
принимать пациента стереотипно. Это может приводить не только к конфлик-
ту, но и к ошибкам. В межкультурном контексте — да собственно, при любых
различиях между врачом и пациентом — есть опасность дискриминации. Если
дискриминация чаще всего бывает ненамеренной, как утверждают Dovidio and
Gaertner (1996), и если большинство врачей либо не осознают, либо отрицают
даже возможность дискриминации, как утверждается в обзоре Kaiser Family
Foundation (1999), то нам тем более надо быть бдительными в вопросах этниче
-
ского и культурного многообразия в медицинской помощи и в том, как мы ве
-
дем себя в таких ситуациях
1
. Например, исследование в области лечения коло
-
ректального рака (Ayanian, 2010) выявило, что чернокожие пациенты бывали
реже удовлетворены полученной ими медицинской помощью.
Johnson et al. (1995) привели несколько замечаний, которые врачи могут
счесть полезными на консультации с пациентом, принадлежащим к другой ку
-
льтуре. Культурная принадлежность человека определяет его идеи о здоровье и
болезни, понятия о причинности, о том, кто принимает медицинские решения
и какие шаги следует предпринимать в поисках медицинской помощи. Они
также выработали удобную объяснительную модель, в которой показаны рас
-
пространенные различия между врачами с западным образованием и пациен
-
тами, приверженными некой этнической традиции. Этот подход поддерживает
сравнительно-культурное исследование Chugh et al. (1993), основным откры
-
Конкретные ситуации 249
1
Благодарим Шарлин Поп за глубинное проникновение в социальную психологию и
привлечение нашего внимания к этой работе.
250 Глава 8. Использование основных навыков общения
тием которого было наличие ряда препятствий к удовлетворенности пациента,
к объявлению врачом диагноза и к восприятию его пациентом. Эти препятст
-
вия были связаны с культурным опытом пациента, его идеями, верованиями,
убеждениями и надеждами, а также с языковыми трудностями.
Myerscough (1992) и Eleftheriadou (1996) привели полезную информацию о
ряде связанных с культурой проблем, с которыми сталкиваются врачи на Запа
-
де. В числе примеров — структура семьи и образ жизни, роль женщины, отно
-
шение к ней и к детям, одежда, религия, питание и соблюдение постов, жизнь
и смерть.
В обзоре связей между культурой, языком и отношениями врача с пациен
-
том Ferguson and Candib (2002) убедительно показали, что представители этни
-
ческих меньшинств с недостаточным владением английским языком реже вы
-
зывали эмпатическую реакцию со стороны врачей, чаще получали недостаточ
-
ную информацию и совсем редко приглашались к участию в принятии реше
-
ний.
Важная проблема — предоставление квалифицированного переводчика.
В исследовании Ngo-Metzger et al. (2003) выяснилось, что пациенты-иммиг
-
ранты из Китая и Вьетнама в Соединенных Штатах предпочитали профессио
-
нальных переводчиков членам своих семей, причем переводчиков одного с ни
-
ми пола. Изучая содержание разговоров о медицинских проблемах и лекарст
-
венных средствах на консультациях в присутствии профессиональных перевод
-
чиков в сравнении с присутствием членов семьи, Rosenberg et al. (2011) выяс-
нили, что темы эмоций в отношении болезни и показаний к последующим ви-
зитам поднимались чаще при переводчиках, чем при родственниках.
Хотя наилучшие методы работы переводчиков еще не определены, их полез-
ность становится все яснее. В исследовании общения с пациентами, слабо вла-
деющими языком, в больнице, оказывающей высокоспециализированную по-
мощь, Lindholm et al. (2012) показали, что 39% из них получали помощь пере-
водчиков в дни поступления и выписки. Пациенты, не получавшие такой по-
мощи, лежали в больнице дольше. На срок госпитализации наибольшее влия-
ние оказывало присутствие переводчика при поступлении в больницу. Паци-
енты, получавшие эту помощь при поступлении и/или выписке, реже подвер-
гались повторной госпитализации.
С другой стороны, сколь искусным бы ни был переводчик, значительные по
-
тери в общении неизбежны. Изучая консультации врачей общей практики с
латиноамериканцами с дислипидемией, Aranguri et al. (2006) обнаружили, что
переводчики не переводили реплик, не относящихся непосредственно к теме и
к навыкам налаживания контакта. Мы полагаем, что врачам следует уделять
особое внимание именно невербальным навыкам выстраивания отношений,
когда работает переводчик.
Во введении к серии статей по вопросам этнического и культурного разнооб
-
разия Roter (2002) в качестве подхода к удовлетворению потребностей разных
слоев населения, отличающихся, кроме всего прочего, культурной или этниче
-
ской принадлежностью, полом, возрастом, сексуальной ориентацией, религи
-
озными верованиями, а также подхода к ситуациям, когда врач и пациент гово
-
рят на разных языках, предлагает помощь, ориентированную на отношения.
Часто встречающиеся вопросы и препятствия при межкультурном
общении и социальном разнообразии
В рамке 8.2 приведен полезный список потенциальных различий и препятст
-
вий к эффективному взаимодействию, требующих особого внимания, когда
врач и пациент принадлежат к разным культурным или социальным слоям.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана