Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
чать на них связаны не были. Дети, дававшие ответы в начале консультации,
были склонны делать это и дальше. Врачи повышали вероятность детских от
-
ветов, когда начинали консультацию с вопросов немедицинского характера,
формулировали вопросы так, чтобы ответ был «да» или «нет», и, задавая во
-
прос, смотрели прямо на ребенка.
Особые запросы есть у родителей, чьи дети находятся в неонатальных отде
-
лениях. При изучении родителей детей с подтвержденными или потенциаль
-
ными неврологическими проблемами Alderson et al. (2006) выявили упущен
-
ные возможности для диалога с работниками отделений. Родители были бы
благодарны за большее количество информации, двустороннее принятие ре
-
шений и большую близость с медсестрами и врачами, тогда как врачи настаи
-
вали на более отстраненной манере общения.
Аспекты консультации с этой возрастной группой, требующие особого вни
-
мания, — это начало консультации и выстраивание отношений. Так, крайне
важно на ранних этапах консультации наладить контакт с тоддлером или шко
-
льником, чтобы обеспечить пациенту комфорт и спокойствие на все время об
-
щения и вымостить дорогу к беспроблемному осмотру или обследованию, ко
-
торые иначе могут оказаться трудными или болезненными.
Ключевые навыки из «Калгари-кембриджских руководств», которые
следует применять более глубоко, целенаправленно и интенсивно
Навыки из «Кал-
гари-кембридж-
ских руководств»
Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих
навыков
Начало
Подготовьтесь Создайте подходящую для ребенка и его родителей среду, вклю-
чая игрушки и книги, соответствующие возрасту; обратите вни-
мание на рассаживание.
Установите
контакт
Поприветствуйте всех взрослых и детей и выясните, кто кому
кем приходится, — с помощью ребенка, если возраст позволяет.
Заинтересуйте ребенка посредством игры, беспредметной болтов
-
ни или установления контакта с родителями. Оцените с самого
начала, насколько ребенку с вами комфортно, и соответственно
выберите подход к нему.
Возбуждайте интерес и участие, следите, чтобы и ребенку и
взрослым было комфортно.
Определите при
-
чину обращения
Если возможно, договоритесь с ребенком, кто будет главным
рассказчиком и как другие будут дополнять; кто начнет — ребе
-
нок или родитель?
Сбор информации
Слушайте,
помогайте
говорить,
задавайте
открытые и
закрытые
вопросы по
обстоятельствам
Когда дети маленькие, собирайте информацию в процессе игры.
Настойчиво просите и ребенка и взрослого рассказать о пробле
-
мах своими словами.
Применяйте открытый и закрытый методы расспроса, учитывая
возраст ребенка, — закрытые вопросы с предложенными вариан
-
тами ответа хорошо работают с маленькими детьми; с детьми по
-
старше — ответ в виде рассказа. Выясняйте и подтверждайте по
-
нимание идей (мнения о причинах заболевания могут быть раз
-
ными у родителей и у детей). По мере надобности определяйте
позиции и родителей и детей.
Конкретные ситуации 261
262 Глава 8. Использование основных навыков общения
Навыки из «Кал
-
гари-кембридж
-
ских руководств»
Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих
навыков
Поймите позиции
ребенка
и родителя
Выявляйте
основную
информацию
Поощряйте выражение чувств (родители бывают способны объ
-
яснить чувства маленького ребенка, но дайте ему возможность
объяснить их и самому).
Основная информация:
·
история беременности и родов,
·
иммунизация и анамнез детских болезней,
·
история роста и развития,
·
лекарственный и аллергологический анамнез,
·
семейный и социальный анамнез.
Структурирование
Подводите
промежуточные
итоги и
сигнализируйте
Применяйте этот навык часто, особенно при переключении вни
-
мания с ребенка на родителя и обратно. «Дэвид, мама мне сейчас
сказала, что у тебя болит животик, и она считает, что это… а
теперь я бы хотел услышать от тебя; скажи-ка, где именно бо
-
лит… можешь показать?»
Медицинский осмотр
Создайте
подходящую для
осмотра
обстановку
Общий осмотр детей помладше:
· выберите позицию — у родителя на коленях, на кушетке, во
время игры,
· начинайте с наименее инвазивных методов,
· помогайте осмотру игрой,
· ловите удобные моменты.
Общий осмотр детей постарше:
· будьте готовы к тому, что они могут стесняться и требовать уеди-
нения,
· спросите пациента, кого следует пригласить присутствовать при
осмотре.
Выстраивание отношений
Продолжайте
выстраивать
отношения
Продолжайте выстраивать отношения с детьми и родителями, со
-
образуясь с обстоятельствами.
Дети любят и ценят веселость, общительность и шутки в сочета
-
нии с добротой.
Делитесь
мыслями
Делитесь своими мыслями с родителями — это не всегда легко,
если вы одновременно поддерживаете хорошее настроение у ре
-
бенка.
Детей постарше часто смущает излишний зрительный контакт.
Если вы несколько ослабите свою полную сосредоточенность на
подростке и, например, попросите его помочь вам изобразить се
-
мейное древо, ему станет легче говорить свободнее.
Объяснение и планирование
Предоставляйте
нужную инфор
-
мацию в подхо
-
дящем объеме
Предоставляйте нужную информацию так и в таком объеме, что
-
бы ее понимали и ребенок и родитель.
Учитывайте пози
-
цию пациента
Может оказаться удобным, чтобы объяснение маленькому ребен
-
ку давал от вашего лица его родитель.
Вовлекайте паци
-
ента в принятие
решений
Давая информацию, учитывайте позицию и родителя и ребенка.
По возможности вовлекайте в принятие решений и родителя и
ребенка.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки из «Кал
-
гари-кембридж
-
ских руководств»
Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих
навыков
Завершение приема
Подстраховывай
-
тесь
Подстраховка очень важна для достижения удовлетворенности
родителей и обеспечения точного понимания.
Две публикации на эту тему — Perrin and Geritty (1981) и Santrock (1998) —
предлагают интересные идеи для консультирования детей с родителями. По
-
лезная видеозапись Korsch (2002) демонстрирует эффективное общение между
педиатром и ребенком с особым вниманием к сокращению разрыва в возмож
-
ностях влиять на ход событий. Превосходный обзор литературы по коммуни
-
кации с детьми и их родственниками приведен Levetown (2008). Сравнительно
недавно был создан полезный инструмент для оценки навыков педиатриче
-
ской консультации на основе «Калгари-кембриджских руководств» (Howells et
al., 2010).
Консультация по телефону
Телефонная консультация становится общепринятым способом общения
врача с пациентом. По телефону можно эффективно определять степень
срочности, решать не очень серьезные медицинские и административные
проблемы, отслеживать течение как хронических, так и острых заболеваний
(Pinnock et al., 2003). Обзор телефонных консультаций (Car and Sheik, 2003)
показал высокую удовлетворенность пациентов этим способом консультиро-
вания. Им нравится быстрота, легкость и возможная частота контакта с вра-
чом, а также экономия времени и денег на поездки к врачу. Однако до срав-
нительно недавнего времени было совсем немного исследований, посвящен-
ных навыкам, необходимым для эффективного телефонного консультирова-
ния, и той подготовке, которая нужна врачам для использования этого сред-
ства коммуникации с умением и уверенностью, без которых невозможно
обеспечить качество и безопасность (Toon, 2002). Исследования Browne and
Eberle (1974) и Ott et al. (1974) выявили серьезную неполноту анамнезов, со
-
бранных по телефону. Недавнее исследование, в котором сравнивали модели
консультирования лицом к лицу и по телефону в британской общей врачеб
-
ной практике, показало, что телефонные консультации были короче, на них
и врачи и пациенты задавали меньше вопросов, а пациенты раскрывали и об
-
суждали меньше проблем (McKinstry et al., 2010). В качественном исследова
-
нии Hewitt et al. (2010), направленном на прояснение таких различий
опять-таки в британской общей врачебной практике, данные изучались по
-
средством конверсационного анализа. Было показано, что телефонные кон
-
сультации часто бывают посвящены только одной теме. При сборе информа
-
ции и выяснении запросов пациентов врачи применяли те же навыки, что и
на «живых» консультациях; пациенты были более склонны спонтанно выска
-
зывать свои проблемы, но менее склонны поднимать новые в конце консуль
-
тации. Иными словами, «телефонные» пациенты были более собранными.
Авторы указывают на важность тщательного вербального опроса на телефон
-
ной консультации и не менее тщательных подстраховки и планирования по
-
следующих действий. Они также призывают врачей объяснять, что будет
означать возможное появление тех или иных симптомов и в каких случаях
пациенту или его родителям следует обращаться за помощью.
Конкретные ситуации 263
264 Глава 8. Использование основных навыков общения
Рандомизированное контролируемое исследование взглядов пациентов и пе
-
реводчиков на перевод во время консультации по телефону в сравнении с кон
-
сультацией по видеосвязи (Locatis et al., 2010) показало, что пациенты считали
переводчика полезным, но в их восприятии перевод со звуком и изображением
не отличался от перевода с одним только звуком. Переводчики же отдавали
предпочтение консультациям по видеосвязи. Это же подтверждает исследова
-
ние Agha et al. (2009).
Хотя основные навыки общения с пациентами приложимы и к консульта
-
ции по телефону, некоторые важные различия с общением лицом к лицу все
же существуют. И опять же некоторые из навыков следует применять с боль
-
шей глубиной и точностью, особенно если пациент не слишком уверенно себя
чувствует, разговаривая по телефону.
Трудности в понимании могут возникать из-за того, что визуальные неверба
-
льные сигналы, которые в живом общении важны как одно из средств передачи
и толкования сообщений, здесь недоступны ни для врача, ни для пациента.
В экстренных случаях за больного или пожилого пациента обыкновенно звонит
кто-то другой, то есть общение ведется через третье лицо. Поэтому непремен
-
ным условием эффективности телефонной консультации служат внимательное
и активное слушание, частая проверка понимания и заинтересованная реакция.
Чтобы пациент продолжал говорить, его надо подбадривать звучащими, а не не
-
вербальными намеками: «мм… так-так… ага…» или яснее: «понимаю… продол
-
жайте… еще что-нибудь?... да, конечно». Принципиально важно выяснять опа-
сения, идеи, надежды пациента в связи с данной консультацией. Если пациенту
некомфортно консультироваться по телефону, это может быть обусловлено
трудностями, испытанными им раньше при телефонном общении, причем нео-
бязательно в медицинском контексте (Hopton et al., 1996). Улавливая сигналы
пациента и открыто реагируя на них, врач в сочувственной манере может по-
мочь пациенту в этой ситуации: «У вас какой-то озабоченный тон… Я по голосу
слышу, что вас как будто тревожит…» Иногда пациента надо осторожно вы-
звать на откровенность: «Судя по вашему тону, вы недовольны тем, что я сейчас
сказал». Трудно общаться по телефону и людям со сниженным слухом.
Как ни парадоксально, консультации по телефону должны быть не короче
«живых», потому что необходимо досконально, до устранения всяких сомне
-
ний выяснить все и про болезнь, и про опыт болезни. Велик соблазн «срезать
углы», но тогда легко упустить те или иные части рассказа пациента — и в ито
-
ге ошибиться в диагнозе. Если спрашивать пациента, чтоќ он видит или ощуща
-
ет («На что похожа эта сыпь?» или «Насколько активен ваш младенец?»),вы
можете надежно работать с проблемой, даже не видя больного. Давать инфор
-
мацию следует в ясной и простой манере, дробя ее на части и тщательно про
-
веряя понимание. Полезно неоднократно повторять и подытоживать план ле
-
чения. Особенно полезной формой повтора было бы просить пациента пере
-
сказать важные детали плана. Предоставление вариантов выбора поможет вра
-
чу и пациенту достичь общего языка и понимания (см. гл. 6) и будет способст
-
вовать свободному обсуждению. Завершать консультацию будет трудно, если
пациент считает, что не получил необходимого и, в частности, если ему неясны
планы на будущее или если он не согласен с предложениями врача. Абсолютно
необходимо записывать консультацию.
Особые трудности могут представлять консультации на первичном уровне
помощи в неурочное время, когда врач не знает пациента. В качественном ис
-
следовании опыта телефонного консультирования у британских врачей общей
практики (Males, 1998) указывается, что для врачей были бы полезны разработ
-
ка соответствующих руководств, тренировка с ролевыми играми и серьезная
начальная супервизия ординаторов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Ключевые навыки из «Калгари-кембриджских руководств», которые
следует применять более глубоко, целенаправленно и интенсивно
Навыки из «Калга
-
ри-кембриджских
руководств»
Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих
навыков
Начало
Подготовьтесь Отвечайте на звонок или перезванивайте без задержек.
Если звонок исходит от вас, проверьте предварительно, вся ли
необходимая информация у вас под рукой.
Поздоровайтесь и
представьтесь
Удостоверьтесь, что у телефона тот, кому вы звоните, — вы мо
-
жете не узнать голоса пациента, даже если хорошо его знаете.
Установите
контакт
Если вы звоните по видеосвязи и с переводчиком, непременно распла
-
нируйте консультацию в отношении времени и состава участников и
убедитесь, что оборудование работает как надо. С самого начала уста
-
навливайте контакт посредством тона голоса и ободряющих высказы
-
ваний; если вы при разговоре еще и по-хорошему улыбнетесь, пациент
«услышит» вашу улыбку.
Сбор информации
Слушайте активно Поощряйте пациента словами; не молчите, когда слушаете.
Оцените эмоцио-
нальное состоя-
ние пациента
Улавливайте сигналы и реагируйте четко и вербально. Это, ко-
нечно, делать легче при видеосвязи.
Проясняйте Тщательно проясняйте все клинические аспекты, задавая прямые
вопросы, чтобы не упустить важной информации.
Выясняйте пози-
цию пациента
Окончательно проясните идеи, заботы, опасения и ожидания па-
циента; при участии переводчика перепроверьте все это еще раз.
Выстраивание отношений
Проявляйте эмпа
-
тию, принятие и
чуткость.
Предоставляйте
поддержку
Это надо демонстрировать вербально и многократно, применяя
при этом соответствующие невербальные навыки, особенно в
присутствии переводчика или при видеосвязи.
Структурирование консультации
Подводите
промежуточные
итоги.
Сигнализируйте
Если вы не видите пациента, применяйте эти навыки одновре
-
менно почаще, чтобы становилось ясным переключение между
открытыми и закрытыми вопросами и между пониманиями бо
-
лезни и опыта болезни и переход к объяснению и планирова
-
нию.
Объяснение и планирование
Дозирование и
проверка
Проверяйте понимание и согласие словесно, а не, скажем, кив
-
ками головы.
Говорите ясным
языком без жар
-
гона, в умеренном
темпе
Это особенно важно при плохом телефонном соединении.
Очень полезно дать пациенту некоторое представление о прогно
-
зе на ранних стадиях заболевания, особенно если врач и пациент
сочли консультацию лицом к лицу необязательной.
Конкретные ситуации 265
266 Глава 8. Использование основных навыков общения
Навыки из «Калга
-
ри-кембриджских
руководств»
Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих
навыков
Предлагайте
варианты выбора
Прежде чем пытаться договориться о плане лечения, предложите
пациенту варианты выбора. Это может быть особенно эффектив
-
но в присутствии переводчика; помните, что, сколь бы квалифи
-
цированным он ни был, чем лучше он понимает структуру кон
-
сультации и чем для него яснее, что врач подстраивается под па
-
циента, с тем большей точностью и вероятностью он поможет
пациенту почувствовать, что у него с врачом достигнут общий
язык.
Договоритесь о
плане лечения
Убедитесь, что план лечения приемлем. Это подтвердит для па
-
циента правильность его согласия с тем, что на данном этапе ему
не нужно идти к врачу на прием.
Попросите пациента повторить данные ему рекомендации.
Спросите, не осталось ли нерешенных вопросов или тем для об
-
суждения.
Завершение
Подведите итоги
и проверьте
Подстрахуйтесь
Эти три навыка требуют особого внимания при телефонном кон
-
сультировании, в частности когда на стороне пациента работает
переводчик; это важно для того, чтобы сохранять клиническую
безопасность пациента, доверие пациента и отношения с ним.
Пациенты с психическими отклонениями
При консультировании пациентов с психическими отклонениями важны базо-
вые навыки сбора информации (и особенно — точного сбора анамнеза) и вы-
страивания отношений. Внушает надежду тот факт, что в последние годы про-
водится все больше исследований по коммуникации с психически нездоровыми
пациентами. В исследовании консультаций 104 пациентов с психическими от-
клонениями Del Piccolo et al. (2012) показали, что пациенты-женщины чаще
подают сигналы, а психиатры женского пола с большей вероятностью их улав
-
ливают, хотя склонны просто предоставлять пациенту возможность выразить
свои мысли и эмоции, а не прояснять сигналы детально. Пациентам с психиче
-
скими отклонениями часто нужна тишина, чтобы начать осмысливать, что с
ними происходит. С другой стороны, молчание может ощущаться как оказание
давления, особенно когда пациент болен соматически, и в указанном исследо
-
вании психиатры нечасто проявляли эмпатическую реакцию. В другом исследо
-
вании, изучавшем различия между консультациями ординаторов и более опыт
-
ных психиатров, Castillo et al. (2012) выяснили, что консультации у ординаторов
продолжались вдвое дольше, чем у опытных психиатров, и что ординаторы уде
-
ляли гораздо больше времени выстраиванию отношений и поощряющим/парт
-
нерским аспектам общения, тогда как опытные психиатры в основном занима
-
лись биомедицинским аспектом сбора информации, консультированием и про
-
свещением пациента. Анализ тона голоса в этом исследовании обнаружил, что
ординаторов воспринимали на слух как гораздо более дружелюбных и сочувст
-
вующих, а врачей, к сожалению, — как доминирующих и нетерпеливых.
В исследовании консультаций опытных британских психиатров de Las Cue
-
vas et al. (2012) показали, что психиатры положительно относились к вовлече
-
нию пациентов в процесс двустороннего общения, в котором учитываются
предпочтения, система ценностей и ожидания последних, но по отношению к
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
совместному принятию решений их позиция была более осторожной. Этот ре
-
зультат обескураживает, если учесть, что партнерские отношения напрямую
помогают пациентам с серьезными психическими отклонениями соблюдать
режим лечения и приема лекарств.
Конечно, эффективно общаться в повседневной практике, когда имеешь
дело с психиатрическими и психологическими проблемами, бывает трудно.
В книге «Communication Skills in Mental Health Care: An Introduction» («Навыки
общения в психиатрии: введение») (Coll et al., 2012) содержится ясное и крат
-
кое руководство по проведению консультаций с использованием калгари-кем
-
бриджской модели. Эта модель может быть использована в консультировании
больных с различными психическими заболеваниями как для сбора добротно
-
го психиатрического анамнеза, так и для таких действий, как работа с членами
семьи и молодыми людьми или сообщение плохих новостей в отношении пси
-
хического здоровья. В книге есть также главы, всесторонне освещающие тре
-
вожность, депрессию, психоз, риск нанесения себя вреда и такую важнейшую
тему, как умственные способности. В книге подробно обсуждается, как справ
-
ляться с эмоциями и как проводить консультации по психическому здоровью в
контексте первичной помощи. К книге прилагается полезный видеодиск.
Обнаружение скрытой депрессии и оценка на предмет склонности
к суициду
Депрессия — часто встречающееся психическое расстройство, которое легко
не заметить в медицинской практике. Точность диагностики зависит от навы-
ков врача. Здесь следует придавать особое значение навыкам процесса, не толь-
ко для того, чтобы облегчить пациенту рассказ и выяснить его позицию, но и
для того, чтобы прояснить наиважнейшую содержательную сторону данной
психиатрической консультации, а именно насколько глубока у пациента де-
прессия и склонен ли он к суициду.
От всех медицинских консультаций психиатрическая отличается тем, что ис-
следование психического состояния пациента — неотъемлемая часть всего
процесса консультации на всех ее этапах. Аккуратное и сочувственное приме-
нение навыков процесса из «Калгари-кембриджских руководств» на всех эта-
пах психиатрической консультации — одна из самых трудных задач в медици
-
не. Ведущий консультацию врач должен не только установить первоначальный
контакт и, насколько возможно, выяснить все о пациенте, но и провести фор
-
мальную оценку его психического состояния и оценить риск нанесения им
вреда самому себе.
Многие пациенты с депрессией полагают, что они не стоят того, чтобы врач
тратил на них свое время. Часто одним из проявлений заболевания является
чувство, что врач не в состоянии их выслушать и до конца понять. В результате
им может быть предоставлена менее эффективная помощь, чем им требуется и
полагается (Gask et al., 2003). Старательно выстраивая отношения с самого на
-
чала консультации, вы создаете для пациента стимул раскрыться и рассказать
свою историю своими словами, а также поделиться своими чувствами в отно
-
шении ситуации, в которой он оказался, — а это важная составляющая тера
-
певтического подхода. Устанавливать контакт, проявлять эмпатию и поддерж
-
ку, тактично задавать трудные вопросы — все это должно помочь врачу прояс
-
нять такие важнейшие факты, как наличие или отсутствие у пациента, страда
-
ющего депрессией. глубокого и устойчивого аффективного расстройства, со
-
провождаемого патологическим чувством вины, собственной ничтожности и
потери интереса к жизни в сочетании с колебаниями аппетита, веса и сна.
Принципиально важно выяснять, не появляется ли у пациента, считающегося
Конкретные ситуации 267
268 Глава 8. Использование основных навыков общения
подверженным риску суицида, мыслей о безнадежности, самовредительстве
или самоубийстве. Поэтому очень важны как открытые вопросы, так и точ
-
ность в методе закрытого расспроса (
воронка вопросов — от открытых к закры
-
тым) в сочетании, разумеется, с проявлением сочувствия и готовностью при
-
знать переживания пациента.
Здесь опять-таки очень важна гибкость в применении открытых и закрытых
вопросов. Пациенты, находящиеся в глубокой депрессии, могут хорошо реаги
-
ровать на открытые вопросы и сочувственные высказывания, помогающие им
выражать свои чувства и раскрывать всю требуемую врачом информацию. Но
бывает, что они нуждаются в получении от врача целенаправленных вопросов,
помогающих им вести свой рассказ, некоторые части которого могут быть для
них трудны (например, подробности намерения совершить самоубийство).
Врачу придется самому судить о том, как долго имеет смысл пытаться «рас
-
крыть» пациента, страдающего глубокой депрессией, в попытках установить
контакт и добыть всю нужную информацию, а в какой момент переходить к
более закрытым вопросам, чтобы оценить, насколько глубока депрессия, на
-
сколько вероятны новые суицидальные попытки и насколько безопасно отпус
-
тить пациента домой.
Ключевые навыки из «Калгари-кембриджских руководств», которые
следует применять более глубоко, целенаправленно и интенсивно
Навыки из «Калга-
ри-кембриджских
руководств»
Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих
навыков
Начало
Установите
контакт
Принципиально важно, как приветствовать пациента с явными
признаками депрессии. Очень важно для установления перво-
начального контакта следовать темпу и настроению пациента,
улавливать вербальные и невербальные сигналы и реагировать
на них. Внимательно наблюдайте за выражением лица, тоном и
темпом речи и «отзеркаливайте» их.
Сбор информации
Слушайте,
помогайте
высказываться.
Оценивайте эмоци
-
ональное состояние
пациента
Выслушайте вводные слова пациента, не перебивая и проявляя
участие и сочувствие. Проявляйте эмпатию и продолжайте
улавливать вербальные и невербальные сигналы и реагировать
на них.
Задавайте открытые
и закрытые вопро
-
сы согласно обсто
-
ятельствам
Подведите пациента к открытому вопросу о его чувствах: это часто
приводит к быстрому выявлению сути проблемы. Возможность для
пациента открыто выразить свои чувства может привести к катарси
-
су, хотя это вопрос точного выбора момента для обозначения перехо
-
да к прямым вопросам, призванным дать пациенту возможность рас
-
сказать больше и чувствовать себя способным направлять ситуацию.
Прямые вопросы — почему пациент подозревает у себя депрессию,
каковы его основные опасения и заботы, что влияет на его жизнь и
работу, чего он ожидает от врача и на что надеется — крайне важны.
Проясняйте Повторы, перефразирование, паузы — все помогает «раскрыть»
пациента, чувствующего себя отчаявшимся, никчемным, вино
-
ватым.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки из «Калга
-
ри-кембриджских
руководств»
Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих
навыков
Выясняйте пози
-
цию пациента
Прямые вопросы о том, почему пациент подозревает у себя де
-
прессию, каковы его основные опасения и заботы, что влияет
на его жизнь и работу, чего он ожидает от врача и на что наде
-
ется, помогут прояснить рассказ пациента и помочь в оценке
риска.
Выстраивание от
-
ношений
Навыки этого важнейшего аспекта консультации следует с гиб
-
костью применять на всех ее этапах (см. выше).
Выражайте эмпа
-
тию
Важно хорошо уметь выражать эмпатию. Пациенты быстро уло
-
вят по тону вашего голоса, если он не соответствует вашим сло
-
вам: «Откуда вам знать, чтоќ я чувствую?» В реакции на слезы
должны соединяться поддерживающий язык тела (включая при
-
косновения), молчание, эмпатия и умение выбирать момент,
когда двигаться дальше.
Проявляйте приня
-
тие
Принимайте слова и чувства пациента без моральной оценки.
Избегайте преждевременного подбадривания: «Я уверен, вам
скоро полегчает…»
Предоставляйте
поддержку
Выясните, какие у пациента уже есть средства поддержки, и
предложите свою поддержку и, если возможно, преемствен-
ность помощи.
Вот несколько примеров конкретных фраз для распознавания депрессии
и/или суицидального риска:
«Я пытаюсь понять, насколько сильно вы подавлены… У вас найдутся силы рас-
сказать мне об этом?»
«Вы сегодня выглядите подавленным… Хотите рассказать мне, как вы себя
чувствуете?»
«Вы говорили, что ощущаете безнадежность и чувство вины в этой ситуации…
Как вы думаете, мы можем как-нибудь помочь?»
«Вы спрашиваете, может ли у вас быть депрессия. Разрешите задать вам не
-
сколько конкретных вопросов о вашем настроении, способности концентриро
-
ваться, аппетите, режиме сна — это поможет нам разобраться…»
«Вы когда-нибудь чувствуете, что свет в конце тоннеля все же есть?»
«Вы говорили, что у вас трудности со сном. Что проносится у вас в голове, ког
-
да вы ворочаетесь в постели?»
«Некоторые люди, когда у них депрессия, ощущают, что больше так не могут.
А у вас бывают такие мысли… что вы хотели бы покончить со всем этим?
Строили ли вы какие-то планы?»
«Вчера вечером вы приняли критически большую дозу парацетамола. Что вы об
этом думаете сейчас? Вы рады или огорчены, что это не сработало?»
Психически больной пациент
Общение с пациентами, страдающими бредом и галлюцинациями, представля
-
ет особые трудности. Такой пациент в том или ином смысле оторван от реаль
-
ности — это может быть легкое состояние, а может быть острая болезнь, когда
пациент говорит бессмысленные фразы, подозрителен, иногда даже буен, свое
состояние осознает плохо. Он не только бывает неспособен нормально функ
-
ционировать, но и его навыки общения часто бывают утрачены; он обычно ис
-
Конкретные ситуации 269
270 Глава 8. Использование основных навыков общения
пуган и недоверчив. С таким пациентом на самом деле бывает просто невоз
-
можно выстроить отношения — любая попытка с ним сблизиться может быть
неверно истолкована и казаться угрозой. С другой стороны, психически боль
-
ные люди очень ценят, когда их понимают.
Начало консультации с психически больным пациентом имеет особое значе
-
ние: если за минуту-две не установлено взаимного доверия и контакта, это
скоро приведет к конфликту и трудностям. Еще более усложнять процесс кон
-
сультации могут взволнованные, а иногда и сердитые родственники и друзья.
Davies (1997) утверждает, что начинать с открытых вопросов принципиально
важно для прояснения представляемых пациентом жалоб и установления кон
-
такта. Задавать прямые или закрытые вопросы нелегко, однако Cox (1989) по
-
казал, что если в прямом расспросе расставлять правильные акценты и исполь
-
зовать воронку вопросов (от открытых к закрытым, см. гл. 3), то удается полу
-
чить больше информации.
Вовлекать пациента в совместную лечебную работу бывает очень трудно,
когда он не осознает своей болезни или когда приходит к врачу под давлением
семьи или по принуждению со стороны закона. Договариваться с психически
больным пациентом о лечении бесконечно трудно, а то и невозможно — осо
-
бенно когда, например, речь идет о принудительной госпитализации.
Вызовом для врача является необходимость преодолеть эти препятствия и
одновременно собрать информацию, причем зачастую по разного рода наме
-
кам, о наличии и глубине психического расстройства. Сбор информации в чут-
кой и сочувственной манере, особенно когда врач и сам неспокоен, требует
профессионального владения навыками общения. Не следует недооценивать
влияние тревожности, страха и дискомфорта и на врача и на пациента. Первая
консультация пациента и его родственников, когда существует вероятность се-
рьезного психического расстройства, сродни получению совсем плохих ново-
стей, и, скорее всего, пациент запомнит ее на всю жизнь. Принципиально важ-
но, чтобы такая консультация получилась эффективной, чтобы страхи были
проговорены, чтобы не было стигматизации. Это поможет подготовить почву
для будущих консультаций и обследований.
Ключевые навыки из «Калгари-кембриджских руководств», которые
следует применять более глубоко, целенаправленно и интенсивно
Навыки из «Калга
-
ри-кембриджских
руководств»
Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение
этих навыков
Начало
Подготовьтесь Крайне важно до начала консультации собрать информацию
из относящейся к пациенту документации и от тех, кто о нем
уже знает, — вам необходимо не только узнать как можно бо
-
льше об анамнезе пациента, но и оценить риск для себя и
окружающих. Пациент может быть опасен.
Познакомьтесь Представиться как психиатр или врач другого профиля и объ
-
яснить, зачем вы здесь, может быть трудным делом — пациент
мог вовсе не рваться к вам на прием. С одной стороны, четкое
объяснение того, кто этот врач и почему его попросили при
-
нять этого пациента, необходимо. С другой стороны, если у
пациента подозревается психическое расстройство, полное
объяснение вашей роли как психиатра может немедленно вы
-
звать недоверие и нарушить контакт.
С самого начала оцените риск буйного поведения и соответст
-
венно приготовьтесь.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана