Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Проблемы в общении 171
все. Дополнительные расходы, в том числе повторные посещения врача,
анализы, новые назначения, пребывание в больнице или доме престарелых,
утрата трудоспособности и преждевременная смерть, в Канаде оцениваются
в 7–9 млрд канадских долларов (Coambs et al., 1995) и более 100 млрд долла
-
ров в США (Berg et al., 1993).
·
При этом сравнительно недавний метаанализ опубликованных исследова
-
ний (Zolnierek et al., 2009) показал, что коммуникация при оказании меди
-
цинской помощи тесно связана с приверженностью пациентов назначенно
-
му лечению, которая повышается, если врачей обучать навыкам общения.
Дополнительную информацию о несоблюдении рекомендаций можно найти
в следующих превосходных обзорах: Haynes et al. (1979), Meichenbaum and Turk
(1987), Ley (1988), Coambs et al. (1995), Haynes et al. (1996), Butler et al. (1996),
DiMatteo (2004).
Насколько совершенно преподавание и изучение объяснения
и планирования в медицинском образовании?
Maguire et al. (1986a,b) изучали навыки предоставления информации у моло
-
дых врачей, за пять лет до этого прошедших в медицинском вузе подготовку по
навыкам консультации. В эту подготовку не входило прицельное обучение
предоставлению информации. Результаты были разочаровывающие. Самыми
слабыми местами врачей оказались многие из тех самых методов, которые по-
вышают удовлетворенность пациентов и дисциплинированность в следовании
рекомендациям и назначениям, а именно:
·
выяснение мнений и ожиданий пациентов (не пытались 70%);
·
обсуждение (не пытались 90%);
· стимулирование вопросов (не пытались 70%);
· повторение рекомендаций (не пытались 63%);
· проверка понимания (не пытались 89%);
·
категоризация информации (не пытались 90%).
Никаких различий в навыках предоставления информации между теми, кто
прошел курс по навыкам консультации в медицинском вузе, и контрольной
группой выявлено не было. Однако те же самые студенты постоянно первенст-
вовали над контрольной группой по ключевым навыкам сбора информации.
Это указывает на необходимость обучать не только навыкам сбора информа
-
ции, но и специфическим навыкам объяснения и планирования, если мы хо
-
тим, чтобы врачи на консультации были эффективны в обмене информацией.
Еще 25 лет назад Sanson-Fisher et al. (1991) утверждали, что подготовка практи
-
кующих врачей в области обмена информацией представляет собой новый вы
-
зов в обучении навыкам общения. Эта задача стоит перед нами и сегодня, но,
как мы увидим, включает в себя помимо обмена информацией еще и совмест
-
ное принятие решений и взаимное сотрудничество.
Campion et al. (2002) изучали оценки 2094 претендентов, полученные ими за
модуль по коммуникационным навыкам на экзамене для членства в Британ
-
ской королевской коллегии врачей общей практики (Royal College of General
Practitioners). Для участия в этих национальных экзаменах, имеющих огромное
значение для карьеры, претенденты перед окончанием трехлетней ординатуры
подают видеозапись семи своих подлинных консультаций, ими самими вы
-
бранных и представляющих их в наилучшем виде; комиссия оценивает первые
пять консультаций каждого из них. И даже при этом исключительном отборе
консультаций по критериям, в полной мере известным претендентам, были
выявлены значительные недостатки в четырех навыках, ориентированных на
пациента и связанных с объяснением и планированием:
1) 14% претендентов не выясняли мнение пациентов о заболевании; только
39% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях;
2) 31% претендентов не учитывали мнение пациентов при объяснениях; только
17% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях;
3) 45% претендентов не проверяли, понимают ли пациенты объяснения; толь
-
ко 9% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях;
4) 14% претендентов не вовлекали пациентов в принятие решений; только 36%
соблюдали этот критерий в трех или более консультациях.
Решаются ли эти проблемы со временем?
К сожалению, не похоже, чтобы эти трудности устранялись с течением време
-
ни. Bensing et al. (2006) сравнивали особенности общения между врачами об
-
щей практики и пациентами в 1986 и 2002 годах. Вопреки ожиданиям, в 2002 г.
пациенты были менее активны, меньше говорили, задавали меньше вопросов,
высказывали меньше опасений и тревог. Врачи давали больше медицинской
информации, но реже выражали озабоченность состоянием пациентов. Кроме
того, они меньше участвовали в действиях, ориентированных на процесс, и в
налаживании партнерских отношений. В целом эти результаты указывают на
то, что в 2002 г. консультации были более ориентированными на решение по
-
ставленных задач и более деловыми, чем за 16 лет до того, что, возможно, отра
-
жает недавно распространившиеся установки на доказательную медицину,
протоколы оказания помощи и следствия компьютеризации.
Какое отношение имеет все это к важной теме медицинской
грамотности?
Интерес к теме медицинской грамотности пациентов постоянно растет, появ-
ляются все новые исследования в этой области. Низкая медицинская грамот-
ность усугубляет опасность неудач в общении врачей с пациентами. Пациенты
с низкой медицинской грамотностью хуже знакомы с медицинскими понятия-
ми и терминами и задают меньше вопросов. Они также могут скрывать свое не-
понимание из-за стыда или смущения. Врачи обычно переоценивают уровень
грамотности своих пациентов. Очевидно, что на всех консультациях информа
-
цию следует предоставлять исходя из способностей пациента ее понимать и вы
-
ясняя, что именно будет ему полезно. Интересно отметить, что исследования
по объяснению и планированию и исследования по медицинской грамотности
пациентов приходят к одним и тем же выводам в отношении навыков, которые
врачи могут применять для совершенствования своих консультаций. Kripalani
and Weiss (2006), Sudore and Schillinger (2009) и Coleman (2011) приводят очень
полезные обзоры методов общения в ситуациях низкой грамотности, которые
поразительно похожи на навыки, которые мы пропагандируем в этой главе.
Задачи
Наши задачи на этапе объяснения и планирования можно резюмировать так:
·
оценить нужное количество и тип информации для каждого конкретного па
-
циента;
·
дать объяснения, которые пациент может понять и запомнить;
·
дать объяснения, учитывающие позицию пациента;
·
использовать интерактивный подход, добиваясь общего с пациентом пони
-
мания проблемы;
172 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Задачи 173
·
вовлекать пациента и планировать совместно с ним лишь до такой степени,
какая для него желательна, тем самым повышая его заинтересованность и
меру следования намеченным планам;
·
продолжать выстраивание взаимоотношений и создание атмосферы под
-
держки.
Эти задачи охватывают много целей и ориентиров, упомянутых в других хо
-
рошо известных руководствах по медицинской консультации:
·
Pendleton et al. (1984, 2003):
–
давать пациенту возможность выбирать подходящий образ действий для
каждой из проблем;
–
добиваться общего с пациентом понимания проблем;
–
вовлекать пациента в процесс лечения и стимулировать принятие им на
себя ответственности.
·
Neighbour (1987):
–
врачу и пациенту обмениваться повестками дня; договариваться, влиять,
уметь подать информацию.
·
Трехфункциональная модель (Cohen-Cole, 1991):
–
просвещать, договариваться, мотивировать;
–
устанавливать контакт, реагировать на эмоции пациента.
·
Модель Е4 Института коммуникации в здравоохранении компании Bayer
(Keller and Carroll, 1994):
– просвещать пациента;
– мобилизовать пациента на заботу о своем здоровье.
· SEGUE-схема преподавания и оценки навыков коммуникации (Makoul,
2001):
– предоставлять информацию.
· Руководство «Maas Global» Маастрихтского ун-та (van Thiel and van Dalen,
1995):
– обмениваться информацией;
– ставить диагноз;
–
лечить.
·
Основные элементы коммуникации в медицинском общении: Согласитель-
ное заявление участников конференции по общению между врачом и паци
-
ентом в медицинском образовании, организованной в Каламазу (США) Ин
-
ститутом Фетцера и Институтом коммуникации в медицине компании Бай
-
ер (2001):
–
обмениваться информацией;
–
добиваться единомыслия в решении проблем и планировании.
·
Модель четырех привычек (Frankel and Stein, 1999; Krupat et al., 2006):
–
вкладывать усилия в окончание консультации:
μ
предоставлять диагностическую информацию;
μ
просвещать;
μ
вовлекать пациента в принятие решений.
·
Медицина, ориентированная на пациента (Stewart et al., 2003):
–
находить общий язык;
–
включать профилактические и оздоровительные мероприятия.
·
Модель инициативы Мейси по коммуникации в медицине (Kalet et al., 2004):
–
просвещать пациентов;
–
договариваться о планах и достигать согласия.
·
Шестифункциональная модель (de Haes and Bensing, 2009):
–
предоставлять информацию;
–
принимать решения.
Содержание объяснения и планирования
В гл. 3 мы описывали, как обрисованные в «Калгари-кембриджских руководст
-
вах» навыки процесса сбора информации соотносятся с «Калгари-кембридж
-
скими руководствами» по содержанию. Навыки процесса объяснения и плани
-
рования тоже соответствуют трем конкретным темам руководств по содержа
-
нию. В рамке 6.1 показаны эти три темы.
Рамка 6.1. Содержание объяснения и планирования
Дифференциальная диагностика — гипотезы
Учет понимания болезни и опыта болезни
План лечения, предложенный врачом
Обследования
Варианты лечения
Объяснение и планирование вместе с пациентом
Что уже сказано пациенту
Обсуждение плана действий
Отметим, что эти аспекты содержания включают в себя и молчаливое раз-
мышление и планирование со стороны врача, и объяснение и совместное с па-
циентом планирование. Дальше в этой главе полезно будет обращать внимание
на то, как на этом важном этапе консультации навыки процесса и содержания
дополняют друг друга.
Навыки процесса объяснения и планирования
Рамка 6.2. Навыки процесса объяснения и планирования
Предоставление необходимой информации в нужном объеме
Цели: дать исчерпывающую и необходимую информацию;
определить, какая информация нужна данному пациенту и в ка
-
ком объеме — чтобы ее было не слишком мало, но и не слишком
много.
·
Дозирует и проверяет: предоставляет информацию усвояемыми порция
-
ми; проверяет понимание; использует реакцию пациента как указание к
дальнейшим действиям.
·
Оценивает исходную точку зрения пациента: уточняет информирован
-
ность пациента к моменту консультации; выясняет, насколько сильно
пациент жаждет получить информацию.
·
Спрашивает пациента, какие еще сведения будут ему полезны, напри
-
мер этиология или прогноз заболевания.
·
Дает объяснения в должное время: избегает преждевременно совето
-
вать, давать информацию, подбадривать.
174 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
175
Помощь в точном понимании и запоминании
Цели: облегчить пациенту понимание и запоминание информации.
·
Упорядочивает объяснение: разделяет на отдельные части; выстраивает
логическую последовательность.
·
Применяет рубрикацию или сигнализацию, например: «Я хотел бы об
-
судить три важных вопроса. Первый…»; «Теперь позвольте мне перей
-
ти к…»
·
Подкрепляет информацию повторами и обобщениями.
·
Пользуется кратким простым языком; избегает профессионального
жаргона или доступно его объясняет.
·
Использует визуальные средства передачи информации: диаграммы,
модели, письменную информацию и инструкции.
·
Проверяет понимание пациентом информации (или планов на буду
-
щее), например попросив пациента повторить сказанное своими слова
-
ми; если надо, разъясняет.
Достижение взаимопонимания: учет позиции пациента
Цели: предоставить объяснения и планы, соотносящиеся с точкой зре
-
ния пациента;
выяснить мысли и переживания пациента в связи с предоставлен
-
ной информацией;
постараться взаимодействовать с пациентом, а не просто сооб-
щать ему информацию.
·
Согласовывает объяснения с точкой зрения пациента, которую удалось
узнать, — с его мыслями, тревогами и ожиданиями.
· Позволяет пациенту и призывает его участвовать: спрашивать, требо-
вать пояснений, выражать сомнения; должным образом реагирует.
·
Улавливает и вербальные и невербальные сигналы и реагирует на них,
например на желание пациента что-то рассказать или спросить, на ин-
формационную перегрузку, огорчение.
·
Выясняет мнение пациента, его восприятие и переживание информа-
ции, терминов; при необходимости объясняет еще раз.
Планирование: совместное принятие решений
Цели: сделать процесс принятия решений понятным пациенту;
вовлечь пациента в принятие решений в зависимости от его же
-
лания;
укрепить стремление пациента следовать принятым планам.
·
Делится с пациентом идеями, рассуждениями, сомнениями.
·
Вовлекает пациента:
–
советует и предлагает варианты, а не указывает;
–
поощряет высказывание пациентом идей, предложений.
·
Изучает варианты лечения.
·
Оценивает желание пациента участвовать в принятии данного решения.
·
Обсуждает согласованный план:
–
высказывает свое мнение о наличии или отсутствии преимуществ того
или иного варианта;
–
выясняет предпочтения пациента.
·
Уточняет у пациента:
–
согласен ли он с планом;
–
всем ли его жалобам уделено внимание.
Варианты объяснения и планирования (включая навыки содержания и процесса)
При обсуждении мнения и значимости проблемы
·
Высказывает мнение о происходящем и, если возможно, называет его.
·
Логически обосновывает свое мнение.
·
Объясняет причинную связь, значимость, ожидаемый исход, кратко
-
срочные и долгосрочные последствия.
·
Выясняет мнение пациента, его восприятие сказанного врачом и пере
-
живания по этому поводу (например, соответствует ли это мнение мыс
-
лям и чувствам пациента, приемлемо ли).
При обсуждении согласованного плана
·
Обсуждает варианты дальнейших действий, например: ничего не пред
-
принимать, проводить исследования, медикаментозное или хирургиче
-
ское лечение, немедикаментозное лечение (физиотерапия, использова
-
ние вспомогательных приспособлений для передвижения, прием или
ограничение жидкости, психотерапия), профилактические мероприя
-
тия.
·
Рассказывает о предлагаемых мероприятиях или лечении:
–
определение;
–
механизм действия;
–
польза и преимущества;
–
возможные побочные эффекты.
·
Выясняет взгляды пациента на предложенные действия, понимание им
пользы, препятствия, мотивацию.
·
Принимает точку зрения пациента; при необходимости отстаивает свою
позицию.
·
Выясняет, как пациент воспринял план действий и лечения, какие у не-
го имеются опасения, насколько план приемлем.
·
Учитывает стиль жизни пациента, его убеждения, культурные традиции,
способности.
·
Поощряет участие пациента в осуществлении плана, принятие на себя
ответственности, его самостоятельность.
·
Узнает о социальной поддержке; обсуждает другие доступные виды по
-
мощи.
При обсуждении исследований и процедур
·
Понятно рассказывает о процедурах, например, что пациент может ис
-
пытывать, как он узнает о результатах.
·
Объясняет, как процедура влияет на лечение, ее важность и цель.
·
Поощряет вопросы о возможных переживаниях или неблагоприятных
результатах и их обсуждение.
Навыки процесса коммуникации: доказательства
Рассмотрим теперь отдельные навыки объяснения и планирования, перечис
-
ленные в рамке 6.2, и изучим теоретические свидетельства и данные исследова
-
ний, обосновывающие их применение на консультации. Мы распределили все
навыки на пять разделов, и теперь посмотрим на каждый из них по очереди:
1) предоставление необходимой информации в нужном объеме;
2) помощь в понимании и запоминании;
3) достижение взаимопонимания: учет позиции пациента;
4) планирование: совместное принятие решений;
176 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
177
5) варианты объяснения и планирования.
Рассматривая поочередно эти разделы, мы будем освещать навыки объясне
-
ния и планирования на примере навыков, применяемых при чтении лекции, но
перенесенных на разговор один на один. Все мы прослушали в жизни множест
-
во лекций, не все из которых нас впечатлили. Размышления о неудачной лек
-
ции позволяют многое понять о навыках предоставления информации на меди
-
цинской консультации. Вряд ли кому-то удалось избежать хоть одной лекции, у
которой не было бы нескольких, а то и всех нижеперечисленных изъянов:
·
у лекции нет отчетливой структуры, и вы как слушатель не можете сказать,
куда она движется;
·
лектор использует язык или жаргон, которого вы не понимаете;
·
вы теряете нить рассуждений уже в начале и с этого момента пытаетесь ее
восстановить;
·
вы либо слишком хорошо понимаете, о чем рассказывает лектор, либо со
-
всем ничего не понимаете;
·
вам дают слишком мало или слишком много новой информации;
·
лектор исходит из неверных представлений о том, что вам надо, и игнориру
-
ет вопросы, ответов на которые вы ждете;
·
вы не понимаете, какие выводы можно вынести из лекции.
Рассмотрим наихудший сценарий. Лектор говорит 45 минут безостановочно
в затемненном зале, демонстрируя слайды дурного качества. Какое-то время
вы внимательно слушаете; потом у вас в голове возникает вопрос, требующий
разъяснения, чтобы понять смысл сказанного. Пока вы его обдумываете, вы
упускаете несколько минут лекции. Вас затягивает водоворот мыслей, и вос-
становление внимания занимает какое-то время. Вот вы снова сосредоточи-
лись, но оставшаяся часть лекции уже имеет мало смысла. В конце лектор
спрашивает, есть ли вопросы, но вам очень неловко задавать возникший ранее
вопрос, потому что вы не знаете, был ли на него уже ответ, пока вы витали в
облаках. И вы молчите.
Мы можем извлечь из этого сценария уроки, полезные не только для чтения
лекций, но и для объяснения и планирования при общении врача с пациентом.
Чтобы оптимизировать подачу информации в обеих ситуациях, полезно вновь
обратиться к двум подходам к коммуникации, обрисованным в гл. 2 нашей со
-
путствующей книги Teaching and Learning Communication Skills in Medicine. Bar
-
bour (2000) эти подходы образно описал так:
1) подход «толкание ядра»;
2) подход «фрисби».
Подход «толкание ядра» определяет коммуникацию просто как хорошо заду
-
манное и хорошо доставленное сообщение. Со времени его зарождения в древней
Греции и до первых десятилетий XX века включительно формальное профес
-
сиональное обучение коммуникации было сосредоточено почти исключитель
-
но на этом подходе. Эффективной коммуникацией считали содержание, до
-
ставку и убедительность. Хорошо сформулируй свое послание, забрось его куда
надо, и твоя задача выполнена. Давнишняя модель коммуникации, разрабо
-
танная одной телефонной компанией, отражает подход «толкание ядра»: от
-
правитель составляет ясное, хорошо аргументированное послание и передает
его; получатель его принимает — и это считается окончанием коммуникации.
Традиционная лекция в своей самой простой форме дает пример подхода
«толкание ядра». Навыки, обеспечивающие эффективное чтение лекций, вхо
-
дят в число факторов, определяющих эффективное общение врача и пациента:
мы должны уметь формулировать и произносить сообщение, которое мы хо
-
тим донести до пациента, так, чтобы он его и понял, и запомнил. Но подход
«толкание ядра» — лишь часть того, что нам при этом нужно.
В 1940-х годах наше понимание эффективной коммуникации обогатилось
признанием необходимости обмена мнениями, равноправного сотрудничества.
Этот новый подход, удачно названный подходом «фрисби», начал распростра
-
няться в 1960-х годах. При таком подходе для достижения доверия и точности
необходим понятный обоим общий язык, и именно достижение общего языка
стало одним из главных его смыслов. Коль скоро понятный обоим общий язык
так важен для эффективной коммуникации, наше привычное, одномерно по
-
нятое хорошо задуманное и успешно доставленное послание не достигает це
-
ли. При использовании подхода «фрисби» само послание, конечно, сохраняет
свою важность, но акцент смещается в сторону взаимодействия, обратной свя
-
зи и сотрудничества.
Это отсылает нас к одному из принципов коммуникации, который мы обри
-
совали ранее: эффективная коммуникация предполагает взаимодействие, а не
процесс прямой передачи информации. Если рассматривать коммуникацию как
прямую передачу, то отправители сообщения полагают, что их обязанности в
процессе коммуникации могут считаться выполненными, как только они
сформулировали и отослали свое послание. Если же коммуникацию рассмат
-
ривать как интерактивный процесс, то взаимодействие завершается только
тогда, когда отправитель получает обратную связь, а именно узнает, как его
послание истолковано, понято ли оно и какое воздействие оказало на получа
-
теля. Просто передачи информации недостаточно — критически важной ста
-
новится реакция на обратную связь о воздействии послания на получателя, и
акцент сдвигается в сторону взаимозависимости отправителя и получателя в
достижении общего языка (Dance and Larson, 1972).
К счастью, этот подход «фрисби» постепенно проник в практику чтения
лекций. Первым шагом к модернизации лекции стало отведение в ее кон-
це 10 минут на вопросы слушателей. Это открывает путь к некоторой доли
взаимодействия, но только в определенной части процесса. Сейчас распро-
страняется стиль, при котором лекторы дают время на вопросы аудитории
несколько раз за лекцию. А некоторые и вовсе начинают с того, что выясня-
ют запросы и ожидания аудитории, и получается лекция, ориентированная
на слушателя.
В общении врача с пациентом на консультации мы должны применять еще
более интерактивный подход. Как мы увидим ниже, нам следует учитывать ин
-
дивидуальные и уникальные требования каждого пациента, его отличную от
других способность воспринимать информацию, его нестандартные запросы и
заботы. Чтоќ данный пациент уже знает, сколько информации он захочет полу
-
чить, чем он более всего озабочен, чего опасается, насколько готов участвовать
в принятии решений? И все это мы должны добывать, не жертвуя теми важны
-
ми организационными и лингвистическими навыками, которые мы обрели в
подходе «толкание ядра».
Предоставление необходимой информации в нужном объеме
Один из ключевых вопросов объяснения и планирования — как оценить, ка
-
кой именно информацией делиться с пациентом. Как пройти по грани между
недостачным количеством информации и перегрузкой ею пациента? Как опре
-
делить индивидуальные информационные запросы каждого пациента и соот
-
ветственно подогнать под них процесс подачи информации? Как узнать, какая
информация нужна каждому пациенту для понимания им смысла происходя
-
щего, а не произносить заранее заготовленную речь, исходя из наших предпо
-
ложений о его потребностях?
178 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
179
Расходятся ли врачи и пациенты во мнениях о должном количестве
предоставляемой информации?
Мы уже видели, что существуют проблемы с количеством информации, кото
-
рую врачи сообщают пациентам. Но хотят ли пациенты лучшей информиро
-
ванности?
Врачи часто неверно оценивают количество желаемой пациентами информа
-
ции и почти всегда склонны его недооценивать. Waitzkin (1984) показал, что в
65% случаев ординаторы на консультациях недооценивали желаемое конкрет
-
ными пациентами количество информации и лишь в 6% случаев переоценивали.
Faden et al. (1981) рассматривали различия в позициях неврологов и их паци
-
ентов, больных эпилепсией, о предоставлении информации. Выяснилось, что
пациенты предпочитали получать подробные сведения о побочных эффектах,
даже самых редких, лекарственных средств. Врачи же говорили, что были
склонны сообщать только о наиболее вероятных побочных эффектах. Они счи
-
тали, что подробное раскрытие информации о препаратах снизит дисциплини
-
рованность в их приеме, тогда как пациенты считали, что повысит.
Многие исследования показывают, что врачи предпочитают скрывать ин
-
формацию из самых лучших побуждений — чтобы не пугать пациента. Pinder
(1990) обнаружил, что, диагностируя болезнь Паркинсона, семейные врачи бо
-
лее всего были обеспокоены вопросами «защиты» пациента: решениями о том,
как, когда, кому и какую часть информации сообщать о диагнозе и прогнозе.
Пациенты же, напротив, стремились полностью понять свою болезнь и при-
способиться к ней; у них было множество вопросов о течении болезни и воз-
можностях лечения, они испытывали тревогу о своем состоянии и хотели
знать, чего ожидать в будущем. Врачи же старались быть конструктивными,
излишне оптимистичными и ограждали пациентов от излишней, с их точки
зрения, информации. Так, они избегали подробно рассказывать о лекарствен-
ных средствах и побочных эффектах, не объясняли проблем, связанных с дли-
тельным приемом антипаркинсонических препаратов. Пациенты же желали не
защиты, а информации. Большинство из них хотели понимать все о назначен-
ных им препаратах и заранее знать о возможных побочных эффектах.
Но если исследования показывают, что пациенты в целом хотят больше ин
-
формации (Cassileth et al., 1980; Beisecker and Beisecker, 1990), то почему же вра
-
чи так упорно дают меньше? Откуда такая пропасть между тем, чего, по мысли
врачей, хотят пациенты, и тем, что они сами говорят о своих потребностях?
И как врачам узнать, какой именно объем информации захочет получить тот
или иной пациент в определенной ситуации? Многое из этого несоответствия
между тем объемом информации, который хотят давать врачи, и тем, который
хотят получать пациенты, коренится в традиционных взглядах на отношения
врача и пациента. В гл. 3 мы противопоставляли традиционный метод сбора
анамнеза с моделью «болезнь / опыт болезни» Университета Западного Онта
-
рио. Теперь мы подойдем подобным же образом к объяснению и планирова
-
нию: сравним традиционные взгляды на предоставление информации с более
современными концепциями, отражающими перемены в обществе в целом.
Традиционные взгляды на отношения врача и пациента
Непреодолимая разница в знаниях
Согласно традиционному воззрению на отношения врача и пациента, которого
придерживались в первой половине XX века, между ними существовала непре
-
одолимая разница в знаниях, делающая невозможным даже намек на подлин
-
ное понимание со стороны пациента. Parsons (1951) полагал, что образован
-
ность и обширные знания врачей создают такие различия между ними и их па
-
циентами, что объяснить сложные вопросы должным образом невозможно.
Пациенты просто подчинялись указаниям врачей, поскольку верили в своего
врача лично и в медицинскую профессию в целом. Согласно этой теории,
пациенты полагались на мудрость своего врача и были защищены строгим мо
-
ральным кодексом профессии, заставлявшим врача действовать добросовестно
в интересах пациента.
С этих позиций медицинская консультация несколько отличается от других
ситуаций, когда эксперты сообщают информацию менее знающим клиентам:
когда, например, врач-специалист консультирует терапевта, а юрист — поку
-
пателя недвижимости, ученый сотрудничает с бизнесменом, преподаватель
учит студентов. Во всех этих ситуациях люди с разными уровнями знаний и по
-
нимания должны стремиться к компромиссу. Для того чтобы коммуникация
была успешной, чтобы клиенты могли делать выбор и планировать со знанием
дела, предоставляемая им информация должна быть достаточно полной, но без
вносящих путаницу излишних подробностей.
Эмоциональное воздействие болезни
Что же отличает медицинскую консультацию? Что в ней оправдывает точку
зрения Парсонса? Один из доводов —эмоциональная составляющая болезни,
препятствующая разумному общению и пониманию. Считается, что тревож
-
ность и страх у человека, попавшего в положение пациента, делают его пассив-
ным, готовым взять на себя роль зависимого больного человека и подчиниться
преисполненному благих намерений, настроенному патерналистски врачу. Об-
ретая привилегии больного и выздоравливающего, пациент освобождается от
повседневных обязанностей. Следуя этой логике, врач опасается предостав-
лять пациенту информацию о серьезности его заболевания, полагая, что это
может ему навредить, и поэтому ограждает больного от возможных психологи-
ческих последствий раскрытия полной информации.
Профессиональный авторитет
Есть и другое мнение (Freidson, 1970): различия между медицинской консуль-
тацией и другими ситуациями предоставления информации обусловлены не
эмоциональными трудностями, а скорее неизбежными результатами желания
врачей поддерживать свое высокое положение в обществе. При таком подходе
причины сокрытия информации выглядят гораздо менее альтруистическими.
Если врачи изо всех сил стремятся сохранять разницу в общественном положе
-
нии врача и пациента, они могут этого добиваться в том числе и ограничением
информации, доступной непрофессиональному населению. Мистификацию
врачебных знаний и обесценивание знаний пациентов можно считать более
мощными движущими силами, чем более возвышенная мотивация воспиты
-
вать информированных и автономных пациентов. Сохранение полосы отчуж
-
дения между медиками и населением требует некоего права собственности
врача на информацию. Одной из составляющих этого сложного процесса
умышленного затуманивания сути дела можно назвать использование латин
-
ских терминов: пациент пришел с больным горлом, а врач сообщает, что это
острый фарингит, хотя этот солидный термин — всего лишь перевод сказанно
-
го пациентом на несвойственный ему медицинский язык (Bourhis et al., 1989).
То, что воспринимается как «разница в знаниях», эмоциональные трудности
в отношениях врача и пациента и потребность сохранять профессиональный
авторитет могут на стадии объяснения и планирования склонять врачей к утаи
-
ванию информации, а пациентов — к принятию на себя роли пассивного на
-
блюдателя.
180 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана