Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Навыки процесса сбора информации 91
Дополнительные навыки для понимания позиции пациента:
·
Активно определяет и должным образом углубляется в:
–
идеи пациента (например, представления о причинах болезни);
–
опасения пациента (например, беспокойство) по поводу каждой из
жалоб;
–
ожидания пациента (например, цели консультации, какой помощи он
ожидал в отношении каждой из жалоб);
–
последствия — как каждая из проблем влияет на жизнь пациента.
·
Побуждает пациента к выражению его чувств.
Изучение проблем пациента
В гл. 2 мы увидели преимущества тщательного начала и составления маршрута
консультации, чтобы не пускаться вслепую по первой же дороге. Теперь обра
-
тимся к навыкам, связанным с глубинным изучением проблем пациента.
Рассмотрим сначала, насколько важны для сбора информации приемы
опроса. Читатель помнит, что в рамке 3.1 мы рекомендовали после правильно
-
го начала консультации обратиться к пациенту с просьбой вести рассказ в хро
-
нологической последовательности. Впрочем, навык получения от пациента его
рассказа — это особый способ применения метода открытых вопросов, и нам
легче будет о нем говорить после того, как мы более глубоко обсудим то, как
происходит опрос.
Техники опроса
Легко предположить, что на этой стадии консультации врач не очень влияет на
ход событий и что пациент сам произнесет свою хорошо подготовленную речь,
что бы ни делал и ни говорил врач. Между тем наши действия и высказывания
сильно влияют на отклик пациентов и на характер предоставляемых ими отве-
тов. То, как мы задаем вопросы, имеет ключевое значение для качества и коли-
чества получаемой нами информации.
Надо помнить, что врачи довольно эффективно управляют ходом консульта-
ции. Мы направляем пациента в определенную область для дальнейшего ее
изучения и нашими вопросами и ответами устанавливаем для пациента опре
-
деленные границы его свободы при объяснениях. Но мы очень часто не отдаем
себе отчета в результате, которого добились. Как же сделать этот процесс более
осознанным, чтобы иметь возможность более грамотно выбирать разные тех
-
ники опроса согласно обстоятельствам? Начнем с определений.
Открытые и закрытые вопросы
Закрытые (конвергентные) вопросы — это такие вопросы, на которые ожидается
конкретный ответ, часто односложный, например «да» или «нет». Они ограни
-
чивают ответ узкими рамками, установленными вопрошающим. Пациент
обычно отвечает на них одним-двумя словами без уточнений.
Открытые (дивергентные) вопросы и приемы, напротив, призваны расширять
обсуждаемую тему, не задавая форму и не направляя пациента к определенно
-
му ответу. Они тоже ограничивают пациента определенной темой, но оставля
-
ют ему больше свободы при ответе и дают понять, что подробные разъяснения
уместны и желательны.
Вот несколько примеров таких приемов:
·
открытый: «Расскажите о своей головной боли».
·
более директивный, но все же открытый: «Что усиливает и что ослабляет ва
-
ши головные боли?»
·
закрытый: «Часто ли вы просыпаетесь утром с головной болью?»
Следует подчеркнуть, что ценны и открытые и закрытые вопросы. Стараясь
показать, что врачи склонны задавать закрытые вопросы слишком часто, не
вовремя и в ущерб открытым, мы отнюдь не подразумеваем, будто им вовсе не
следует такие вопросы задавать. И те и другие вопросы принципиально важны,
но достигают разных целей. Следует обдуманно и тщательно выбирать те или
другие в разные моменты консультации.
Поскольку вопросы — не единственная форма сбора информации, сам тер
-
мин «вопрос» здесь не очень точен. Правильнее говорить более широко — об
открытых и закрытых «приемах опроса». Многие открытые приемы на самом
деле вовсе не вопросы, а скорее директивные утверждения:
«Начните с начала, и пройдемся вместе по всей истории…»
«Расскажите об этом поподробней».
«Расскажите, как у вас дела после вчерашней операции».
в противоположность вопросам:
«Что происходило с момента первого ощущения боли и по сию минуту?»
«Почему ваш доктор вас сегодня госпитализировал?»
«Как вы себя чувствуете после операции?»
«Что вы думали…»
Применение открытых и закрытых приемов: движение от открытых
к закрытым
Чрезвычайно важно понимать, как делать целенаправленный выбор между от-
крытым и закрытым стилем вопросов в разные моменты консультации. Когда
начинают с открытых вопросов и позже переходят к закрытым, это называется
воронкой вопросов («the open-to-closed cone», Goldberg et al., 1983). Врач сначала
применяет открытые приемы, чтобы получить картину проблемы с позиции
пациента. Дальше подход становится более целенаправленным, со все более
конкретными, но все еще открытыми, а в итоге закрытыми вопросами с целью
получения дополнительных подробностей, которые пациент мог упустить.
Применение открытых приемов опроса крайне важно в начале погружения в
любую проблему — их силу как техники сбора информации невозможно пере
-
оценить. Самая распространенная ошибка — слишком быстрый переход к за
-
крытым вопросам. Вторая ошибка — применение открытых приемов только в
начале консультации. Более уместно многократное применение воронки во
-
просов на протяжении всей консультации — например, в начале исследования
каждой новой темы или проблемы.
Преимущества открытых приемов опроса
Почему открытость прежде перехода к закрытым вопросам обеспечивает наи
-
большую эффективность при сборе информации? Посмотрите, что получается,
если применить два очень разных подхода к одному и тому же сценарию.
Вот как может выглядеть консультация, когда врач полагается на закрытые
приемы:
92 Глава 3. Сбор информации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса сбора информации 93
Врач: «Так, по поводу боли в груди: где болит?»
Пациент: «Ну, вот спереди» (показывает на грудину).
Врач: «Какая боль — тупая или острая?»
Пациент: «Острая, очень».
Врач: «Что-нибудь принимали от этого?»
Пациент: «Только антацид, но это не очень помогает».
Врач: «Куда-нибудь еще боль отдает?»
Пациент: «Нет, только здесь болит».
Более открытый поначалу стиль может выявить совсем другую информацию:
Врач: «У вас боль в груди — расскажите мне о ней».
Пациент: «Ну, она все время нарастала последние пару недель. У меня всегда
было не все в порядке с пищеварением, но не настолько. Сейчас у ме
-
ня острая боль вот здесь (показывает на грудину), и беспрерывная
отрыжка, и ужасный кислый вкус во рту. А если выпью рюмку-дру
-
гую, то становится гораздо хуже, и сплю плохо».
Врач: «Понятно. Можете рассказать что-то еще?»
Пациент: «Я подумал, может быть, это из-за таблеток, которые я прини
-
маю от боли в суставах, — они тоже стали гораздо сильнее, и я
принимаю ибупрофен. Мне сейчас никак нельзя болеть — все эти де-
ла с Джоном, понимаете?»
Откуда такая разница в информации, добытой при закрытом и открытом
расспросе? Преимущества открытых приемов расспроса в том, что они:
· побуждают пациента к более полному изложению своей истории,
· предотвращают выдвижение предположений,
· дают врачу время и возможность послушать и подумать, а не просто перехо-
дить к следующему вопросу,
·
способствуют более эффективному диагностическому мышлению,
·
помогают пониманию и болезни, и опыта болезни,
·
служат примером участия пациента, а не доминирования врача.
1. Стимулирование пациента к более полному изложению своей истории в
своей манере. Закрытые вопросы дают врачу больше контроля над ответами
пациента, но ограничивают возможности получения полной информации.
Напротив, открытые вопросы побуждают пациента к более развернутым от
-
ветам и способны выявить много полезной информации. С помощью от
-
крытого вопроса можно получить информацию о проблеме быстро и эффек
-
тивно. В вышеприведенных примерах два открытых вопроса раскрыли боль
-
ше полезной информации о загрудинной боли, чем четыре закрытых.
2. Предотвращение предположений, свойственных закрытому расспросу. При
закрытом расспросе вся ответственность лежит на вопрошающем. Ему при
-
ходится гадать, о чем именно стоит расспрашивать, и только потом форму
-
лировать подходящие вопросы. Ясно, что полученная информация будет
связана только с теми областями, которые врач считает важными, а ведь он
вполне может забыть спросить об очень серьезных вещах. Каждый такой
вопрос подобен поискам в темноте — процессу, чреватому очень низкой
эффективностью. При открытом же расспросе пациент может упомянуть о
таких подробностях, о которых врач и не подумал: в вышеприведенном при
-
мере закрытого расспроса врач вряд ли сообразил бы спросить о влиянии
алкоголя и упустил бы важную подсказку. Это не принижает ценности
закрытого расспроса на более поздней стадии консультации. Закрытые во
-
просы незаменимы для прояснения тех или иных пунктов и выявления еще
не упомянутых, но это достигается более эффективно после знакомства сна
-
чала с более широким взглядом на проблему и более полного выслушивания
рассказа пациента.
3. Предоставление врачу времени и возможности для выслушивания и обдумы
-
вания, а не просто для следующего вопроса. В закрытом методе врачу прихо
-
дится вслед за одним закрытым вопросом задавать другой. Вместо того что
-
бы послушать и подумать над ответом пациента, он, заботясь о связности
хода консультации, формулирует следующий вопрос, что в свою очередь ме
-
шает ему услышать важную информацию. Открытый же метод дает ему
время более тщательно воспринимать ответы и замечать подсказки по мере
их появления.
4. Вклад в более эффективное диагностическое мышление. Если врач в начале
сбора информации не применяет приемов открытого расспроса, он рискует
ограничить диагностическое мышление слишком узкой областью исследо
-
вания. Мы знаем, что врачи начинают процесс решения проблем на очень
ранних стадиях консультации. Они сразу начинают сопоставлять первичную
информацию, полученную от пациента, со своими собственными знаниями
о различных заболеваниях и с уже отработанной ими организационной схе
-
мой, помогающей решать проблемы. Далее они задают вопросы, призван
-
ные доказать или опровергнуть их начальные догадки (Kassirer and Gorry,
1978; Barrows and Tamblyn, 1980; Gick, 1986; Mandin et al., 1997; Groopman,
2007). Открытые же методы дают врачам больше времени на формирование
своего подхода к решению проблем и предоставляют им больше информа-
ции в обоснование их теорий и гипотез. Напротив, закрытый расспрос быст-
ро приводит к углублению в одно конкретное направление, которое вполне
может оказаться неверным и завести в неизбежный тупик. И врачу тогда
приходится начинать с начала и вырабатывать другую стратегию решения
проблем; в итоге продолжается неэффективный сбор неточной информа-
ции. В вышеприведенных примерах выслушивание рассказа пациента в от-
вет на открытые вопросы позволило врачу не попасть в ловушку преждевре-
менного расспроса о возможной ишемической болезни сердца и дало шанс
пациенту рассказать о других симптомах и опасениях, которые потом помо
-
гут выстроить более точную рабочую гипотезу.
5. Помощь в понимании и болезни, и опыта болезни. Закрытые вопросы, как
уже говорилось, не служат эффективным начальным методом изучения
проблемы в плане болезни. В исследовании опыта болезни они еще менее
эффективны. Поскольку закрытые вопросы по самой своей природе дикту
-
ются намерениями врача, они будут скорее сосредоточиваться на клиниче
-
ских аспектах проблемы и не учитывать позиции пациента. Напротив, от
-
крытые вопросы побуждают пациента к разговору о своем недомогании с его
собственной, уникальной точки зрения, к рассказу в его собственном стиле
и своими словами. Пациенты сами смогут выбирать, что важно для них
самих, а врач сможет лучше понять, как пациент переживает свой недуг. Са
-
мое главное, открытые вопросы дают пациенту время, чтобы выстроить свой
рассказ в более логичном порядке и сделать его более понятным не только
для врача, но и для самого себя. У этого метода есть и другие достоинства:
пациенты, которые с помощью врача осознают смысл своей истории, часто
и «чувствуют себя» лучше, а это помогает терапевтическим усилиям врача и
способствует выстраиванию отношений врача и пациента (Launer, 2002).
6. Создание примера участия пациента, а не доминирования врача. Как мы го
-
ворили в гл. 2, 94% прерываний слов пациента заканчиваются тем, что врач
94 Глава 3. Сбор информации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса сбора информации 95
безраздельно берет слово (Beckman and Frankel, 1984). Ранняя погоня за од
-
ной проблемой путем постановки закрытых вопросов перемещает акцент с
пациент-ориентированного подхода на формат, ориентированный на врача,
и с этого момента пациент склонен оставаться в более пассивной позиции.
Как только вы начнете задавать закрытые вопросы, пациент перестанет со
-
общать то, о чем его не спрашивают, большинство пациентов подчиняются
вашему лидерству. Открытые же вопросы позволяют им участвовать в кон
-
сультации более активно, дают понять, что их рассуждения приветствуются,
и делают явной готовность врача слушать.
Почему важно двигаться от открытых к закрытым приемам
постановки вопросов?
По мере продвижения консультации для врача важно постепенно сужать об
-
ласть своего внимания. Ему следует задавать все больше конкретных открытых
вопросов и в итоге переходить к закрытым, чтобы выявить мелкие детали. Ему
нужно ставить закрытые вопросы для прояснения конкретных моментов, если
они не всплыли при рассказе пациента, для детального анализа симптома и для
функционального расспроса (хотя и его можно начинать открыто, например:
«Расскажите, есть ли у вас какие-либо проблемы с кожей…»).
В гл. 4 мы рассмотрим, как переходить от открытых приемов к закрытым с
использованием ясных объяснительных переходных утверждений, и увидим,
как подведение итогов и смена направления разговора могут помочь компен-
сировать ощущаемую врачом потерю контроля и потенциально беспорядоч-
ный сбор информации, которыми чреват открытый расспрос. В гл. 5 мы пого-
ворим еще и о важности невербального общения для успешной постановки во-
просов и увидим, как даже закрытые вопросы, заданные в манере, способству-
ющей продуктивному диалогу, могут побуждать пациента более полно излагать
свою историю — хорошая невербальная коммуникация способна превращать
закрытые вопросы в открытые.
Чем подтверждается ценность открытых и закрытых приемов
постановки вопросов?
Roter and Hall (1987) исследовали связь между стилями проведения консульта
-
ций врачами общей практики и медицинской информацией, которую они по
-
лучали на консультациях с симулированными пациентами. Выяснилось, что в
среднем они добывали лишь 50% медицинской информации, которую экспер
-
ты считали важной, с тревожным разбросом от 9 до 85%! Они обнаружили, что
количество полученной информации зависело от должной постановки как от
-
крытых, так и закрытых вопросов. И все же открытые вопросы извлекали го
-
раздо больше существенной информации, чем закрытые.
Stiles et al. (1979) показали, что пациенты поликлиники при больнице вы
-
ражали боќльшую удовлетворенность стадией сбора информации на консуль
-
тации, если им позволяли говорить о себе своими словами, а не давать
односложные ответы или просто говорить «да» или «нет» на закрытые во
-
просы.
Goldberg et al. (1983) исследовали умение ординаторов-терапевтов в Соеди
-
ненных Штатах улавливать эмоциональные и психические проблемы их паци
-
ентов. Авторы смотрели на то, какие аспекты стилей консультации у ординато
-
ров определяли их способность опознавать психические расстройства. В числе
навыков, оказавшихся связанными с точностью оценок, были воронка вопро
-
сов (от открытого вопроса к закрытому) и открытые директивные вопросы
вместо закрытых.
Maguire et al. (1996b) показали, что онкологические пациенты раскрывают
больше своих серьезных опасений, если врач задает открытые, а не наводящие
вопросы.
Еще больше свидетельств о сравнительной ценности закрытых и открытых
расспросов предоставляют обстоятельные исследования Кокса и др. (Cox et al.,
1981a, 1981b; Rutter and Cox, 1981; Cox, 1989). Они изучали консультации с ро
-
дителями детей, направленных в детскую психиатрическую лечебницу. На пер
-
вой стадии исследования они изучали консультации обучающихся психиатров,
чтобы определить влияние, оказываемое определенными стилями поведения
на сбор фактической информации и на выражение чувств и эмоций. Было по
-
казано, что:
·
соотношение между числом открытых и закрытых вопросов существенно
коррелировало с разговорчивостью и вкладом родителей, а чем они были
разговорчивее, тем более склонны спонтанно говорить о проблемах;
·
доля речи консультанта в разговоре, число поднятых им тем и то, сколько
раз он безраздельно брал слово, отрицательно коррелировало с долей речи
родителей в разговоре и продолжительностью их высказываний;
·
открытый расспрос и удлинение речи родителей, вызванные сокращением
доли речи консультанта, способствовали и выражению эмоций, и сбору ин
-
формации на чувствительные темы.
На второй стадии исследования опытных психиатров учили использовать
разные стили расспроса, чтобы понять, можно ли экспериментально воспроиз-
вести результаты, полученные на первой стадии. Им это удалось, и кроме того
выяснилось, что:
· если матерям позволяли свободно выражать свои опасения, то они упомина-
ли большую часть ключевых проблем, хотя и не все, без необходимости зада-
вать дополнительные закрытые вопросы. При этом многое из того, о чем они
не упоминали, оказывалось несущественным или просто нормальным;
· при использовании менее настойчивых методов общения пациенты упоми-
нали больше симптомов и проблем, не поднятых ранее или не заподозрен-
ных врачом, а при большей настойчивости врача вероятность того, что сим-
птомы, которые он считал существенными, будут упущены, была чуть мень-
ше.
Авторы заключили, что «желательно начинать диагностические консульта
-
ции продолжительным периодом с минимальным детальным расспросом, при
котором информантам дается возможность высказывать свои жалобы по-свое
-
му».
Это же исследование показало ценность и закрытых вопросов:
·
число тем, напрямую поднимаемых врачом, в большой мере положительно
коррелировало с числом симптомов, с несомненностью признанных отсутст
-
вующими, что может быть очень важной информацией;
·
больше информации было получено тогда, когда врачи высказывали больше
конкретных просьб о подробной информации на определенные темы.
Авторы заключили, что «для того, чтобы психиатры могли узнавать доста
-
точно подробностей о семейных проблемах и симптомах у ребенка, которыми
они могли бы обосновывать планы лечения, необходима определенная доля
систематического и подробного расспрашивания».
Takemura et al. (2007) показали значительное положительное соотношение
между тремя конкретными образами поведения врача и количеством информа
-
ции, полученной на реальных терапевтических консультациях: (1) воронка во
-
просов (от открытых к закрытым), (2) фасилитация и (3) обобщение.
96 Глава 3. Сбор информации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса сбора информации 97
Как мотивировать пациента рассказать о себе?
Слушание столь же важно при сборе информации, как и в начале консульта
-
ции. Но прежде чем начать слушать, надо как-то направить пациента в нужную
сторону. Как просить пациента дать вам больше информации по каждой жа
-
лобе?
Из рассмотренного здесь ясно, что в начале изучения проблемы открытые
приемы расспроса принесут больше пользы, чем закрытые.
«Расскажите о своей головной боли»
гораздо предпочтительнее, чем вопрос
«Вы упомянули о головной боли. В каком именно месте?»
Один из особенно полезных методов сбора информации открытым спосо
-
бом — это «рассказ пациента»: предложение пациенту рассказать своими сло
-
вами о проблемах с момента их возникновения и по настоящее время.
«Расскажите мне все с самого начала».
Это простой и легкий способ узнать о переживаниях пациента и собрать всю
нужную вам информацию. Пациент получает возможность рассказать свою ис-
торию в хронологическом порядке, как если бы он рассказывал ее своему при-
ятелю — обычно, прежде чем пойти к врачу, люди обсуждают свои проблемы с
несколькими другими людьми (Stimson and Webb, 1975). С медицинской точки
зрения это дает врачу ясную картину последовательности событий уже на ран-
них стадиях консультации. Эта важная часть биомедицинского опроса (исто-
рии болезни) повышает точность. Побуждая пациента к хронологическому из-
ложению рассказа, вы получаете организационную структуру, способствую
-
щую клиническому мышлению и помогающую и вам и пациенту держать в па
-
мяти все детали истории. А вообразите, как трудно выяснять последователь
-
ность событий посредством закрытых вопросов, — этим можно объяснить, по
-
чему столь важная часть истории болезни иногда остается нераскрытой.
Этот метод предоставляет все преимущества открытого расспроса, одновре
-
менно предоставляя пациенту простой способ хронологического изложения
рассказа. Это превосходное средство для понимания позиции пациента, помо
-
гающее к тому же избегать описанных Mischler «двух параллельных монологов»,
когда пациент и врач говорят словно по испорченному телефону на разных язы
-
ках (Mischler, 1984). Роль врача — внимательно слушать и по мере необходимо
-
сти направлять пациента в его изложении событий, порой, может быть, прося
дать краткое пояснение, но тут же возвращаясь к рассказу: «И что было даль
-
ше?» Рассказ пациента позволяет врачу его иногда перебивать без того, чтобы
безраздельно брать слово, — он может вернуть контроль над процессом пациен
-
ту, попросив того продолжать. Впрочем, делать это нужно редко, потому что,
перебив пациента, врач слишком легко может сохранить инициативу за собой
посредством закрытых вопросов и забыть вернуться к рассказу пациента.
Открытый расспрос и рассказ пациента — идеальные способы прояснять од
-
новременно и биомедицинский и пациентский аспекты и получать информа
-
цию высокого качества.
Внимательное слушание
Пока пациент ведет свое повествование, врачу надлежит слушать внимательно,
не перебивая. Мы уже достаточно глубоко обсудили в гл. 2, когда говорили о
начале консультации, важность внимательного слушания. Как мы видели,
внимательное слушание — процесс, требующий большого умения сочетать со
-
средоточенность, навыки фасилитации, время ожидания и улавливание сигна
-
лов. Этот навык недавно стали также называть «осознанным слушанием» или
«глубоким слушанием».
Если мы еще раз посмотрим на достоинства внимательного слушания, при
-
веденные в гл. 2, мы увидим, сколь многие из них совпадают с преимущества
-
ми открытого расспроса, описанными выше в этой главе. Причина этого сход
-
ства в том, что внимательное слушание есть прямое следствие открытого рас
-
спроса — совместить активное слушание с закрытым расспросом почти невоз
-
можно.
Фасилитация
Столь же важно, как и слушать, активно побуждать пациента продолжать свое
повествование. Закрытые вопросы преобладают в привычном для пациентов
мире настолько, что поначалу пациент вполне может отвечать даже на откры
-
тые вопросы одним-двумя словами, если не побуждать его продолжать. Любое
поведение, приглашающее пациента высказать побольше о том, о чем уже идет
речь, есть фасилитация. Когда мы начали обсуждать фасилитацию в гл. 2, мы
смотрели на исследовательские свидетельства, показывающие, что некоторые
навыки, например навык повторения (отражения), могут быть контрпродук-
тивными, если применять их на слишком ранней стадии консультации. На на-
чальной стадии наша цель состоит в том, чтобы сделать как можно более ши-
рокий обзор всей повестки дня пациента, прежде чем углубляться в какую-ли-
бо одну проблему. Теперь обратимся к фасилитации на стадии сбора информа-
ции. Какие навыки полезны сейчас, когда мы стремимся подвигнуть пациента
на разговор о каждой из его проблем с большей глубиной?
Фасилитация требует как вербальных, так и невербальных навыков обще-
ния. В этой главе мы главным образом сосредоточиваемся на вербальных на
-
выках, но поговорим и о некоторых невербальных. Более подробно мы будем
говорить о невербальной коммуникации в гл. 5.
Вот навыки, с помощью которых можно расположить пациента к более по
-
дробному рассказу на данную тему, давая ему в то же время понять, что вам
интересно то, что он говорит, и вы хотите, чтобы он продолжал:
·
подбадривание,
·
молчание,
·
повторение (отражение),
·
перефразирование,
·
высказывание своего мнения.
Подбадривание
Наряду с невербальными кивками головы и мимикой врачи, практикующие
внимательное слушание, используют многочисленные вербальные способы
подбадривания, служащие пациенту сигналами продолжать рассказ. Часто это
достигается очень эффективно с минимальными прерываниями или вовсе без
них, и при этом для пациента создается достаточная для продолжения атмо
-
сфера доверия. В числе такого рода нейтральных фасилитирующих высказыва
-
ний — «ага», «продолжайте», «да», «м-м», «понимаю» (у всех нас есть свои из
-
любленные словечки).
98 Глава 3. Сбор информации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса сбора информации 99
Молчание
В большинстве случаев вербальная фасилитация неэффективна, если за ней не
следует молчаливое внимание. В гл. 2 мы обсуждали работу Rowe (1986) о вре
-
мени ожидания и о том, как короткая пауза способна очень легко и естественно
помочь пациенту рассказывать дальше. Более долгие периоды молчания тоже
уместны, когда пациенту бывает трудно выразить себя или если похоже, что его
вот-вот захлестнут эмоции. Цель более долгих пауз — подвигнуть пациента на
выражение вслух мыслей и чувств, роящихся у него в голове. Существует тон
-
кая грань между комфортным и некомфортным молчанием, между стимулиро
-
ванием общения и помехой ему в силу создания атмосферы неуверенности и
тревожности, и врач должен очень внимательно следить за своим невербальном
поведением. Впрочем, не забывайте, что врач испытывает тревогу во время пауз
чаще, чем пациент, — пациенты обычно легче переносят молчание, чем врачи.
Если врач все же чувствует, что молчание вызывает тревогу или что пациента
в итоге придется дополнительно стимулировать на продолжение рассказа, осо
-
бое внимание должно быть уделено тому, как это молчание прервать. Напри
-
мер, высказывание
«Вы можете мне сказать, о чем вы сейчас думаете?»
позволяет пациенту оставаться со своими мыслями и помогает процессу — как
и повторение последних слов пациента; мы к этому вскоре вернемся.
Повторение или отражение
Повторение нескольких последних слов пациента подвигает его на продолже-
ние речи. Врачей часто смущает мысль, что такое «эхо» будет звучать неестест-
венно, но оно на удивление хорошо принимается пациентами. Заметим, что
повторение подвигает пациента на продолжение его последней фразы, и пото-
му оно немного более директивно, чем подбадривание или молчание. Это объ-
ясняет приведенные в гл. 2 результаты исследования (Beckman and Frankel,
1984), показывающие, что «эхо» может потенциально служить перебиванием в
начале консультации, потому что направляет пациента по конкретному пути
еще до того, как врач выявил весь спектр жалоб.
Продолжая начатый ранее пример, мы сможем увидеть названные навыки в
действии при изучении биомедицинского и пациентского аспектов проблемы:
Врач: «У вас боль в груди — расскажите мне о ней» (открытый вопрос).
Пациент: «Ну, она все время нарастает в последние пару недель. У меня всегда
было не все в порядке с пищеварением, но никогда не было так плохо.
Сейчас у меня острая боль вот здесь (показывает на грудину), и бес
-
прерывная отрыжка, и ужасный кислый вкус во рту. А если выпью
одну-другую, то становится еще гораздо хуже, и сплю плохо».
Врач: «Да, продолжайте» (подбадривание).
Пациент: «Я подумал, может быть, это из-за таблеток, которые я прини
-
маю от боли в суставах — они тоже стали гораздо сильнее, и я при
-
нимаю ибупрофен. Мне сейчас никак нельзя болеть — все эти дела с
Джоном, понимаете?»
Врач: (молчание в сопровождении зрительного контакта и легкого кив
-
ка головой).
Пациент: «Понимаете, доктор, ему все хуже, и я прямо не знаю, как справ
-
люсь со всем этим, если станет совсем плохо».
Врач: «Как справитесь?» (повторение).
Пациент: «Я ему обещал, что не отправлю его обратно в больницу, но теперь
не уверен, что смогу это сделать».
Перефразирование
Перефразирование — это пересказ своими словами содержания сообщения па
-
циента или чувств, под ним лежащих. Это не совсем то же самое, что проверка
или подведение итогов; это попытка обострить, а не просто подтвердить пони
-
мание и потому склоняет к большей конкретности, чем исходное сообщение.
Перефразирование — это проверка того, правильно ли ваше истолкование то
-
го, что на самом деле имеет в виду пациент.
Продолжая наш пример:
Врач: «Вы думаете, что, когда Джону станет еще хуже, вам не хватит сил
самому ухаживать за ним дома?» (перефразирование содержания).
Пациент: «Я думаю, физически я справлюсь, но что, если я буду ему нужен
круглые сутки? Я ведь один; на Марию полагаться нельзя, она рабо
-
тает».
Врач: «Похоже, вас мучает вероятность того, что вы как бы можете его
подвести» (перефразирование чувства).
Перефразирование объединяет элементы фасилитации, обобщения и прояс
-
нения. Оно особенно полезно, когда вам кажется, что вы понимаете, но не
вполне уверены в этом, или когда думаете, что за простым по виду сообщением
кроется нераскрытое чувство.
Высказывание своих мыслей
Еще один превосходный способ подвигнуть пациента на более подробные от-
веты — объяснять ему, почему вы задаете вопросы; это к тому же очень эффек-
тивный инструмент фасилитации.
«Иногда боль в груди вызывается стрессом — я подумал, считаете ли вы, что у
вас может быть как раз этот случай?»
По видимости это закрытый вопрос, но то обстоятельство, что пациент мо
-
жет понять логику ваших расспросов, позволяет ему сначала ответить и затем
развить ответ. Ответ на более прямой вопрос — «Вы испытываете сильный
стресс в последнее время?» — с гораздо большей вероятностью будет однослож
-
ным, содержащим мало информации. Мы вернемся к подробному рассмотре
-
нию высказывания своих мыслей в гл. 5.
Теоретические доказательства пользы фасилитации
Названные выше навыки фасилитации — это ключевые навыки недирективно
-
го психологического консультирования. О них много писали Роджерс (Rogers,
1980), Иган (Egan, 1990) и другие, и они широко признаны в качестве важней
-
ших элементов любого общения, цель которого — вызвать клиента на более
пространное объяснение своих проблем без направления со стороны консуль
-
танта.
В работе Levinson et al. (1997) показано, что врачам первичной помощи, ис
-
пользовавшим больше фасилитирующих высказываний (спрашивавших о мне
-
нии пациента, проверявших понимание, побуждавших пациента говорить, пе
-
рефразируя и истолковывая), предъявлялось меньше обвинений в халатности.
Это же исследование не обнаружило такой корреляции у хирургов. Takemura et
al. (2007) выяснили, что фасилитация положительно коррелирует с количест
-
100 Глава 3. Сбор информации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана