Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Навыки процесса объяснения и планирования
201
моделями между двумя сторонами с разными позициями — одной с опытом и
знаниями из мира медицины, другой с неповторимым опытом индивидуума.
Хотя из работы Tuckett et al. следует, что различия в объяснительных моде
-
лях ведут к худшему пониманию и более редкому принятию взглядов врача, им
не удалось привести прямых доказательств эффективности предложенных ими
мер. Консультаций, демонстрировавших активное выявление идей пациента
или включавших в себя объяснения, связанные с объяснительной системой па
-
циентов, было так мало, что статистический анализ был просто невозможен.
И мы получили лишь частичный ответ на поставленный вопрос: если мы
все-таки выявляем конфликтующие с нашими идеи пациента, учитываем их и
даем в связи с ними свои медицинские объяснения, улучшаем ли мы тем са
-
мым понимание и принятие наших взглядов пациентом? К счастью, ряд других
исследований не только подтверждают представленные выше результаты, но и
добавляют более глубокое видение этих проблем.
Другие работы, свидетельствующие в пользу необходимости общего
понимания
Выработанная Tuckett et al. концепция «открытого обмена объяснительными
моделями» очень хорошо вписывается в модель «болезнь / опыт болезни» и в
концепцию понятного обоим общего языка, рассмотренные в гл. 3. Там мы го
-
ворили о трехступенчатом плане изучения воззрений и позиций пациентов:
1) идентификация,
2) принятие,
3) объяснение.
Конечная цель этого плана — совместить понимание проблем пациентом и
врачом и достичь понятного обоим общего языка. Какие еще свидетельства в
пользу этого подхода дополняют заключения Tuckett et al. о ясности и обмене
объяснительными моделями?
Eisenthal and Lazare (1976) (см. гл. 3) показали, что если врачи психиатриче-
ской клиники выявляли ожидания пациентов, то те чаще чувствовали удовлет-
воренность и готовность следовать планам независимо от того, были ли их
просьбы удовлетворены. Иными словами, мы выявляем ожидания не для того,
чтобы предоставлять пациентам все ими желаемое, а для того, чтобы мы могли
основывать наши обсуждения на ясном понимании позиций обеих сторон.
Выявление ожиданий позволяет врачу оценивать релевантность позиции паци
-
ента и приводить доводы за и против различных подходов. Важно не столько
выяснить, что пациент хочет пройти компьютерную томографию, и пойти ему
навстречу, сколько понять его ожидания, объяснить ему свою позицию в связи
с его взглядами и договориться о плане, приемлемом для обеих сторон.
В исследовании, изучавшем работу врачей общей практики, Arborelius and
Bremberg (1992) показали, что врачи и пациенты оценивали положительно те
консультации, на которых делалось больше усилий выявить идеи и опасения
пациента и больше времени уделялось задачам взаимного понимания и вовле
-
чения пациента в управление лечебным процессом.
Maynard (1990) использовал количественный подход в исследовании того,
насколько важно выяснять уже имеющиеся у пациента знания и его чувства в
ситуациях, когда родителям дают информацию о нарушениях развития у их
детей. В этом сценарии «сообщения плохих новостей» Maynard определил,
что «выравнивание взаимодействия» было критически важным фактором в
определении того, как родители принимали диагноз отставания в развитии.
Если новость сообщалась без выявления существующих у родителей знаний
и их чувств по отношению к состоянию их детей, очень вероятным было от
-
крытое непринятие диагноза. Если же врачи сначала выясняли, как родители
сами понимают ситуацию, шансы объявления диагноза так, что родители
могли его принять, сильно возрастали. Поэтому Maynard рекомендует инте
-
рактивный стиль предоставления трудной информации, при котором врач
подстраивается под пациента и может предвидеть проблемы до их возникно
-
вения. Если непринятие информации уже произошло, исправить это будет
очень трудно.
Работа Maynard в известной мере может помочь врачам преодолевать проб
-
лемы, выявленные в других исследованиях. Повторяющиеся в литературе резу
-
льтаты (Bass and Cohen, 1982; Starfield et al., 1981) говорят о том, что если к
концу консультации не достигнуто согласие в вопросах о характере проблемы
или о необходимости последующих визитов, то у пациентов наблюдается ме
-
ньшее облегчение симптомов. Одним из способов улучшения ситуации может
быть применение подхода «выравнивания взаимодействия».
Inui et al. (1976) изучали эффективность разового тренинга по консультаци
-
онным навыкам, направленным на повышение приверженности пациентов к
лечению. Двухчасовой тренинг проводили в амбулаторных отделениях больниц
для врачей, которые работают с пациентами, страдающими артериальной ги
-
пертонией. Было продемонстрировано, что:
·
среди пациентов широко распространено несоблюдение рекомендаций вра
-
чей;
· существует высокая вероятность того, что недостаточный контроль артериа-
льного давления указывает на недостаточную приверженность к лечению
(корреляция 90%);
· врачам следует обсуждать с пациентами их знания, позицию и воззрения в
отношении артериальной гипертонии и ее лечения, а не просто выискивать
осложнения;
· врачи не должны быть исключительно диагностами, им следует становиться
просветителями пациентов; они должны связывать воззрения, понимание и
позиции своих пациентов со своими собственными профессиональными
объяснениями, приводить логические аргументы и помогать пациентам пре-
одолевать препятствия к следованию указаниям врача.
Это исследование показало не только то, что прошедшие тренинг врачи от
-
водили больше времени на рассмотрение идей пациентов и на их просвеще
-
ние, чем врачи контрольной группы; не только то, что понимание пациентами
своего состояния и их приверженность к лечению повышались, но также и то,
что контроль артериального давления улучшался, и это сохранялось даже через
шесть месяцев после тренинга! Это хорошее доказательство на уровне физио
-
логических результатов в пользу концепции взаимного понимания.
Аналогичное повышение приверженности к лечению, следовавшее за одно
-
разовым тренингом по соответствующим консультационным навыкам, отмече
-
но в детской поликлинической практике в отношении пациентов со средним
отитом (Maiman et al., 1988).
Для более полного представления о логическом обосновании и средствах до
-
стижения общего с пациентом понимания проблемы можно еще раз обратить
-
ся к исследованию Группы по изучению головной боли Университета Западно
-
го Онтарио (1986), на которое мы ссылались в гл. 3. В этом годичном проспек
-
тивном исследовании главным предиктором разрешения проблем с головной
болью были не диагноз, лечение, направление от другого врача или назначе
-
ния, а ощущение пациентов, что они имели возможность на первом же приеме
рассказать врачу свою историю и обсудить с ним свои опасения в связи с го
-
ловной болью. Очевидно, что даже ощущение общего понимания — нахожде
-
ния общего языка, достижимого лишь при возможности для пациента подели
-
202 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
203
ться своей историей и опасениями, — является само по себе значительным
фактором, влияющим на результаты медицинской помощи.
При другом исследовании, учитывавшем медицинские результаты (Kaplan et
al., 1989), которое мы более подробно рассмотрим немного ниже, пациентов
инструктировали задавать вопросы и вслух выражать опасения во время консу
-
льтации. Выяснилось, что последующие изменения в поведении пациентов не
только оказывали огромное влияние на то, что происходило собственно на
консультации, но и улучшали физиологические результаты при артериальной
гипертонии и сахарном диабете.
Smith et al. (2011) тщательно изучили по отдельности когнитивные и эмоци
-
ональные аспекты совместного принятия решений онкологами и пациентками
с раком молочной железы. Консультации оценивались по шкале совместного
принятия решений «OPTION»
1
и по системе кодировки «Реакция на эмоцио
-
нальные сигналы и опасения», и выяснилось, что когнитивные и эмоциональ
-
ные аспекты совместного принятия решений оказывают разное воздействие на
медицинские результаты для пациентов. Шкала OPTION прогнозировала
удовлетворенность навыками врача по совместному принятию решений и его
решениями о лечении, оценка же эмоциональной стороны указывала на конф
-
ликты в принятии решений, а упущение возможностей для выражения эмпа
-
тии и сигнализирования прогнозировали тревожность после консультации.
Это исследование доказывает важность как совместного принятия решений,
так и эмоционального реагирования на онкологических консультациях.
Какие навыки можно рекомендовать для достижения общего
понимания с пациентами?
Как воплотить в жизнь уроки, извлеченные из описанных выше исследований?
Как использовать эти уроки на консультациях? В этом нам опять поможет ана-
логия с лекцией. Наиболее интерактивный подход к чтению лекций — это лек-
ция, ориентированная на слушателя. Наряду с:
·
адаптацией представления материала к потребностям слушателей и оценкой
их исходных позиций (подход «фрисби»);
·
вниманием к структуре и организации, языку и наглядным пособиям (под-
ход «толкание ядра»),
лектор также уже в начале лекции приглашает аудиторию подумать о своих со
-
мнениях, опасениях и ожиданиях. И затем, по ходу лекции, лектор неодно
-
кратно:
·
ссылается на сомнения слушателей;
·
проверяет реакции на сказанное им, улавливая вербальные и невербальные
сигналы;
·
намеренно спрашивает слушателей об их реакциях на сказанное им.
Заметим, что в этом отношении лектор должен быть еще более гибким, чтобы
обеспечивать потребности аудитории, и очень тщательно в подходящие момен
-
ты применять навыки структурирования и организации, чтобы лекция не поте
-
ряла стройности. Иными словами, мы должны следить за тем, чтобы в стремле
-
нии к интерактивности не растерять ничего из уроков подхода «толкание ядра».
Пока все идет нормально. Но подход «фрисби» проявляется максимально не
в большой группе, как в случае лектора, обращающегося ко всей аудитории, а в
межличностном контексте, когда два-три человека общаются друг с другом в
духе сотрудничества и партнерства. Поэтому подход «фрисби» предоставляет
еще боќльшие возможности для взаимодействия и выстраивания отношений.
1
Observing Patient Involvement in Decision Making – наблюдение за участием пациента в
принятии решения.
В медицинской консультации дело не только в том, чтоќ говорит врач, но и в
равной степени в том, чтоќ говорит пациент. Все уроки, извлеченные из анало
-
гии с лекцией, ориентированной на слушателя, применимы и здесь, но дают
еще больше возможностей для гибкости и взаимодействия, для того, чтобы
врач и пациент услышали друг друга, реагировали друг на друга, добивались
общего понимания, — в общем, для полного достижения общего языка.
Соотнесение объяснений с позицией пациента
В гл. 3, рассматривая сбор информации, мы видели, что выяснение позиции
пациента — принципиально важное условие эффективности консультации.
Мы видели, что выявление идей, опасений, ожиданий и чувств пациента помо
-
гает не только лучше понимать и поддерживать пациента, но и правильно ста
-
вить диагноз и делать консультацию более эффективной и результативной.
Но самая, пожалуй, большая польза выяснения опыта болезни пациента со
-
стоит в его воздействии на объяснение и планирование, как мы видели из ци
-
тированных выше исследований. Запоминание, понимание, удовлетворен
-
ность и дисциплинированность страдают, если объяснение не берет в расчет
идей, ожиданий и опасений пациента.
Таким образом, уже в начале этого этапа консультации нам следует начинать
соотносить наши объяснения с позицией пациента, которую мы уже проясни
-
ли для себя при сборе информации:
«Вы упомянули, что опасаетесь, что у вас может быть стенокардия… Я могу
понять, откуда у вас такие мысли, при этом я все-таки думаю, что это скорее
мышечная боль… Давайте я вам объясню почему».
Обеспечение возможностей и стимулирование пациента к участию
Если первый отрезок пути к общему пониманию — это предоставление объяс-
нений, соотнесенных с уже ясной для вас позицией пациента, то на втором от-
резке пути надлежит выяснить и принять во внимание мысли и чувства паци-
ента по поводу информации, которую вы в этот момент ему даете. В это время
очень важно предоставить пациенту возможность задавать вопросы, добивать
-
ся пояснений и высказывать сомнения. В этом врач должен быть очень акти
-
вен — мы видели, что многие пациенты неохотно высказывают свои мысли и
никак не могут решиться задавать врачу вопросы. Без явного, недвусмыслен
-
ного приглашения к участию они могут уйти с консультации, так и не получив
ответа на свои вопросы, не достигнув достаточного понимания и достаточной
готовности следовать планам:
«Какие у вас остались ко мне вопросы? Не упустил ли я чего-нибудь? Все ли объ
-
яснил?»
Ну и конечно, врач тоже должен правильно реагировать — без подтвержде
-
ния и интереса со стороны врача у пациента не будет причины полагать, что
его взгляды интересны врачу, и он вернется к более пассивной роли:
«Да, это важный вопрос. Хорошо, что вы его задали, — сейчас я попробую от
-
ветить…»
204 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
205
Улавливание вербальных и невербальных сигналов
Еще один хороший способ выявления мыслей и чувств пациента — постарать
-
ся улавливать его сигналы, вербальные и невербальные. Вы помните, что боль
-
шинство пациентов прибегают для выражения своих сомнений или вопросов к
косвенным или смутным намекам вместо прямых открытых высказываний.
Поэтому врач обязан следить за более тонкими намеками на то, что пациент
хочет поделиться сведениями или задать вопрос, что его уже почти захлестнуло
обилие полученной информации или что он близок к отчаянию:
«Вы кажетесь расстроенным... это из-за возможной необходимости в опера
-
ции?»
Выявление воззрений, реакций и опасений пациента
Помимо улавливания сигналов важно активно добиваться реакции пациента
на то, о чем до сих пор шла речь, прямо и открыто спрашивая пациента о его
чувствах и опасениях, подтверждая понимание их вами и обсуждая их по мере
надобности:
«Я не очень понимаю, что вы чувствуете по поводу этой новости…»
или
«Есть ли у вас в этой связи какие-нибудь опасения или сомнения?»
Планирование: совместное принятие решений
Следом за объяснением идет планирование. В концепциях предоставления ин-
формации уже достигнут значительный прогресс. Также большие сдвиги про-
исходят в подходах медицинских работников к планированию и принятию ре-
шений. Специалисты в области медицинских наук, медицинского образования
и медицинской этики, а также ассоциации пациентов все активнее выступают
в поддержку таких моделей принятия решений, которые включают в себя парт
-
нерство, обсуждение и сотрудничество (Coulter, 1999). Какие теоретические
свидетельства и данные исследований стоят за этими требованиями?
Теоретические концепции, стоящие за совместным принятием
решений
На протяжении почти сорока последних лет многие авторы выстраивают тео
-
ретический фундамент концепции совместного подхода к планированию. Мо
-
дель отношения к здоровью Бекера (Becker, 1974) помогает понять, как на сле
-
дование режиму лечения или перемены в образе жизни влияет баланс между
пониманием и оценкой пациентами потенциальной пользы, с одной стороны,
и затратами и персональными или социальными препятствиями к исполнению
полученных ими рекомендаций, с другой. Согласно этой модели, врачу следует
не только просвещать пациента в отношении характера и эффективности
предложенного лечения, но и выяснять отношение пациента к расходам и пре
-
пятствиям, чтобы их обсудить. Этот процесс может реализовываться только
при готовности принять переговорный подход к консультации. Slack (1977)
утверждает, что пациентов следует стимулировать принимать собственные ре
-
шения с помощью врача, а не оставлять выбор за врачом. Тогда врачи освобо
-
дятся от чувства ответственности за все без исключения, что происходит с их
пациентами, от обязательств, сопровождающих медицинский патернализм.
Brody (1980) предлагает четыре шага, необходимые для стимулирования паци
-
ента к участию в принятии решений. Эти предложения сводят воедино многие
из идей, которые мы приводим на протяжении всей этой книги:
1) создание благоприятствующей участию атмосферы, в которой приветствует
-
ся вклад пациента и активно выведываются его идеи и вопросы;
2) выяснение причин пациентов для посещения врача, их целей и ожиданий;
3) предоставление адекватной информации о характере проблемы, включая ар
-
гументацию врача, возможные варианты, их достоинства и недостатки и ре
-
комендации в виде предложений, а не директив;
4) выявление информированных предложений и предпочтений пациента и об
-
суждение любых разногласий.
Quill (1983) объясняет роль переговоров и договоренностей в достижении от
-
ношений, основанных на взаимном согласии. Herman (1985) подчеркивает
важность равенства возможностей и выяснения предпочтений пациента, чтобы
он понимал логику врача, участвовал в принятии решений и разделял с врачом
контроль над происходящим. Deber (1994) утверждает, что выбор оптимально
-
го решения часто является маргинальным решением — «правильность» реше
-
ния в огромной мере определяется ценностью, которой данный пациент наде
-
ляет тот или иной результат, и его отношением к тем или иным процедурам.
Только зная индивидуальную позицию данного пациента по этим вопросам,
врач сможет вместе с пациентом сделать информированный и правильный вы-
бор. В своей модели ориентированной на пациента медицины Stewart et al.
(1997) поддерживают взаимность, сотрудничество и партнерство; то же подчер-
кивается и в модели медицинской помощи, ориентированной на взаимоотно-
шения (Tresolini and the Pew-Fetzer Task Force, 1994).
Модель взаимности
В книге Doctors Talking with Patients / Patients Talking with Doctors (Врачи говорят
с пациентами / Пациенты говорят с врачами, Roter and Hall, 1992) описаны че-
тыре возможные модели отношений врача с пациентом: патернализм, потре-
бительство, пассивность и взаимность.
Патерналистская модель характеризуется сильным контролем со стороны
врача и слабым — со стороны пациента. Врач принимает решения, принося
-
щие, на его взгляд, наибольшую пользу пациенту; пациент соглашается с ре
-
комендациями и выполняет, что ему велят. Иногда этот стиль отношений
приветствуется пациентами — например, серьезно больными, слабыми и не
-
способными входить в отношения большего равенства. Этот подход встреча
-
ет предпочтение и некоторых других пациентов, может быть в большей мере
из числа пожилых или менее образованных (Haug and Lavin, 1983). Между
тем полезность таких отношений вызывает сомнения, даже когда на них, ка
-
залось бы, согласны обе стороны. Пациенты и врачи чаще всего находятся в
неравном положении, и мало кто из пациентов действительно играет эффек
-
тивную роль в формировании отношений. Пассивная роль может быть есте
-
ственным следствием многолетней привычки к почтительности без полного
понимания альтернатив (Deber, 1994). При патерналистском подходе малове
-
роятны открытые обсуждения доступных пациенту вариантов принятия ре
-
шений. Уже не раз утверждалось, что в роль врача должно входить просвеще
-
ние пациента и стимулирование его участия в отношениях с врачом как
взрослогосовзрослым.
Потребительство — это другая крайность. Здесь контроль со стороны паци
-
ента велик, а со стороны врача мал. Более молодые и лучше информированные
206 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
207
пациенты бывают более напористыми, и сотрудничество врача тогда заключа
-
ется в его согласии с требованиями пациента, скажем, в плане обследования
или лекарственных средств. Здесь тоже есть проблемы — например, если тре
-
бования пациента не вписываются в нормальную практику, если они ему не на
пользу или ведут к излишней трате ограниченных ресурсов системы здравоох
-
ранения. В таких системах здравоохранения, в которых пациент как потреби
-
тель имеет возможность менять врачей, пока не найдет того, кто выполнит его
требования, и в которых доходы врача зависят от привлечения как можно бо
-
льшего числа пациентов и выполнения как можно большего числа задач, каче
-
ство медицинской помощи может приноситься на алтарь потребительства и
финансового стимулирования. В этой модели доверие между врачом и пациен
-
том разрушается, а компетентность врача уменьшается так же, как в патерна
-
листской модели уменьшается значимость позиции пациента.
Пассивность — это такая модель, в которой никто не берет на себя ответст
-
венность, контроль со стороны и пациента и врача мал, а отношения становят
-
ся бесцельными и непродуктивными для обеих сторон.
В модели взаимности контроль со стороны и пациента и врача велик. Врач
активно допытывается предпочтений пациента, открыто сравнивает их со сво
-
ими мыслями и объясняет свою позицию в соотнесении с идеями пациента.
Открытое обсуждение ведет к согласию во взглядах между двумя почти равны
-
ми сторонами и к совместному составлению приемлемого для всех плана. Па
-
циент может объяснять, какой вариант он предпочел бы, или причины, по ко-
торым он не смог бы следовать такому-то курсу. Также и врач может открыто
обсуждать свои дилеммы, объяснять, почему такое-то предложение пациента
тому не на пользу или почему врач полагает, что не сможет его исполнить. Час-
то бывает возможным учесть обе позиции — и врача и пациента, слегка их
скорректировав; потенциальные разногласия обнаруживаются прямо на кон-
сультации и могут быть урегулированы на месте. При более ориентированном
на врача подходе к планированию подобные сомнения могут и не всплыть во
время консультации, а появиться позже, когда пациент уже покинул кабинет, и
привести к уклонению от выполнения плана лечения.
Модель совместного принятия решений
Charles et al. (1997, 1999a,1999b) предложили модель совместного принятия ре
-
шений и сопоставили три возможные позиции:
1) патернализм;
2) информированный выбор;
3) совместное принятие решений.
О позиции патернализма мы уже говорили. Интересно, что авторы указыва
-
ют, что даже при патерналистском подходе у врача есть возможности обнару
-
жить предпочтения пациента и встроить их в процесс принятия решений. Есть
мнение, что в этом случае врач выступает в роли идеального доверенного лица
пациента — он старается принять такое же решение, какое принял бы тот, об
-
ладай он такой же, как у врача, клинической компетентностью (Gafni et al.,
1998). Но хотя врачу и кажется, что решения принимаются совместно, на са
-
мом деле он сам принимает окончательное решение от лица пациента и полно
-
стью контролирует этот процесс. Истинного партнерства между врачом и па
-
циентом в этом случае нет по определению.
В ситуации информированного выбора такое партнерство существует, но осно
-
вывается на строгом разделении труда. Роль врача здесь — только предоставле
-
ние информации. Врач вступает первым и рассказывает обо всех существую
-
щих вариантах лечения, их достоинствах и рисках. Чтобы пациент мог принять
информированное решение, он должен получить всю относящуюся к делу ин
-
формацию. Затем наступает очередь пациента. У него к этому моменту имеют
-
ся для принятия решения и необходимая информация, и собственные пред
-
почтения. Он сам все взвешивает и делает выбор. У врача нет ни обязанности,
ни претензий на участие, и он не стремится влиять на пациента — ни уговари
-
вать, ни отговаривать — из опасений лишить его контроля над процессом при
-
нятия решений (Eddy, 1990). Потенциальная проблема здесь в том, что паци
-
ент может испытывать повышенную тревожность и даже чувство покинутости
перед необходимостью принятия трудного решения в одиночку, без поддержки
врача. Врачи же лишаются возможности какого бы то ни было вклада в про
-
цесс принятия решений и могут быть принуждены совершать действия, кото
-
рые сами считают неприемлемыми ни для самих себя, ни для общества в це
-
лом. Пациент наделен всеми полномочиями, но это может всем дорого обхо
-
диться (Quill and Brody, 1996).
Модель совместного принятия решений по сравнению с предыдущими более
интерактивна в том смысле, что на всех этапах процесса принятия решений в
нем участвуют и врач и пациент. В ней признается, что эффективная передача
всей информации от хорошо информированного врача к очень способному и
независимому пациенту для многих консультаций модель ущербная. Пробелы
в знаниях и навыках общения у врачей, влияние эмоций пациентов и разные
уровни их научных знаний и способности восприятия не позволяют считать,
что все пациенты всегда будут способны самостоятельно принимать информи
-
рованные решения. В модели совместного принятия решений осуществляется
двусторонний обмен информацией (в том числе идеями, опасениями и ожида-
ниями пациента и технической информацией, приносимой на консультацию и
врачом и пациентом). Обе стороны раскрывают свои предпочтения в плане ле-
чения и обе соглашаются, какому решению следовать. И у врача и у пациента
есть свои, вполне легитимные интересы в отношении того или иного решения,
и оба они стремятся к выработке единого решения. Сообщение всей надлежа-
щей информации при этом так же необходимо, как и в модели информирован-
ного выбора, но теперь это выводит процесс принятия решений на следующую
ступень — это уже отдельные составляющие этапа объяснения и планирова-
ния, требующие особых навыков.
В модели совместного принятия решений вполне приемлемо, чтобы у врача
были свои предпочтения — при условии, что он отчетливо дает понять, что по
-
зиция пациента столь же важна, как и позиция врача, и что решение принима
-
ется по-настоящему совместно. Однако в той же мере возможно, что врач бу
-
дет находиться в положении «равновесия» (Elwyn et al., 2000) и не склоняться
ни к одному из вариантов лечения, представленных на выбор пациенту. Но в
любом случае ему не следует отвергать решение, которое в итоге примет паци
-
ент. Делом первостепенной важности является именно обсуждение.
Подход совместного принятия решений сейчас широко пропагандируется
(Elwyn et al., 1999a, 2001a; Coulter et al., 1999; Schofield et al., 2003; Holmes-Rov
-
ner et al., 2000). Широко распространяется и синонимическая терминология,
которая может сбивать с толку, например «основанный на доказательствах вы
-
бор пациента» (Hope, 1996; Edwards and Elwyn, 2001a; Ford et al., 2003), «ин
-
формированное совместное принятие решений» (Towle and Godolphin, 1999;
Godolphin et al., 2001), «информированное принятие решений» (Braddock et al.,
1997; Price et al., 2012), «интегрированное принятие решений» (Trevena and
Barratt, 2003), «объединенное принятие решений» (Epstein et al., 2004). Makoul
and Clayman (2006) сделали попытку дать обобщенное определение совместно
-
го принятия решений, чтобы внести ясность в исследования и преподавание.
Авторы разделили составные части совместного принятия решений на обяза
-
тельные и идеальные.
208 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
209
·
Обязательные: пациенты и врачи должны совместно:
–
определить/объяснить проблему,
–
представить варианты выбора,
–
обсудить все «за» и «против» (польза, риск, расходы),
–
рассмотреть ценности/предпочтения пациента,
–
обсудить возможности/меру самодостаточности пациента,
–
обсудить знания/рекомендации врача,
–
проверить/прояснить понимание друг друга,
–
принять или отложить решение,
–
договориться о дальнейшем взаимодействии.
·
Идеальные:
–
объективная и достоверная информация,
–
определение ролей (степень желания участвовать),
–
предоставление доказательств,
–
взаимное согласие.
Но применяют ли врачи подходы совместного принятия решений в повсед
-
невной практике? Увы, согласно свидетельствам, или не применяют вовсе
(Makoul et al., 1995; Stevenson et al., 2000; Elwyn et al., 2003b; Campion et al.,
2002; Richard and Lussier, 2003; Cohen and Britten, 2003; Ford et al., 2006; Ed
-
wards et al., 2005; Young et al., 2008; Hanson 2008; Karnielli-Miller and Eisikovits,
2009; Coulter, 2009; Godolphin, 2009; Sonntag et al., 2012), или, несмотря на иск
-
ренние намерения, в некоторых обстоятельствах непроизвольно переходят на
контрпродуктивные стили общения. Например, основываясь на обзоре лите-
ратуры по данной тематике и на личном клиническом и преподавательском
опыте, Wiener and Roth (2006) указывают, что при обсуждении с пациентами и
их родственниками целей медицинской помощи в конце жизни врачи часто,
хотя и непредумышленно, общаются с ними так, что совместное принятие ре-
шений становится невозможным.
Другие подходы к стимулированию участия пациента в консультации были
сосредоточены на роли пациента, а не врача и применяли методы, дающие па-
циентам возможность подготовиться к консультации и участвовать в ней (Tuc-
kett et al., 1985; Kaplan et al., 1989; Middleton, 1995; Health Canada, 1996; Korsch
and Harding, 1997; Bayer Institute for Health Care Communication, 1999; Fleissig et
al., 2000; Cegala, 2003; Dimoska et al., 2008b), например:
·
предлагая им заранее подготовить список вопросов для обсуждения на кон
-
сультации;
·
давая им карточки с подсказками или другие средства напомнить о полезных
вопросах;
·
информируя их о том, как извлечь максимум пользы из посещения врача.
От послушания к согласованности
К совместному принятию решений близка концепция согласованности (Ma
-
rinker et al., 1997; Marinker and Shaw, 2003; Britten, 2003; Stevenson and Scambler,
2005). По сути, согласованность — это совместное принятие решений, рас
-
сматриваемое на примере приема лекарственных средств (Elwyn et al., 2003a).
У Marinker et al. (1997) она определяется так:
Это соглашение между пациентом и медицинским работником, в котором
уважаются убеждения и желания пациента при определении того, когда и
как он будет принимать препараты. Это равноправный союз, в котором, од
-
нако, медицинские работники признают преимущественное право пациента
на решения о приеме рекомендованных ему лекарственных средств.
Это определение признает очевидную истину, что в конечном итоге имен
-
но пациент, сидя у себя дома, решает, принимать ли и как принимать пропи
-
санные ему препараты. Мы знаем, что 50% рассчитанных на долгосрочные
курсы лекарственных средств не принимаются или принимаются неправиль
-
но (Haynes et al., 1996). Такой частый отказ от следования рекомендациям
врача порождает серьезные медицинские и финансовые проблемы. В обзоре
литературы по несоблюдению рекомендаций врача Coambs et al. (1995) дела
-
ют заключение о том, что из всех моделей, разработанных для объяснения
несоблюдения лечения, только те успешно его прогнозируют, которые при
-
нимают в расчет позиции пациентов, их представления о здоровье и медици
-
не и намерения следовать предписаниям, а не их биологические или социа
-
льные особенности. Кроме того, авторы заключают: «Когда отношения врача
и пациента являются результатом договорного процесса, при котором посте
-
пенно достигается понимание и взаимное согласие на предложенное лече
-
ние, тогда можно добиться более строгого выполнения режима лечения и
лучшего состояния здоровья».
Медицинские работники все больше отходят от использования слова «комп
-
лаенс» (приверженность к лечению) со всеми его оттенками пассивности, по
-
слушания и «выполнения предписаний врача». Это слово не вписывается в со
-
временный контекст совместного принятия решений. Литература по компла
-
енсу утверждает, что медицина рациональна, а недисциплинированность па
-
циента — иррациональна. Считается, что врачи играют главенствующую роль в
принятии решений о приеме препаратов, пациентов же считают пассивными,
послушными, безответными получателями предписаний. Недисциплиниро-
ванные пациенты считаются «непослушными» и сами виноваты в своей нера-
дивости.
На самом же деле пациенты, конечно, принимают собственные решения,
исходя из своих воззрений, опыта и доступной им на данный момент инфор-
мации. У них свои рациональные соображения, которые могут быть другими и
даже более широкими, чем более узкая медицинская аргументация. И конечно
же, назначение лекарственных средств — наука не точная и не нейтральная;
врачи сами расходятся во мнениях, на них оказывают давление системы здра-
воохранения и фармацевтические компании, да и их собственный опыт может
не всегда положительно влиять на назначение ими препаратов (Donovan,
1995).
Переход к согласованности имеет шанс скорректировать эту ситуацию. Не
-
дисциплинированным может быть пациент, но отсутствием согласованности
может страдать только консультация или дискуссия (Britten, 2003). Согласо
-
ванность подразумевает взаимоотношение между сторонами: мы как врачи
должны быть в курсе затруднений и предпочтений пациента при принятии ре
-
шений и открыто их обсуждать, а не определять наилучший курс, исходя из од
-
них лишь медицинских обоснований. Согласованность подразумевает переход
врачей от одних только поисков наилучших способов борьбы с болезнью (ска
-
жем, судорогами) к поискам наилучших результатов с точки зрения пациента
(и это может быть баланс между облегчением судорог и минимизацией побоч
-
ных эффектов от препаратов). Медицинские результаты в понятиях лечения
болезни должны уступать первенство общему качеству жизни, как его понима
-
ет сам пациент. Цель согласованности — сделать эти различия и трудности из
тайных явными; они все равно никуда не денутся, только при традиционном
подходе врачи просто не знают, что их пациенты не следуют их рекоменда
-
циям.
Таким образом, согласованность подразумевает такой договор о приеме пре
-
паратов, который принимает во внимание воззрения и пожелания пациента, а
не комплаенс как подчинение инструкциям (Britten, 1994; Dowell et al., 2002).
Как справедливо сказано у Marinker and Shaw (2003):
210 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана