Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рамка 8.2. Часто встречающиеся вопросы и препятствия при межкультурном
общении и социальном разнообразии
Языковое поведение
·
Разговор на иностранном языке (например, пациент или врач вынужде
-
ны говорить на языке, которым владеют слабо)
·
Использование жаргона
·
Акцент/диалект
·
Обидная фамильярность и пр.
Использование и толкование невербальной коммуникации
·
Прикосновения
·
Язык тела
·
Расстояние — близость/удаленность
·
Зрительный контакт
·
Выражение эмоций
Культурные установки и медицина
·
Толкование симптомов — что считают нормальным и что ненормаль
-
ным
·
Воззрения на причинность
·
Воззрения на действенность разных вариантов лечения
·
Отношение к болезни и опыту болезни
·
Использование дополнительных или альтернативных источников меди-
цинского обслуживания
·
Ожидания людей разных возрастов и полов от ролей и отношений
·
Роль врача и социальное взаимодействие в области авторитета и спосо-
бов проявления уважения
·
Принятие ответственности в следовании медицинским рекомендациям
·
События семейной жизни (обряды и верования, окружающие сватовст-
во и свадьбу, беременность и роды, помощь пожилых молодым, уход за
стариками, смерть и пр.)
·
Психологические вопросы (выявление обычных стресс-факторов, зна-
ние системы психологической поддержки семьи/населения)
·
Роль врача в душевном здоровье и в нездоровье
Интимные вопросы
·
Сексуальность — в том числе сексуальная ориентация, сексуальное по
-
ведение, контрацепция
·
Застенчивость при определенных процедурах осмотра
·
Употребление и злоупотребление алкоголем и другими веществами
·
Домашнее насилие
·
Сообщение плохих новостей
Вопросы/ препятствия в медицинской практике
·
Степень сотрудничества врача с пациентом, степень участия семьи,
личные и семейные обязанности по поддержанию здоровья и лечению
·
Этические вопросы медицинской помощи
·
Предположения, стереотипы и предубеждения врача
·
Консилиум со специалистом, практикующим комплементарную или
нетрадиционную медицину
Конкретные ситуации 251
252 Глава 8. Использование основных навыков общения
Некоторое знание различных этнических или культурных контекстов, в ко
-
торых может работать врач, полезно, а порой и просто необходимо. Такое зна
-
ние придаст врачу уверенности, а может быть, и позволит быстрее наладить от
-
ношения с пациентом. Тем не менее основные навыки понимания каждого
конкретного пациента и его медицинских убеждений, к какой бы культуре он
ни принадлежал, остаются принципиально важными. Например, важно не ис
-
ходить из того, что все пациенты жаждут уважения к своей автономии со сто
-
роны врача и участия в принятии решений. Во многих культурах для человека
по-прежнему принято ожидать от врача патернализма, а от консультации —
ориентированности на врача (Lamiani et al., 2008). Но приписывание пациенту
позиций и мировоззрений всей расы или культуры столь же вредоносно, как и
полное отсутствие чувствительности к культурным темам; задачей врача дол
-
жно быть выяснение уникальной позиции и опыта заболевания каждого конк
-
ретного пациента. Это столь же важно и тогда, когда врач и пациент принадле
-
жат к одной культуре. Такой подход подтверждается в работе Kai et al. (2007).
Это исследование репрезентативной выборки медицинских работников в он
-
кологии Великобритании с привлечением фокус-групп показало, что многие
врачи испытывают дискомфорт и неуверенность при общении с пациентами
другой культуры. Даже осознавая наличие этой проблемы, участники ощущали
беспомощность от своего неумения входить в социальный и эмоциональный
контакт с такими пациентами.
Получается, что врачам приходится сталкиваться с двумя отчасти конфлик-
тующими коммуникационными проблемами: как не делать предположений о
пациенте на основе его этнической принадлежности и одновременно ценить,
желать узнать и понять культурные различия, которые могут сильно влиять на
то, как вы станете его лечить. Неудивительно, что достижение взаимопонима-
ния и доверия между пациентом и врачом из разных культурных групп часто
требует времени и усилий с обеих сторон.
Teal and Street (2009) предлагают полезную модель, содержащую важ-
нейшие элементы культурной компетентности в медицинской консульта-
ции, в числе которых совмещение основных навыков общения с осознанием
ситуации и приспособлением к ней и со знанием основных культурных во-
просов.
Ключевые навыки из «Калгари-кембриджских руководств», которые
следует применять более глубоко, целенаправленно и интенсивно
Вот примеры навыков из «Калгари-кембриджских руководств», выделенных
как требующие особого внимания и связанных в основном с более точным вы
-
явлением и пониманием врачом позиции пациента и более явным реагирова
-
нием на нее. Старательное применение вами этих навыков поможет и пациен
-
ту понять позицию врача.
Навыки из «Калга
-
ри-кембриджских
руководств»
Применение этих навыков с большей глубиной, целенаправленно
-
стью и интенсивностью
Начало
Поздоровайтесь,
представьтесь друг
другу
Выясните, как произносятся имя и фамилия, какое обращение к
себе пациент предпочитает.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки из «Калга
-
ри-кембриджских
руководств»
Применение этих навыков с большей глубиной, целенаправленно
-
стью и интенсивностью
Проявите заин
-
тересованность,
заботу
и уважение,
проследите, чтобы
пациенту было
физически удобно
Проявите понимание к желанию пациента, чтобы в консульта
-
ции участвовал член семьи или чтобы врач был мужчиной или
женщиной.
Предложите помощь переводчика и, если ее примут, договори
-
тесь о его роли на этапе принятия повестки дня.
Выясните предпочитаемый на консультации язык.
Предложите перенести консультацию, если языковый барьер
слишком велик.
Принимайте во внимание вопросы пола врача и пациента во
время консультации и осмотра.
Сбор информации
Выясните
позицию
пациента: идеи,
опасения,
ожидания,
чувства, влияние
на жизнь
Изучите, какие у пациента:
·
воззрения на причинность,
·
культурно обусловленные надежды на лечение,
·
семейные, брачные, религиозные и социальные обычаи,
·
знание системы психологической поддержки семьи/населения,
·
отношение к дополнительным/альтернативным источникам ме
-
дицинского обслуживания.
Пациенты из некоторых культурных и социальных слоев бывают
мало осведомлены о связи психологических проблем и физиче-
ских симптомов. В таких случаях распознавать лежащую под
психосоматикой депрессию нелегко, и может потребоваться осо-
бое внимание к точке зрения пациента и выстраивание доверия
на протяжении долгого времени. Врачу, возможно, придется вы-
бирать подходящие моменты и принимать предпочитаемые паци-
ентом варианты медицинской помощи и его воззрения на свое
состояние и не рисковать провалом своих попыток ему возра-
жать и последующим ущербом для доверия и взаимоотношений
вообще.
Вовлекайте паци
-
ента, стимулируй
-
те его участие и
вопросы
Пациента надо подталкивать к задаванию вопросов. Чернокожие
пациенты в США, согласно исследованию Eggly et al. (2011), ре
-
же задают вопросы онкологам и реже приводят с собой сопро
-
вождающих.
Выстраивание отношений
Демонстрируйте
подходящее
невербальное
поведение
Не забывайте о возможных культурных различиях в невербаль
-
ном поведении, например в зрительном контакте, прикосновени
-
ях, расстоянии.
Непредвзято
принимайте
взгляды и чувства
пациента
Принимайте идеи и убеждения пациента без моральной оценки,
избегайте стереотипов и высокомерия (например, учитывайте же
-
лания пациентов и их родных в отношении осмотра, обследова
-
ния, направления к специалистам). Старайтесь не строить пред
-
положений, а если строите, то проверяйте их. Проявляйте чут
-
кость к культурным различиям в таких аспектах, как сексуальные
проблемы, употребление или злоупотребление алкоголем и дру
-
гими веществами, семейное насилие.
Предоставляйте
поддержку
Обозначайте свою поддержку словами.
Конкретные ситуации 253
254 Глава 8. Использование основных навыков общения
Навыки из «Калга
-
ри-кембриджских
руководств»
Применение этих навыков с большей глубиной, целенаправленно
-
стью и интенсивностью
Объяснение и планирование
Оцените
исходную
позицию
пациента
Перед предоставлением информации проверьте культурный кон
-
текст. Это особенно важно при работе с инвалидами, которые,
согласно исследованиям, ощущают недостаток уважения и вни
-
мания к своим словам, получают недостаточную информацию и
реже участвуют в планировании лечения (Duggan et al., 2010).
Если надо, приглашайте на консультацию переводчика.
Проверьте, насколько точно и полно переводчик представил, а
пациент понял информацию.
Связывайте объ
-
яснения с пози
-
цией пациента
Проверьте культурный контекст/языковые способности перед
предоставлением информации. Проверьте, учтены ли проблемы и
опасения пациента.
Проверьте пони
-
мание
Часто проверять понимание особенно важно, когда есть языко
-
вые проблемы, даже в присутствии переводчика.
Предоставляйте реалистичные варианты выбора с учетом ситуа
-
ции и биографии пациента.
Договаривайтесь о
приемлемом для
всех сторон плане
Пациенту, непривычному к партнерским отношениям с врачом,
это может быть чуждо и трудно.
Ниже приведены примеры точных формулировок, помогающих врачу выяс-
нять и ценить культурные различия, не прибегая при этом к стереотипам и не-
обоснованным предположениям. В общем, если ваши начальные вопросы или
замечания сработают столь же хорошо для культуры большинства, вы на вер-
ном пути. Вопросы о конкретном пациенте или его семье, а не об их культуре,
помогут раскрыть личность пациента и помогут избежать наклеивания ярлы-
ков. Убедительное подтверждение этому прямому подходу дает опрос пример-
но шестидесяти женщин-иммигранток, принадлежащих к разным культурным
и этническим группам
1
. Мы спросили этих женщин (имевших за плечами от
нескольких месяцев до многих лет жизни в Канаде), чему, по их мнению, мы
должны учить врачей в области межкультурной коммуникации, и первая же
ответившая была единогласно и с энтузиазмом поддержана: «Учите их относи
-
ться к нам прежде всего как к личностям, а не представителям культурных
групп». Они, конечно, считали полезным понимание культурных различий и
разнообразия медицинских убеждений, но настаивали на том, что без знания
каждого пациента в отдельности невозможно понять, кто подпадает под обоб
-
щенный образ культуры или этноса, а кто нет. Этот базовый принцип межку
-
льтурной коммуникации находит дополнительное обоснование в работе Chugh
et al. (1994), где показано, что убеждения о здоровье и медицине внутри этни
-
ческих групп в одном из канадских городов с большим многообразием культур
и этносов различались сильнее, чем между этими же группами.
Следуя на практике любому из приведенных ниже примеров, имейте в виду,
что сопровождающее его невербальное поведение и ваше умение улавливать и
реагировать на сигналы пациента не менее важны, чем выбранные вами слова.
1
Благодарим участников альманаха «Multicultural Health for Immigrant Women:
A Dialogue» («Межкультурная медицина для иммигранток: диалог»), изданного в Калга
-
ри, провинция Альберта, в марте 1992 года при поддержке Сообщества иммигранток
Альберты и Северо-Западных территорий Канады.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
«Как все это воздействует на вашу жизнь и жизнь окружающих?»
«Не расскажете ли немного о себе и о своей семье? Где вы живете? Кто живет
вместе с вами? Где ваш родной дом? Кто ваши родители? Вы сами человек ре
-
лигиозный?»
«Я знаю, что бесплодие часто вызывает семейные неурядицы. У вас что-нибудь
подобное происходит?»
«Бывает, что семейные или религиозные устои сильно влияют на обсуждение ги
-
некологических проблем — скажем, католики строго подходят к вопросам конт
-
рацепции. Что-нибудь такого рода влияет на ваши мысли о вашей проблеме?»
И продолжайте в зависимости от реакции пациента:
«Вы раньше упомянули, что вы из Афганистана. Я ничего не знаю об афганской
культуре… Скажем, рукопожатия с врачом у вас приняты? Как у вас принято
здороваться?»
«Я понимаю, как вам мешает, что я не понимаю вас так, как вам бы хотелось.
Может быть, нам будет легче с переводчиком?»
«Мне бы хотелось знать, какого рода лечение вы ожидали или надеялись полу
-
чить. Насколько я знаю китайскую культуру, это может быть совсем не то,
что мы можем вам предложить. Если у вас тот самый случай, я хочу вам по-
мочь».
«Вы говорите, что у вас все тело болит. Есть ли у вас предположения, почему?»
Другие полезные высказывания:
· Если вы незнакомы с пациентом или его родственником и не знаете, по-
давать ли ему руку:
– следите за реакцией;
–
извинитесь, если он выглядит обиженным, — вы не хотели никого оби-
жать;
–
выстраивайте отношения как-нибудь иначе, скажем, спросите, какого
рода приветствие с вашей стороны было бы ему наиболее удобно.
·
Собираясь задать деликатный вопрос, попросите разрешения:
«Ничего, если я спрошу вас об этом, или вы против?»
·
Спросите, чем можно помочь:
«Все же мне надо… Я могу чем-нибудь вам с этим помочь?»
·
Объясните почему:
«Вам это может быть нелегко — но вот почему я должен вас спросить/дол
-
жен сделать…»
«У людей иногда бывают собственные объяснения, и понимать взгляды паци
-
ента всегда полезно для дела».
«Я знаю, что женщины иногда предпочитают, чтобы их осматривала тоже
женщина, — для вас это важно?»
Eleftheriadou (1996) приводит краткий практический обзор того, что стоит
иметь в виду при общении с пациентами из другой культуры, и предлагает
очень полезные примеры того, как совершенствовать такое общение. Полезная
глава на эту тему есть в книге по медицинской консультации Cole and Bird
(2000). Более недавняя книга об этнической принадлежности, охране здоровья
и первичной помощи (Kai, 2003) затрагивает ряд таких вопросов, как эффек
-
тивное межкультурное общение и устный и письменный перевод. В ней также
Конкретные ситуации 255
256 Глава 8. Использование основных навыков общения
подчеркивается важность осознания культурных влияний на медицинское об
-
щение: врачи могут знать пол, возраст, этническую принадлежность и граж
-
данство, но это только верхушка айсберга, они могут упускать из вида такие
важные составляющие культурного контекста, как социально-экономический
статус, религия, сексуальная и политическая ориентация. Глубокое проникно
-
вение в рассказы пациентов на конкретных примерах в работе Geist-Martin et
al. (2003) приближает к нам восприятие и переживания пациентов в отноше
-
нии культурных и других различий в медицинском обслуживании. Там же при
-
водятся полезные подходы к совершенствованию общения при столкновении с
разнообразием культурных и социальных контекстов. Полезные сведения
можно почерпнуть также из описания преодоления культурных и языковых ба
-
рьеров у Steele (2002) и из работы Fadiman (1997), рассказывающей о том, как
медицинская культура, в рамках которой лечат девочку с эпилепсией из народ
-
ности хмонг (Юго-Восточная Азия), входит в столкновение с системой ценно
-
стей ее семьи.
Проблемы, связанные с возрастом
В этом разделе мы рассматриваем общение с пациентами старшего возраста (и
с помогающими им родными и друзьями) и с маленькими детьми и их родите
-
лями. Здесь, как и в отношении прочих тем, рассматриваемых в этой главе, мы
приводим только показательные примеры релевантных навыков из руководств.
Общение с пациентами старшего возраста
Общение с пациентами старшего возраста требует отдельного рассмотрения.
В последние 100 лет доля пожилых людей в населении стабильно растет во
всем мире. По существующим оценкам, к 2030 году люди старше 60 лет будут
составлять 35% населения западного мира. Вот некоторые из вопросов, кото-
рые, согласно Geisler (1991), врачи должны задавать себе и своим пожилым па-
циентам.
·
Какие конкретные психологические и физические проблемы связаны у это-
го человека со старением?
·
Не подорвали ли потеря слуха или неврологические проблемы способностей
этого человека к общению? Если да, то что я должен делать по-другому?
·
Что значит для этого человека болезнь или приближение смерти?
·
Если пациент пришел с симптомами недомогания, не указывает ли это на то,
что ему нужна совсем другая помощь? Не в депрессии ли он, не одинок ли, не
боится ли инвалидности и потери независимости, не страшится ли смерти?
·
Что я знаю о мире этого человека, о том, что с ним происходило в жизни?
Нет ли каких-нибудь ограничений по части медицинского вмешательства и
лечения, которые мне надо иметь в виду при определении дальнейших дей
-
ствий?
·
Чего этот человек ожидает от меня как от своего врача?
·
Помогают ли этому человеку родные или друзья? Должны ли они и хотят ли
участвовать в помощи ему, и если да, то как я могу их привлечь?
·
Наблюдают ли этого пациента другие врачи или учреждения? Стоит ли здесь
вопрос о преемственности медицинской помощи?
Wolff and Roter (2012) указывают на необходимость особого подхода к пожи
-
лым людям с нарушением психической функции, сопровождаемым родствен
-
никами. Изучение видеозаписей показало, что в случаях присутствия на пла
-
новых врачебных приемах родственника таких пациентов приемы становились
короче, пациент и сопровождающие давали меньше психосоциальной инфор
-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мации, а врачи задавали меньше вопросов, меньше внимания уделяли выстра
-
иванию отношений и ориентированному на пациента общению.
Ключевые навыки из «Калгари-кембриджских руководств», которые
следует применять более глубоко, целенаправленно и интенсивно
Основной принцип — обходиться с людьми в первую очередь как с личностя
-
ми, а не как с «пожилыми пациентами» — имеет здесь такую же силу, как и при
столкновении с вопросами культуры. К сожалению, здравоохранение не чуждо
эйджизма (дискриминации по возрасту). Мы очень советуем вам задаваться
вопросом: «Не делаю ли я неверных или недостойных предположений или
обобщений, не действую ли исходя из возраста этого пациента и не выяснив,
что он за личность? Например, не полагаю ли я, судя по его возрасту, что он
более немощен и безучастен, чем на самом деле?» Небольшое качественное ис
-
следование сообщения диагноза деменции пациентам и их родным (Lecouturier
et al., 2008) подчеркивает, как важен контекст диалога. Пациенты хотят знать,
что с ними происходит, но как это сообщить, кому (самому пациенту и/или
члену семьи) и на протяжении какого времени — все это надо адаптировать
под конкретного человека и его нужды в данный момент. Ниже приведены
примеры некоторых из ключевых навыков, заслуживающих особого внимания
при работе с людьми старшего возраста.
Навыки из «Кал-
гари-кембридж-
ских руководств»
Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих
навыков
Начало
Установите кон-
такт
Особое внимание необходимо уделять, например, людям слабым,
плохо слышащим или плохо видящим. Многие пациенты стар-
шего возраста приходят к врачу с родственником или сидел-
кой — и тогда контакт надо старательно налаживать со всеми
присутствующими.
Скрининг Врач должен помнить, что скрининг и расстановка приоритетов
в случае пациентов старшего возраста особенно важны, потому
что с течением времени у них может накапливаться множество
проблем. Помните, что:
·
характер и число проблем необязательно указывают на то или
иное функционирование организма,
·
не все проблемы актуальны прямо сейчас,
·
не все проблемы требуют помощи,
·
не все проблемы входят в повестку дня пациента.
Слушайте внима
-
тельно
Оценка эмоционального состояния пациента с самого начала и
на всем протяжении консультации чрезвычайно важна при рабо
-
те с пациентами старшего возраста. У них очень распространены
тревожность и депрессия, которые могут не выражаться явно.
Сбор информации
Задавайте уточня
-
ющие вопросы
Ставьте свои во
-
просы во времен
-
ноќй перспективе
Подводите итоги
На консультациях пациентов старшего возраста врачу часто при
-
ходится выслушивать запутанный рассказ с большим количест
-
вом ускользающих данных, и здесь навыки прояснения, понима
-
ния временноќй перспективы, подведения итогов и проверки ста
-
новятся очень важны. Например, полезно будет недвусмысленно
попросить пациента рассказать о своей проблеме с момента ее
первого появления и до нынешнего момента или на протяжении
определенного времени.
Конкретные ситуации 257
258 Глава 8. Использование основных навыков общения
Навыки из «Кал
-
гари-кембридж
-
ских руководств»
Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих
навыков
Улавливайте сиг
-
налы
Пациент может хотеть, но стесняться обсуждать такие проблемы,
как недержание, паховая грыжа или уплотнение в груди, поэтому
особенно важно улавливать и проверять невербальные или верба
-
льные сигналы и реагировать на них.
Говорите подхо
-
дящим к случаю
языком
Если пациент сконфужен, сбит с толку, расстроен, плохо слышит
или плохо говорит, ваш язык должен быть особенно отчетливым
и ясным. Начните с проверки предположений о том, чтоќ может
привносить трудности в общение. Может, дело в боли или лекар
-
ствах? Не в жаргоне ли проблема, не просто ли в том, как вы го
-
ворите? Если у пациента дизартрия или глухота, проверяйте, как
он понимает, выясните, не будет ли ему легче общаться пись
-
менно. Проверьте, использует ли он слуховой аппарат, и если да,
то на месте ли он и исправен ли.
Выясните пози
-
цию пациента
Здесь позиция пациента бесконечно важна. Воздействие, которое
оказывает болезнь на жизнь пациента, часто предопределяет его
ожидания или приверженность к лечению и заслуживает самого
пристального внимания.
Выстраивание отношений
Демонстрируйте
должное неверба-
льное поведение
Терпение и фактор времени: крайне важно работать в одном
темпе с пациентом.
Проявляйте чут-
кость, эмпатию,
принятие и под-
держку
Пациенты старшего возраста и важные для них люди могут нуж-
даться и в эмоциональной, и в практической поддержке. Поста-
райтесь принять во внимание тяжелое положение пациента, это
поможет вам понять его поведение, которое на первый взгляд
может показаться неуклюжим или необычным. Реакция на такие
проблемы, как недержание, должна быть сочувственной и уважи-
тельной. Предложите практическую помощь.
Структурирование консультации
Подводите итоги
Сигнализируйте
Использование этих двух навыков вместе может быть особенно
полезным с пациентами старшего возраста, в частности с теми, у
кого проблемы со слухом или потеря памяти. Пациенты старше
-
го возраста могут терять нить своего сложного рассказа, и им на
-
до помочь его структурировать; поэтому подведение итогов и
сигнализация полезны и для врача и для пациента. Структуриро
-
вание консультации позволяет врачу подтверждать вопросы и
планы не только с пациентом, но и с ухаживающим за ним чело
-
веком: «Я понимаю, что вам сейчас трудно ходить по магазинам…
Позвольте, я посоветуюсь с вашей дочерью…Где вы живете?»
Тест на запоминание может быть полезным инструментом при
работе с пациентами старшего возраста; намерение его провести
должно быть тщательно обосновано, чтобы не вызвать смущения
или гнева.
Объяснение и планирование
Дозируйте и про
-
веряйте
Дозируйте и проверяйте, используя ясный язык без жаргона.
Используйте диа
-
граммы
Использование диаграмм и письменных инструкций, особенно в
связи с лекарственными средствами, поможет пациентам с поте
-
рей памяти и ухаживающим за ними людям.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В интересном обзоре 50 статей по общению врачей с пациентами старшего
возраста Stewart et al. (2000b) подчеркивают полезность повышения сотруд
-
ничества и активного участия со стороны таких пациентов. В этих статьях
описано влияние общения на ожидания, принятие решений, запоминание,
дисциплинированность, удовлетворенность, эмоциональное состояние, фи
-
зическое состояние и госпитализацию пациентов старшего возраста. Главны
-
ми аспектами коммуникации, выявленными при изучении этих публикаций,
являются согласие между врачом и пациентом старшего возраста в отноше
-
нии ожиданий от данной консультации, активность пациента (его вопросы,
предоставление им информации), предоставление информации в уместной и
тактичной манере, сообщение «задаваемой на дом» информации, двусторон
-
нее обсуждение ресурсов и ответственности, обсуждение релевантных аспек
-
тов образа жизни пациента, заботливое отношение со стороны врача и не
-
прерывность помощи.
Во внушающем надежду исследовании аудиозаписей консультаций 54 паци
-
ентов, которым врач в присутствии третьего лица сообщал диагноз деменции
(Zaleta and Carpenter, 2010), было показано, что во многих случаях консульта
-
ции были ориентированными на пациента. Напротив, исследование Wolff and
Roter (2012) показало, что на консультациях пациентов старшего возраста с
психическими нарушениями в присутствии сопровождающих врачи проявляли
меньше направленной на пациента заботы и задавали пациентам меньше во
-
просов. Отсюда вывод: врачам следует применять навыки трехстороннего кон-
сультирования во всех случаях присутствия родственника или друга, а уж тем
более в случаях престарелых пациентов, ослабленных психически и физиче-
ски. Следует выслушивать и пациента, и его компаньона с эмпатией. Их пози-
ции в отношении состояния пациента могут сильно различаться. Их обоих сле-
дует расспрашивать, обоим давать информацию и возможность задавать во-
просы. План лечения следует согласовывать с обоими. Но, хотя компаньон мо-
жет давать полезные «свидетельские показания», это не отменяет того факта,
что главной заботой врача остается пациент.
Полезные мысли о консультировании пациентов старшего возраста содер-
жатся также в работе Mader and Ford (1995). Целая глава книги Geist-Martin et
al. (2003) посвящена коммуникации в медицинской практике на протяжении
жизни человека, от младенчества до старости, и включает в себя очень позна
-
вательные рассказы и предложения пациентов по более эффективному обще
-
нию в целом ряде относящихся к здоровью ситуаций.
Общение с детьми и их родителями
1
При общении с детьми важно помнить, что ребенок — пациент, но ключевым
участником многих взаимодействий выступает также и родитель. Эта трех
-
сторонняя консультация, на которой врач должен общаться и с родителями и с
детьми, требует особенного напряжения сил, так как всем участникам неиз
-
бежно понадобится отдельное внимание. Важно начинать педиатрическую
консультацию с обращения к ребенку, а не направлять все свое внимание на
родителя (-ей). Спросите ребенка, хочет ли он сам рассказать о себе или пред
-
почтет, чтобы это сделали родители. У детей часто бывают собственные запро
-
сы, и принятие их во внимание повысит их удовлетворенность и дисциплини
-
рованность в лечении (Pantell, 1982).
Многие из педиатрических проблем, представляемых врачам, незначитель
-
ны, но могут вызывать у родителей сильную тревогу. Все родители тяжело пе
-
Конкретные ситуации 259
1
Мы в долгу перед д-ром Рейчел Хоуэллс за ее вклад в этот раздел и глубокое знание
предмета.
260 Глава 8. Использование основных навыков общения
реживают серьезное заболевание ребенка. Неудивительно поэтому, что во всех
случаях удовлетворенность родителей сильно зависит от своевременного при
-
нятия во внимание их опасений на протяжении консультации (Korsch et al.,
1968; Mangione-Smith et al., 2001).
Родители на консультации склонны перебивать детей (Tates and Meeuwesen,
2000). Они могут расходиться с детьми во мнениях в отношении проблемы и
либо опасаться, что, позволяя детям говорить, только зря тратят время врача,
либо стремиться в точности донести до врача свои взгляды на происходящее.
Очень полезно в случае разногласий улавливать сигналы с обеих сторон, осо
-
бенно если проблема носит психологический или поведенческий характер.
Когда вы имеете дело с подростком, вам, возможно, придется уделять время
для общения отдельно с ним и с его родителями. Подростка нельзя оттеснять
на второй план. Признание ценности детей всех возрастов и уважение к их
взглядам с большой вероятностью будет способствовать успешному выстраива
-
нию отношений между вами и вашими юными пациентами (Dixon-Woods et
al., 1999; Young et al., 2003).
Дети разных возрастов привносят в педиатрическую консультацию разные
трудности. Консультации с младенцами в известном смысле самые легкие, по
-
скольку разговоры ведутся только с родителями. Вовлечение совсем маленьких
детей требует особых навыков, поскольку они естественно боятся новых обсто
-
ятельств и чужих людей. Дети постарше, до пубертатного возраста, бывают
очень замкнуты и застенчивы, а подростки тем более. Очень важно не относи-
ться к ним свысока и создавать для них условия для полноценного участия на
этапах сбора информации и планирования (Lewis et al., 1988).
Для обретения навыков общения в педиатрии полезно с гибкостью приме-
нять общие знания о языковом и когнитивном развитии детей, а также о том,
чтоќ дети разных возрастов знают о заболеваниях (Ginsburg and Opper, 1988; Bi-
bace and Walsh, 1981).
Большинство навыков, лежащих в основе успешного педиатрического кон-
сультирования, базируются на основных навыках консультаций со взрослыми
пациентами, хотя важно помнить, что динамика взаимодействий на трехсто-
ронней консультации и навыки, требуемые для ее успешности и эффективно-
сти, изучены пока недостаточно (Tates and Meeuwesen, 2001). Обзор литерату
-
ры по коммуникации на педиатрических консультациях врачей общей практи
-
ки (Cahill and Papageorgiou, 2007a) показал, что осмысленного участия детей в
возрасте от 6 до 12 лет наблюдалось мало. Иногда дети на рассмотренных в об
-
зоре консультациях принимали участие в сборе анамнеза и осмотре, но на эта
-
пе объяснения и планирования они гораздо меньше участвовали в разговоре.
Врачи имели возможность устанавливать очередность реплик, однако, если ро
-
дитель прерывал общение между врачом и ребенком, консультация чаще всего
превращалась во взаимодействие взрослого со взрослым. Анализ видеозаписей
общения на педиатрических консультациях врачей общей практики (Cahill and
Papageorgiou, 2007b) показал, что участие детей активизируется, если в начале
консультации предлагают родителям высказать свои заботы и опасения, а по
-
сле этого приглашают к разговору ребенка.
Более позднее исследование, в котором изучались видеозаписи педиатриче
-
ских консультаций врачей общей практики с детьми от 2,5 года и старше и их
родителями, проведенное в Соединенных Штатах (Stivers, 2012), отслеживало
факторы, прогнозирующие, как дети станут отвечать на вопросы. Оказалось,
что каждый следующий год возраста ребенка повышал вероятность получения
от него ответов и что девочки чаще отвечали на вопросы врача, чем мальчики.
Расовая принадлежность и образовательный уровень родителей часто опреде
-
ляли, станет ли врач задавать вопросы детям, но со склонностью детей отве
-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана