Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Полный анамнез в сравнении со сфокусированным 121
ронки вопросов (от открытых к закрытым), свободный рассказ, обобщение, к
сфокусированному анамнезу неприложимы.
На самом же деле нет ничего более далекого от истины. В реальности здесь
изменяется именно содержание, а не процесс. При сборе сфокусированного
анамнеза добывается не та же самая информация, что при сборе полного. Тог
-
да как список проблем, биомедицинский анамнез и позиция пациента сохра
-
няют принципиальную важность и не должны урезаться, дальше отбирается
только определенная релевантная часть основной информации. Например,
полный опрос обо всех системах почти никогда не доводится до конца. Поэто
-
му и существует более выборочный и рассудительный подход к сбору общей
информации.
Содержание сфокусированной медицинской консультации
Список жалоб пациента
1.
2.
3.
4.
Изучение жалоб пациента
Биомедицинская позиция
Последовательность событий, анализ симптомов, расспрос о релевант-
ных системах
Позиция пациента
Мысли, тревоги, ожидания, влияние на жизнь, чувства
Общая информация (контекст)
История перенесенных заболеваний
Семейный анамнез
Личная и социальная история
ü
ý
ï
ï
þ
ï
ï
Только избирательно
Лекарственный и аллергологический анамнез
Опрос по системам органов
Итак, и в полном и в сфокусированном анамнезе навыки процесса — в том
числе внимательное слушание и воронка вопросов — остаются неизменными.
Все части истории проблем пациента, в том числе с его позиции, по-прежнему
важны. Единственное, что меняется, — это количество деталей общей инфор
-
мации на стадии закрытого расспроса.
Почему же навыки процесса общения так часто приносятся в жертву при пе
-
реходе от полного к сфокусированному сбору анамнеза? Отчасти это можно
объяснить несоответствием того, чему мы учим о полном и сфокусированном
сборе анамнеза, тому, чего мы ожидаем от студентов и ординаторов на экзаме
-
нах. Мы получили лишнее подтверждение этому, когда общались с недавно
окончившим ординатуру врачом. Он поначалу настаивал, что сфокусирован
-
ный анамнез должен по большей части быть связан с биомедицинской инфор
-
мацией, полученной посредством закрытых вопросов. Далее в разговоре с ним
подтвердилось то, что мы уже знали. Слишком часто бывает, что, когда студен
-
там и ординаторам предлагают собрать и составить сфокусированный анамнез
на экзаменах (или на дежурстве в отделении), от них на самом деле ожидают,
что они продемонстрируют знание содержания, а не владение процессом, про
-
износя вслух вопросы, которые они станут задавать. Почти неизбежно это
означает постановку закрытых вопросов, сосредоточенных на биомедицин
-
ском анамнезе от начала до конца, особенно если это ограниченная по време
-
ском анамнезе от начала до конца, особенно если это ограниченная по време
-
ни станция экзамена ОСКЭ (Объективного структурированного клинического
экзамена)
1
или экзамены особой важности (например, LMCC — квалификаци
-
онные экзамены Канадского медицинского совета — или выпускные экзамены
в Великобритании).
Из этого разговора мы в который раз вывели заключение, что действительно
существует три подхода к опросу пациентов в «реальном мире» студентов и ор
-
динаторов: (1) полный анамнез, (2) сфокусированный анамнез и (3) экзамена
-
ционный анамнез. К сожалению, обучающиеся (и, возможно, обучающие)
склонны полагать, что сфокусированный анамнез и экзаменационный ана
-
мнез суть одно и то же, — недоразумение, в которое они могут впадать еще не
-
сколько лет, пока привычка связывать сфокусированный анамнез с закрытым
расспросом и излишний акцент на биомедицинском анамнезе не укоренятся
полностью. Стоит ли при этом удивляться, что обучающиеся склонны терять
нить навыков процесса, методов открытого расспроса, рассказа пациента,
взаимоотношений и прочего и при переходе от полного и инклюзивного ана
-
мнеза, которому их учили на ранних стадиях подготовки по коммуникации, к
сфокусированному анамнезу, который, как они полагают, есть по сути то же
самое, что и экзаменационный анамнез?
Этот экзаменационный анамнез на самом деле решительно отличается от
сфокусированного, о котором мы говорим в этой главе, где мы стараемся по
-
мочь обучающимся и практикующим медикам научиться переходить от полно-
го анамнеза к сфокусированному, не теряя ориентированного на пациента и на
отношения содержания и не снижая качества своих навыков процесса. Иными
словами, экзаменационный анамнез — это дурно сфокусированный анамнез,
очень непохожий на реальный, при котором врачи эффективно добывают как
биомедицинскую информацию, так и сведения о позиции пациента, выявляют
релевантную и выборочную общую информацию и в то же время продолжают
выстраивать отношения и действенно применять все прочие навыки процесса.
Это, конечно, сильный аргумент в пользу изменения методики многих ныне су-
ществующих экзаменов особой важности и ОСКЭ, поскольку они непреднаме-
ренно оказывают сильное отрицательное воздействие на результаты обучения.
Влияние клинического мышления на процесс
сбора информации
Не только разные виды анамнеза, но и разные подходы к клиническому мыш
-
лению никоим образом не должны влиять на навыки процесса, требуемые при
сборе информации.
Когда студенты-медики начинают наблюдать пациентов, в попытках реше
-
ния клинических проблем они поначалу придерживаются некоего варианта ги
-
потетико-дедуктивного мышления. При таком подходе сначала получают от
пациента всю информацию. Затем студент берет паузу и размышляет, каким
бы мог быть дифференциальный диагноз. Далее он пытается «угадать» возмож
-
122 Глава 3. Сбор информации
1
В основе метода лежит комплексная оценка с конечным множеством (обычно от 10 до
20) оценочных станций, моделирующих различные аспекты клинической компетен
-
тности. Здесь речь идет о станциях “Focused history and physical examination” («Сфоку
-
сированная история и физикальное обследование»), направленных на оценку знаний
пропедевтики и навыков физикального обследования, а не о станциях, специфически
оценивающих коммуникативные навыки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Влияние клинического мышления на процесс сбора информации 123
ные диагнозы и понять, какие принять и какие отсеять. Это очень неофитский
подход к клиническому мышлению, которого в реальной жизни врачи обычно
не придерживаются, разве что в случаях, далеких от их сферы компетентности.
Поскольку клиническое мышление у студента — процесс более поздний, оно
не мешает собственно процессу расспроса и легко вписывается в приведенную
здесь схему консультации.
По мере формирования компетентности в определенной области врачи пе
-
реходят ко все более продвинутым подходам к клиническому мышлению (см.
рис. 3.3) (Elstein and Schwarz, 2002; Dornan and Carroll, 2003).
Более совершенное гипотетико-дедуктивное мышление
Первый подход — это такой вариант гипотетико-дедуктивного мышления, при
котором после выяснения представляемых пациентом проблем на первых же
минутах консультации формируется ряд диагностических гипотез (не более пя
-
ти-шести), после чего эти гипотезы подтверждаются или отбрасываются по
-
средством избирательного расспроса («принять/исключить»), избирательного
медицинского осмотра и избирательного же обследования. Построение гипо
-
тез происходит на ранних стадиях и определяет собою вопросы, которые врач
задает в процессе консультации.
Подход, основанный на схеме
При другом подходе для решения проблемы врач обращается к заранее сфор
-
мированной схеме или диаграмме мыслительного процесса (Mandin et al.,
1997). Этот подход возможен только при повышенной компетентности и зна
-
ниях в своей области. Схема приводит в действие индуктивное мышление —
высокоизбирательный и дифференциальный расспрос позволит принять или
отбросить по очереди большие диагностические области и затем быстро обду
-
мать проблемную область.
Рисунок 3.3. Подходы к клиническому мышлению
Клиническое мышление
1. Гипотетико-дедуктивное
2. Подход, основанный на схеме
3. Распознавание моделей
Углубление компетентности
в своей специализации
Распознавание моделей
Очень опытные врачи применяют метод клинического мышления, студентам
не доступный. По ходу своей карьеры они накапливают опыт, запоминают де
-
тали и ключевые свойства конкретных заболеваний, которые образуют некие
модели или структуры памяти, иначе называемые «сценариями заболеваний»
(Schmidt et al. 1990). Часто их «прикрепляют» к конкретным пациентам. Стал
-
киваясь с некой проблемой, врач лезет в свой «банк» сценариев заболеваний и
пытается найти похожую модель. Первое впечатление затем проверяется на
«пригодность» путем дальнейшего расспрашивания. Такое распознавание мо
-
делей — не краткий путь, а скорее важнейший навык, используемый всеми
врачами, приобретаемый в результате многолетней работы с очень многими
пациентами.
Как разные подходы к клиническому мышлению влияют
на процесс сбора информации?
Все три описанных здесь подхода к клиническому мышлению заставляют вра
-
ча начинать процесс решения проблем на ранних стадиях консультации. На
первый взгляд это могло бы указывать на то, что применяющие такие методы
врачи, проверяя свои гипотезы, схемы или модели, раньше переходят к закры-
тому расспросу и тем самым сужают область возможных диагнозов.
На самом деле все наоборот. Все эти подходы принципиально зависят от
применения того же подхода к сбору информации, который мы описали выше
в этой главе. Потенциальная опасность всех трех подходов кроется в слишком
раннем следовании по пути клинического мышления. Рано заданные закрытые
вопросы могут привести не туда и в конце концов завести в тупик. И тогда вра-
чу придется начинать все с начала и создавать другую стратегию решения
проблем. В итоге происходит неэффективный сбор неточной информации.
На самом деле все три подхода к клиническому мышлению зависят от ясной
и тщательной стадии выслушивания, когда врач может сначала увидеть доста
-
точную часть общей картины, чтобы в итоге применить нужную схему или по
-
высить шанс распознания правильной модели. Разумное применение в первые
же минуты консультации навыков процесса — скрининга, открытого расспро
-
са, внимательного слушания, свободного рассказа пациента — оставляет врачу
больше времени на формирование стратегий решения проблем и предоставля
-
ет больше информации, на которой он может строить теории и гипотезы. Здесь
мы видим, как в коммуникации навыки восприятия, процесса и содержания
неразрывно связаны между собой и не могут рассматриваться изолированно.
Выводы
В этой главе мы рассмотрели и теорию и практику сбора информации. Мы
изучили содержательную сторону сбора информации и поговорили о достоин
-
ствах и ограниченности традиционного метода сбора анамнеза. Мы убедились
в необходимости внедрения видоизмененного клинического метода, принима
-
ющего в расчет позиции и врача и пациента в отношении обсуждаемой пробле
-
мы. Мы также рассмотрели процесс сбора информации и показали, что эф
-
фективный сбор точной информации не может быть проведен только лишь пу
-
тем расспросов пациента о симптомах, а требует более действенных начальных
124 Глава 3. Сбор информации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Выводы 125
методов — открытых вопросов и слушания. Мы посмотрели также на дополни
-
тельные навыки, требуемые для изучения позиции пациента в отношении его
опыта болезни.
Прежде чем перейти к этапам осмотра или объяснения и планирования, вра
-
чу следует продумать навыки, обрисованные в «Калгари-кембриджских руко
-
водствах», и спросить себя: «Эффективно ли я изучил аспект болезни в пробле
-
мах пациента? Изучил ли я позицию пациента в отношении его проблем, по
-
нял ли значение болезни для пациента? Добыл ли я общую информацию? Про
-
следил ли я, чтобы собранная информация была точной и полной? Убедился
ли я в правильности моего понимания рассказа пациента? Продолжаю ли я со
-
здавать атмосферу поддержки и сотрудничества?»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 4
Структурирование
консультации
Введение
В этой главе мы изучаем навыки общения, которые врачи могут применять для
структурирования консультации на благо и себе и пациенту. Структурирование
консультации — одна из двух задач, которые в «Калгари-кембриджских руко-
водствах» представлены нами как связующие нити, проходящие через всю кон-
сультацию, а не как часть последовательного процесса. Структурирование, как
и выстраивание отношений, длится всю консультацию, а не происходит на ка-
ком-то ее этапе. Оно принципиально важно для успешного выполнения пяти
последовательных задач.
Рисунок 4.1. Структурирование консультации
Структури
-
рование
консуль
-
тации
Выстра
-
ивание
отношений
Объяснение и планирование
Физикальное исследование
Завершение консультации
Сбор информации
Начало консультации
Медицинская консультация — это не бесцельная или случайная встреча, не
светская беседа двух приятелей. Это тщательно продуманная и спланированная
дискуссия между специалистом и клиентом, оба участника которой часто посту
-
пают согласно неким стереотипам, созданным неписаными традициями, прави
-
лами и обычаями. Консультация движется по проложенным тропам, которые
оба участника могут подсознательно ощущать, но редко обсуждают открыто.
Как же определяется структура консультации? Хотя любой врач может при
-
помнить консультации, на которых он ощущал полную потерю контроля, поч
-
ти всегда именно он устанавливает рамки консультации и определяет структу
-
ру взаимодействия. У врачей гораздо больше возможностей: мы можем опреде
-
лять отведенное для обсуждения время, по своей прихоти переключать разго
-
вор на другие темы, решать, сколько тем мы готовы обсуждать сегодня, закан
-
чивать консультацию, когда захотим. Мы в большой мере управляем консуль
-
тацией. Наше поведение полагает пределы свободы наших пациентов, хотим
мы этого или не хотим (Pilnick and Dingwall, 2011).
Власть, разумеется, ведет к ответственности. Каковы же наши обязанности в
отношении установления хода консультации? Чего мы хотим добиться, струк
-
турируя консультацию? В традиционном подходе структурирование осуществ
-
ляется посредством закрытых вопросов, и пациент остается в большой степени
пассивным участником. В этой книге мы принимаем другой подход к меди
-
цинской консультации — ориентированный на пациента или на взаимоотно
-
шения, и описанные нами навыки способствуют отношениям сотрудничества
и партнерства между пациентом и врачом. И это не наше субъективное мне-
ние; исследования подтверждают, что навыки, позволяющие осуществлять
этот подход, приводят к лучшим результатам для пациентов — и для врачей.
Концепция партнерства подразумевает боќльшую степень равенства врача и
пациента. Поскольку, однако, формой консультации управляет врач, этот
сдвиг в сторону равенства произойдет только в том случае, если врач структу-
рирует консультацию должным образом; само по себе, только силой нашего
желания, это не случится. По сути дела, врачи определяют степень вклада па-
циента, меру его участия в определении направления консультации и соотно-
шение между подходами, ориентированными на врача или на пациента (Robins
et al., 2011).
Постоянное, на протяжении всей консультации понимание ее структуры по
-
могает врачу чувствовать, что он держит под контролем ход консультации и
всего рабочего дня. Правильное ей следование также помогает более активно
вовлекать в консультацию пациента и делать его партнером в более равноправ
-
ных отношениях.
Задачи
Задачи структурирования:
·
обеспечить гибкую, но упорядоченную консультацию;
·
помочь пациенту понять и открыто участвовать в определении того, куда
движется консультация и почему;
·
побуждать пациента участвовать в процессе структурирования;
·
способствовать участию и сотрудничеству со стороны пациента;
·
обеспечить точный сбор и предоставление информации;
·
эффективно использовать время.
Эти задачи охватывают некоторые из целей и ориентиров, описанных в дру
-
гих известных руководствах по медицинской консультации:
128 Глава 4. Структурирование консультации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки 129
·
Pendleton et al. (1984, 2003):
–
правильно использовать время и ресурсы.
·
Neighbour (1987):
–
подведение итогов: «Вполне ли я понял, зачем пациент ко мне пришел?»
·
Трехфункциональная модель (Cohen-Cole, 1991):
–
сбор данных:
μ
обзор жалоб;
μ
обсуждение приоритетов;
μ
подведение итогов.
·
Модель четырех привычек (Frankel and Stein, 1999; Krupat et al., 2006):
–
вкладывать усилия в начало:
μ
распланировать визит вместе с пациентом.
·
Руководство «Maas Global» Маастрихтского университета (van Thiel and van
Dalen, 1995):
–
подведение итогов;
–
упорядочение.
·
Основные элементы коммуникации в медицинском общении: Согласитель
-
ное заявление участников конференции по общению между врачом и паци
-
ентом в медицинском образовании, организованной в Каламазу (США) Ин
-
ститутом Фетцера и Институтом коммуникации в медицине компании Бай
-
ер (2001):
– структурировать, прояснять и подытоживать информацию.
· Медицина, ориентированная на пациента (Stewart et al., 2003):
– улучшать отношения врача и пациента — уступать часть влияния;
– быть реалистичным — время.
· Модель инициативы Мейси по коммуникации в медицине (Kalet et al., 2004):
– управление ходом консультации.
Навыки
В своих замечаниях по структурированию консультации Cassata (1978) подчер-
кивает важность двустороннего общения на всех этапах консультации и осо
-
бенно настаивает на том, чтобы ожидания и повестка дня прояснялись в самом
ее начале. Это способствует участию и сотрудничеству пациента. Мы уже гово
-
рили в гл. 2 о трех навыках, способных облегчать применение этого основан
-
ного на сотрудничестве подхода и одновременно повышать эффективность
консультации; это:
1) выявление проблем;
2) скрининг;
3) принятие повестки дня.
Теперь мы сосредоточимся на четырех дополнительных навыках, полезных
на протяжении всей консультации и позволяющих нам в совместной работе с
пациентом планировать четко структурированную консультацию.
Рамка 4.1. Дополнительные навыки, полезные на протяжении всей консуль
-
тации
Сделать организацию понятной пациенту
·
Промежуточные обобщения: обобщает в конце каждой цепочки рас
-
спроса, чтобы убедиться в понимании перед переходом к следующей.
·
Сигнализация: при переходе от одной темы к другой использует пере
-
ходные высказывания; объясняет логику следующего раздела.
Внимание к ходу консультации
·
Упорядочение: структурирует консультацию в логической последова
-
тельности.
·
Время: следит за временем и не позволяет консультации уклоняться от
намеченного плана.
Структурирование: чему учить и учиться?
Свидетельства в пользу навыков
Ясная пациенту организация
Как помочь пациентам понять структуру консультации и активнее в ней участ
-
вовать? Ключ к этому — объяснить пациенту, как консультация организована.
Robins et al. (2011) изучают концепцию прозрачности, подачи пациенту отчет
-
ливых сигналов о процессе и содержании консультации, чтобы не только врач,
но и пациент понимали, куда движется консультация и почему. В этой работе
поясняется, как это помогает выстраивать отношения, снижает неуверенность
пациента и способствует большему взаимодействию. Прозрачность подразуме-
вает, что организация консультации открывается пациенту на всем ее протяже-
нии. Это исследование показало, что врачи тратили мало времени на такую
связанную с процессом прозрачность, а именно не ориентировали пациента в
организации консультации.
Обобщение
Что такое обобщение?
Обобщение — это намеренное, недвусмысленное словесное выражение того,
что только что было обсуждено. Обобщения бывают двух видов:
1) промежуточные, относящиеся к конкретной части консультации;
2) конечные, вкратце резюмирующие всю консультацию.
Конечные обобщения мы более подробно рассмотрим в гл. 7.
Почему промежуточное обобщение — ключевой навык
при структурировании консультации?
В гл. 3 мы рассмотрели роль промежуточного обобщения как одного из важ
-
нейших навыков сбора информации. Теперь рассмотрим столь же важную его
роль в структурировании консультации. Понимание того, как структурировать
консультацию посредством принятия повестки дня, обобщения и сигнализа
-
ции, — важнейший раздел обучения навыкам общения.
По сложившейся традиции консультацию врачи структурировали посредст
-
вом закрытых вопросов, и это, как мы уже объясняли, сохраняет за ними конт
-
роль, но отводит пациенту пассивную роль. Однако — и это мы тоже видели —
такой подход бывает крайне неэффективным, может приводить к неточностям
в сборе качественной информации, а пациент может подумать, что врач его не
поддерживает. Так почему же, коль скоро открытый расспрос и внимательное
слушание так эффективны, мы их избегаем? Возможно, потому что:
·
мы можем ощущать как бы потерю контроля над консультацией;
·
опасаемся, что не захотим или не сможем запомнить все, что нам говорят;
130 Глава 4. Структурирование консультации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана