Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 7
Завершение консультации
Введение
Проблемы в коммуникации, возникающие в конце консультации, часто связа
-
ны со временем. Только вы подумали, что хорошо провели консультацию и го
-
товы закончить прием, как пациент открывает новую важную тему. Только вы
начали планировать дальнейшие действия, как пациент задает вопрос, из кото
-
рого ясно, что он ничего не понял из ваших объяснений. Врач хочет закончить
с этим пациентом и пригласить следующего, а пациенту неймется начать все с
начала. Это несоответствие позиций чревато конфликтом и фрустрацией.
Какие навыки можем мы рекомендовать использовать в таких случаях?
Трудности завершения консультации часто порождаются проблемами обще-
ния, возникшими гораздо раньше в ее процессе. Их можно было избежать, ес-
ли бы на этапах начала консультации, сбора информации и объяснения и пла-
нирования было уделено внимание соответствующим навыкам общения. Ког-
да так и происходит, проблемы на этапе завершения консультации просто не
возникают.
Тем не менее этапу завершения присущи свои, особые навыки общения.
Подведение итогов и прояснение для обеих сторон составленных планов и по-
следующих шагов, определение того, что пациенту следует делать, если
что-нибудь пойдет не по плану, проверка удобства для пациента намеченных
последующих мероприятий, дальнейшее выстраивание отношений врача с па
-
циентом — вот важнейшие элементы консультации, способствующие лучшей
дисциплинированности, удовлетворенности и медицинским результатам.
В этой главе мы рассматриваем два отдельных, но связанных вопроса:
1. Какие навыки, применявшиеся на предыдущих этапах консультации, спо
-
собствуют эффективному ее завершению?
2. Какие навыки, относящиеся к собственно завершению консультации, помо
-
гают привести ее к благополучному окончанию?
Задачи
Наши задачи на этом этапе консультации можно резюмировать следующим
образом:
·
подтверждение принятого плана;
·
прояснение следующих шагов и для врача и для пациента;
·
составление запасного плана;
·
максимизация дисциплинированности пациента и клинических результатов;
·
эффективное использование времени консультации;
·
поддержание в пациенте чувства участия в совместном процессе и продолже
-
ние выстраивания отношений с ним на будущее.
Эти цели охватывают некоторые из задач и ориентиров, упомянутых в изве
-
стных руководствах по консультации.
·
Pendleton et al. (1984, 2003):
–
использовать время и ресурсы должным образом.
·
Neighbour (1987):
–
подстраховка: «что, если» — продумывать, что врачу делать в каждом слу
-
чае.
·
Трехфункциональная модель Американской ассоциации частных врачей
(Cohen-Cole, 1991):
–
обучение, обсуждение, мотивация;
–
установление контакта и отклик на эмоции пациента.
·
Модель Е4 Института коммуникации в здравоохранении компании Bayer
(Keller and Carroll, 1994):
–
просвещение пациента;
–
мобилизация пациента на заботу о собственном здоровье.
·
Модель четырех привычек (Frankel and Stein, 1999; Krupat et al., 2006):
–
вкладывать усилия в окончание.
·
SEGUE-схема преподавания и оценки навыков коммуникации (Makoul,
2001):
– закончить встречу.
· Руководство «Maas Global» Маастрихтского ун-та (van Thiel and van Dalen,
1995):
– лечение и уход — определить, кому что делать и когда.
· Основные элементы коммуникации в медицинском общении: Согласитель-
ное заявление участников конференции по общению между врачом и па-
циентом в медицинском образовании, организованной в Каламазу (США)
Институтом Фетцера и Институтом коммуникации в медицине компании
Байер (2001):
–
обеспечить завершение.
·
Медицина, ориентированная на пациента (Stewart et al., 2003):
–
время и выбор подходящих моментов.
·
Модель инициативы Мейси по коммуникации в медицине (Kalet et al., 2004):
–
завершить.
Навыки процесса завершения консультации
Приведенные ниже навыки помогут нам выполнить задачи этого этапа кон
-
сультации.
Рамка 7.1. Навыки завершения консультации
Перспективное планирование
·
Достижение договоренности: договаривается с пациентом о следующих
шагах для них обоих
·
Подстраховка: предлагает подходящие запасные ходы — объясняет воз
-
можные непредвиденные исходы, что делать, если план не сработает,
когда и куда обращаться за помощью
232 Глава 7. Завершение консультации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Завершение консультации: чему учить и учиться? 233
Правильное завершение консультации
·
Финальное подведение итогов: вкратце подводит итоги консультации и
проясняет план лечения
·
Последняя проверка: удостоверяется, что пациент согласен с планом и
что он ему удобен; спрашивает, нет ли каких-либо поправок, вопросов
и т. п.
Завершение консультации: чему учить
и учиться? Свидетельства в пользу навыков
Прежде чем рассматривать конкретные навыки, способствующие эффективно
-
му завершению консультации, стоит поговорить о том, что обычно происходит
на этом этапе, а также обсудить некоторые навыки и действия на более ранних
стадиях консультации, помогающие предотвратить проблемы на этапе завер
-
шения приема и способствующие его эффективности.
Что на самом деле происходит на этапе
завершения консультации?
White et al. (1994) сделали попытку, рассмотрев конкретно этот этап, отделить
его от этапа объяснения и планирования. Авторы прослушали аудиозаписи
консультаций у врачей общей практики в Орегоне и определили финальный
этап по фразам, указывавшим на переход от информационной части к завер-
шению приема, например: «Хорошо, приходите через 5 месяцев» или «Ну а даль-
ше будем смотреть, как пойдет». Вот полученные результаты:
·
продолжительность приемов: в среднем 16,8 мин;
·
продолжительность этапа завершения: в среднем 1,6 мин (разброс 1–9 мин);
·
завершение по инициативе врача: 86% консультаций;
·
обсуждение новых проблем, не упоминавшихся на консультации ранее: 21%
завершений;
·
действия врача на этапе завершения:
–
проясняет план лечения (75%);
–
объясняет пациенту следующие шаги (56%);
–
предоставляет информацию о состоянии пациента или лечении (53%);
–
проверяет понимание (34%);
–
спрашивает пациента, есть ли у него еще вопросы (25%).
Исследование Bronshtein et al. (2006) показало, что у израильских семейных
врачей и врачей-специалистов, чьи консультации длились в среднем 9 минут,
ни одна из 320 консультаций не завершилась по инициативе пациента.
При изучении работы приемного отделения университетской клиники в
США Rhodes et al. (2004) выяснили, что инструкции перед выпиской занимали
в среднем 76 секунд. На обсуждение диагноза, ожидаемого течения болезни,
ухода за собой, лекарственных средств, последующего наблюдения и симпто
-
мов, которые могут вынудить вернуться в отделение, уходило меньше 65% вре
-
мени. Лишь у 16% пациентов спрашивали, есть ли у них вопросы, и их никто
ни разу не спросил, понимают ли они полученную информацию.
Какие действия в течение консультации предотвращают
появление новых проблем при завершении?
White et al. (1994) выявили следующие действия, благодаря которым новые
проблемы при завершении появлялись реже:
·
врач обозначал свои намерения, чтобы пациент не терялся в ходе консульта
-
ции («Сейчас я вас осмотрю, и после этого у нас будет время поговорить о том,
что происходит»);
·
врач предоставлял больше информации о схеме лечения;
·
пациент больше говорил о своем лечении;
·
врач спрашивал пациента о его убеждениях и проявлял к нему чуткость.
У Barsky (1981) проблемы, всплывающие лишь в конце консультации, обо
-
значены термином «скрытая повестка дня». Обычно это эмоционально заря
-
женные или психосоциальные вопросы, и автор подозревает, что столь позднее
их появление вполне может быть связано с тем, что врач не способствовал бо
-
лее раннему их раскрытию. Пациенты выжидают «удобного» момента для
предъявления своих «настоящих» проблем, и, если врач не постарается предо
-
ставить пациенту возможность обсудить все его проблемы, такой «удобный»
момент может так и не представиться до самого конца консультации.
В гл. 2 мы описали важнейшее исследование Beckman and Frankel (1984) о
том, как наши слова и вопросы легко и незаметно для нас могут отвлекать па-
циента от реальных причин его прихода на консультацию. Преждевременные
прерывания и неполное выявление проблем на ранних этапах консультации
учащают запоздалые жалобы.
В исследовании Ruiz Moral et al. (2006) было показано, что пациенты тера-
певтов третьего года ординатуры чаще вспоминали о новых проблемах при за-
вершении консультации («Да, кстати…»), если врачи торопились и меняли
направление разговора раньше, чем пациенты успевали закончить объяснение
своих жалоб в начале консультации. Это наблюдалось более чем у половины
ординаторов. Раннее перенаправление консультации не экономило времени и
даже удлиняло заключительный этап консультации, потому что именно тогда
пациенты и предъявляли новые проблемы.
Какие навыки общения можем мы рекомендовать для более
ранних этапов консультации, чтобы содействовать
эффективному и удачному ее завершению?
Рамка 7.2
Начало
·
Внимательное слушание
·
Скрининг
·
Принятие повестки дня
Сбор информации
·
Сигнализация
·
Изучение идей и опасений пациента
·
Внимание к чувствам, мыслям и эмоциям пациента
·
Обсуждение психологических вопросов
234 Глава 7. Завершение консультации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Завершение консультации: чему учить и учиться? 235
Объяснение и планирование
·
Предоставление информации
·
Вовлечение пациента в объяснение и планирование
·
Проверка понимания
·
Предложение пациенту задавать вопросы
Какое поведение во время заключительного этапа связано
с неэффективным завершением консультации?
White et al. (1994) выявили образы поведения на заключительном этапе кон
-
сультации, связанные с долгим ее завершением:
·
врачи задают открытые вопросы;
·
врачи смеются, проявляют эмоции, озабоченность, отзывчивость;
·
пациенты вступают в психологические дискуссии, проявляют дружелюбие,
властность, отзывчивость или огорчение.
Но всегда ли краткость и есть эффективность? Стремимся ли мы к кратко
-
сти? Здесь очевидна борьба между эффективным использованием времени и
полнотой завершенности. Если врач хочет закончить консультацию более эф
-
фективно, один из способов это сделать — использовать более закрытые стра-
тегии поведения. Но если у пациента есть еще вопросы или скрытые проблемы
для обсуждения, их затушевывание никак не способствует реализации макси-
мального потенциала консультации (Robinson JD, 2001). Наоборот, оно может
удлинить и данную консультацию, и последующие.
Нет, нам не следует отбрасывать открытую, ориентированную на пациента и
на сотрудничество манеру общения на заключительном этапе консультации.
Надо постараться, чтобы все наше поведение во время консультации позволи-
ло пациенту сказать: «Нет, я считаю, что вы ответили на все мои вопросы» или
«Нет, других проблем у меня нет». И все же, как бы хорошо ни шла консульта-
ция, пациент может оказаться одним из тех, кто оставляет самые неловкие те-
мы или самые мрачные опасения на самый конец, пока не соберется с духом
их выложить. И мы не должны их подавлять просто во имя сиюминутной эф
-
фективности.
В другом качественном исследовании (White et al., 1997) показано, что 36%
завершений прерывались, а новые проблемы всплывали в 23% консультаций.
Прерывания случались даже тогда, когда в начале консультации был открытый
расспрос и врач на ранних этапах старался выпытать у пациента все его жало
-
бы. Авторы предположили, что прерываемые завершения консультаций с по
-
явлением новых вопросов менее эффективны, чем другие; они усиливают фру
-
страцию врача и понижают удовлетворенность пациента. Признавая, что меди
-
цинская консультация сложна, что врачи и пациенты могут забывать о чем-то
до самого конца, что врачи могут проявлять эмпатию к пациенту на поздних
этапах, авторы приводят три наблюдения о прерванных завершениях консуль
-
таций, которые могут повысить эффективность врача.
1. И врач и пациент должны быть готовы завершить прием; только тогда они
могут сделать это успешно; выслушивая и изучая воззрения и опасения па
-
циента на ранних этапах консультации, врач проторяет дорогу к беспрепят
-
ственному ее завершению.
2. Врач не должен откладывать такие вопросы, как «Есть ли у вас что-нибудь
еще?» или «Есть ли еще какие-нибудь темы для обсуждения?», до конца кон
-
сультации. Выпытывать все жалобы надо до начала заключительного этапа,
пока к запоздавшим запросам еще можно с толком обратиться, а не в самом
конце.
3. Ясное обозначение намерений на всех этапах консультации помогает паци
-
енту понимать процесс, знать, что происходит на каждом этапе, и тогда оп
-
тимальный момент для раскрытия новых тем будет для всех более очевид
-
ным. Мы считаем, что это надо делать на протяжении всей консультации,
обозначая в том числе и намерение переходить к завершению, например
словами: «Думаю, мы почти закончили… или вы надеялись обсудить еще
что-нибудь?»
Tai-Seale et al. (2007) изучали, насколько важно прилагать усилия в конце
консультации для того, чтобы пациент понял принятые решения. Они выясни
-
ли, что время, в течение которого пациент говорил, существенно предопреде
-
ляет завершение обсуждаемых тем однозначным решением. Авторы рекомен
-
дуют стимулировать пациента выражать свои мысли, четко формулировать ре
-
шения и давать письменные «последние предписания» в отношении принятых
планов.
Каковы конкретные элементы завершения консультации
(см. рамку 7.1)?
Перспективное планирование
Достижение договоренности
Договоренность с пациентом о следующих шагах позволяет и врачу и пациенту
определить их взаимные роли и обязанности (Stewart et al., 1997). Врач, воз-
можно, должен будет отчетливо объяснить, как он сообщит пациенту о по-
лученных результатах, и научить, что тому делать в ожидании результатов.
А пациент, возможно, захочет подтвердить свою готовность следовать согласо-
ванному плану лечения.
«Так, я продиктую письмо специалисту и через какое-то время отправлю его по
факсу. Если в анализе крови выявится что-нибудь необычное, я вам позвоню за
-
ранее, до назначенного приема у специалиста. А вы, пожалуйста, позвоните
мне после этого приема и сообщите, что сказал д-р Джонс, хорошо?»
Подстраховка
Составление запасного плана — важнейший шаг при завершении консульта
-
ции. Объяснение пациенту, что ему делать, если что-нибудь пойдет не по пла
-
ну, как связаться с вами и что могут означать те или иные изменения в его со
-
стоянии, обеспечивает надежную подстраховку. Как писал Neighbour (1987),
объяснения возможных неожиданных исходов, времени и способов обращения
за помощью — шаги, важные не только для надежности оказываемой меди
-
цинской помощи, но и для выстраивания отношений. Если вам скажут, что
горло у вас болит из-за тонзиллита и что вам поможет пенициллин, а он не по
-
могает, вы, возможно, пойдете к другому врачу, и тот обнаружит у вас инфек
-
ционный мононуклеоз. И тогда вы, пожалуй, усомнитесь в диагностической
интуиции первого врача. Но если первый врач упомянет о возможности ин
-
фекционного мононуклеоза и в случае, если в конце курса пенициллин не по
-
может, велит сдать кровь на анализ, ваше уважение к врачу, правильно пред
-
сказавшему события, скорее всего, повысится.
236 Глава 7. Завершение консультации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Выводы 237
Правильное завершение консультации
Финальное подведение итогов
В гл. 3, 4 и 6 мы уже описали подведение промежуточных итогов при сборе ин
-
формации и структурировании консультации. В этой части консультации под
-
ведение итогов тоже чрезвычайно важно. Краткое подведение итогов консуль
-
тации и прояснение плана лечения не только даст врачу и пациенту лишний
шанс подтвердить то, о чем они договорились, но и позволит пациенту поста
-
вить под сомнение или подправить восприятие врача. Такое подведение итогов
хорошо помогает точности понимания и, следовательно, последующей при
-
верженности к лечению. Никогда не забывайте дать пациенту возможность
внести поправки и добавления.
Врач: «Ну и закругляясь: боюсь, ваш диабет немного вышел из-под конт
-
роля в последний год — может быть, из-за того, что вы набрали
лишний вес; но я надеюсь, что мы сможем снизить сахар до прием
-
лемого уровня, если вы сбросите вес до прошлогоднего. Я найду для
вас инструкцию по диете, о которой я упоминал, и через два меся
-
ца приходите, и мы посмотрим, что у вас получается. Я правильно
подытожил то, о чем мы договорились?»
Пациентка: «Хорошо, доктор, хотя я уже говорила, что меня подкосил ин-
фаркт у моего мужа, потому что я после него мало двигалась, но
теперь ему получше, и я, пожалуй, смогу больше ходить».
Последняя проверка
Как уже говорилось, в конце приема важно удостовериться, что пациент согла-
сен с планом и что он ему удобен, и спросить, нет ли каких-либо поправок или
вопросов (Robinson JD, 2001). И надеяться, что ответ будет:
«Нет, все в порядке. Большое вам спасибо за помощь — вы ответили на все мои
вопросы».
Выводы
В этой главе мы рассмотрели навыки, связанные с завершением консультации.
Мы видели, как эффективность этой части консультации связана и с должным
применением навыков общения на более ранних этапах, и со специфическими
навыками, описанными в соответствующем разделе «Калгари-кембриджских
руководств». Подведение итогов, договоренность с пациентом, подстраховка и
последняя проверка помогают благополучно закончить консультацию, найти
общий язык, снизить у врача и пациента неуверенность в отношении того, что
только что происходило, и того, что будет дальше, и завершить процесс обмена
мнениями, сотрудничества и партнерства, который мы проповедуем на протя
-
жении всей этой книги.
Навыки завершения консультации помогают пациенту лучше освоиться с
согласованным планом, отчетливо осознать, чтоќ будет дальше, и более спокой
-
но смотреть в будущее. Врачу же они помогают более эффективно завершить
данную консультацию и начать следующую без мешающего сосредоточиться
мучительного ощущения чего-то недоделанного. Мы говорили, что многие
проблемы завершения консультации коренятся в ее начале. Теперь мы видим,
что, если ослабить внимание, завершение может стать причиной проблем при
начале следующей консультации. Чтобы переключить внимание на следующе
-
го пациента, совершенно необходимо снять с души заботу о нынешнем.
238 Глава 7. Завершение консультации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 8
Использование основных
навыков общения
в конкретных ситуациях
Введение
В этой завершающей главе мы рассмотрим конкретные вопросы общения на
консультациях. В общении врача с пациентом возникает много разных тем и
трудных ситуаций. Это могут быть тема смерти и умирания, общение с людьми
разных возрастов и культур, столкновение с гневом и агрессией, неудобство
переговоров по телефону. Мы обсудим некоторые из этих важных вопросов и,
в частности, приведем примеры того, как те или иные навыки процесса обще-
ния из «Калгари-кембриджских руководств» применяются в таких столь раз-
ных ситуациях.
Боќльшую часть содержания многих книг по коммуникации в медицине со-
ставляют специфические навыки общения, а базовым, ключевым навыкам
внимания уделяется меньше. В нашей книге мы поступаем наоборот. Почему
мы сосредоточиваемся в первую очередь на основных навыках, которые врачи
могут применять на всех консультациях? Потому что почти все навыки, необ
-
ходимые при столкновении с конкретными темами и трудностями при обще
-
нии, содержатся в том наборе навыков, который мы уже представили в гл. 2–7.
Учиться и учить других отдельным моментам общения важно, но не потому,
что в каждой ситуации нужны особые навыки. Навыки из «Калгари-кембридж
-
ских руководств» — это универсальный набор методов, из которого следует
умело выбирать подходящие для каждого конкретного случая.
Главное, что надо иметь в виду, — это что в каждом из этих индивидуальных
случаев:
·
меняется контекст взаимодействия;
·
меняется содержание коммуникации;
·
но навыки процесса остаются неизменными.
Содержание коммуникации, разумеется, будет другим в каждой конкретной
ситуации. Одно дело, когда вы сообщаете плохие новости, и совсем другое,
когда вы говорите пациенту, что у него ОРВИ. Меняется и контекст: напри
-
мер, когда вы сообщаете пациенту плохую новость, уровень эмоций и воздей
-
ствие этой новости на него и его семью существенно изменяет контекст консу
-
льтации.
Тем не менее навыки процесса, требуемые при всех этих обстоятельствах, од
-
ни и те же. Незачем изобретать для каждого случая новый набор навыков.
240 Глава 8. Использование основных навыков общения
Просто надо помнить, что, хотя большинство навыков из руководств, скорее
всего, могут применяться в любой ситуации, некоторые из них надо применять
более целенаправленно, интенсивно и осознанно, чем другие, — в зависимости
от содержания и конкретных обстоятельств. Нам надо только углублять свое
понимание этих навыков и оттачивать свое мастерство в их применении. На
-
пример, сообщая плохую новость, мы должны быть особенно аккуратны и
внимательны при использовании пауз, других невербальных действий и сочув
-
ственной реакции.
Разъясним на примере спорта. Если вы научились кататься на лыжах в идеа
-
льных условиях и вдруг оказываетесь на льду, может показаться, что в новом
контексте вам потребуется совершенно новый набор навыков. На самом же де
-
ле вам нужно лишь углубить владение старыми навыками, а некоторые из них,
например закантовку, применять более интенсивно и сосредоточенно.
В этой главе мы выбрали несколько конкретных тем, чтобы показать, как
применять навыки из «Калгари-кембриджских руководств» в трудных обстоя
-
тельствах.
Первые две темы — сообщение плохих новостей и культурное многообразие —
мы рассмотрим поглубже, а темы, связанные с возрастом (пациенты старшего
возраста, общение с детьми и их родителями), с психическими отклонениями
(психоз, скрытая депрессия) или клинически необъяснимыми симптомами, а
также консультации по телефону — более коротко. В конце главы мы перечис
-
ляем некоторые другие вопросы и задачи коммуникации и приводим полезные
источники, в которых эти темы рассматриваются более глубоко. В нашем со-
путствующем томе об обучении и формировании учебных программ, Teaching
and Learning Communication Skills in Medicine, мы обсуждаем, как включать пре-
подавание использования основных навыков в консультациях по конкретным
темам в направленые на обучение навыкам общения учебные программы.
Конкретные ситуации
Сообщение плохих новостей
Структура и навыки, представленные в «Калгари-кембриджских руководст
-
вах», обеспечивают надежную основу для сообщения плохих новостей. В них
включены почти все навыки процесса, помогающие справиться с этой трудной
задачей. Например, предлагаемый нами в этой книге подход к объяснению и
планированию предусматривает выстраивание отношений поддержки и дове
-
рия с пациентом и с присутствующими важными для него людьми, адаптацию
предоставления информации к потребностям пациента, усилия по пониманию
его позиции и совместную работу в духе сотрудничества. Все эти навыки важ
-
ны при сообщении плохих новостей. Tuckett et al. (1985) показали, что навыки
грамотной адаптации предоставления информации наиболее востребованы,
когда позиции врача и пациента расходятся. Сообщение плохих новостей —
экстремальный случай такой ситуации. Надежды пациента при входе в кабинет
направлены на вероятность — пусть и слабую — получения хороших новостей,
а врачу приходится постепенно переводить внимание пациента на тревожные
факты, о которых сейчас надо будет сообщать.
Сообщение плохих новостей — тот случай коммуникации, который боль
-
шинство врачей признают как проблему, и проблему трудную. Психологи
-
ческие последствия сообщения плохих новостей в резкой и бесчувственной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана