Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2987_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Навыки процесса объяснения и планирования
211
Врачи и пациенты не всегда согласны друг с другом. Следствие согласованно
-
сти состоит в том, что, когда это так, взгляды пациента выходят на пер
-
вый план. Это выдвигает трудные вопросы о выборе и ответственности. Если
единственное лечение, на которое соглашается пациент, далеко отстает от
того, на что способна современная медицина, на врача может лечь груз от
-
ветственности, с которой ему будет трудно справиться эмоционально, эти
-
чески и юридически. Трудность для медицинских работников состоит в при
-
знании того, что именно желания пациента, а не их собственные определяют,
будет ли тот принимать лекарства. У пациентов есть свои взгляды на пропи
-
санные им препараты и на лекарственные средства вообще. У них свои прио
-
ритеты, свои рациональные представления о здоровье и лечении, рисках и по
-
льзе, которые могут отличаться и даже противоречить представлениям вра
-
ча. Однако они столь же убедительны, последовательны и важны.
Что вышло бы, если бы все врачи стали применять модель согласованности?
Как повлияло бы это на здоровье отдельных людей и всего населения? Этого
мы пока не знаем. Одним из результатов может стать, что, если мы будем при
-
нимать в расчет взгляды пациентов и не будем прописывать им препараты, ко
-
торые они вряд ли станут дисциплинированно принимать, на оплату лекарст
-
венных средств будет уходить меньше денег. Станет ли население от этого здо
-
ровее? Не обязательно. Здесь можно усмотреть потенциальное противоречие
между общественным здоровьем (что «хорошо» для общества в целом) и авто
-
номией личности.
Данные исследований в пользу совместного принятия решений
Какие у нас есть данные исследований, демонстрирующие улучшение резуль-
татов лечения при использовании совместного подхода?
В дополнение к своей работе о взаимосвязи между выявлением ожиданий
пациента и его последующей удовлетворенностью Eisenthal et al. (1979) показа-
ли, что при более активном обсуждении и участии пациентов в процессе при-
нятия решений у них наблюдается более высокая приверженность к лечению и
удовлетворенность. Под «договорным подходом» авторы подразумевают выяв-
ление ожиданий и запросов пациента в отношении медицинской помощи, ак-
тивное обсуждение планов лечения и проверку обсуждаемого плана на предмет
согласия с ним пациента.
Schulman (1979) выяснил, что у тех пациентов с артериальной гипертонией,
которые более активно участвовали в составлении программ лечения, были
более высокие показатели приверженности к лечению и лучшие результаты ле
-
чения. «Активное участие» определялось как восприятие себя как готового к
сотрудничеству партнера, участие в двустороннем общении и совместном при
-
нятии решений, информированность о логических обоснованиях лечения, по
-
ощрение со стороны врача к высказыванию мнений и сообщение о побочных
эффектах. «Активные» пациенты демонстрировали лучшее понимание своего
состояния, меньше побочных эффектов, более высокую дисциплинирован
-
ность, лучшую приспосабливаемость к правилам здорового образа жизни и, са
-
мое главное, лучший контроль над артериальным давлением.
Brody et al. (1989) показали, что пациенты, игравшие, по их словам, актив
-
ную роль на приеме, по сравнению с «пассивными» пациентами чувствовали
боќльшую удовлетворенность врачом, имели меньше опасений по поводу своего
заболевания и были более уверены, что могут контролировать свою болезнь.
В исследованиях лечения хронических заболеваний (артериальной гиперто
-
нии, инсулинозависимого сахарного диабета и ревматоидного артрита) как
врачами общей практики, так и специалистами Kaplan et al. (1989, 1996) пока
-
зали, что у пациентов, чьи врачи меньше их контролировали и больше призы
-
вали к совместному обсуждению, улучшались функциональное состояние и
физиологические результаты, они более довольны врачами и реже их меняли.
Авторы также продемонстрировали, что пациенты, которые были более актив
-
ны на консультации, по их собственным отзывам имели меньше проблем со
здоровьем и вызванных заболеванием функциональных ограничений и оцени
-
вали состояние своего здоровья более высоко. Активные пациенты добивались
лучшего контроля над артериальной гипертонией и сахарным диабетом. Но
были ли эти результаты следствием присущих пациентам личностных характе
-
ристик? Или ключом к этим физиологическим улучшениям была все-таки са
-
ма их активность, и если так, то нельзя ли обучать пациентов участию в консу
-
льтации?
Для ответа на эти вопросы Kaplan et al. (1996) провели серию рандомизиро
-
ванных контролируемых испытаний, в которых участвовали отдельно пациен
-
ты с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, раком молочной железы
и язвенной болезнью. Авторы изучали последствия обучения пациентов стра
-
тегиям поведения, делающим их более активными участниками консультаций.
Пациентов учили правильно задавать вопросы, показывали различные приемы
ведения переговоров и методы избавления от смущения и страха попасть в глу
-
пое положение. Им также показывали их истории болезни и учили алгоритмам
понимания своего лечения. Эти меры приводили к заметным изменениям в
консультациях и их результатах. Пациенты проявляли повышенную актив
-
ность, вносили большй вклад в обсуждения, добивались большего количества
информации от врачей и, самое главное, сообщали об улучшении самочувст-
вия и достигали лучших физиологических показателей (в том числе снижения
диастолического давления и содержания HbA1). Эти улучшения физиологиче-
ских показателей подтверждают выводы более ранней работы по сахарному
диабету (Rost et al., 1991). Тот факт, что эти результаты получены для несколь-
ких хронических заболеваний, добавляет веры в более широкую применимость
подобных методов.
Среди других результатов интересно отметить то, что негативные эмоции,
выраженные и врачом и пациентом, приводили к лучшим медицинским ре-
зультатам. Негативные эмоции в этом контексте определялись как широкий
спектр чувств и их проявлений, в том числе напряженность, тревожность, нер
-
вный смех и застенчивость, а также откровенные раздражительность или гнев.
Это может быть показателем повышенной напряженности, вызванной измене
-
ниями в привычном поведении пациента, или, по выражению Kaplan, «здоро
-
вых разногласий». А может быть, дело в том, что врачи, более погруженные в
эмоции своих пациентов, выглядят более встревоженными за них или участли
-
выми. Как бы то ни было, пациенты впоследствии выражали гораздо боќльшую
склонность к активному участию в принятии медицинских решений. Связь
выражения врачом негативных эмоций с повышенной удовлетворенностью па
-
циента показана также у Hall et al. (1981).
Эти результаты подтверждают выводы более ранней работы Roter (1977), в
которой было показано, что простой 10-минутный разговор перед началом
консультации у врача общей практики, объясняющий, как задавать вопросы
врачам, приводил к удвоению числа вопросов, ощущению повышенного конт
-
роля со стороны пациентов, повышению их ответственности за свое здоровье и
более редким отказам от последующего наблюдения. Butow et al. (1994) показа
-
ли, что пациенты, которым за 10 минут до начала приема у онколога давали
список подсказок, как задавать вопросы врачу, задавали больше вопросов о
прогнозах, хотя общее число вопросов не увеличивалось. Brown et al. (2001) ис
-
следовали суммарное воздействие списка подсказок, выдаваемого перед пер
-
вой консультацией у онколога, и активной поддержки и регулярного обновле
-
212 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
213
ния этого списка врачом. Пациенты, получавшие список, задавали больше во
-
просов о прогнозах, а онкологи давали им гораздо больше информации. Нали
-
чие списка подсказок продлевало консультацию и усиливало тревогу пациента,
но, если онколог активно обращался к этому списку, тревога спадала, продол
-
жительность консультации сокращалась, запоминание улучшалось. Те же авто
-
ры выявили такие же закономерности в обсуждении неизлечимыми онкологи
-
ческими больными вопросов конца жизни (Clayton et al., 2007). Они же выяс
-
нили, что поощрение врачом вопросов от пациента без предоставления такого
списка в ситуациях паллиативной помощи числа вопросов не увеличивало. Di
-
moska et al. (2008b) привели обзор свидетельств в пользу использования списка
подсказок. Основной вывод: такой список повышал вероятность того, что па
-
циент задаст хотя бы один вопрос о прогнозе, а этой темы на консультациях
обычно избегают и онкологи, и их пациенты. Позднее эти же авторы проде
-
монстрировали приемлемость списка подсказок и для онкологических боль
-
ных, и для врачей на регулярных консультациях (Dimoska et al. 2012).
Little et al. (2004) исследовали влияние брошюр, объясняющих пациентам,
как высказывать опасения и обсуждать симптомы, на то, как проходили консу
-
льтации у врачей общей практики в Великобритании. Во время рандомизиро
-
ванных контролируемых испытаний пациентам давали брошюры, помогаю
-
щие им составлять список вопросов, которые они хотели бы задать, и это по
-
вышало их удовлетворенность, особенно на более коротких консультациях, хо
-
тя и при некотором росте количества обследований.
Shepherd et al. (2011) тестировали действенность набора из трех простых во-
просов, которые задавали врачам общей практики симулированные (о чем вра-
чей не извещали) пациенты, приходящие с жалобами на легкую или умерен-
ную депрессию. Вот эти вопросы:
1. «Какие у меня варианты лечения?»
2. «Каковы возможные польза и вред этих вариантов?»
3. «Какова вероятность проявления этой пользы и этого вреда при каждом из ва-
риантов лечения?»
Было показано, что эти три вопроса повышали качество предоставляемой
врачами информации и возможности врачей вовлекать пациентов в обсужде-
ние без увеличения времени консультации.
Svarstad (1974) и Tuckett et al. (1985) тоже показали, что готовность пациен
-
тов задавать вопросы и выражать сомнения приводит к увеличению объема
предоставляемой врачами информации, привлекая их внимание к потребно
-
стям пациентов.
Fallowfield et al. (1990) обнаружили, что у женщин с раком молочной железы,
посетивших хирургов, которые предложили им выбор между удалением опухо
-
ли и удалением всей молочной железы, снижалась тревожность и депрессив
-
ность по сравнению с теми, чей хирург однозначно отдавал предпочтение тому
или другому варианту. На первый взгляд это кажется доводом в пользу прин
-
ципа участия пациента в принятии решений путем предоставления ему выбо
-
ра. Однако технические соображения не позволили хирургам, желавшим пре
-
доставить выбор, фактически его предоставить половине своих пациенток. Тем
не менее эти пациентки все равно испытывали такой же спад тревожности и
депрессии, как и те, кому выбор был действительно предложен. На это Stewart
(1995) замечает: «Я бы предположил, что такой эффект произвела не сама воз
-
можность сделать выбор, а создание заботливой, уважительной и придающей
сил атмосферы, в которой женщина могла принимать важное решение ком
-
фортно и с поддержкой». Это заключение — лишь гипотеза, но несомненно,
что некоторые аспекты умения хирурга контактировать и общаться с пациен
-
том сильно влияют на психологические результаты. Может быть, готовность
разделять тяжесть принятия решений с пациентами отражает переход хирургов
от патернализма к сотрудничеству.
Stewart et al. (1997) показали, что консультации, на которых пациенты ощу
-
щали, что они находили общий язык с врачом в процессе принятия решений
(включавшем в себя обсуждение вариантов и целей лечения и ролей его участ
-
ников, обратную связь и т. д.), приводили к значительному сокращению числа
направлений к другим врачам и обследований на протяжении следующих за
консультацией двух месяцев. Это позволяет полагать, что совместный подход
может облегчать нагрузку на систему здравоохранения.
Большинство исследований участия пациентов в консультации касались
первичной помощи, но изучение предоперационных консультаций (Cegala et
al., 2012) показывает, что и хирурги могут давать более подробную информа
-
цию активно участвующим пациентам. Langseth et al. (2012) при изучении
аудиозаписей консультаций в крупном центре специализированной медицин
-
ской помощи выяснили, что в случаях более высокого качества совместного
принятия решений пациенты, направленные в центр для инвазивного лечения
электрической болезни сердца, с большей вероятностью выбирали менее инва
-
зивный вариант лечения. Такие консультации часто изменяли намеченный
курс лечения.
В обзоре свидетельств, касающихся общения врача и пациента, Stewart et al.
(1999) обнаружили, что значительное влияние на результаты лечения оказыва
-
ют следующие аспекты обсуждения намеченного плана:
· стимулирование пациентов задавать вопросы;
· предоставление ясной информации;
· готовность врача принимать решения совместно с пациентом;
· согласие между врачом и пациентом в отношении проблемы и плана лечения.
Heisler et al. (2007) показали, что и предоставление медиками необходимой
информации, и их усилия по вовлечению пациентов в принятие решений улуч-
шали общие показатели самостоятельного контроля сахарного диабета у паци-
ентов старшего возраста.
Эту положительную корреляцию между общением врача с пациентом на
этом этапе консультации и итогами лечения следует несколько подкорректи-
ровать результатами систематических обзоров. Так, Griffin et al. (2004) преду
-
преждают о необходимости тщательных исследований четко определенных
вмешательств, направленных на повышение активности пациента на консуль
-
тации. Хотя выяснилось, что основные результаты свидетельствуют в пользу
таких вмешательств почти в трех четвертях исследований, часто результаты не
достигали уровня статистической достоверности. Оказалось, однако, что поло
-
жительный эффект таких вмешательств гораздо больше, когда они направлены
на пациентов, а не на врачей, потому, возможно, что стабильно изменять пове
-
дение последних нелегко. Harrington et al. (2004) рассматривали только просве
-
тительские мероприятия, направленные непосредственно на пациентов. Резу
-
льтаты тоже варьировались, но в целом это исследование продемонстрировало
успехи в повышении активного участия пациентов и в принятии ими большей
ответственности за свое здоровье. Более долговременные воздействия изуча
-
лись редко, хотя результаты обнадеживают. Kinnersley et al. (2008) заключили,
что просвещение пациентов перед консультацией приносит им лишь неболь
-
шую пользу и в целом приводит только к росту числа вопросов.
В сравнительно недавнем обзоре литературы по вовлечению пациентов в об
-
суждение, в том числе и в принятие решений, Coulter (2012) описывает 24 об
-
разовательных мероприятия, подтверждающих пользу совместного принятия
решений, и обозначает доказательную базу, поддерживающую эти мероприя
-
тия. На основании обзора литературы автор заключает, что «1) вопреки рас
-
214 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
215
пространенному мнению, имеется множество опубликованных свидетельств
весьма вероятной эффективности стратегий вовлечения пациентов и 2) суще
-
ствует убедительная аргументация в пользу перехода… к таким методам меди
-
цинской практики, которые позволяют активно вовлекать пациентов в плани
-
рование и формирование их медицинского обслуживания».
Все ли пациенты хотят участвовать в совместном принятии решений?
Как и в вопросе предоставления информации, часть пациентов не захотят ак
-
тивно участвовать в консультации и предпочтут перепоручить принятие реше
-
ния врачам. Ошибкой было бы думать, будто всем пациентам по душе совмест
-
ный подход к планированию (Cassileth et al., 1980; Strull et al., 1984; Blanchard et
al., 1988; Ende et al., 1989; Sutherland et al., 1989; Beisecker and Beisecker, 1990;
Hack et al., 1994; Guadagnoli and Ward, 1998; Levinson et al., 2005). Так, исследо
-
вание консультаций с участием амбулаторных больных с артериальной гипер
-
тонией (Strull et al., 1984) выявило, что лишь 53% из них желали принимать ак
-
тивное участие в принятии решений. В исследовании консультаций с участием
онкологических больных (Blanchard et al., 1988) 92% из них хотели получить
полную информацию, но лишь 69% стремились к участию в принятии реше
-
ний, причем 25% из желающих услышать полную информацию все равно хоте
-
ли, чтобы решения принимал врач.
Deber et al. (1996) поставили под сомнение результаты предыдущих исследо-
ваний, показавших слабое желание пациентов участвовать в принятии реше-
ний. По их мнению, эти исследования не делали различий между двумя задача-
ми: решением проблем (требующим компетентности и непременного вклада
врача) и принятием решений (предоставлением пациенту реальной возможно-
сти выбирать, сопоставляя достоинства и недостатки предложенных ему вари-
антов). Согласно их собственному исследованию, участвовать в выполнении
первой задачи пациенты не хотели, но большинство хотели участвовать в ре-
шении второй.
В исследовании, проведенном Degner et al. (1997), из 1012 женщин с под-
твержденным диагнозом рака молочной железы, лечившихся амбулаторно в
онкологических клиниках, 22% желали сами выбирать способ лечения, 44% —
делать это совместно с врачами и 34% — оставлять принятие решений за вра
-
чом. Только 42% сочли, что ими достигнут желаемый уровень контроля над
процессом принятия решений. Такая большая разница между желаемым и до
-
стигнутым уровнями участия в принятии решений заставляет нас более внима
-
тельно относиться к этому важному аспекту коммуникации и помощи.
В исследовании с участием онкологических больных Gattellari et al. (2001)
показали, что несоответствие между желаемыми и действительными (в воспри
-
ятии пациентов) ролями в принятии решений повышало тревожность пациен
-
тов. При этом, какими бы ни были их предпочтения до консультации, удовлет
-
воренность ею и полученное количество информации и эмоциональной под
-
держки были значительно выше у тех пациентов, которые сообщали о своем
акивном участии. Это поддерживает идею о том, что наряду с уважением к
предпочтениям каждого конкретного пациента врач может осторожно и посте
-
пенно вовлекать пациентов в совместное принятие решений. Сами пациенты
могут не понимать пользы, которую они получат от объяснения своих пред
-
почтений врачам. Мы знаем, что врачи не склонны выявлять предпочтения па
-
циентов в выборе лечения и что многие пациенты раньше не имели опыта та
-
кого рода отношений с врачами (Coulter et al., 1994; Robinson and Thomson,
2001; Kiesler and Auerbach, 2006; Burton et al. 2010).
Beach et al. (2007) изучали соотношение между совместным принятием ре
-
шений и результатами лечения у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Выяснилось,
что у пациентов, предпочитавших участвовать в принятии решений, результа
-
ты были лучше, чем у тех, кто отказывался от участия, и у тех, кто хотел прини
-
мать решения самостоятельно. У последних была гораздо меньшая вероятность
получать высокоактивную антиретровирусную терапию или достичь невыявля
-
емых значений РНК. Авторы считают, что практикующим врачам следует по
-
ощрять участие пациентов в принятии решений, не только стимулируя пассив
-
ных, но и добиваясь доверия и контакта с теми, кто крайне независим в своих
решениях.
В обзоре 115 исследований предпочтений пациентов в отношении принятия
совместных решений Chewning et al. (2012) показали, что за последние три де
-
сятилетия возросло число пациентов, желающих участвовать в принятии реше
-
ний: большинство пациентов предпочитали играть эту роль согласно 50% ис
-
следований, проводившихся до 2000 года, и согласно 71% — с 2000 года и даль
-
ше. Эта тенденция особенно сильна в исследованиях, проводимых в онколо
-
гии: большинство больных предпочитали участвовать в принятии решений в
85% из 27 исследований, опубликованных в 2000 году и позже, и только в
62,5% из более ранних исследований. Во всех изученных публикациях также
выявлены подмножества пациентов, желавших оставлять решения за другими.
Однако большинство пациентов все равно хотят обсуждать варианты лечения и
получать информацию от врачей, хотя и не все желают участвовать в принятии
окончательного решения.
Из обсуждений в фокус-группах и опросов 1068 пациентов в Соединенных
Штатах Novelli et al. (2012) выяснили, что девять из десяти пациентов в целом
признавали, что хотят знать все доступные варианты лечения; около половины
отмечали, что хотят обсуждать возможность ничего не предпринимать. Однако
участников, говоривших, что им предлагали варианты выбора, было гораздо
меньше, чем желавших их обсуждать. Пациенты выше оценивали свой опыт
консультации, если они активно в ней участвовали.
Мы предлагаем не делать предположений, но прямо спрашивать пациентов
об их предпочтениях в отношении участия в процессе совместного принятия
решений. Даже если в данный момент пациент участвовать не хочет, сами ва-
ши вопросы обратят его внимание на то, что такая возможность существует
и он может воспользоваться ею в будущем, не встречая критики со стороны
врача. Вопрос, который надо перед собой поставить, — это как выяснять же
-
лания каждого конкретного пациента, не делая предположений. Хотя паци
-
енты старшего возраста, или не слишком образованные, или более серьезно
больные с большей вероятностью, согласно прошлым исследованиям, пред
-
почтут неучастие (Degner and Sloan, 1992; Belcher et al., 2006), многие из них
выберут информированность и обсуждение. Количественное исследование,
проведенное в 11 европейских странах (Bastiaens et al., 2007), показало, что
пациенты старшего возраста на самом деле хотят участвовать в своем лече
-
нии, но их определение участия скорее означает «заботливые отношения»,
«подход, ориентированный на личность», «получение информации», а не
«активное участие в принятии решений». Для пациентов старшего возраста
участие — это когда врач «уделяет время выяснению их предпочтений и по
-
требностей и соответственно создает для них возможность играть активную
роль в своем лечении». В то же время авторы отмечают, что разные пациенты
старшего возраста желают участвовать в принятии решений очень по-разно
-
му, поэтому необходим индивидуальный подход к каждому такому пациенту.
Подобные же результаты опубликованы у Ekdahl et al. (2010). Price et al.
(2012) изучали в фокус-группах взгляды пожилых людей на информирован
-
ное принятие решений; большинство участников одобрили существующие
критерии совместного принятия решений и даже добавили еще два элемента:
216 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
217
приглашать к участию достойных доверия третьих лиц и изучать воздействие
принятых решений на жизнь пациентов.
Strull et al. (1984) и Ende at al. (1989) показали, как трудно угадать меру жела
-
ния пациента участвовать в принятии решений, если не спрашивать его напря
-
мую. Задача врача не в том, чтобы угадывать или насильственно привлекать
пациентов к принятию решений, а в том, чтобы выяснять желания каждого
конкретного пациента и соответственно подстраивать свой подход к этой теме.
Muller-Engelmann et al. (2011) изучали ситуационные факторы, связанные с
желанием или нежеланием пациентов участвовать в совместном принятии ре
-
шений. При серьезной или хронической болезни, наличии более одного вари
-
анта лечения, принятии решений о конце жизни и в вопросах профилактики
пациенты предпочитали участвовать, а в экстренных случаях склонялись к бо
-
лее патерналистскому подходу. В большом опросе, проведенном в Нидерлан
-
дах, van den Brink-Muinen et al. (2012) сообщают, что предпочтения больных с
хроническими заболеваниями и людей с инвалидностью в вопросе участия в
принятии решений варьировались в зависимости от типа медицинской помо
-
щи и что также вариьировалось фактическое участие, которое иногда прямо
противоречило ранее высказанному желанию. Авторы считают, что медицин
-
ским работникам, имеющим дело с больными хроническими заболеваниями,
следует обращать особое внимание на меняющиеся предпочтения их пациен
-
тов каждый раз, когда что-нибудь новое в процессе оказания помощи требует
принятия новых решений.
Поскольку отношение пациентов к участию в консультации и предоставле-
нию информации может меняться в зависимости от характера или стадии забо-
левания (Beaver et al., 1996; Chewning et al., 2012), их предпочтения следует пе-
риодически заново обсуждать на консультациях. Выяснение этих предпочте-
ний следует считать постоянной задачей, а не одноразовой оценкой, сделанной
на одной консультации.
Монография под названием «Stop the Silent Misdiagnosis: Patients’ Preferences
Matter» («Остановите молчаливое ошибочное диагностирование: предпочтения
пациентов имеют значение») Mulley et al. (2012) резюмирует свидетельства о
важности предпочтений пациентов в принятии решений.
Ziebland et al. (2006) предупреждают: если вы привлекаете пациента к учас
-
тию в принятии решений о его лечении, его необходимо грамотно поддержи
-
вать. В результате серии качественных опросов пациенток с раком яичников
выяснилось, что варианты выбора иногда предлагались женщинам в такой ма
-
нере, что вызывали путаницу и опасения, особенно если пациентки чувствова
-
ли, что врач не хочет раскрывать собственные предпочтения. Авторы рекомен
-
дуют врачам продуманно высказывать свои сомнения и объяснять, как личные
предпочтения могут влиять на решения в отношении лечения. Они просят вра
-
чей иметь в виду, что пациентки могут испытывать недоумение и даже потря
-
сение.
Politi et al. (2007, 2011b) изучали неизбежные трудности, испытываемые па
-
циентами, когда им говорят об отсутствии ясности в вопросе о пользе или вре
-
де медицинских вмешательств. В исследовании консультаций с участием паци
-
енток, стоящих перед решениями в отношении лечения рака молочной желе
-
зы, выражение врачом неуверенности отрицательно сказывалось на удовлетво
-
ренности решением. Авторы заключают, что такой исход естественно присущ
процессу принятия решений и привлечение к нему пациентов может облегчать
им переживание неопределенности.
Интересно, что Gordon et al. (2000) приводят противоположные результаты.
Они сообщают, что открытое выражение врачами неуверенности на консульта
-
циях связано с большей удовлетворенностью пациентов.
Какие навыки можем мы рекомендовать обучающимся, чтобы помочь
им добиваться совместного принятия решений при планировании?
Совместный подход к планированию требует применения многих навыков на
протяжении всей консультации (Towle and Godolphin, 1999; Elwyn et al., 2003b;
Fallowfield, 2008). Главная трудность для врачей — создать обстановку, в кото
-
рой пациент с самого начала мог бы спокойно вступать в этот совместный про
-
цесс. Это значит, что все навыки выстраивания отношений и создания парт
-
нерства, о которых мы говорили в гл. 5, крайне важны и здесь. Но какие еще
специфические навыки можно применять на этом этапе консультации, чтобы
воплотить в клинической практике теоретические выводы и данные исследова
-
ний о совместном принятии решений?
Делиться сообразно обстоятельствам своими размышлениями,
идеями, дилеммами
Один из конкретных навыков, способствующих совместному подходу к плани
-
рованию, — умение врача делиться, сообразно обстоятельствам, своими мыс
-
лями, идеями и дилеммами. Это полезно и для врача и для пациента.
·
Неясностей становится меньше, находится общий язык. Пациент начинает
понимать логику высказываемых врачом предположений и дилеммы, возни
-
кающие в конкретной ситуации. Пациенту не приходится гадать, почему вы
выбираете определенный путь.
· Пациент получает стимул привносить свои мысли. Когда вы проговариваете
свои дилеммы, пациент часто вступает с высказыванием, которое раскрыва-
ет вам его предпочтения или сообщает новую информацию, помогающую
принять решение. Высказывание вами своих идей служит сигналом, что вам
интересно услышать и мнение пациента, и это способствует более открыто-
му общению.
· Вам приходится упорядочивать предоставление информации. Врачи часто
перескакивают через диагноз и прогнозы прямо к лечению, а совместный
подход помогает предотвращать такие пропуски логических шагов или ин-
формации, которые нужны пациенту, чтобы эффективно участвовать в при-
нятии решений.
«Ваши симптомы можно объяснить двумя состояниями — это либо язва, либо
камни в желчном пузыре. Просто осмотром этого не определить. Я пытаюсь
решить, по какому из двух путей пойти: мы можем просто лечить, исходя из
предположения о язве, а можем сначала сделать несколько анализов и уточ
-
нить диагноз».
Вовлечение пациента
Выдвигать предложения, а не директивы и предлагать выбор
Чтобы вовлечь пациента в процесс принятия решений, врач должен обрисо
-
вать возможные, по его мнению, варианты лечения, а не определять один кон
-
кретный образ действий:
«Учитывая сказанное, я считаю, что нам с вами надо выбрать один из двух воз
-
можных вариантов: мы можем сразу начать гормонозаместительную тера
-
пию, а можем пока понаблюдать и несколько месяцев последить за вашими
симптомами».
218 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Навыки процесса объяснения и планирования
219
Способствовать выражению пациентом идей и предложений
Врач также может активно способствовать выражению пациентом идей и пред
-
ложений. Очень может быть, что у пациента запасены варианты, о которых
врач не подумал. Надо помнить, что многие пациенты неохотно высказывают
свои мысли врачу, и для преодоления этой нерешительности их надо спраши
-
вать прямо. Если врач отчетливо обозначает свою заинтересованность в заме
-
чаниях пациента, последний будет меньше стесняться спонтанно высказывать
свои предложения:
«Вы наверняка и сами об этом много размышляли. Как вам эти два варианта?
У вас есть собственные предположения на этот счет?»
«Вы знаете, я больше всего опасаюсь остеопороза, поэтому думала вовсе отка
-
заться от гормонозаместительной терапии. Одна моя приятельница получает
что-то под названием бисфосфонат — это может мне подойти?»
Рассматривать варианты лечения вместе с пациентом
Важно также, чтобы врач более глубоко рассматривал возможные для пациента
варианты и давал информацию о рисках и пользе каждого, включая вариант
отказа от лечения и вообще любых действий.
«Подведем итоги: мы согласились в том, что для вас возможны три подхода.
Первый — подумать о гормонозаместительной терапии, второй — посмот-
реть, что получится вообще без лекарств, и через какое-то время поднять
этот вопрос заново и третий — посмотреть на применение бисфосфоната. Хо-
тите, я сейчас пройдусь по достоинствам и рискам каждого из этих вариан-
тов?»
Очень велики различия в том, насколько часто пациентам предлагают вы-
бор. Fowler Jr et al. (2012) показали, что пациенты с болезнями предстательной
железы сообщали о большем своем участии в принятии решений, чем кандида
-
ты на стентирование коронарной артерии: 64% пациентов первой группы об
-
суждали с врачом как минимум один вариант, а из второй группы — лишь 10%;
63% пациентов из первой группы сообщали, что врач обсуждал аргументы про
-
тив вариантов лечения, и лишь 19% из второй группы сообщали подобное.
В последнее десятилетие проводилось немало исследований по двум чрезвы
-
чайно важным аспектам совместного с пациентами рассмотрения вариантов ле
-
чения. Первый — это четкое и честное объяснение рисков, которые пациент
может понять и учесть при принятии решений. Второй — использование печат
-
ной информации и пособий для помощи пациентам в понимании доступных
для них вариантов и в выборе из них. Глубокое рассмотрение этих сложных тем
выходит за пределы нашей тематики, и мы их лишь вкратце обозначим.
Обсуждение рисков
При обсуждении рисков (Gigerenzer, 2002; Edwards et al., 2000; Mazur, 2000; Ed
-
wards et al., 2002; Gigerenzer and Edwards, 2003; Halvorsen et al., 2007; Apter et al.,
2008; Gaissmaier and Gigerenzer, 2008; Longman et al., 2012) следует проявлять
крайнюю осторожность в следующих действиях:
·
статистическое представление рисков: использование абсолютных и относи
-
тельных показателей риска, число больных, которых необходимо пролечить,
и др.;
·
эффект подачи: представление логически эквивалентной информации раз
-
ными способами — например, «вероятность выживания после операции
98%» или «вероятность смерти 2%».
Самый доступный способ предоставления информации о риске — подавать
ее в абсолютных величинах, а не в процентах. Пример: «Если 100 человек, та
-
ких как вы, не будут ничего делать, в течение последующих 10 лет шестеро из
них получат инсульт или инфаркт. А если те же самые 100 человек будут при
-
нимать 10 лет препараты от артериальной гипертонии, инфаркт или инсульт
получат четверо» (Gigerenzer, 2002).
При избирательном использовании статистики и определенных способах по
-
дачи информации (эффект подачи) существует большая опасность предвзято
-
сти. Пример этого приведен у Hudak et al. (2011), где изучались консультации
хирургов-ортопедов в Канаде. Хотя хирурги умело адаптировали свои реко
-
мендации под воззрения и ожидания пациентов, их профессиональная склон
-
ность к хирургическим решениям брала верх. Эта предвзятость определяла не
только то, как врачи вообще представляли пациентам доводы за и против хи
-
рургического вмешательства, но также и различия в методах, которые хирурги
применяли для преодоления сопротивления пациентов, когда оно возникало.
Такая предвзятость бывает непреднамеренной или сознательной. Эта тема
особенно важна, когда речь идет об обсуждении рисков при совместном при
-
нятии решений (Edwards and Elwyn, 2001b). Раньше последствия обсуждения
рисков пациенту оценивали с помощью приверженности программам скри-
нинга или принятия тех курсов лечения, которые врачи считали самыми по-
лезными. Легко привести статистические данные, которые хотя и правдивы, но
преувеличивают пользу и преуменьшают риски принятия того или иного курса
лечения для конкретного пациента. В таких случаях для максимизации эффек-
та использовали показатели относительного риска, а для минимизации — аб-
солютный риск. Это, конечно, может быть оправдано с точки зрения населе-
ния, которое видит задачу системы здравоохранения в благополучии всей на-
ции, но с позиции индивидуума единственный приемлемый результат обсуж-
дения рисков — это предоставление непредвзятой информации, ведущее к по-
вышению способности пациента принять информированное решение (Thorn-
ton et al., 2003). Иначе мы возвращаемся в область комплаенса вместо добро
-
вольной согласованности и к директивным методам вместо совместного при
-
нятия решений.
Следует также принимать во внимание способы представления статистиче
-
ских данных о рисках:
·
представление словами или цифрами;
·
визуальный и графический форматы.
Здесь есть свои трудности: люди очень различаются в своих предпочтениях в
отношении получения сложной информации, и потому придумать подходя
-
щий всем формат очень трудно. И опять мы должны подчеркнуть необходи
-
мость накопления целого набора навыков и подходов, позволяющих гибко
взаимодействовать с каждым конкретным пациентом (Edwards, 2004).
Проблема здесь не просто в объяснении пациентам трудных для понимания
предметов. Thornton (2009) утверждает, что для ведения осмысленных дискус
-
сий и врачи и пациенты должны разбираться в числах, но многое указывает на
слабое понимание статистики даже в медицинской среде. Collins and Street
(2009) описывают, как двустороннее общение между врачом и пациентом о
восприятии риска позволяет принимать качественные решения. В исследова
-
нии Janssen et al. (2009) отмечается необходимость баланса между двумя уста
-
новленными фактами: что пациенты обычно хотят получать информацию о
возможных не слишком рискованных осложнениях той или иной процедуры и
220 Глава 6. Объяснение и планирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана